急性颈椎间盘损伤手术治疗的时机(附67例分析)
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作者：毕郑刚 尚剑 曹扬 王光达 刘林 袁斌
单位：毕郑刚(哈尔滨医科大学附属第一医院骨科，150001)；尚剑(哈尔滨医科大学附属第一医院骨科，150001)；曹扬(哈尔滨医科大学附属第一医院骨科，150001)；王光达(哈尔滨医科大学附属第一医院骨科，150001)；刘林(肇源市中医院骨科)；袁斌(肇源市中医院骨科)
关键词：
急性颈椎间盘损伤在临床上并不少见 急性颈椎间盘损伤在临床上并不少见，其发病的条件是颈椎间盘退变的基础上附加外伤[1]，导致应力中心髓核突出、破裂，挤压脊髓或神经根，产生相应的神经损害表现。此类病人伤后单凭普通X线平片一般不易发现。采用现代影像学检查，如CT、MRI，并结合临床表现，对早期诊断有重要意义。由于受压的神经病变程度与压迫的时间成正比，尽早地解除压迫和重建损伤颈椎间盘的稳定性是治疗的关键。手术治疗虽非唯一的选择，但对于终止神经变性、抑制病变的发展具有良好的效果。因而，手术治疗的时机与术后疗效有着密切的关系。本文通过对我院1992年8月～1998年8月间急性颈椎间盘损伤的67例手术治疗分析，旨在对手术治疗时机与疗效进行探讨。
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1 材料与方法
1.1 一般资料 本组67例，男52例，女15例，年龄36～72岁，平均52岁，其中50岁以上的42例。本组67例均为急性颈部外伤所致，其中交通肇事、急刹车等的“挥鞭”样颈外伤48例，坠落伤11例，颈部钝击伤8例。其中伤后X线平片显示正常，误诊为颈髓过屈牵拉伤者9例。本组伤后均有不同程度的脊髓或神经根症状与体征，其中单纯神经根性的18例，单纯脊髓性的13例，混合性的36例(54%)。C4～7单节段38例，双节段21例，双节段以上者8例。在39例出现脊髓症状者中，有MRI检查者28例，其中伤后立即做的MRI，显示相应损伤节段脊髓内有高信号影者6例，3个月以上病例显示出脊髓高信号影14例。
1.2 治疗 本组均采用前路减压自体髂骨植骨法。其中单节段的38例，采用环锯法开窗减压、髂骨植骨；二节段以上29例，采用前路潜式扩大减压、髂骨植骨。
2 结果
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2.1 影像学 ①X线平片：本组67例术后半年见植骨均获骨性融合，颈椎生理弯曲正常或接近正常。②MRI检查：术后半年以上复查有MRI检查的26例，其中伤后立即手术者术后有MRI随访的11例，有8例脊髓致压物消失，颈椎顺列正常，髓内无高信号影，另3例是术前就有髓内影像增强，其中2例恢复正常，1例脊髓影像密度较术前减低；其余的15例均为伤后3个月手术病人，其中脊髓内影像密度减低的2例，无变化的6例，脊髓内影像密度增高4例，并有空洞形成的3例。
2.2 临床功能综合评定(40分法) 按伤后手术时间分为五组，分别为：3日内、2周内、1～3个月、3～6个月和6个月以上。将各组术后与术前每个病人神经功能评分差值的均数进行比较，见附表。
附表 伤后手术时间与疗效的关系
组别
例数
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术后—术前差值均数(
)
P值
3日内
14
18.4
—
2周内
11
14.3
<0.05
, 百拇医药
1～3个月
9
8.7
<0.01
3～6个月
22
6.8
<0.01
6个月以上
11
2.5
<0.01
表中P值是其它各组与3日内组比较进行t检验的结果
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临床功能综合评定结果表明，伤后3日内手术组和2周手术组术前、后比较，功能改善显著，3日内手术组尤为突出，两组间比较有一定差异；其余各组术前、术后改善度不大，尤其是6个月以上组，术后改善甚微。
3 讨论
3.1 手术时机与疗效的关系
颈部的各种外伤都有可能造成原本就有退变的颈椎间盘产生急性损伤，表现为间盘部的纤维环、后纵韧带破裂、髓核突出压迫神经根或脊髓，出现不同程度的神经功能丧失。有研究表明：此损伤一经确诊，应立即施行手术治疗[2]。也有认为手术并非唯一的治疗方法，部分病例有自然稳定及自限过程：外伤后若无明显的骨折或脱位，单纯的颈椎间盘损伤，可先行非手术治疗，观察限于6个月，若仍无改善可考虑手术[3]。本组的67例研究表明：伤后3日内手术的14例疗效最佳，功能评分比较平均提高18.4分；即使确诊后，未经急诊手术者(11例)，经系统非手术治疗症状无改善，2周内行手术也能获得满意疗效(14.3分)；而伤后1个月以上的各组，虽有一定疗效，但随着伤后手术时间的增加，疗效呈减低趋势，功能评定提高均不足10分；至于6个月以后手术者，神经功能改善度极小(2.5分)。由此表明：颈椎间盘急性损伤，有脊髓或神经根压迫者应争取早期手术；或保守治疗2周内无效及时手术，这对防止症状加重、抑制神经病变的发展至关重要。
