延期手术治疗胫骨平台严重粉碎塌陷骨折
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作者：张维康 蔡钰梅
单位：浙江温岭市第一人民医院(317500 温岭)
关键词：胫骨平台；胫骨平台；粉碎骨折；手术治疗延期
中国中医骨伤科990323 胫骨平台骨折多见，其中以严重粉碎塌陷骨折最为严重，临床处理十分棘手：整复困难、疗效不佳、易发创伤性关节炎。由于骨碎片的不稳定，早期手术较难进行坚强的内固定，波及关节面的骨碎片也难获得满意的复位。保守治疗则达不到解剖复位，遗留膝关节不稳、轴向偏斜。我院自1991年8月共收治胫骨平台骨折92例，其中严重粉碎塌陷骨折16例，先行骨牵引及早期锻炼，3周后手术复位、植骨和坚强内固定治疗，达到比较满意的疗效。
1 临床资料
本组16例，男13例，女3例。年龄18～45岁，平均34岁。左侧6例，右侧10例。内侧髁骨折6例，外侧髁骨折8例，双髁骨折2例。关节面塌陷均在10mm以上。致伤原因：车祸伤11例，高处坠落伤5例。合并软组织擦伤、挫伤或明显肿胀10例，膝关节附属结构损伤4例。
, 百拇医药
2 治疗方法
入院后抽吸关节腔内积血，在胫骨中下1/3处入骨钉牵引，2天后进行关节持续被动活动(CPM)，关节活动幅度逐日增加到45°，3周后床边拍片检查，选择合适的手术入路，在侧副韧带附着部位以上截骨撬拨，抬起塌陷关节面，使之解剖复位，缺损部分填入髂骨块，置入拉力螺钉或应用支持钢板作坚强内固定。术中冲洗关节面细小软骨碎屑，同时切除损伤的半月板、修复或重建损伤的韧带。本组半月板切除1例，韧带修补和重建3例。术后仍在牵引下进行关节持续被动活动，在约2～3周后去除骨钉牵引，开始主动活动和被动活动相结合锻炼，约3个月后负重。
3 治疗结果
本组病例均获得随访，随访时间为1～6年，平均2.5年。所有病例术后均获得满意的复位，但有3例术后1个月关节面再发生塌陷3mm。术后4个月，骨折均完全愈合。本组无一例切口感染。治疗效果参照Merchant[1]评分标准，按功能、疼痛程度、步态、膝关节稳定程度及活动范围等5个项目进行评分。优7例，良5例，可3例，差1例，总优良率75%。
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4 讨论
胫骨平台骨折属关节内骨折，关节内骨折理想的治疗方法是要恢复关节软骨面的平整、确切的固定，保持关节稳定和早期不负重的功能锻炼。[2]对移位不大或轻度移位的骨折保守治疗效果是满意的。[3]对有分离移位和塌陷缺损的平台骨折，要及早手术解剖复位，坚强内固定，早期功能锻炼，[4，5]以避免形成关节粘连、膝内外翻畸形和骨性关节炎。但对严重粉碎塌陷骨折，因为有以下特点，早期解剖复位、坚强内固定存在困难：(1)局部皮肤常有损伤，易发生术后并发症；(2)骨折粉碎严重，解剖复位困难，抬起塌陷关节面充垫植骨时，易使波及关节面的碎片产生分离，导致关节面更不平整；(3)因为平台骨折是立体三维关节内骨折，即冠状面、矢状面和横断面均有骨折，并且骨碎片极不稳定，较难进行坚强的内固定。
严重粉碎塌陷的平台骨折临床处理十分严俊，以前常用的治疗方法有骨牵引、切除髌骨充垫缺损部及关节融合术。分析以上处理，多为不理想。单纯牵引很难达到解剖复位和矫正轴向偏斜；摘除髌骨则严重影响膝关节功能；关节融合则造成膝关节功能丧失。那么如何治疗严重粉碎塌陷的平台的骨折，尽量恢复关节面的平整及正常的力线关系呢?对此类骨折，我们早期先行骨钉牵引及功能锻炼，延期(伤后3周)手术抬起塌陷关节面、髂骨充垫植骨、坚强内固定，恢复膝关节轴向不稳及偏斜，保留了大部分关节功能，减轻了伤残程度。
, 百拇医药
在牵引作用下，关节囊、韧带及关节周围软组织紧张，对外移碎骨片有挤压作用，同时手法捏挤，可矫正或部分矫正碎片外移。早期渐进式功能锻炼，既能防止关节粘连，同时产生关节之间的相互磨合作用，促进关节软骨及周围组织的愈合，[6]使关节面趋向光滑。3～4周后，在骨碎之间形成纤维骨痂，将骨碎片初步粘合在一起，在此阶段手术撬复抬离关节面比较容易，骨碎片间有一定的粘合力，有利于作坚强的内固定。此时软组织也得到恢复，条件较好，切口感染机会减少。本组就没有一例发生术后感染。术后继续在牵引下进行功能锻炼，牵引使关节腔保持负压，防止复位后关节面被股骨髁再压缩移位，在牵引下术后早期锻炼是安全的。
内固定物最好采用拉力螺钉或支持钢板。坚强内固定，可以实现术后早期功能锻炼。本组3例术后关节面再发生塌陷3mm，其疗效结果为可，这跟植骨块吸收螺钉松动有关。术后冲洗关节面上软骨碎屑非常重要，以避免晚发创伤性关节炎。合并半月板损伤、侧副韧带损伤、十字韧带损伤者，一并予以处理。手术损伤应尽量避免广泛解剖，减小软组织剥离范围。
