开颅手术治疗颅内动脉瘤4例的初步报告
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作者：段传志 徐如祥 田喜光 李铁林
单位：第一军医大学珠江医院神经外科(510282)
关键词：
实用医学杂志991132 近年来，可脱性弹簧血管内栓塞技术已经成为颅内动脉瘤的主要治疗手段之一[1]。Gurian等[2]报道接受介入治疗的患者中，有约11%仍需手术治疗。1997年至今，我院共收治130例136个动脉瘤，其中126例132个动脉瘤行血管内可脱性弹簧栓塞术，4例4个动脉瘤行开颅翼点入路动脉瘤夹闭术。现结合文献对动脉瘤夹闭的手术指征，夹闭技术要点进行讨论。
1 对象与方法
1.1 临床资料 4例均为女性，年龄分别为30，36，47，72岁。临床表现均表现为蛛网膜下腔出血，出血后2例表现为意识障碍，2例曾2次出血。头痛1例，表现为反复前额部疼痛。
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1.2 影像学检查 4例病人均行磁共振血管造影(MRA)检查，提示颅内动脉瘤。全部行全脑血管造影检查：1例为大脑中动脉分叉部动脉瘤，瘤内血栓形成，瘤颈较宽，大小约3mm×6mm；1例大脑前动脉A1段动脉瘤，大小约5mm×7mm，瘤颈4mm；1例为颈内动脉动脉瘤，大小8mm×5mm，绕颈内动脉；1例为右后交通动脉瘤，大小为5mm×6mm，形状不规则，瘤颈较宽。
1.3 治疗方法 在全麻下行开颅探查，翼点入路，打开外侧裂、颈内动脉池及视叉池，暴露动脉瘤及瘤蒂，直视下上动脉瘤夹，同时调整合适位置，夹闭动脉瘤后，用细穿刺针穿刺瘤床，证实动脉瘤确已夹闭后，切开瘤床后电凝之。
2 结果
4例动脉瘤夹闭术后3例痊愈，1例死亡。1例大脑中动脉分叉部动脉瘤，蛛网膜下腔出血后反复头痛，术中发现动脉瘤较脑血管造影所显示的大，瘤内有血栓，瘤颈与瘤体等宽，动脉瘤夹闭后，头痛明显减轻，术后很快恢复工作。2例意识障碍病人手术后很快清醒，但其中1例因突发气管内大出血而死亡。另1例大脑前动脉A1段动脉瘤患者术后也很快恢复工作。随访2个月～2年，未见复发。
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3 讨论
3.1 治疗方法 目前颅内动脉瘤的治疗方法包括血管内可脱性弹簧栓塞治疗及开颅直视下动脉瘤夹闭术。Collice等[3]回顾性地分析了192例动脉瘤患者的治疗，认为患者的全身状况、动脉瘤的大小、部位和形状，是颅内动脉瘤治疗方法的决定因素。我们认为，血管内栓塞治疗创伤小，恢复快，病人及家属乐于接受，但需有数字减影脑血管造影(DSA)设备，设备要求高，费用多，且对于一些宽颈的动脉瘤不宜用此方法治疗，国内开展此项治疗的单位不多。开颅动脉夹闭术仍为多数医院首选的治疗手段，直视下夹闭动脉瘤，夹闭后可术中行脑血管造影检查，根据脑血管造影情况调整动脉瘤夹的位置，以免动脉瘤夹闭不全或夹闭载瘤动脉，影响脑供血。
3.2 颅内动脉瘤开颅手术适应证 Civit等[4]提出手术治疗颅内动脉瘤指征：(1)颅内多发性动脉瘤，且不宜完全行血管内栓塞者；(2)血管内治疗仅使动脉瘤达到部分闭塞者；(3)血管内治疗1年后复发的动脉瘤；(4)动脉瘤囊袋的继发性破裂和围绕弹簧圈所形成的假性动脉瘤。我们认为，只要诊断明确，无心、肺、肾等脏器功能不全，均可行动脉瘤夹闭术。但以下情况只可行开颅处理动脉瘤：(1)动脉瘤瘤颈较宽，栓塞治疗可脱性弹簧不易盘绕于动脉瘤内者；(2)由于动脉硬化明显，血管内栓塞治疗导管不能到位者；(3)脑血管造影动脉瘤与载瘤动脉关系不清，血管内栓塞有可能造成动脉瘤破裂者；(4)颅内梭状动脉瘤，有出血危险，只可开颅行动脉瘤包裹加固术；(5)动脉瘤内血栓形成，可脱性弹簧栓塞可能致血栓脱出动脉瘤，造成正常血管急性栓塞者；(6)囊性动脉瘤较大，血管内栓塞可能致占位效应者。
