中西医结合治疗同侧股骨干骨折并髋关节脱位93例分析
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作者：王菊芬 孙献武 刘波 戴振国
单位：山东省文登市整骨医院骨伤研究所 264400
关键词：股骨干骨折合并同侧髋关节脱位；治疗；临床研究
中医正骨000113 股骨干骨折合并同侧髋关节脱位是一种高速能量损伤，合并症多，处理棘手。自1976年8月～1996年8月，作者采用闭合复位经皮髓内针内固定或骨牵引复位夹板外固定治疗93例，效果良好。现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组93例，男87例，女6例。年龄最小19岁，最大57岁，平均32岁。股骨干上段骨折17例；中段骨折79例，其中横断42例，多段16例，粉碎性21例；下段7例，均有明显移位。髋脱位93例中，中心性脱位3例，后脱位90例。其中合并髋臼骨折8例，股骨头骨折5例，坐骨神经损伤4例，耻骨上、下肢骨折3例，同侧胫腓骨骨折2例，对侧股骨及胫腓骨骨折各1例，休克9例。伤后至来院时间3天以内70例，4～7天12例，8～14天6例，15～28天3例，29天以上者2例。
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1.2 髋关节脱位漏诊情况 本组93例中，17例漏诊，漏诊率为19%。其中8例是在住院期间行骨牵引及手法复位而骨折仍不稳定，经摄X线片发现髋关节脱位的；4例是术后4～6周发现肢体短缩且臀部向外及上方隆起，经X线摄片证实为髋关节脱位的；另外2例是病人出院时述患肢髋关节不能外展，经进一步查体发现的；3例是外院转入，因股骨干骨折术后成角畸形，住院后经检查及摄片发现髋关节脱位的。
2 治疗方法
2.1 髋关节脱位的治疗 本组93例，除3例因股骨头骨折和2例髋臼骨折影响复位而行手术切开复位外，其余病例均行闭合复位。具体操作方法是行硬膜外麻醉生效后，在骨折近段无菌下垂直骨干横行穿1枚骨圆针。上1/3骨折者，穿针时要避免损伤大腿内侧的神经血管束。其方法是从大腿前或略偏内侧进针，即在血管神经束的前侧，先触及骨干的前内侧，针尖紧贴骨干横轴向内滑移，将神经血管束推向内后侧以免损伤。找到骨干中轴将针钻出对侧皮外，助手握住骨圆针的两端或安放牵引弓，使大腿内收、内旋，在髋关节屈曲位下牵引，术者扪清股骨头的位置，两手拇指或手掌向外、下方推挤使之股骨头从髋臼较低缘的下外侧滑入臼内，此时可感到或听到进入髋臼的复位声，然后将患肢伸直、外展、外旋以及摄X线片验证复位后，再处理股骨干骨折。对于一般情况较差，不允许此法复位的9例病人，则采用慢性滑动牵引复位。对陈旧性髋关节脱位的2例病人，在采用上述方法复位时，首先在牵引下充分活动松解髋关节粘连的软组织，但注意不能操之过急，以免复位失败或骨折。如手法复位失败者，则采用骨牵引复位。先行股骨切开复位植骨交锁髓内针内固定，后行股骨髁上牵引达到复位的目的。3例中心性髋脱位也用同法治疗，均取得了良好的效果。
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2.2 合并症的治疗 股骨干骨折合并同侧髋关节脱位者失血多，易合并创伤性休克，故不能随意搬动病人，发现休克，早期多通道补足血容量尽快纠正休克。合并髋臼骨折在髋关节复位后各方位活动稳定者可不作任何处理，反之可在电视X光机监测下，采取钢针撬拨，将髋臼缘折块复位，然后穿针内固定，6周后把针取出。本组用此法治疗3例，效果满意。髋臼骨折折块复位时卷入髋臼内影响复位者1例，利用钢针撬拨法达到了复位的目的。合并股骨头骨折的折块多位于股骨头的负重处，我们的原则是小于股骨头关节面的1/5或折块不在负重处小于1/4，且不影响复位，又不在髋臼内时，骨折块不做处理，反之应将骨折复位。本组5例合并股骨头骨折，3例未做处理，2例采用螺丝钉内固定。合并坐骨神经损伤者4例均未行手术，观察4～12个月都恢复了正常功能。其它有关合并症或合并伤按传统疗法给予处理。