, 百拇医药
通过以上分析，我们认为本组病例手术时机定位于伤后3周合适的。其理由是：(1)局部软组织得到恢复，术后感染率减少；(2)骨碎片间有纤维骨痂连结，在撬复塌陷关节面时，保持了关节面的整体性，利于坚强内固定；(3)术中冲洗脱落坏死的软骨碎屑，避免发生晚期骨性关节炎；(4)伤后3周修复和重建韧带还是比较容易的，过长则比较困难。
延期手术存在的问题是住院时间长，住院费用增加。延期修复韧带也不及急性修复效果好。
参考文献
1.Merchant TC,Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shaft.J Bone Joint Surg (Am),1989,71:599
2.Mitchell N,Shepard N.Healing of articular cortilage in interaarticular fractures in rabbits.J Bone Joint Surg (Am),1980,62:628
, 百拇医药
3.Drennam DB Locher PG,Maylahn DJ.Fractures of tibial plateau:treatment by closed reduction and spica cast.J Bone Joint Surg (Am),1979,61:989
4.Blokker CP,Rorabeek CH,Baurne RB.Tibial plateau fractures:an analysis of the results of treatment 60 patients.Clin Orthop,1984,182:133
5.Schatzke J,Mc Broom R,Bruce D.The tibial plateau fractures:the Toronto experience 1968-1975.Clin Orthop,1979,138:94
6.Salter RB.The biological cancept of continuous passive motion of synovial joints.Clin Orthop,1989,242:12
(收稿：1998-9-8), 百拇医药
单位：浙江温岭市第一人民医院(317500 温岭)
关键词：胫骨平台；胫骨平台；粉碎骨折；手术治疗延期
中国中医骨伤科990323 胫骨平台骨折多见，其中以严重粉碎塌陷骨折最为严重，临床处理十分棘手：整复困难、疗效不佳、易发创伤性关节炎。由于骨碎片的不稳定，早期手术较难进行坚强的内固定，波及关节面的骨碎片也难获得满意的复位。保守治疗则达不到解剖复位，遗留膝关节不稳、轴向偏斜。我院自1991年8月共收治胫骨平台骨折92例，其中严重粉碎塌陷骨折16例，先行骨牵引及早期锻炼，3周后手术复位、植骨和坚强内固定治疗，达到比较满意的疗效。
1 临床资料
本组16例，男13例，女3例。年龄18～45岁，平均34岁。左侧6例，右侧10例。内侧髁骨折6例，外侧髁骨折8例，双髁骨折2例。关节面塌陷均在10mm以上。致伤原因：车祸伤11例，高处坠落伤5例。合并软组织擦伤、挫伤或明显肿胀10例，膝关节附属结构损伤4例。
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2 治疗方法
入院后抽吸关节腔内积血，在胫骨中下1/3处入骨钉牵引，2天后进行关节持续被动活动(CPM)，关节活动幅度逐日增加到45°，3周后床边拍片检查，选择合适的手术入路，在侧副韧带附着部位以上截骨撬拨，抬起塌陷关节面，使之解剖复位，缺损部分填入髂骨块，置入拉力螺钉或应用支持钢板作坚强内固定。术中冲洗关节面细小软骨碎屑，同时切除损伤的半月板、修复或重建损伤的韧带。本组半月板切除1例，韧带修补和重建3例。术后仍在牵引下进行关节持续被动活动，在约2～3周后去除骨钉牵引，开始主动活动和被动活动相结合锻炼，约3个月后负重。
3 治疗结果
本组病例均获得随访，随访时间为1～6年，平均2.5年。所有病例术后均获得满意的复位，但有3例术后1个月关节面再发生塌陷3mm。术后4个月，骨折均完全愈合。本组无一例切口感染。治疗效果参照Merchant[1]评分标准，按功能、疼痛程度、步态、膝关节稳定程度及活动范围等5个项目进行评分。优7例，良5例，可3例，差1例，总优良率75%。
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4 讨论
