改进甲状腺手术方法的几点探讨
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作者：王 捷 刘 超 刘晓平 吕永添 李 玺
单位：中山医科大学孙逸仙纪念医院外科(510120)
关键词：甲状腺；手术
广东医学991114 【摘要】 目的 在保证甲状腺手术的安全及不影响疗效的前提下，减少手术创伤，满足患者美容要求。方法 对甲状腺常规手术方式进行一些改进，包括于颈前中点封闭颈皮神经，降低和缩小颈部切口，不横断甲状腺前肌群，创面用纤维生物胶封闭，采用Y型管另口引流及皮下缝合。结果 麻醉效果良好率为95.5%。术野暴露充分。手术时间平均90 min，术中出血量平均80 mL。术后喉返神经损伤1例(为单侧损伤)。术后随访0.5～3.5 a，无其他并发症，亦未见甲状腺功能降低或亢进、甲状腺癌复发表现。结论 甲状腺手术方法改进后既保证手术安全性及良好疗效，又减少患者的创伤，且满足了其对颈部美观的要求。
自1995年6月～1998年6月，我们在常规甲状腺手术的方法上进行一些改进，取得较满意的临床效果。现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 我院甲状腺外科手术治疗151例中，男49例，女102例；年龄18～85岁(平均40岁)。甲状腺单侧次全切除69例，双侧次全切除59例，一侧全切除加对侧全切除17例，胸骨后甲状腺切除6例。其中包括8例处于月经期患者，甲状腺Ⅲ度肿大4例。病理报告：甲状腺腺瘤59例，结节性甲状腺肿39例，甲状腺功能亢进症42例，甲状腺癌11例。
1.2 手术方法 ①局部麻醉方法：在颈部胸锁乳突肌前缘中点附近，于胸锁乳突肌内作扇形注射1%普鲁卡因封闭颈皮神经。②切口选择：在胸骨切迹上1 cm内，以气管为中点，沿皮纹作一约8 cm以内长弧形切口。③手术方法：于颈阔肌下游离皮瓣，上需超过甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，并以此作为切开颈白线的长度，不必游离胸锁乳突肌前缘。在甲状腺真假包膜间钝性游离腺体。动作要轻巧，避免损伤甲状腺与肌层的血管交通支。既可减少出血，又能良好显露术野。先作甲状腺下极血管处理，继而游离甲状腺外侧。切断峡部后，最后处理甲状腺上极及其血管，多数保留甲状腺上动脉的后支。手术创面最后均用纤维蛋白胶封闭，且在颈阔肌深面亦喷涂少许该胶以减少术后粘连。26例单侧甲状腺次全切除和3例一侧全切除加对侧全切除，术中出血量均少于80 mL者，创面不置任何引流物。余术野引流，采用直径4～6 mm的Y型硅胶管由手术切口下另口引出。术口缝合采用3-0的可吸收缝线作皮下连续缝合。在术后Y型硅胶管以玻璃管连接于低负压袋进行有效引流，一般于术后24 h或48 h内拔除此引流管。
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2 结果
麻醉效果良好率为95.5%，不须追加静脉麻醉药。术野暴露充分。手术时间为50～180 min(平均90 min)，术中出血量50～200 mL(平均80 mL)。术后喉返神经损伤1例(为单侧损伤)。术后住院日数为2～5d(平均4d)。术后随访0.5～3.5 a，1例轻度声嘶，2个月恢复，均无远期并发症，亦未见甲状腺功能降低或亢进及甲状腺癌复发表现。
3 讨论
我们采用改良方法手术治疗甲状腺疾病151例，体会如下。
采用胸锁乳突肌前缘中点扇形局部麻醉，可以良好阻断颈皮神经，达到理想的麻醉效果，为顺利完成手术提供了必要的先决条件。甲状腺手术采用低领小切口的适应范围：①甲状腺腺体肿大一般不超过Ⅲ度；②较小恶性肿瘤无颈淋巴结转移；③甲状腺机能亢进经充分良好的术前准备。如遇巨大甲状腺肿、胸骨后巨大甲状腺肿、甲状腺功能亢进术前准备不良或需要进行淋巴结清扫的甲状腺癌，不宜采用小切口[1]。采用低领小切口、不横断甲状腺前肌群，进行甲状腺手术，术中要注意术野良好暴露。故须将颈白线切开足够长，上达甲状软骨中上部；下至胸骨切迹。充分显示甲状腺的峡部及腺叶的下极。先游离腺叶的下极与外侧缘，再切断峡部；最后腺叶上极就容易处理。同时要求术者具有较丰富的手术经验及良好的手术操作能力。在术中遇到意外情况，则不应忽视安全而盲目追求小切口的美观，可延长切口以保证手术安全。
