轻型闭合性颅脑损伤恶化43例临床分析
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作者：叶云飞 江文 梁路生 陈德忠
单位：广西容县人民医院神经外科 容县 537500
关键词：
广西医科大学学报000288
1995～1998年我院共收治轻型颅脑损伤病人487例，其中有43例(8.6%)出现恶化。现对 其临床特征、放射学资料及与恶化有关的因素分析如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组43例，男31例，女12例，年龄6个月至69岁，平均33.9岁。致伤原因 ： 车祸伤19例，击打伤7例，坠落伤13例，跌伤4例。受伤时头部着力部位：额部17例，颞部11 例，顶部8例，枕部5例，部位不详2例。伤后至就诊时间：3h内10例，4～6h 7例，7～12 h 6例，13～24 h 6例，2～3d 4例，4～7d 5例，8d至1个月2例，2～3个月2例，时间不详1例。
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1.2 临床表现：本组入院初诊时均神智清醒，GCS 13分5例，14分10例，15分28例。伤后 常见的临床表现：头痛头晕36例，短暂意识丧失(<20 min)31例，逆行性遗忘27例，呕吐13 例，局灶性癫癎6例，癫癎大发作1次3例，7例出现面瘫、腹壁反射或提睾反射减弱、椎体束 征阳性或可疑等局灶性神经体征。
1.3 影像学所见：初诊时行头颅X线摄片13例，头颅CT检查16例，发现颅骨线形骨折12例 ， 轻度凹陷性骨折3例，颅内积气3例，蛛网膜下腔出血(SAH)2例，可疑脑挫伤2例。病情恶化 后均行头颅CT检查，发现硬膜外血肿19例(额颞8例，颞顶6例，颞部4例，枕部1例)，脑内血 肿11例(额叶8例，颞叶3例)，硬膜下血肿7例，脑积水3例，SAH 3例，其中24例有颅骨骨折 。
1.4 恶化时间及原因：43例中伤后6 h内恶化者9例，7～24 h 15例，2～3 d 8例，4～7 d 5 例 ，8 d后3例，>1个月2例，时间不详1例。恶化原因：24 h内主要是硬膜外血肿(15例)，硬膜 下血肿(4例)和脑内血肿(5例)；另4例硬膜外血肿和6例脑内血肿(其中3例为迟发性血肿)发 生于伤后2～7 d，3例脑积水和1例硬膜下血肿发生于伤后10～27 d，另有2例硬膜下血肿发生 于伤后54 d及89 d；SAH 3例。
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1.5 治疗方法与结果：本组手术治疗26例，其中单纯血肿清除11例，血肿清除加去骨瓣减 压7例，钻孔引流硬膜下血肿6例，2例脑积水行侧脑室-腹腔分流术。保守治疗17例。结 果：恢复良好31例，中残5例，重残3例，植物生存和死亡各2例。
2 讨 论
轻型颅脑损伤在颅脑损伤中占78%[1]。大部分轻型颅脑损伤病人经治疗后恢复 良好，极少数病人因继发颅内病变而出现恶化。有作者报道颅内血肿尤其是硬膜外血肿是轻 型颅脑损伤颅内恶化的主要原因[2～4]。本组研究结果支持这个观点。本组恶化43 例中急性和亚急性硬膜外血肿19例(44.2%)，脑内血肿11例(25.6%)，急性硬膜下血肿4例 ， 而创伤性脑积水、蛛网膜下腔出血和慢性硬膜下血肿为少见原因。而且我们在手术过程中发 现硬膜外血肿多伴有颅骨骨折，本组19例中有15例发现骨折。血肿的出血来源主要是硬膜上 的小静脉破裂或骨折后板障血管出血，脑膜中动脉破裂出血仅有3例，可见颅骨骨折是轻型 颅脑损伤恶化的重要危险因素。另外我们还发现3例迟发性脑内血肿其脑内均有小的脑挫伤 病灶，而在初次CT检查时仅有2例怀疑脑挫伤。因此，不能依赖首次CT检查结果，同时对首 次CT检查阴性而又有症状和体征的患者，要密切观察，防止迟发性血肿的发生的漏诊而延误 治疗。
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陈广鑫等[4]报道，轻型颅脑损伤恶化以伤后2～8 d最常见。本组资料发现，恶 化时间以伤后24 h内最常见(24例，占55.8%)，其次是伤后2～7 d(13例，占30.2%)，发生 于 8 d后仅5例，另1例时间不详。这提示我们对轻型颅脑损伤患者，不能仅注意伤后第1天的情 况，因2～7 d乃至以后仍有恶化的可能，因此，如果医疗条件允许，应多留院观察一段时间 ，并隔1～2周随访，防止发展为重型颅脑损伤而延误治疗。
