撬拨复位松质骨螺钉治疗胫骨平台骨折
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作者：谢波 鞠洪运 刘波 王菊芬
单位：山东省文登市整骨医院骨伤研究所 264400
关键词：胫骨平台骨折；治疗；中医整骨术；撬拨复位；临床研究
胫骨平台骨折多为高强度侧方负荷引起的关节内骨折 胫骨平台骨折多为高强度侧方负荷引起的关节内骨折，治疗上关键在于恢复其关节面的平整，最大限度减少日后创伤性关节炎的发生。自1993年以来，作者采用撬拨复位、松质骨拉力螺钉固定的方法治疗胫骨平台骨折50例，疗效满意。报告如下。
1 临床资料
本组50例，男37例，女13例；年龄最小19岁，最大70岁，平均38.6岁；左侧38例，右侧12例；车祸伤39例，跌伤7例，砸伤4例；伤后就诊最短1小时，最长40小时，平均8.9小时。骨折按Schatzker分类〔1〕Ⅰ型单纯劈裂型8例，Ⅱ型劈裂塌陷型27例，Ⅲ型单纯中央塌陷型3例，Ⅳ型内踝骨折7例，Ⅴ型不合并骨干及干骺端分离的平台骨折7例，Ⅵ型合并骨干及干骺端分离的平台骨折3例。随访时间1～4年。
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2 治疗方法
采用股神经加坐骨神经阻滞麻醉，无菌操作。患者取仰卧位。膝关节上下常规消毒铺巾。一助手握大腿，一助手握前足，屈膝15°牵引。如为胫骨内踝骨折，则外翻位牵引，胫骨外踝骨折则内翻位牵引，合并胫骨干及干骺端分离型，则中立位牵引。在电视X光机引导下，首先手法复位，纠正骨折块横向移位，根据骨折块大小及骨折部位，经皮穿针撬拨骨折复位。以胫骨内踝骨折为例，在内侧平台前内侧，沿骨折线部位，经皮插入4mm骨圆针2根，骨圆针前经抵达平台塌陷骨片的下面，利用杠杆原理或直接向上撬拨复位，恢复关节面的平整，术中能感觉到骨折移位的骨擦感，外观畸形逐渐消失，由助手持续牵引，一助手维持撬拨钢针的位置，再次挤压内外侧，纠正横向移位，经电视X光机证实复位好，经关节面下2cm处，切开1cm切口，用3mm钻头打通内侧皮质，选择长度4～5cm，直径3.5mm松质骨拉力螺钉扭入，使骨折端对合紧密，经透视证实骨折复位好，关节面平整，内固定牢固后，拔除撬拨用的克氏针，缝合伤口一针，包扎伤口。如骨折块接近关节面，螺丝钉无法固定，可将撬拨用的克氏针撬拨复位后，直接垂直穿入松质骨中，起到支撑作用，缺损部分靠骨膜化骨填塞，克氏针尾留在皮外，6周后拔除。也可用2mm克氏针直接固定撬拨复位后的小骨片，撬拨复位用的克氏针继续起支撑作用，手术结束前，拍膝关节正侧位片，证实骨折复位良好，固定牢固，石膏夹固定膝关节屈膝15°位6周，6周后解除石膏固定，如克氏针固定则6周拔除，松质骨螺丝钉可待骨折完全骨性愈合后取出，配合中药烫洗，不负重功能锻炼，12周后逐渐负重行走。术前常规CT扫描，因为CT对骨折严重程度，骨折块大小，骨折移位程度及塌陷方向等给我们提供精确数据。
, 百拇医药
3 治疗结果
本组50例，经1～4年随访，结果按于学均等〔2〕拟定的疗效标准从6个方面加以综合评定，即按膝关节活动范围、疼痛、稳定性、膝轴线、负重区关节面的复位程度以及患者步行能力分成优、良、可、差4个等级加以评定，结果本组Ⅰ～Ⅵ型骨折的优良率分别为100.01%、98.77%、94.44%、83.33%、92.86%、72.22%。详见附表。
表1 不同骨折类型 治疗结果比较表
类
型
例
数
活动范围
疼 痛
, 百拇医药
稳定性
膝轴线
复位程度
步行能力
优良可差
优良可差
优良可差
优良可差
优良可差
优良可差
Ⅰ
8
8
, 百拇医药
8
8
8
8
8
Ⅱ
27
23
4
22
5
27
27
24
, 百拇医药
2
1
25
1
1
Ⅲ
3
3
2
1
3
3
1
1
, 百拇医药
1
2
1
Ⅳ
7
5
1
1
4
1
1
1
7
7