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3.3 翼点入路的技术要点[5] 颅内动脉瘤，尤其是前循环动脉瘤，多采用翼点入路。我院在经典的翼点入路的基础上稍加改进。具体方法为：(1)切口：在耳前1横指，自颧弓上1～1.5 cm处垂直向上为第1条线，对侧发际内中线外2 cm处画线且垂直于第1条线，稍修整成弧形即为手术切口线；(2)头皮翻于额颞部，并将额肌筋膜下脂肪一同翻于额部，避免损伤面神经额支，造成术后上眼睑下垂；(3)沿颞线切断颞肌附着点，并于额弓处切断颞肌，将颞肌翻于颞部，将颅骨骨膜沿切口线切开并用骨膜剥离器剥离后翻于额部；(4)钻孔：额骨颧突之后，颞嵴之下为第1孔，眉弓上方中点为第2孔，冠状缝与切口交界处为第3孔，第4孔于颞骨鳞部，位于蝶颞缝之后，呈菱形锯开颅骨，并咬除蝶骨嵴；(5)沿外侧裂弧形切开硬脑膜并悬吊；(6)打开外侧裂，放出部分脑脊液，然后分别打开颈动脉池及视交叉池；(7)前交通动脉瘤有时需要切开直回，方可暴露动脉瘤；(8)分离出动脉瘤颈，直视下处理动脉瘤。
3.4 术中处理动脉瘤的技术要点[6] (1)术前、术中反复仔细阅读脑血管造影片，了解动脉瘤的大小、方向、部位及瘤颈情况；(2)术中暴露动脉瘤时应在手术显微镜下细心分离，尤其是术前多次出血、瘤周粘连明显者，必要时可暂时阻断载瘤动脉血流；(3)暴露动脉瘤颈时可将收缩压降到90～100 mmHg，待处理好动脉瘤后再恢复正常血压，减少术中发生大出血的危险性；(4)对于瘤颈部反复出血，瘤颈处薄弱，脆性大，极易出血者，可行动脉瘤及瘤颈包裹加固术，以免瘤颈部破裂大出血；(5)夹闭动脉瘤后，可行术中脑血管造影，了解有否正常血管被一同夹闭，动脉瘤有否残留及载瘤动脉有否被夹闭造成狭窄，以便及时调整动脉瘤夹的位置；(6)夹闭动脉瘤后，再用细针穿刺瘤体，以证实有否彻底夹闭动脉瘤，必要时可行瘤体切开取出瘤内血栓并电凝之，以进一步消除占位效应；(7)有时动脉瘤颈较宽，与正常载瘤动脉不易分辨，遇此情况，除熟悉局部血管解剖外，可先暴露一段载瘤动脉，以区分动脉瘤，切不可盲目夹闭，造成动脉瘤没处理，载瘤动脉却被夹闭；(8)在动脉瘤未处理前，不可过多骚扰瘤体，以免瘤内血栓脱落，造成正常血管被栓塞；(9)术中可用罂粟碱棉片解除可疑痉挛之动脉。
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3.5 颅内动脉瘤开颅手术后的处理 除常规抗炎、抗癫痫以及必要时脱水治疗外，尚应做好如下处理：(1)扩充血容量，稀释血液，可用低分子右旋糖酐，706代血浆静脉滴注，补充血容量，必要时输血或血浆；(2)高灌注，使血压不低于正常，必要时罂粟碱扩张血管，保证脑组织的正常灌注；(3)降低颅内压力；(4)术后可用尼莫通及神经营养药物，改善脑组织的微循环及促进脑细胞代谢。
4 参考文献
1 Brilstra EH,Rinkel GJ,van der Graaf Y,et al. Treatment of intracranial aneurysms by embolization with coils:a systematic review. Stroke,1999,30(2):470～476.
2 Gurian JH,Martin NA,King W,et al. Neurosurgical management of cerebral aneurysms following unsuccessful or incomplete endovascular embolization. J Neurosurg,1995,83(5):843～853.
, 百拇医药
3 Collice M,Daliberti G,Arena O,et al. Multidisciplinary (surgical and endovascular)approach to intracranial aneurysms. J Neurosurg Sci,1998,42(Suppl1):131～140.
4 Civit T,Auque J,Marchal JC,et al. Aneurysm clipping after endovascular treatment with coils:a report of eight patients. Neurosurgery,1996,38(5):955～961.
5 段国升，朱 诚，主编. 手术学全集：神经外科卷. 北京：人民军医出版社，1994. 318～321.