对轻型颅脑损伤处理要慎重[5]，因大部分患者初诊时临床症状或体征缺如或 轻微，一部分患者不同意进行CT检查或CT检查阴性，往往容易忽视[6]。本组曾有2 例患者，1例初诊时仅述轻微头痛，体检无神经系统阳性征；另1例仅有可疑巴彬氏征阳性， 2例首次CT检查均未发现颅内异常，患者不愿留院观察，但8 h和15 h后再次来诊时，两患者 均已昏迷，有1例已出现一侧瞳孔散大，两患者均行急诊开颅清除血肿(血肿量约120 ml和 8 0 ml)，治疗后1例重残，1例植物生存。因此，对轻型颅脑损伤处理要综合考虑，动态观察 。我们的处理原则是：①GCS为15分，机敏反应和记忆力正常，没有局灶性神经系统功能障 碍，且无进行性头痛，头晕及呕吐症状，头颅X线摄片无颅骨骨折者，可在告知病人有关颅 脑损伤注意事项后，允许其回家休息，因这些患者恶化的可能性相对较小；②GCS为15分， 机敏反应和记忆力受损，有临床症状或局灶性神经体征；头颅X线摄片发现有颅骨骨折；GCS 为13～14分者均需急诊头颅CT检查，即使无异常发现，亦应留院观察2～3 d。
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轻型颅脑损伤恶化的发生率虽然较低，但恶化后多需手术治疗，若处理不及时，预后常 很差。因此，对轻型颅脑损伤患者不能轻视，要严密观察，争取在恶化前给予处理，可提高 治愈率，减少死残率。
参 考 文 献
1，Thornbuy JR.Skull fracture and low risk of intracrnial sequela in min ov head traum.AJR,1984.661.
2，Dacey RG,Alves WM,Rimel RW,et al.Neurosugical complications after app arently minor head injury.J Neurosurg,1986,65:203.
3，Miller JD,Murray LS,Teasdale GM.Developmeat of a tramatic intra crani al hematoma after a minor head injury.Neurosurgery,1990,27:669.
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4，陈广鑫，姜德福，邹咏文.轻型颅脑损伤颅内并发症的危险因素探讨.中国急救 医学，1991，11(5)：17.
5，胡小吾，赵孟尧，王文伸.78例就诊时清醒的外伤性颅内血肿病人临床分析.中 国神经精神疾病杂志，1995，21：369.
6，Stein SC,Ross FE.Mill head injury:A plea for routine early CT scanning .J Thauma,1992,33:11.
7，李小勇，王忠诚.创伤性颅脑损伤治疗新进展.中华神经外科杂志，1999，15(1 )：55.
收稿日期：1999-09-01, 百拇医药
单位：广西容县人民医院神经外科 容县 537500
关键词：
广西医科大学学报000288
1995～1998年我院共收治轻型颅脑损伤病人487例，其中有43例(8.6%)出现恶化。现对 其临床特征、放射学资料及与恶化有关的因素分析如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组43例，男31例，女12例，年龄6个月至69岁，平均33.9岁。致伤原因 ： 车祸伤19例，击打伤7例，坠落伤13例，跌伤4例。受伤时头部着力部位：额部17例，颞部11 例，顶部8例，枕部5例，部位不详2例。伤后至就诊时间：3h内10例，4～6h 7例，7～12 h 6例，13～24 h 6例，2～3d 4例，4～7d 5例，8d至1个月2例，2～3个月2例，时间不详1例。
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1.2 临床表现：本组入院初诊时均神智清醒，GCS 13分5例，14分10例，15分28例。伤后 常见的临床表现：头痛头晕36例，短暂意识丧失(<20 min)31例，逆行性遗忘27例，呕吐13 例，局灶性癫癎6例，癫癎大发作1次3例，7例出现面瘫、腹壁反射或提睾反射减弱、椎体束 征阳性或可疑等局灶性神经体征。
1.3 影像学所见：初诊时行头颅X线摄片13例，头颅CT检查16例，发现颅骨线形骨折12例 ， 轻度凹陷性骨折3例，颅内积气3例，蛛网膜下腔出血(SAH)2例，可疑脑挫伤2例。病情恶化 后均行头颅CT检查，发现硬膜外血肿19例(额颞8例，颞顶6例，颞部4例，枕部1例)，脑内血 肿11例(额叶8例，颞叶3例)，硬膜下血肿7例，脑积水3例，SAH 3例，其中24例有颅骨骨折 。
1.4 恶化时间及原因：43例中伤后6 h内恶化者9例，7～24 h 15例，2～3 d 8例，4～7 d 5 例 ，8 d后3例，>1个月2例，时间不详1例。恶化原因：24 h内主要是硬膜外血肿(15例)，硬膜 下血肿(4例)和脑内血肿(5例)；另4例硬膜外血肿和6例脑内血肿(其中3例为迟发性血肿)发 生于伤后2～7 d，3例脑积水和1例硬膜下血肿发生于伤后10～27 d，另有2例硬膜下血肿发生 于伤后54 d及89 d；SAH 3例。