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术中损伤一侧喉返神经的病例的经验教训：该例甲状腺肿大Ⅲ度，甲状腺肿大向后绕突入气管食管间沟。术前颈过伸锻炼不足，血压控制欠佳，术中血压波动于25～28 kPa间，手术较为匆忙。恰遇左上极血管性出血，操作中可能不慎损伤左侧喉返神经。
手术创面采用纤维蛋白胶封闭：须在创面无活动性出血时，方可喷涂该胶。喷涂该胶者，术后创面引流量明显减少，在有关报道[2]中已得到证实。部分单侧甲状腺次全切除或一侧全切除加对侧全切除的病例，因用胶后良好的组织封闭，而不放置引流物。少数处于月经期的甲状腺手术因纤维蛋白胶的良好止血作用，得以顺利进行。
采用文中的引流方法，利用良好负压及虹吸作用，较彻底地引流手术创面的血液、渗液；便于术后护理，减少创面积液及感染机会。引流物改变以往由切口边缘引出的方法[3]，另切开小口引出。术后及早去除引流物，以便减少术野粘连而产生术后吞咽时局部牵拉感；保证切口的形态良好，尽可能减少瘢痕反应。沿皮纹的切口，采用皮下缝合，使术口对合良好，切口上下无针眼，且减少瘢痕反应。
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通过上述手术方法的若干改进，既可以安全地进行手术，又减少患者的创伤且能满足其对颈部美观的要求。在本组病例中，改进了常规的甲状腺手术方法并无产生严重的并发症。仅1例发生单侧喉返神经损伤。该临床效果与传统手术方式的效果相当。而且缩短了患者的住院时间，加快了病床使用率。我们希望通过抛砖引玉，共同提高甲状腺外科的手术技巧。
参考文献
1 Shindo ML. Consideration in surgery of the thyroid gland. Otolaryngologic Clinics of North America， 1996,29(4):629
2 王 捷，区庆嘉，陈积圣，等.普通外科手术中应用医用生物胶的体会.现代临床普通外科，1997，2(1)：17
3 裘法祖，主编.一般外科手术学.北京：人民卫生出版社，1978.317, 百拇医药
单位：中山医科大学孙逸仙纪念医院外科(510120)
关键词：甲状腺；手术
广东医学991114 【摘要】 目的 在保证甲状腺手术的安全及不影响疗效的前提下，减少手术创伤，满足患者美容要求。方法 对甲状腺常规手术方式进行一些改进，包括于颈前中点封闭颈皮神经，降低和缩小颈部切口，不横断甲状腺前肌群，创面用纤维生物胶封闭，采用Y型管另口引流及皮下缝合。结果 麻醉效果良好率为95.5%。术野暴露充分。手术时间平均90 min，术中出血量平均80 mL。术后喉返神经损伤1例(为单侧损伤)。术后随访0.5～3.5 a，无其他并发症，亦未见甲状腺功能降低或亢进、甲状腺癌复发表现。结论 甲状腺手术方法改进后既保证手术安全性及良好疗效，又减少患者的创伤，且满足了其对颈部美观的要求。
自1995年6月～1998年6月，我们在常规甲状腺手术的方法上进行一些改进，取得较满意的临床效果。现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 我院甲状腺外科手术治疗151例中，男49例，女102例；年龄18～85岁(平均40岁)。甲状腺单侧次全切除69例，双侧次全切除59例，一侧全切除加对侧全切除17例，胸骨后甲状腺切除6例。其中包括8例处于月经期患者，甲状腺Ⅲ度肿大4例。病理报告：甲状腺腺瘤59例，结节性甲状腺肿39例，甲状腺功能亢进症42例，甲状腺癌11例。