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4
3
2
1
1
4
Ⅴ
7
6
1
4
2
1
6
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1
7
5
1
1
4
2
1
Ⅵ
3
1
1
1
2
, 百拇医药
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
4 讨 论
4.1 骨折的分类 胫骨平台骨折分类对其治疗具有重要的意义。一般根据骨折的病理机制、骨折块移位及塌陷程度而划分。其分类方法很多，其中以Hohl〔3〕及Schatzker〔1〕的分类法较为常用。
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4.2 治疗方法 治疗胫骨平台骨折重点是纠正骨折的错位和塌陷，尽最大努力恢复其关节面的平整。治疗方法主要有手术治疗与保守治疗。手术治疗根据不同骨折类型有不同的手术入路，切开关节囊，暴露骨折后，根据骨折类型不同而采用相应的内固定材料，必要时需要植骨垫高关节面。对手术适应症，目前尚无统一标准。常风玉等〔4〕认为胫骨平台单踝或双踝骨折超过关节面1/3，骨折块移位超过10mm，压缩骨折关节凹入超过5mm，为手术指征。刘军等〔5〕认为如塌陷超过10mm需手术抬高塌陷关节面，如塌陷6～8mm是否手术，可根据患者年龄及膝关节功能要求做决定，如塌陷少于5～6mm应保守治疗。作者认为除非患膝合并交叉韧带及半月板损伤，即使塌陷移位超过10mm者，在做好术前准备工作的同时，可先行撬拨复位，如失败，则手术切开复位。唐坚等〔6〕报导应用松质骨拉力螺丝钉在关节镜下复位固定治疗胫骨平台骨折取得满意效果。沈侠等〔7〕报导经皮空心螺纹钉治疗胫骨平台骨折取得满意效果。
, 百拇医药 4.3 本术式优点 避免关节囊及关节滑膜的再次破坏，降低了关节粘连程度和减少关节僵直的发生，膝关节损伤后其僵硬的发生除了与关节固定时间的长短有关之外，与关节的创伤程度，尤其周围组织的创伤亦有很大关系，膝部骨折已造成关节的损伤，手术切开复位将进一步加重这方面的伤害，其结果是使关节内创伤性疤痕增加，粘连加重。同时减少骨膜的破坏程度，有利于骨折愈合，特别对于部分压缩骨折，骨折复位后部分骨质缺损。最大限度减轻病人手术的心理压力，无手术疤痕，住院时间短，感染机会小，也减轻病人的经济负担。
4.4 注意事项 术前应仔细分析X线片，常规CT扫描，因为CT对骨折在横断面的移位程度、骨折块大小和塌陷的程度有十分精确的数据，同时还可以检查半月板是否有损伤，为进一步治疗提供帮助。如肿胀重，首先应抬高患肢，药物消肿，肿胀减轻后再手术，以防出现骨筋膜室综合症。手术操作应严格无菌，螺丝钉进入方向应垂直或接近垂直骨折线，如留有钢针内固定，针尾要曲弯剪断留皮下，防止钢针进入骨折内，造成取出困难。术后7～10天复查，防止骨折再移位，术后1周进行股四头肌锻炼，对于复杂的胫骨平台粉碎骨折并发韧带及半月板损伤者，需切开复位内固定。
, 百拇医药
参考文献
1，Schatzker J Mcbroom R,Bsuce D.The tibial plateau fracture. Clin Orthop 1979；138：94
2，于学均，胥少汀，刘树清等。胫骨骨折的分型及治疗。中华外科杂志 1990；28：718
3，Hobl M.Tibial Condylar Fracture. J Bone Joint Surg(AM) 1987；49：1445
4，常风玉，孙茂田，李军等。胫骨平台骨折21例体会。骨与关节损伤杂志 1995；10：112
5，刘军，荣国威，从健等。胫骨踝骨折手术治疗。中华创伤杂志 1992；8：305
6，唐坚，候筱魁，王以友等。松质骨拉力螺丝钉治疗胫骨平台骨折31例报告。骨与关节损伤杂志 1995；10：17
