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编号:10291879
96例闭合性肝脏损伤诊治体会
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     作者:戴志清 梁振声

    单位:临桂县人民医院外科 广西临桂县 541100

    关键词:肝脏;损伤;手术

    华夏医学000395 我院自1990年1月至2000年1月共收治闭合性肝脏损伤96例,现将诊治体会报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组96例,男性78例,女性18例。年龄9~55岁,平均年龄33. 5岁。全组病 例均有腹痛及局限性压痛,有腹膜刺激征84例(87.75%),不同程度休克者62例(64.58%)。

    1.2 损伤原因及部位 交通事故伤49例,坠落伤21例,砸伤15例,撞击伤11例。肝右叶伤64例,左叶伤18例,左右 叶伤12例,尾叶伤2例。合并腹腔脏器伤22例,右侧肋骨骨折42例,颅脑伤5例。
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    1.3 诊断方法 全组均行诊断性腹腔穿刺,阳性88例(91.7%);42例行B超检查,阳性39例(92.8%);10例行 CT检查均阳性。

    1.4 治疗方法 本组非手术治疗15例。治疗措施为:①快速补充血容量,维持水、电解质平衡。②绝对卧床 休息,至少1周。③严密观察生命体征及腹部情况。禁食、胃肠减压。④正确使用止血药物 及预防性使用抗生素。⑤复查B超或CT动态观察腹内情况。本组手术治疗81例,其中单纯引 流6例,单纯缝合53例,填塞加缝合19例,肝部分切除3例。

    2 结果

    非手术治疗组治愈14例,1例因肝被膜下血肿破裂而于治疗第4d行手术后治愈。手术组治愈7 2例,死亡9例。全组治愈率90.63%,病死率9.79%。5例死于失血性休克,2例死于多脏器功 能衰竭,2例死于重度颅脑外伤。并发胆瘘3例,膈下感染5例,右胸腔积液4例。
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    3 讨论

    早期明确诊断是提高闭合性肝脏损伤治愈率的前提。对腹部外伤患者均应考虑有否肝损伤, 除外伤及临床表现外,右侧肋骨骨折常提示有肝脏损伤存在。诊断性腹腔穿刺是本组最关键 的诊断手段之一,多部位反复穿刺可提高阳性率;于右腋前线肋缘下3~5cm,即升结肠外侧 沟附近进行穿刺亦易获得阳性率。一旦确定有腹腔出血或疑有肝损伤,如病情允许应行B超 或CT检查,以判断有无肝脏损伤及确定损伤部位、程度;对选择手术或非手术治疗有重要意 义。

    传统观点认为,闭合性肝损伤一经确诊即应手术治疗。近年来,随着诊断水平不断提高,B 超、CT及腹腔镜的应用,非手术治疗闭合性肝损伤已被越来越多地应用。肝损伤早期由于自 身凝血机制的作用,肝实质裂伤创面小血管断端自身收缩和血栓形成,是肝损伤非手术治疗 的病理基础[1]。本组非手术治疗15例,决定治疗前均行B超或CT检查确诊,按以下 标准选择非手术治疗:①B超检查为较小的包膜下血肿,且动态观察无进行性增大。②肝裂 伤较轻,估计出血量<500ml。③无其他腹腔脏器损伤。④生命征平稳,无失血性休克或休克 经补液后纠正并维持稳定。本组非手术治疗15例,占15.6%;其中被膜下血肿6例,肝右叶裂 伤9例;1例因被膜下血肿破裂血流动力学难以维持稳定而于入院第4d转手术治疗,其余14例 均治 愈。笔者认为,只要掌握适应证,严密监测生命体征和积极治疗,采用非手术治疗闭合性肝 损伤是安全有效的,且可以减少患者的痛苦和经济负担。非手术治疗时应快速补充血容量, 维持水电解质平衡;绝对卧床休息至少1周;正确应用止血剂及抗生素预防感染;严密监测 生命体征变化;复查B超或CT动态观察腹内情况。若活动性出血难以控制,应即时手术。
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    肝脏质脆弱,血管丰富,破裂后出血凶猛,尽快纠正休克是抢救闭合性肝外伤降低早期病死 率的关键。对出血较多的患者应在积极抗休克的同时立即手术止血。对肝损伤施行手术的主 要目的是:彻底清创,完全止血,切除失去生机的肝组织,修补伤口,充分引流。手术方式 应视当时技术条件及患者状况灵活掌握。术中应彻底清除坏死肝组织,避免伤口基底形成死 腔,预防继发性感染;创面血管及胆管应充分结扎,减少再出血及胆瘘发生。要重视腹腔多 脏器损伤及腹外合并伤的处理,术中探查要仔细,严防遗漏;当肝外伤及合并伤都能在短时 间内危及患者的生命时,应组织人员同时进行抢救;合并伤抢救程序一般按胸→腹→脑→四 肢脊柱先后进行[2]。本组有1例合并颅脑外伤误认为肝破裂出血休克,失去救治机 会,最后死于脑疝,应从中吸取教训。肝破裂较深或较复杂时,可应用大网膜或明胶海绵填 塞后缝合,其方法简单易行,手术时间短,止血效果好。对于碘纺纱布的填塞,因拔除后易 造成再出血的危险,目前已较少使用。肝损伤经清创止血后,仍有少量肝组织因缺血而坏死 ,创面亦有部分渗出液,故充分的肝周引流是减少腹腔积血、积液及膈下感染、胆汁性腹膜 炎的重要环节。并可通过引流观察出血及胆瘘情况[3]

    参考文献

    1,李文东,蔺锡候.肝脾损伤的非手术治疗.中国实用外科杂志,1999,19(7): 390

    2,施巨友,严重多发伤150例诊治分析.中国实用外科杂志,1997,7(7):424

    3,房淑彬,王泉.67例闭合性肝脏损伤的诊断与治疗.外科,1996,1(4):146

    (收稿 2000-05-01), http://www.100md.com