2.3 股骨干骨折的治疗 在髋关节复位后，在电视X光机监视下，无菌操作，闭合经皮将诱导针插入转子窝，从此处打入骨髓腔，针尖至骨折断端时行手法复位，再把导针打入远折段髓腔内，然后将梅花针套入导针，打入直至股骨髁部或超越骨折线10cm以上，针尾留于骨外1.5～2cm。术后石膏托固定3～4周后改换小夹板外固定，病人可扶双拐患肢不负重(避免股骨头受压)下床进行膝、踝及髋关节功能锻炼。此种方法同时亦适应于股骨干的下1/3骨折〔1〕。关键是选择梅花针的长度要适当，将远端打入股骨髁部的松质骨内，最好是与股骨髁间凹的顶面相接近。治疗方法之二是中、下1/3骨折既可采用梅花针固定又是弓形钉固定的适应症，这必须根据骨折类型和病人的一般情况选择实施。股骨干中下或下1/3骨折，如系横断或粉碎型骨折，采用弓形钉内固定〔2〕。
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3 治疗结果
本组93例均获随访，时间最长56个月，最短34个月，平均33个月。除1例髋臼骨折及2例股骨头骨折行手术切开复位的病人，髋关节活动功能受限外，其余病例各关节活动正常或接近正常。21个月随访发现1例股骨头缺血性坏死(系股骨头骨折病例)；35个月随访发现股骨头缺血性坏死3例(均属切开复位)。坏死率为4%(3年内)。本组93例中3例合并同侧及对侧胫腓骨和股骨骨折全部愈合。按国家中医药管理局1994年6月28日发布的中医病症诊断疗效标准评定，结果优61例，良28例，差4例，优良率达95.7%。
4 讨论分析
4.1 受伤机制 股骨干骨折合并同侧髋关节脱位的受伤机制是受沿股骨干的纵向挤压力〔3〕或撞击力所致。一般认为系由高能量暴力连续作用的结果。COOK等〔4〕认为，若屈髋屈膝位，膝关节前方遭受暴力时，可首先致股骨干骨折。如残余暴力沿股骨干近折端继续向上传递，则可造成髋部损伤。当髋关节处于屈曲内收内旋位时，则股骨头位于髋臼的外下后缘，此处髋臼缘较低，是最薄弱环节，故导致股骨干骨折的同时或骨折后瞬间由于作用力的继续而致髋关节脱位，此种脱位形式一般不造成髋臼缘骨折。如髋关节内收屈曲在45°左右的位置时，暴力作用于膝部造成髋关节先脱位，而后由于作用力的继续致股骨干骨折。这种脱位大部分合并髋臼上缘或后上缘骨折。当髋关节处于外展位时，股骨头在髋臼内较为稳定，膝部受到的暴力先使髋关节中心性脱位后股骨干骨折。由于正常股骨干具有向前的生理弯曲，而在一个弯曲物体的两端施加向中心的轴向挤压力时，其凸侧的顶点承受的力距最大，故最易断裂。因此，股骨干骨折多发生在中段，且因受伤时大部分撞击能量在股骨干骨折处释放，故股骨干骨折多呈横断、多段或粉碎性骨折，并有明显移位〔5〕。
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4.2 漏诊原因 股骨干骨折症状体征典型，临床上不难做出明确诊断。但是常因偏重于患者全身情况及股骨干骨折或其它主要合并症的处理，而忽视或掩盖了髋关节脱位的临床症状与体征，出现了漏诊，分析其临床漏诊的原因，主要有以下几个方面：①股骨干骨折本身属于严重损伤，病人和医生的注意力常集中在股部而忽视了臀部，未做全身进一步细致的检查；②股骨干骨折常发生在中段，摄X线片时仅包括膝关节，未含同侧髋关节，既缺乏临床经验又不仔细阅片；③同侧髋关节脱位，由于股骨干骨折使整个肢体连同臀部均重度肿胀，掩盖了髋关节脱位的规律性体征，同时因股骨干骨折失去了支架作用造成检查困难。随着我国机械化的不断发展，该类复合伤越来越多，故在临床上对股骨干骨折的患者，均需常规检查同侧髋关节。合并同侧髋关节脱位的股骨干骨折其闭合复位的特点是：无论采用什么样的手法或水平骨牵引复位，均达不到复位的目的。因此，对可疑病例应首先考虑是否有髋部骨折或脱位，采取积极措施及时确诊。
4.3 治疗原则 同一肢体多处复合骨折或关节脱位，最基本的治疗原则应是各处骨折及脱位的内外固定互不影响，所用器械简单，操作方便，应激性能强，且力争达到解剖复位，固定可靠。尽量简化治疗环节，并早期进行伤肢功能锻炼。本文采用股骨干骨折手法复位闭合穿梅花针或弓形钉内固定；髋臼骨折利用钢针撬拨复位穿针内固定法。应尽量减少切开复位内固定所发生的弊病。该法优于操作复杂、损伤大的钢板内固定，完全符合多处骨折损伤的治疗原则。至于两个部位同时还是先后分期处理的问题，则应视具体情况而定。目前西医的治疗原则一般是先行股骨干骨折切开复位钢板内固定，然后再行髋关节闭合复位或开放复位。这种处理方法不但损伤大，而且使病人伤上加伤而增加了痛苦，影响机体的及早恢复和骨折愈合。