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1.5 治疗方法与结果：本组手术治疗26例，其中单纯血肿清除11例，血肿清除加去骨瓣减 压7例，钻孔引流硬膜下血肿6例，2例脑积水行侧脑室-腹腔分流术。保守治疗17例。结 果：恢复良好31例，中残5例，重残3例，植物生存和死亡各2例。
2 讨 论
轻型颅脑损伤在颅脑损伤中占78%[1]。大部分轻型颅脑损伤病人经治疗后恢复 良好，极少数病人因继发颅内病变而出现恶化。有作者报道颅内血肿尤其是硬膜外血肿是轻 型颅脑损伤颅内恶化的主要原因[2～4]。本组研究结果支持这个观点。本组恶化43 例中急性和亚急性硬膜外血肿19例(44.2%)，脑内血肿11例(25.6%)，急性硬膜下血肿4例 ， 而创伤性脑积水、蛛网膜下腔出血和慢性硬膜下血肿为少见原因。而且我们在手术过程中发 现硬膜外血肿多伴有颅骨骨折，本组19例中有15例发现骨折。血肿的出血来源主要是硬膜上 的小静脉破裂或骨折后板障血管出血，脑膜中动脉破裂出血仅有3例，可见颅骨骨折是轻型 颅脑损伤恶化的重要危险因素。另外我们还发现3例迟发性脑内血肿其脑内均有小的脑挫伤 病灶，而在初次CT检查时仅有2例怀疑脑挫伤。因此，不能依赖首次CT检查结果，同时对首 次CT检查阴性而又有症状和体征的患者，要密切观察，防止迟发性血肿的发生的漏诊而延误 治疗。
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陈广鑫等[4]报道，轻型颅脑损伤恶化以伤后2～8 d最常见。本组资料发现，恶 化时间以伤后24 h内最常见(24例，占55.8%)，其次是伤后2～7 d(13例，占30.2%)，发生 于 8 d后仅5例，另1例时间不详。这提示我们对轻型颅脑损伤患者，不能仅注意伤后第1天的情 况，因2～7 d乃至以后仍有恶化的可能，因此，如果医疗条件允许，应多留院观察一段时间 ，并隔1～2周随访，防止发展为重型颅脑损伤而延误治疗。
对轻型颅脑损伤处理要慎重[5]，因大部分患者初诊时临床症状或体征缺如或 轻微，一部分患者不同意进行CT检查或CT检查阴性，往往容易忽视[6]。本组曾有2 例患者，1例初诊时仅述轻微头痛，体检无神经系统阳性征；另1例仅有可疑巴彬氏征阳性， 2例首次CT检查均未发现颅内异常，患者不愿留院观察，但8 h和15 h后再次来诊时，两患者 均已昏迷，有1例已出现一侧瞳孔散大，两患者均行急诊开颅清除血肿(血肿量约120 ml和 8 0 ml)，治疗后1例重残，1例植物生存。因此，对轻型颅脑损伤处理要综合考虑，动态观察 。我们的处理原则是：①GCS为15分，机敏反应和记忆力正常，没有局灶性神经系统功能障 碍，且无进行性头痛，头晕及呕吐症状，头颅X线摄片无颅骨骨折者，可在告知病人有关颅 脑损伤注意事项后，允许其回家休息，因这些患者恶化的可能性相对较小；②GCS为15分， 机敏反应和记忆力受损，有临床症状或局灶性神经体征；头颅X线摄片发现有颅骨骨折；GCS 为13～14分者均需急诊头颅CT检查，即使无异常发现，亦应留院观察2～3 d。
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轻型颅脑损伤恶化的发生率虽然较低，但恶化后多需手术治疗，若处理不及时，预后常 很差。因此，对轻型颅脑损伤患者不能轻视，要严密观察，争取在恶化前给予处理，可提高 治愈率，减少死残率。
参 考 文 献
1，Thornbuy JR.Skull fracture and low risk of intracrnial sequela in min ov head traum.AJR,1984.661.
2，Dacey RG,Alves WM,Rimel RW,et al.Neurosugical complications after app arently minor head injury.J Neurosurg,1986,65:203.
3，Miller JD,Murray LS,Teasdale GM.Developmeat of a tramatic intra crani al hematoma after a minor head injury.Neurosurgery,1990,27:669.
, 百拇医药
4，陈广鑫，姜德福，邹咏文.轻型颅脑损伤颅内并发症的危险因素探讨.中国急救 医学，1991，11(5)：17.
5，胡小吾，赵孟尧，王文伸.78例就诊时清醒的外伤性颅内血肿病人临床分析.中 国神经精神疾病杂志，1995，21：369.
6，Stein SC,Ross FE.Mill head injury:A plea for routine early CT scanning .J Thauma,1992,33:11.
7，李小勇，王忠诚.创伤性颅脑损伤治疗新进展.中华神经外科杂志，1999，15(1 )：55.
收稿日期：1999-09-01, 百拇医药