7，沈侠，曾志军，周文德等。经皮空心加压螺纹钉治疗胫骨平台骨折30例报告。骨与关节损伤杂志 1998；13：214
(1999-01-27收稿 1999-05-22修回), 百拇医药
单位：山东省文登市整骨医院骨伤研究所 264400
关键词：胫骨平台骨折；治疗；中医整骨术；撬拨复位；临床研究
胫骨平台骨折多为高强度侧方负荷引起的关节内骨折 胫骨平台骨折多为高强度侧方负荷引起的关节内骨折，治疗上关键在于恢复其关节面的平整，最大限度减少日后创伤性关节炎的发生。自1993年以来，作者采用撬拨复位、松质骨拉力螺钉固定的方法治疗胫骨平台骨折50例，疗效满意。报告如下。
1 临床资料
本组50例，男37例，女13例；年龄最小19岁，最大70岁，平均38.6岁；左侧38例，右侧12例；车祸伤39例，跌伤7例，砸伤4例；伤后就诊最短1小时，最长40小时，平均8.9小时。骨折按Schatzker分类〔1〕Ⅰ型单纯劈裂型8例，Ⅱ型劈裂塌陷型27例，Ⅲ型单纯中央塌陷型3例，Ⅳ型内踝骨折7例，Ⅴ型不合并骨干及干骺端分离的平台骨折7例，Ⅵ型合并骨干及干骺端分离的平台骨折3例。随访时间1～4年。
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2 治疗方法
采用股神经加坐骨神经阻滞麻醉，无菌操作。患者取仰卧位。膝关节上下常规消毒铺巾。一助手握大腿，一助手握前足，屈膝15°牵引。如为胫骨内踝骨折，则外翻位牵引，胫骨外踝骨折则内翻位牵引，合并胫骨干及干骺端分离型，则中立位牵引。在电视X光机引导下，首先手法复位，纠正骨折块横向移位，根据骨折块大小及骨折部位，经皮穿针撬拨骨折复位。以胫骨内踝骨折为例，在内侧平台前内侧，沿骨折线部位，经皮插入4mm骨圆针2根，骨圆针前经抵达平台塌陷骨片的下面，利用杠杆原理或直接向上撬拨复位，恢复关节面的平整，术中能感觉到骨折移位的骨擦感，外观畸形逐渐消失，由助手持续牵引，一助手维持撬拨钢针的位置，再次挤压内外侧，纠正横向移位，经电视X光机证实复位好，经关节面下2cm处，切开1cm切口，用3mm钻头打通内侧皮质，选择长度4～5cm，直径3.5mm松质骨拉力螺钉扭入，使骨折端对合紧密，经透视证实骨折复位好，关节面平整，内固定牢固后，拔除撬拨用的克氏针，缝合伤口一针，包扎伤口。如骨折块接近关节面，螺丝钉无法固定，可将撬拨用的克氏针撬拨复位后，直接垂直穿入松质骨中，起到支撑作用，缺损部分靠骨膜化骨填塞，克氏针尾留在皮外，6周后拔除。也可用2mm克氏针直接固定撬拨复位后的小骨片，撬拨复位用的克氏针继续起支撑作用，手术结束前，拍膝关节正侧位片，证实骨折复位良好，固定牢固，石膏夹固定膝关节屈膝15°位6周，6周后解除石膏固定，如克氏针固定则6周拔除，松质骨螺丝钉可待骨折完全骨性愈合后取出，配合中药烫洗，不负重功能锻炼，12周后逐渐负重行走。术前常规CT扫描，因为CT对骨折严重程度，骨折块大小，骨折移位程度及塌陷方向等给我们提供精确数据。
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3 治疗结果
本组50例，经1～4年随访，结果按于学均等〔2〕拟定的疗效标准从6个方面加以综合评定，即按膝关节活动范围、疼痛、稳定性、膝轴线、负重区关节面的复位程度以及患者步行能力分成优、良、可、差4个等级加以评定，结果本组Ⅰ～Ⅵ型骨折的优良率分别为100.01%、98.77%、94.44%、83.33%、92.86%、72.22%。详见附表。
表1 不同骨折类型 治疗结果比较表
类
型
例
数
活动范围
疼 痛
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稳定性
膝轴线
复位程度
步行能力
优良可差
优良可差
优良可差
优良可差
优良可差
优良可差
Ⅰ
8
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Ⅱ