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对此，我们的治疗原则是先闭合整复髋关节脱位，然后再行骨折手法复位经皮穿梅花针或弓形钉内固定治疗股骨干骨折。对于陈旧性的髋关节脱位，手法复位不成功者，采用滑动骨牵引复位。上述治疗方法我们认为，操作简单，手术时间短，收效快，患者在一般情况下均可接受治疗，是处理同一肢体股骨干骨折合并髋关节脱位的优选方法。笔者的经验：髋臼上缘或后上缘骨折，如不影响闭合复位及复位后肢体中立位向上推顶不脱位时，髋臼的骨折不必处理。股骨头骨折之折块位于负重面但不超过1/5或不在负重面未超过1/4者，既不影响复位又不在髋臼内时，不要做任何处理，将来关节功能恢复多好，反之手术者，不但关节活动功能差，而且增加了股骨头缺血性坏死发生的可能性。
参考文献
1，戴振国，毕建波，张华东，等。梅花针治疗股骨干下段骨折。当代外科 1996；3(2)
2，鞠洪运，田兰萍，于兰先，等。闭合手法复位弓形针内固定治疗股骨干中下段骨折。中医正骨 1996；8(3)
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3，Swiontkowski MF.Ipsilateral femoral shaft and hip fracture. Orthop Clin north (Am) 1987；18(1)：73
4，Cook FF,Zettas JP,Anderson JC, et al. Ipsilateral hip and femur fractures. Topics in orthopaedic trauma. Baltimore:University Park Press, 1990；110～135
5，卫小春。股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折。中华创伤杂志 1993；9(6)：341
(1999-06-07收稿 1999-11-18收回), 百拇医药
单位：山东省文登市整骨医院骨伤研究所 264400
关键词：股骨干骨折合并同侧髋关节脱位；治疗；临床研究
中医正骨000113 股骨干骨折合并同侧髋关节脱位是一种高速能量损伤，合并症多，处理棘手。自1976年8月～1996年8月，作者采用闭合复位经皮髓内针内固定或骨牵引复位夹板外固定治疗93例，效果良好。现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组93例，男87例，女6例。年龄最小19岁，最大57岁，平均32岁。股骨干上段骨折17例；中段骨折79例，其中横断42例，多段16例，粉碎性21例；下段7例，均有明显移位。髋脱位93例中，中心性脱位3例，后脱位90例。其中合并髋臼骨折8例，股骨头骨折5例，坐骨神经损伤4例，耻骨上、下肢骨折3例，同侧胫腓骨骨折2例，对侧股骨及胫腓骨骨折各1例，休克9例。伤后至来院时间3天以内70例，4～7天12例，8～14天6例，15～28天3例，29天以上者2例。
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1.2 髋关节脱位漏诊情况 本组93例中，17例漏诊，漏诊率为19%。其中8例是在住院期间行骨牵引及手法复位而骨折仍不稳定，经摄X线片发现髋关节脱位的；4例是术后4～6周发现肢体短缩且臀部向外及上方隆起，经X线摄片证实为髋关节脱位的；另外2例是病人出院时述患肢髋关节不能外展，经进一步查体发现的；3例是外院转入，因股骨干骨折术后成角畸形，住院后经检查及摄片发现髋关节脱位的。
2 治疗方法