胫骨平台骨折属关节内骨折，关节内骨折理想的治疗方法是要恢复关节软骨面的平整、确切的固定，保持关节稳定和早期不负重的功能锻炼。[2]对移位不大或轻度移位的骨折保守治疗效果是满意的。[3]对有分离移位和塌陷缺损的平台骨折，要及早手术解剖复位，坚强内固定，早期功能锻炼，[4，5]以避免形成关节粘连、膝内外翻畸形和骨性关节炎。但对严重粉碎塌陷骨折，因为有以下特点，早期解剖复位、坚强内固定存在困难：(1)局部皮肤常有损伤，易发生术后并发症；(2)骨折粉碎严重，解剖复位困难，抬起塌陷关节面充垫植骨时，易使波及关节面的碎片产生分离，导致关节面更不平整；(3)因为平台骨折是立体三维关节内骨折，即冠状面、矢状面和横断面均有骨折，并且骨碎片极不稳定，较难进行坚强的内固定。
严重粉碎塌陷的平台骨折临床处理十分严俊，以前常用的治疗方法有骨牵引、切除髌骨充垫缺损部及关节融合术。分析以上处理，多为不理想。单纯牵引很难达到解剖复位和矫正轴向偏斜；摘除髌骨则严重影响膝关节功能；关节融合则造成膝关节功能丧失。那么如何治疗严重粉碎塌陷的平台的骨折，尽量恢复关节面的平整及正常的力线关系呢?对此类骨折，我们早期先行骨钉牵引及功能锻炼，延期(伤后3周)手术抬起塌陷关节面、髂骨充垫植骨、坚强内固定，恢复膝关节轴向不稳及偏斜，保留了大部分关节功能，减轻了伤残程度。
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在牵引作用下，关节囊、韧带及关节周围软组织紧张，对外移碎骨片有挤压作用，同时手法捏挤，可矫正或部分矫正碎片外移。早期渐进式功能锻炼，既能防止关节粘连，同时产生关节之间的相互磨合作用，促进关节软骨及周围组织的愈合，[6]使关节面趋向光滑。3～4周后，在骨碎之间形成纤维骨痂，将骨碎片初步粘合在一起，在此阶段手术撬复抬离关节面比较容易，骨碎片间有一定的粘合力，有利于作坚强的内固定。此时软组织也得到恢复，条件较好，切口感染机会减少。本组就没有一例发生术后感染。术后继续在牵引下进行功能锻炼，牵引使关节腔保持负压，防止复位后关节面被股骨髁再压缩移位，在牵引下术后早期锻炼是安全的。
内固定物最好采用拉力螺钉或支持钢板。坚强内固定，可以实现术后早期功能锻炼。本组3例术后关节面再发生塌陷3mm，其疗效结果为可，这跟植骨块吸收螺钉松动有关。术后冲洗关节面上软骨碎屑非常重要，以避免晚发创伤性关节炎。合并半月板损伤、侧副韧带损伤、十字韧带损伤者，一并予以处理。手术损伤应尽量避免广泛解剖，减小软组织剥离范围。
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通过以上分析，我们认为本组病例手术时机定位于伤后3周合适的。其理由是：(1)局部软组织得到恢复，术后感染率减少；(2)骨碎片间有纤维骨痂连结，在撬复塌陷关节面时，保持了关节面的整体性，利于坚强内固定；(3)术中冲洗脱落坏死的软骨碎屑，避免发生晚期骨性关节炎；(4)伤后3周修复和重建韧带还是比较容易的，过长则比较困难。
延期手术存在的问题是住院时间长，住院费用增加。延期修复韧带也不及急性修复效果好。
参考文献
1.Merchant TC,Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shaft.J Bone Joint Surg (Am),1989,71:599
2.Mitchell N,Shepard N.Healing of articular cortilage in interaarticular fractures in rabbits.J Bone Joint Surg (Am),1980,62:628
, 百拇医药
3.Drennam DB Locher PG,Maylahn DJ.Fractures of tibial plateau:treatment by closed reduction and spica cast.J Bone Joint Surg (Am),1979,61:989
4.Blokker CP,Rorabeek CH,Baurne RB.Tibial plateau fractures:an analysis of the results of treatment 60 patients.Clin Orthop,1984,182:133
5.Schatzke J,Mc Broom R,Bruce D.The tibial plateau fractures:the Toronto experience 1968-1975.Clin Orthop,1979,138:94
6.Salter RB.The biological cancept of continuous passive motion of synovial joints.Clin Orthop,1989,242:12
(收稿：1998-9-8), 百拇医药