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Ⅲ
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4 讨 论
4.1 骨折的分类 胫骨平台骨折分类对其治疗具有重要的意义。一般根据骨折的病理机制、骨折块移位及塌陷程度而划分。其分类方法很多，其中以Hohl〔3〕及Schatzker〔1〕的分类法较为常用。
, http://www.100md.com
4.2 治疗方法 治疗胫骨平台骨折重点是纠正骨折的错位和塌陷，尽最大努力恢复其关节面的平整。治疗方法主要有手术治疗与保守治疗。手术治疗根据不同骨折类型有不同的手术入路，切开关节囊，暴露骨折后，根据骨折类型不同而采用相应的内固定材料，必要时需要植骨垫高关节面。对手术适应症，目前尚无统一标准。常风玉等〔4〕认为胫骨平台单踝或双踝骨折超过关节面1/3，骨折块移位超过10mm，压缩骨折关节凹入超过5mm，为手术指征。刘军等〔5〕认为如塌陷超过10mm需手术抬高塌陷关节面，如塌陷6～8mm是否手术，可根据患者年龄及膝关节功能要求做决定，如塌陷少于5～6mm应保守治疗。作者认为除非患膝合并交叉韧带及半月板损伤，即使塌陷移位超过10mm者，在做好术前准备工作的同时，可先行撬拨复位，如失败，则手术切开复位。唐坚等〔6〕报导应用松质骨拉力螺丝钉在关节镜下复位固定治疗胫骨平台骨折取得满意效果。沈侠等〔7〕报导经皮空心螺纹钉治疗胫骨平台骨折取得满意效果。
, 百拇医药 4.3 本术式优点 避免关节囊及关节滑膜的再次破坏，降低了关节粘连程度和减少关节僵直的发生，膝关节损伤后其僵硬的发生除了与关节固定时间的长短有关之外，与关节的创伤程度，尤其周围组织的创伤亦有很大关系，膝部骨折已造成关节的损伤，手术切开复位将进一步加重这方面的伤害，其结果是使关节内创伤性疤痕增加，粘连加重。同时减少骨膜的破坏程度，有利于骨折愈合，特别对于部分压缩骨折，骨折复位后部分骨质缺损。最大限度减轻病人手术的心理压力，无手术疤痕，住院时间短，感染机会小，也减轻病人的经济负担。
4.4 注意事项 术前应仔细分析X线片，常规CT扫描，因为CT对骨折在横断面的移位程度、骨折块大小和塌陷的程度有十分精确的数据，同时还可以检查半月板是否有损伤，为进一步治疗提供帮助。如肿胀重，首先应抬高患肢，药物消肿，肿胀减轻后再手术，以防出现骨筋膜室综合症。手术操作应严格无菌，螺丝钉进入方向应垂直或接近垂直骨折线，如留有钢针内固定，针尾要曲弯剪断留皮下，防止钢针进入骨折内，造成取出困难。术后7～10天复查，防止骨折再移位，术后1周进行股四头肌锻炼，对于复杂的胫骨平台粉碎骨折并发韧带及半月板损伤者，需切开复位内固定。
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参考文献
1，Schatzker J Mcbroom R,Bsuce D.The tibial plateau fracture. Clin Orthop 1979；138：94
2，于学均，胥少汀，刘树清等。胫骨骨折的分型及治疗。中华外科杂志 1990；28：718
3，Hobl M.Tibial Condylar Fracture. J Bone Joint Surg(AM) 1987；49：1445
4，常风玉，孙茂田，李军等。胫骨平台骨折21例体会。骨与关节损伤杂志 1995；10：112
5，刘军，荣国威，从健等。胫骨踝骨折手术治疗。中华创伤杂志 1992；8：305
6，唐坚，候筱魁，王以友等。松质骨拉力螺丝钉治疗胫骨平台骨折31例报告。骨与关节损伤杂志 1995；10：17
7，沈侠，曾志军，周文德等。经皮空心加压螺纹钉治疗胫骨平台骨折30例报告。骨与关节损伤杂志 1998；13：214
(1999-01-27收稿 1999-05-22修回), 百拇医药