2.1 髋关节脱位的治疗 本组93例，除3例因股骨头骨折和2例髋臼骨折影响复位而行手术切开复位外，其余病例均行闭合复位。具体操作方法是行硬膜外麻醉生效后，在骨折近段无菌下垂直骨干横行穿1枚骨圆针。上1/3骨折者，穿针时要避免损伤大腿内侧的神经血管束。其方法是从大腿前或略偏内侧进针，即在血管神经束的前侧，先触及骨干的前内侧，针尖紧贴骨干横轴向内滑移，将神经血管束推向内后侧以免损伤。找到骨干中轴将针钻出对侧皮外，助手握住骨圆针的两端或安放牵引弓，使大腿内收、内旋，在髋关节屈曲位下牵引，术者扪清股骨头的位置，两手拇指或手掌向外、下方推挤使之股骨头从髋臼较低缘的下外侧滑入臼内，此时可感到或听到进入髋臼的复位声，然后将患肢伸直、外展、外旋以及摄X线片验证复位后，再处理股骨干骨折。对于一般情况较差，不允许此法复位的9例病人，则采用慢性滑动牵引复位。对陈旧性髋关节脱位的2例病人，在采用上述方法复位时，首先在牵引下充分活动松解髋关节粘连的软组织，但注意不能操之过急，以免复位失败或骨折。如手法复位失败者，则采用骨牵引复位。先行股骨切开复位植骨交锁髓内针内固定，后行股骨髁上牵引达到复位的目的。3例中心性髋脱位也用同法治疗，均取得了良好的效果。
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2.2 合并症的治疗 股骨干骨折合并同侧髋关节脱位者失血多，易合并创伤性休克，故不能随意搬动病人，发现休克，早期多通道补足血容量尽快纠正休克。合并髋臼骨折在髋关节复位后各方位活动稳定者可不作任何处理，反之可在电视X光机监测下，采取钢针撬拨，将髋臼缘折块复位，然后穿针内固定，6周后把针取出。本组用此法治疗3例，效果满意。髋臼骨折折块复位时卷入髋臼内影响复位者1例，利用钢针撬拨法达到了复位的目的。合并股骨头骨折的折块多位于股骨头的负重处，我们的原则是小于股骨头关节面的1/5或折块不在负重处小于1/4，且不影响复位，又不在髋臼内时，骨折块不做处理，反之应将骨折复位。本组5例合并股骨头骨折，3例未做处理，2例采用螺丝钉内固定。合并坐骨神经损伤者4例均未行手术，观察4～12个月都恢复了正常功能。其它有关合并症或合并伤按传统疗法给予处理。
2.3 股骨干骨折的治疗 在髋关节复位后，在电视X光机监视下，无菌操作，闭合经皮将诱导针插入转子窝，从此处打入骨髓腔，针尖至骨折断端时行手法复位，再把导针打入远折段髓腔内，然后将梅花针套入导针，打入直至股骨髁部或超越骨折线10cm以上，针尾留于骨外1.5～2cm。术后石膏托固定3～4周后改换小夹板外固定，病人可扶双拐患肢不负重(避免股骨头受压)下床进行膝、踝及髋关节功能锻炼。此种方法同时亦适应于股骨干的下1/3骨折〔1〕。关键是选择梅花针的长度要适当，将远端打入股骨髁部的松质骨内，最好是与股骨髁间凹的顶面相接近。治疗方法之二是中、下1/3骨折既可采用梅花针固定又是弓形钉固定的适应症，这必须根据骨折类型和病人的一般情况选择实施。股骨干中下或下1/3骨折，如系横断或粉碎型骨折，采用弓形钉内固定〔2〕。
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本组93例均获随访，时间最长56个月，最短34个月，平均33个月。除1例髋臼骨折及2例股骨头骨折行手术切开复位的病人，髋关节活动功能受限外，其余病例各关节活动正常或接近正常。21个月随访发现1例股骨头缺血性坏死(系股骨头骨折病例)；35个月随访发现股骨头缺血性坏死3例(均属切开复位)。坏死率为4%(3年内)。本组93例中3例合并同侧及对侧胫腓骨和股骨骨折全部愈合。按国家中医药管理局1994年6月28日发布的中医病症诊断疗效标准评定，结果优61例，良28例，差4例，优良率达95.7%。
4 讨论分析
4.1 受伤机制 股骨干骨折合并同侧髋关节脱位的受伤机制是受沿股骨干的纵向挤压力〔3〕或撞击力所致。一般认为系由高能量暴力连续作用的结果。COOK等〔4〕认为，若屈髋屈膝位，膝关节前方遭受暴力时，可首先致股骨干骨折。如残余暴力沿股骨干近折端继续向上传递，则可造成髋部损伤。当髋关节处于屈曲内收内旋位时，则股骨头位于髋臼的外下后缘，此处髋臼缘较低，是最薄弱环节，故导致股骨干骨折的同时或骨折后瞬间由于作用力的继续而致髋关节脱位，此种脱位形式一般不造成髋臼缘骨折。如髋关节内收屈曲在45°左右的位置时，暴力作用于膝部造成髋关节先脱位，而后由于作用力的继续致股骨干骨折。这种脱位大部分合并髋臼上缘或后上缘骨折。当髋关节处于外展位时，股骨头在髋臼内较为稳定，膝部受到的暴力先使髋关节中心性脱位后股骨干骨折。由于正常股骨干具有向前的生理弯曲，而在一个弯曲物体的两端施加向中心的轴向挤压力时，其凸侧的顶点承受的力距最大，故最易断裂。因此，股骨干骨折多发生在中段，且因受伤时大部分撞击能量在股骨干骨折处释放，故股骨干骨折多呈横断、多段或粉碎性骨折，并有明显移位〔5〕。