6 王忠诚. 神经外科学. 武汉：湖北科学技术出版社，1998. 601～610., 百拇医药
单位：第一军医大学珠江医院神经外科(510282)
关键词：
实用医学杂志991132 近年来，可脱性弹簧血管内栓塞技术已经成为颅内动脉瘤的主要治疗手段之一[1]。Gurian等[2]报道接受介入治疗的患者中，有约11%仍需手术治疗。1997年至今，我院共收治130例136个动脉瘤，其中126例132个动脉瘤行血管内可脱性弹簧栓塞术，4例4个动脉瘤行开颅翼点入路动脉瘤夹闭术。现结合文献对动脉瘤夹闭的手术指征，夹闭技术要点进行讨论。
1 对象与方法
1.1 临床资料 4例均为女性，年龄分别为30，36，47，72岁。临床表现均表现为蛛网膜下腔出血，出血后2例表现为意识障碍，2例曾2次出血。头痛1例，表现为反复前额部疼痛。
, 百拇医药
1.2 影像学检查 4例病人均行磁共振血管造影(MRA)检查，提示颅内动脉瘤。全部行全脑血管造影检查：1例为大脑中动脉分叉部动脉瘤，瘤内血栓形成，瘤颈较宽，大小约3mm×6mm；1例大脑前动脉A1段动脉瘤，大小约5mm×7mm，瘤颈4mm；1例为颈内动脉动脉瘤，大小8mm×5mm，绕颈内动脉；1例为右后交通动脉瘤，大小为5mm×6mm，形状不规则，瘤颈较宽。
1.3 治疗方法 在全麻下行开颅探查，翼点入路，打开外侧裂、颈内动脉池及视叉池，暴露动脉瘤及瘤蒂，直视下上动脉瘤夹，同时调整合适位置，夹闭动脉瘤后，用细穿刺针穿刺瘤床，证实动脉瘤确已夹闭后，切开瘤床后电凝之。
2 结果
4例动脉瘤夹闭术后3例痊愈，1例死亡。1例大脑中动脉分叉部动脉瘤，蛛网膜下腔出血后反复头痛，术中发现动脉瘤较脑血管造影所显示的大，瘤内有血栓，瘤颈与瘤体等宽，动脉瘤夹闭后，头痛明显减轻，术后很快恢复工作。2例意识障碍病人手术后很快清醒，但其中1例因突发气管内大出血而死亡。另1例大脑前动脉A1段动脉瘤患者术后也很快恢复工作。随访2个月～2年，未见复发。
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3 讨论
3.1 治疗方法 目前颅内动脉瘤的治疗方法包括血管内可脱性弹簧栓塞治疗及开颅直视下动脉瘤夹闭术。Collice等[3]回顾性地分析了192例动脉瘤患者的治疗，认为患者的全身状况、动脉瘤的大小、部位和形状，是颅内动脉瘤治疗方法的决定因素。我们认为，血管内栓塞治疗创伤小，恢复快，病人及家属乐于接受，但需有数字减影脑血管造影(DSA)设备，设备要求高，费用多，且对于一些宽颈的动脉瘤不宜用此方法治疗，国内开展此项治疗的单位不多。开颅动脉夹闭术仍为多数医院首选的治疗手段，直视下夹闭动脉瘤，夹闭后可术中行脑血管造影检查，根据脑血管造影情况调整动脉瘤夹的位置，以免动脉瘤夹闭不全或夹闭载瘤动脉，影响脑供血。
3.2 颅内动脉瘤开颅手术适应证 Civit等[4]提出手术治疗颅内动脉瘤指征：(1)颅内多发性动脉瘤，且不宜完全行血管内栓塞者；(2)血管内治疗仅使动脉瘤达到部分闭塞者；(3)血管内治疗1年后复发的动脉瘤；(4)动脉瘤囊袋的继发性破裂和围绕弹簧圈所形成的假性动脉瘤。我们认为，只要诊断明确，无心、肺、肾等脏器功能不全，均可行动脉瘤夹闭术。但以下情况只可行开颅处理动脉瘤：(1)动脉瘤瘤颈较宽，栓塞治疗可脱性弹簧不易盘绕于动脉瘤内者；(2)由于动脉硬化明显，血管内栓塞治疗导管不能到位者；(3)脑血管造影动脉瘤与载瘤动脉关系不清，血管内栓塞有可能造成动脉瘤破裂者；(4)颅内梭状动脉瘤，有出血危险，只可开颅行动脉瘤包裹加固术；(5)动脉瘤内血栓形成，可脱性弹簧栓塞可能致血栓脱出动脉瘤，造成正常血管急性栓塞者；(6)囊性动脉瘤较大，血管内栓塞可能致占位效应者。