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3.2 病程的长短与神经病变程度的关系
本组观察，在病程3个月以上的33例中，有14例发生脊髓变性，即便是后期行手术减压，多数病人的脊髓组织已呈不可逆的损害，症状无明显改善，因此，神经变性的程度直接影响着手术治疗的效果。有研究表明，脊髓遭受压迫可以使脊髓白质内传导束呈明显脱髓鞘改变，脊髓继发性缺血，尤其脊髓前动脉栓塞即造成该节段所匹配供应的脊髓坏死[4]。机械和缺血两种因素可以单纯发生，也可并存。脊髓前角细胞损害表现为严重的手内在肌萎缩。如果病变已达到这种程度，外科的手术已无法改变脊髓的病理变化。
3.3 早期正确诊断对把握手术时机具有重要意义
急性颈部外伤在临床上通常首先选择的检查是X线平片，若不伴有脊柱骨折或脱位，即便是有神经损害的临床表现，颈椎间盘的损伤也往往被忽略。因为这类病人平片多显示正常，特别是在没有CT、MRI检查条件的地区，常被误诊为脊髓牵拉伤，一味地采取“保守”治疗，观察数月，从而丧失了手术治疗时机。CT检查针对急性颈椎间盘损伤的诊断价值并不高，特别是那些年龄小、伤前颈椎退变轻者，此时CT上软组织影差小，对破裂的纤维环和后纵韧带以及突出的髓核容易漏诊。因此，我们建议在伤后有神经损伤表现，而平片又无任何颈椎异常者，应尽早行MRI检查或脊髓造影，这对早期确诊、把握手术时机有着重要的意义。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Herkowitz HN.Surgical management of cerval solf disc herniation.Spine,1990,15:1026.
[2]Matsugma Y .Spinal cord expansion offer decompression in cervical myelopathy. Spine,1995,20:1657-1663.
[3]贾连顺.脊髓型颈椎病手术治疗的远期疗效.中华骨科杂志，1999，19(5)：261-263.
[4]Onok, Otah ,Tadak ,et al .Cervical myelopathy secondary to multiple spondyotic protrusionas:a clinic -pathologic study .Spine ,1997,2:109-125.
收稿日期：1999-06-10
修稿日期：1999-11-23, http://www.100md.com
单位：毕郑刚(哈尔滨医科大学附属第一医院骨科，150001)；尚剑(哈尔滨医科大学附属第一医院骨科，150001)；曹扬(哈尔滨医科大学附属第一医院骨科，150001)；王光达(哈尔滨医科大学附属第一医院骨科，150001)；刘林(肇源市中医院骨科)；袁斌(肇源市中医院骨科)
关键词：
急性颈椎间盘损伤在临床上并不少见 急性颈椎间盘损伤在临床上并不少见，其发病的条件是颈椎间盘退变的基础上附加外伤[1]，导致应力中心髓核突出、破裂，挤压脊髓或神经根，产生相应的神经损害表现。此类病人伤后单凭普通X线平片一般不易发现。采用现代影像学检查，如CT、MRI，并结合临床表现，对早期诊断有重要意义。由于受压的神经病变程度与压迫的时间成正比，尽早地解除压迫和重建损伤颈椎间盘的稳定性是治疗的关键。手术治疗虽非唯一的选择，但对于终止神经变性、抑制病变的发展具有良好的效果。因而，手术治疗的时机与术后疗效有着密切的关系。本文通过对我院1992年8月～1998年8月间急性颈椎间盘损伤的67例手术治疗分析，旨在对手术治疗时机与疗效进行探讨。
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1 材料与方法
1.1 一般资料 本组67例，男52例，女15例，年龄36～72岁，平均52岁，其中50岁以上的42例。本组67例均为急性颈部外伤所致，其中交通肇事、急刹车等的“挥鞭”样颈外伤48例，坠落伤11例，颈部钝击伤8例。其中伤后X线平片显示正常，误诊为颈髓过屈牵拉伤者9例。本组伤后均有不同程度的脊髓或神经根症状与体征，其中单纯神经根性的18例，单纯脊髓性的13例，混合性的36例(54%)。C4～7单节段38例，双节段21例，双节段以上者8例。在39例出现脊髓症状者中，有MRI检查者28例，其中伤后立即做的MRI，显示相应损伤节段脊髓内有高信号影者6例，3个月以上病例显示出脊髓高信号影14例。
1.2 治疗 本组均采用前路减压自体髂骨植骨法。其中单节段的38例，采用环锯法开窗减压、髂骨植骨；二节段以上29例，采用前路潜式扩大减压、髂骨植骨。
2 结果
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2.1 影像学 ①X线平片：本组67例术后半年见植骨均获骨性融合，颈椎生理弯曲正常或接近正常。②MRI检查：术后半年以上复查有MRI检查的26例，其中伤后立即手术者术后有MRI随访的11例，有8例脊髓致压物消失，颈椎顺列正常，髓内无高信号影，另3例是术前就有髓内影像增强，其中2例恢复正常，1例脊髓影像密度较术前减低；其余的15例均为伤后3个月手术病人，其中脊髓内影像密度减低的2例，无变化的6例，脊髓内影像密度增高4例，并有空洞形成的3例。
