当前位置: 首页 > 医学版 > 期刊论文 > 外科学 > 中华骨科杂志
编号:10291992
人工全髋关节置换术后髋关节脱位的防治策略
http://www.100md.com 37c医学网
     作者:王建华 吴岳嵩 徐卫东 肖斌

    单位:200433上海长海医院骨科

    关键词:

    中华骨科杂志000407

    人工全髋关节置换术(totalhipreplacement,THR)后髋关节脱位是比较常见的手术后早期并发症之一,Coventry和Eftekhar等[1,2]统计,发生率为3%。我院1990~1998年9年间共行THR手术213例,手术后人工关节脱位9例,发生率为4.2%。人工髋关节脱位一旦发生,必须早期处理。否则,会给患者带来较大痛苦,甚至造成一些严重的并发症。本文对9例髋关节脱位病例进行临床分析,研究人工关节置换术后脱位的原因,探讨防治人工髋关节脱位的方法。

    一、临床资料
, 百拇医药
    THR术后脱位共9例,从发生脱位到确诊一般1~2d,住院期间发生的脱位,大部分在出院前均被发现。1例出院患者在脱位后7d才被发现。对脱位患者的骨盆X线片进行了人工髋臼俯倾角和前倾角的测量,结果如表1。

    表1THR术后髋关节脱位病例统计表 序号

    性别

    年龄

    脱位方式

    脱位时间

    俯倾角

    前倾角

    关节类型

    1

, 百拇医药     男

    58

    后脱位

    术后当天

    58°

    13°

    Howmedica

    2

    男

    65

    后脱位

    术后1周

    47°

, 百拇医药     9°

    Howmedica

    3

    男

    68

    前脱位

    术后2周

    65°

    29°

    Strike

    4

    女

    70

, 百拇医药     前脱位

    术后1周

    45°

    26°

    Howmedica

    5

    女

    59

    后脱位

    术后当天

    60°

    21°

    Strke
, http://www.100md.com
    6

    女

    57

    后脱位

    术后1周

    57°

    10°

    Depuy

    7

    女

    73

    后脱位

    术后1周

, 百拇医药     55°

    12°

    Howmedica

    8

    女

    76

    后脱位

    术后11周

    43°

    9°

    Strke

    9

    女

, 百拇医药     82

    后脱位

    术后4周

    42°

    8°

    Depuy

    二、THR术后髋关节脱位的原因

    1.患者术前的一般情况

    9例脱位患者中有5例术前有较长时间卧床史,患者一般情况较差;术中发现髋关节周围肌群明显变薄,肌肉萎缩,肌张力小。手术后,髋关节不能维持正常的张力,可能是导致关节脱位的重要原因。

    2.手术操作因素

    与人工髋关节脱位有关的手术因素主要有以下几个方面:(1)手术入路。7例后脱位的患者均采用后外侧入路。手术中将部分臀中肌及股骨外旋小肌群切断。2例前脱位的患者采用的是Smith-peterson切口显露。(2)假体的安放位置不正确。Lewinnek等[3]分析了300例发生人工髋关节术后脱位的患者发现,髋臼应保持15°±10°前倾角和40°±10°的俯倾角。在这一安全范围之内,关节脱位的发生率是1.5%;超过这一范围,脱位的发生率提高到6.1%。俯倾角过大,髋臼对股骨头的覆盖不够,容易发生上脱位;俯倾角过小,髋关节外展时,容易与股骨大转子相碰撞,发生前脱位或后脱位。我们的9例脱位患者中有5例俯倾角超过50°,其中1例患者俯倾角为65°,不得不进行第二次手术。其余4例俯倾角均在正常安装范围之内。前倾角是防止髋关节屈曲时发生后脱位的阻挡机制。前倾角过大容易发生前脱位,前倾角过小容易发生后脱位。手术中髋臼安装角度的设定可以通过特殊的专用器械来判断,也可以根据术者的经验加以判断。例如,股骨颈骨折的患者,原来髋臼发育基本正常,当假臼的边缘与真臼的边缘刚好平齐时,表示安装角度刚好合适。但对于有严重骨关节病的患者,由于髋臼严重变形,髋臼缘有大量骨赘形成,定位时比较容易发生偏差,手术前应有充分的估计。
, 百拇医药
    3.术后因素