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3.3 翼点入路的技术要点[5] 颅内动脉瘤，尤其是前循环动脉瘤，多采用翼点入路。我院在经典的翼点入路的基础上稍加改进。具体方法为：(1)切口：在耳前1横指，自颧弓上1～1.5 cm处垂直向上为第1条线，对侧发际内中线外2 cm处画线且垂直于第1条线，稍修整成弧形即为手术切口线；(2)头皮翻于额颞部，并将额肌筋膜下脂肪一同翻于额部，避免损伤面神经额支，造成术后上眼睑下垂；(3)沿颞线切断颞肌附着点，并于额弓处切断颞肌，将颞肌翻于颞部，将颅骨骨膜沿切口线切开并用骨膜剥离器剥离后翻于额部；(4)钻孔：额骨颧突之后，颞嵴之下为第1孔，眉弓上方中点为第2孔，冠状缝与切口交界处为第3孔，第4孔于颞骨鳞部，位于蝶颞缝之后，呈菱形锯开颅骨，并咬除蝶骨嵴；(5)沿外侧裂弧形切开硬脑膜并悬吊；(6)打开外侧裂，放出部分脑脊液，然后分别打开颈动脉池及视交叉池；(7)前交通动脉瘤有时需要切开直回，方可暴露动脉瘤；(8)分离出动脉瘤颈，直视下处理动脉瘤。
3.4 术中处理动脉瘤的技术要点[6] (1)术前、术中反复仔细阅读脑血管造影片，了解动脉瘤的大小、方向、部位及瘤颈情况；(2)术中暴露动脉瘤时应在手术显微镜下细心分离，尤其是术前多次出血、瘤周粘连明显者，必要时可暂时阻断载瘤动脉血流；(3)暴露动脉瘤颈时可将收缩压降到90～100 mmHg，待处理好动脉瘤后再恢复正常血压，减少术中发生大出血的危险性；(4)对于瘤颈部反复出血，瘤颈处薄弱，脆性大，极易出血者，可行动脉瘤及瘤颈包裹加固术，以免瘤颈部破裂大出血；(5)夹闭动脉瘤后，可行术中脑血管造影，了解有否正常血管被一同夹闭，动脉瘤有否残留及载瘤动脉有否被夹闭造成狭窄，以便及时调整动脉瘤夹的位置；(6)夹闭动脉瘤后，再用细针穿刺瘤体，以证实有否彻底夹闭动脉瘤，必要时可行瘤体切开取出瘤内血栓并电凝之，以进一步消除占位效应；(7)有时动脉瘤颈较宽，与正常载瘤动脉不易分辨，遇此情况，除熟悉局部血管解剖外，可先暴露一段载瘤动脉，以区分动脉瘤，切不可盲目夹闭，造成动脉瘤没处理，载瘤动脉却被夹闭；(8)在动脉瘤未处理前，不可过多骚扰瘤体，以免瘤内血栓脱落，造成正常血管被栓塞；(9)术中可用罂粟碱棉片解除可疑痉挛之动脉。
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3.5 颅内动脉瘤开颅手术后的处理 除常规抗炎、抗癫痫以及必要时脱水治疗外，尚应做好如下处理：(1)扩充血容量，稀释血液，可用低分子右旋糖酐，706代血浆静脉滴注，补充血容量，必要时输血或血浆；(2)高灌注，使血压不低于正常，必要时罂粟碱扩张血管，保证脑组织的正常灌注；(3)降低颅内压力；(4)术后可用尼莫通及神经营养药物，改善脑组织的微循环及促进脑细胞代谢。
4 参考文献
1 Brilstra EH,Rinkel GJ,van der Graaf Y,et al. Treatment of intracranial aneurysms by embolization with coils:a systematic review. Stroke,1999,30(2):470～476.
2 Gurian JH,Martin NA,King W,et al. Neurosurgical management of cerebral aneurysms following unsuccessful or incomplete endovascular embolization. J Neurosurg,1995,83(5):843～853.
, 百拇医药
3 Collice M,Daliberti G,Arena O,et al. Multidisciplinary (surgical and endovascular)approach to intracranial aneurysms. J Neurosurg Sci,1998,42(Suppl1):131～140.
4 Civit T,Auque J,Marchal JC,et al. Aneurysm clipping after endovascular treatment with coils:a report of eight patients. Neurosurgery,1996,38(5):955～961.
5 段国升，朱 诚，主编. 手术学全集：神经外科卷. 北京：人民军医出版社，1994. 318～321.
6 王忠诚. 神经外科学. 武汉：湖北科学技术出版社，1998. 601～610., 百拇医药