2.2 临床功能综合评定(40分法) 按伤后手术时间分为五组，分别为：3日内、2周内、1～3个月、3～6个月和6个月以上。将各组术后与术前每个病人神经功能评分差值的均数进行比较，见附表。
附表 伤后手术时间与疗效的关系
组别
例数
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术后—术前差值均数(
)P值
3日内
14
18.4
—
2周内
11
14.3
<0.05
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1～3个月
9
8.7
<0.01
3～6个月
22
6.8
<0.01
6个月以上
11
2.5
<0.01
表中P值是其它各组与3日内组比较进行t检验的结果
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临床功能综合评定结果表明，伤后3日内手术组和2周手术组术前、后比较，功能改善显著，3日内手术组尤为突出，两组间比较有一定差异；其余各组术前、术后改善度不大，尤其是6个月以上组，术后改善甚微。
3 讨论
3.1 手术时机与疗效的关系
颈部的各种外伤都有可能造成原本就有退变的颈椎间盘产生急性损伤，表现为间盘部的纤维环、后纵韧带破裂、髓核突出压迫神经根或脊髓，出现不同程度的神经功能丧失。有研究表明：此损伤一经确诊，应立即施行手术治疗[2]。也有认为手术并非唯一的治疗方法，部分病例有自然稳定及自限过程：外伤后若无明显的骨折或脱位，单纯的颈椎间盘损伤，可先行非手术治疗，观察限于6个月，若仍无改善可考虑手术[3]。本组的67例研究表明：伤后3日内手术的14例疗效最佳，功能评分比较平均提高18.4分；即使确诊后，未经急诊手术者(11例)，经系统非手术治疗症状无改善，2周内行手术也能获得满意疗效(14.3分)；而伤后1个月以上的各组，虽有一定疗效，但随着伤后手术时间的增加，疗效呈减低趋势，功能评定提高均不足10分；至于6个月以后手术者，神经功能改善度极小(2.5分)。由此表明：颈椎间盘急性损伤，有脊髓或神经根压迫者应争取早期手术；或保守治疗2周内无效及时手术，这对防止症状加重、抑制神经病变的发展至关重要。
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3.2 病程的长短与神经病变程度的关系
本组观察，在病程3个月以上的33例中，有14例发生脊髓变性，即便是后期行手术减压，多数病人的脊髓组织已呈不可逆的损害，症状无明显改善，因此，神经变性的程度直接影响着手术治疗的效果。有研究表明，脊髓遭受压迫可以使脊髓白质内传导束呈明显脱髓鞘改变，脊髓继发性缺血，尤其脊髓前动脉栓塞即造成该节段所匹配供应的脊髓坏死[4]。机械和缺血两种因素可以单纯发生，也可并存。脊髓前角细胞损害表现为严重的手内在肌萎缩。如果病变已达到这种程度，外科的手术已无法改变脊髓的病理变化。
3.3 早期正确诊断对把握手术时机具有重要意义
急性颈部外伤在临床上通常首先选择的检查是X线平片，若不伴有脊柱骨折或脱位，即便是有神经损害的临床表现，颈椎间盘的损伤也往往被忽略。因为这类病人平片多显示正常，特别是在没有CT、MRI检查条件的地区，常被误诊为脊髓牵拉伤，一味地采取“保守”治疗，观察数月，从而丧失了手术治疗时机。CT检查针对急性颈椎间盘损伤的诊断价值并不高，特别是那些年龄小、伤前颈椎退变轻者，此时CT上软组织影差小，对破裂的纤维环和后纵韧带以及突出的髓核容易漏诊。因此，我们建议在伤后有神经损伤表现，而平片又无任何颈椎异常者，应尽早行MRI检查或脊髓造影，这对早期确诊、把握手术时机有着重要的意义。
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参考文献：
[1]Herkowitz HN.Surgical management of cerval solf disc herniation.Spine,1990,15:1026.
[2]Matsugma Y .Spinal cord expansion offer decompression in cervical myelopathy. Spine,1995,20:1657-1663.
[3]贾连顺.脊髓型颈椎病手术治疗的远期疗效.中华骨科杂志，1999，19(5)：261-263.
[4]Onok, Otah ,Tadak ,et al .Cervical myelopathy secondary to multiple spondyotic protrusionas:a clinic -pathologic study .Spine ,1997,2:109-125.
收稿日期：1999-06-10
修稿日期：1999-11-23, http://www.100md.com