    研究发现,人工髋关节脱位好发于关节置换术后的早期,发生于术后3个月以后的晚发性脱位较少。在手术结束后的麻醉苏醒过程中,患者躁动容易引起脱位。手术后搬运过程中动作不当也易引起脱位。

    三、人工髋关节脱位的预防

    预防术后髋关节脱位主要从以下几个方面入手:(1)手术前改善患者一般状况,合理的进行功能训练,防止肌肉萎缩。这样可以保证手术后有足够的肌肉张力,降低脱位的发生率。(2)改进手术方法。对后路手术,可以尽量少切除臀中肌,或者在股骨大转子上钻孔,将切断的外旋肌群用粗丝线缝合修复以增强人工髋关节的后稳定性,减少脱位发生率。后路手术时可适当增加髋臼前倾角,前路手术可适当减少髋臼前倾角,这在一定程度上可降低脱位的发生率。(3)加强手术宣教工作,增加患者对THR手术的认识;加强医护结合,提高护理工作质量,对于预防髋关节脱位都有很好的促进作用。1990~1997年,我院共进行THR手术134例,发生脱位6例,脱位率为4.5%;1997~1998年,骨科成立人工关节专业组,对THR的患者实施全方位的治疗与护理,改进手术方法,共进行THR手术79例,脱位3例,脱位率降为3.8%,改进前后脱位率差异无显著性意义(χ2检验,χ2=0.06,P>0.05),尚需进一步观察评价。
, http://www.100md.com
    四、人工髋关节脱位后的处理

    人工髋关节脱位一经确诊,应该及早处理,脱位时间过长,可引起复位困难,坐骨神经损伤,复位后再脱位等问题。处理方法包括以下几个方面。

    1.保守治疗

    保守治疗有手法复位和牵引复位两种。麻醉苏醒过程中发生的脱位,只需重新将麻醉加深,牵引下轻轻旋转患肢,即可复位。住院期间或出院后发生的脱位可采用两种处理方法:(1)腰麻下手法复位,复位后行单侧髋关节“人”字形石膏固定。(2)胫骨结节持续牵引下复位,与股骨颈骨折牵引不同的是,患肢不用置于布郎氏架上,而是直接平放于床上,中立位轻度外展牵引。初始牵引重量较大,约为体重的1/8~1/10,隔半天摄一次骨盆X线片,观察关节复位情况,若股骨头已被牵引降至髋臼缘下方,可将患肢稍加内收,并逐步减轻牵引重量,直至完全复位,并维持小重量牵引2~3周。

    2.手术治疗
, http://www.100md.com
    人工髋关节脱位一般很少进行手术复位,除非人工关节安装的位置难以接受,或者经多次手法复位后仍然反复脱位,形成习惯性脱位[4,5]。9例脱位的患者中仅1例进行再手术治疗。手术治疗主要解决两个问题:(1)若手法复位困难,则可能在股骨头周围有软组织嵌顿,手术显露后可以去除阻挡复位的软组织。(2)手术可以重新调整假体的安装位置,调整肌肉张力,增强人工髋关节的内在稳定性,防止再脱位。

    总之,THR手术后脱位的发生是一个多因素影响的过程,涉及到手术过程中及手术后护理的各个环节。只有医生、护士、患者提高认识,加强配合,才能将脱位的发生率降到最低。

    参考文献

    1,Coventry MB, Beckenbaugh RD, Notan DR,et al. 2 012 total hip arthroplasties:a study of postoperative course and early com plications.J Bone Joint Surg(Am), 1974,56:273-284.
, 百拇医药
    2,Eftekhar NS, Stinchfield FE. Experience with low friction arthroplasty: a statistical review of early results and complications. Clin Orthop,1973,(95):60-68.

    3,Lewinnek GE, Lewis JL,Tarr R,et al. Dislocations after total hip replacement arthroplasties.J Bone Joint Surg(Am),1978,60:217-220.

    4,刘成安,张光健,孙静娟.人工髋关节置换术后再手术病例分析(附28例报告).中华骨科杂志,1991,11:338-340.

    5,王能,杨志礼.人工髋关节置换术后再手术8例分析.苏州医学院学报,1997,17:275-276.

    (收稿日期:1999-11-08), 百拇医药