1.2 手术方法 ①局部麻醉方法：在颈部胸锁乳突肌前缘中点附近，于胸锁乳突肌内作扇形注射1%普鲁卡因封闭颈皮神经。②切口选择：在胸骨切迹上1 cm内，以气管为中点，沿皮纹作一约8 cm以内长弧形切口。③手术方法：于颈阔肌下游离皮瓣，上需超过甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，并以此作为切开颈白线的长度，不必游离胸锁乳突肌前缘。在甲状腺真假包膜间钝性游离腺体。动作要轻巧，避免损伤甲状腺与肌层的血管交通支。既可减少出血，又能良好显露术野。先作甲状腺下极血管处理，继而游离甲状腺外侧。切断峡部后，最后处理甲状腺上极及其血管，多数保留甲状腺上动脉的后支。手术创面最后均用纤维蛋白胶封闭，且在颈阔肌深面亦喷涂少许该胶以减少术后粘连。26例单侧甲状腺次全切除和3例一侧全切除加对侧全切除，术中出血量均少于80 mL者，创面不置任何引流物。余术野引流，采用直径4～6 mm的Y型硅胶管由手术切口下另口引出。术口缝合采用3-0的可吸收缝线作皮下连续缝合。在术后Y型硅胶管以玻璃管连接于低负压袋进行有效引流，一般于术后24 h或48 h内拔除此引流管。
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2 结果
麻醉效果良好率为95.5%，不须追加静脉麻醉药。术野暴露充分。手术时间为50～180 min(平均90 min)，术中出血量50～200 mL(平均80 mL)。术后喉返神经损伤1例(为单侧损伤)。术后住院日数为2～5d(平均4d)。术后随访0.5～3.5 a，1例轻度声嘶，2个月恢复，均无远期并发症，亦未见甲状腺功能降低或亢进及甲状腺癌复发表现。
3 讨论
我们采用改良方法手术治疗甲状腺疾病151例，体会如下。
采用胸锁乳突肌前缘中点扇形局部麻醉，可以良好阻断颈皮神经，达到理想的麻醉效果，为顺利完成手术提供了必要的先决条件。甲状腺手术采用低领小切口的适应范围：①甲状腺腺体肿大一般不超过Ⅲ度；②较小恶性肿瘤无颈淋巴结转移；③甲状腺机能亢进经充分良好的术前准备。如遇巨大甲状腺肿、胸骨后巨大甲状腺肿、甲状腺功能亢进术前准备不良或需要进行淋巴结清扫的甲状腺癌，不宜采用小切口[1]。采用低领小切口、不横断甲状腺前肌群，进行甲状腺手术，术中要注意术野良好暴露。故须将颈白线切开足够长，上达甲状软骨中上部；下至胸骨切迹。充分显示甲状腺的峡部及腺叶的下极。先游离腺叶的下极与外侧缘，再切断峡部；最后腺叶上极就容易处理。同时要求术者具有较丰富的手术经验及良好的手术操作能力。在术中遇到意外情况，则不应忽视安全而盲目追求小切口的美观，可延长切口以保证手术安全。
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术中损伤一侧喉返神经的病例的经验教训：该例甲状腺肿大Ⅲ度，甲状腺肿大向后绕突入气管食管间沟。术前颈过伸锻炼不足，血压控制欠佳，术中血压波动于25～28 kPa间，手术较为匆忙。恰遇左上极血管性出血，操作中可能不慎损伤左侧喉返神经。
手术创面采用纤维蛋白胶封闭：须在创面无活动性出血时，方可喷涂该胶。喷涂该胶者，术后创面引流量明显减少，在有关报道[2]中已得到证实。部分单侧甲状腺次全切除或一侧全切除加对侧全切除的病例，因用胶后良好的组织封闭，而不放置引流物。少数处于月经期的甲状腺手术因纤维蛋白胶的良好止血作用，得以顺利进行。
采用文中的引流方法，利用良好负压及虹吸作用，较彻底地引流手术创面的血液、渗液；便于术后护理，减少创面积液及感染机会。引流物改变以往由切口边缘引出的方法[3]，另切开小口引出。术后及早去除引流物，以便减少术野粘连而产生术后吞咽时局部牵拉感；保证切口的形态良好，尽可能减少瘢痕反应。沿皮纹的切口，采用皮下缝合，使术口对合良好，切口上下无针眼，且减少瘢痕反应。
, 百拇医药
通过上述手术方法的若干改进，既可以安全地进行手术，又减少患者的创伤且能满足其对颈部美观的要求。在本组病例中，改进了常规的甲状腺手术方法并无产生严重的并发症。仅1例发生单侧喉返神经损伤。该临床效果与传统手术方式的效果相当。而且缩短了患者的住院时间，加快了病床使用率。我们希望通过抛砖引玉，共同提高甲状腺外科的手术技巧。
参考文献
1 Shindo ML. Consideration in surgery of the thyroid gland. Otolaryngologic Clinics of North America， 1996,29(4):629
2 王 捷，区庆嘉，陈积圣，等.普通外科手术中应用医用生物胶的体会.现代临床普通外科，1997，2(1)：17
3 裘法祖，主编.一般外科手术学.北京：人民卫生出版社，1978.317, 百拇医药