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4.2 漏诊原因 股骨干骨折症状体征典型，临床上不难做出明确诊断。但是常因偏重于患者全身情况及股骨干骨折或其它主要合并症的处理，而忽视或掩盖了髋关节脱位的临床症状与体征，出现了漏诊，分析其临床漏诊的原因，主要有以下几个方面：①股骨干骨折本身属于严重损伤，病人和医生的注意力常集中在股部而忽视了臀部，未做全身进一步细致的检查；②股骨干骨折常发生在中段，摄X线片时仅包括膝关节，未含同侧髋关节，既缺乏临床经验又不仔细阅片；③同侧髋关节脱位，由于股骨干骨折使整个肢体连同臀部均重度肿胀，掩盖了髋关节脱位的规律性体征，同时因股骨干骨折失去了支架作用造成检查困难。随着我国机械化的不断发展，该类复合伤越来越多，故在临床上对股骨干骨折的患者，均需常规检查同侧髋关节。合并同侧髋关节脱位的股骨干骨折其闭合复位的特点是：无论采用什么样的手法或水平骨牵引复位，均达不到复位的目的。因此，对可疑病例应首先考虑是否有髋部骨折或脱位，采取积极措施及时确诊。
4.3 治疗原则 同一肢体多处复合骨折或关节脱位，最基本的治疗原则应是各处骨折及脱位的内外固定互不影响，所用器械简单，操作方便，应激性能强，且力争达到解剖复位，固定可靠。尽量简化治疗环节，并早期进行伤肢功能锻炼。本文采用股骨干骨折手法复位闭合穿梅花针或弓形钉内固定；髋臼骨折利用钢针撬拨复位穿针内固定法。应尽量减少切开复位内固定所发生的弊病。该法优于操作复杂、损伤大的钢板内固定，完全符合多处骨折损伤的治疗原则。至于两个部位同时还是先后分期处理的问题，则应视具体情况而定。目前西医的治疗原则一般是先行股骨干骨折切开复位钢板内固定，然后再行髋关节闭合复位或开放复位。这种处理方法不但损伤大，而且使病人伤上加伤而增加了痛苦，影响机体的及早恢复和骨折愈合。
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对此，我们的治疗原则是先闭合整复髋关节脱位，然后再行骨折手法复位经皮穿梅花针或弓形钉内固定治疗股骨干骨折。对于陈旧性的髋关节脱位，手法复位不成功者，采用滑动骨牵引复位。上述治疗方法我们认为，操作简单，手术时间短，收效快，患者在一般情况下均可接受治疗，是处理同一肢体股骨干骨折合并髋关节脱位的优选方法。笔者的经验：髋臼上缘或后上缘骨折，如不影响闭合复位及复位后肢体中立位向上推顶不脱位时，髋臼的骨折不必处理。股骨头骨折之折块位于负重面但不超过1/5或不在负重面未超过1/4者，既不影响复位又不在髋臼内时，不要做任何处理，将来关节功能恢复多好，反之手术者，不但关节活动功能差，而且增加了股骨头缺血性坏死发生的可能性。
参考文献
1，戴振国，毕建波，张华东，等。梅花针治疗股骨干下段骨折。当代外科 1996；3(2)
2，鞠洪运，田兰萍，于兰先，等。闭合手法复位弓形针内固定治疗股骨干中下段骨折。中医正骨 1996；8(3)
, http://www.100md.com
3，Swiontkowski MF.Ipsilateral femoral shaft and hip fracture. Orthop Clin north (Am) 1987；18(1)：73
4，Cook FF,Zettas JP,Anderson JC, et al. Ipsilateral hip and femur fractures. Topics in orthopaedic trauma. Baltimore:University Park Press, 1990；110～135
5，卫小春。股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折。中华创伤杂志 1993；9(6)：341
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