神经内镜治疗小儿梗阻性脑积水
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作者：詹升全 林志俊 李昭杰 许作奎 林晓风 李贵福 舒航
单位：广东省人民医院神经外科 510080
关键词：脑积水；内镜；造瘘术
中国内镜杂志000202 目的：小儿梗阻性脑积水的常用治疗方法为脑室-腹腔分流术，该手术并发症高。神经内镜间下第三脑室底脚间池造瘘术是一种治疗脑积水的新方法，克服了分流术的缺点。方法：对21例导水管狭窄性脑积水患儿，取侧脑室额角入路，神经内镜通过室间孔进入第三脑室底部，于第三脑室底与脚间池之间造一瘘孔。结果：18例近期疗效满意，3例改行脑室-腹腔分流术，无严重并发症。结论：该手术具有以下优点：微创手术；手术在直视下进行，增加了安全性；脑脊液通过瘘孔进入生理性的循环；避免了体内置管的各种并发症；部分禁忌脑室-腹腔分流术者亦适合该治疗。
分类号 R742.7
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NERVE ENDOSCOPY TREATMENT OF
INFANTILE OCCLUSIVE HYDROCEPHALY
Zhan Shengquan Lin Zhijun Li Zhaojie
(Department of Neurosurgery, Guangdong Provincial People's HospitalGuangzhou 510080)
Objective: Conventional treatment of occlusive hydrocephalus is V-P shunt, but it has many complications. Endoscopic third ventriculostomy (ETV) is a new way to treat occlusive hydroceohalus, it override the shortcoming of V-P shunt. Methods: ETVs were performed in 21 cases with aqueductal stenosis. Endoscope was advanced through a standard coronal burr and frontal cortex into the lateral ventricle then through the foramen of Monro into the third ventricle, perforated in the floor of the third ventricle. Result: The operative results were excellence in 18 cases. 3 cases have additional shunt. No severe complication. Conclusions: The advantage of ETV were as following: 1. Minimally invasive approach. 2. It's safe and direct control. 3. CSF go through stoma into normal circulation. 4. Avoid complications of shunt. 5. Can be performed in some cases that were contradiction to shunt.
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Key words: Hydrocephalus; Endoscope; Ventriculostomy
脑积水是小儿神经系统常见病，目前常用治疗方法为脑室-腹腔分流术，该手术后常见的梗阻、感染等并发症常常困扰着广大临床医生。我科采用神经内镜下第三脑室底脚间池造瘘的新方法，于1998年5月～1999年3月对21例小儿导水管狭窄性脑积水进行了治疗，取得了较好的近期疗效。该治疗方法克服了常规手术体内置管分流容易堵塞的缺点。现将我们的具体治疗方法、结果和体会报告如下。
1 对象和方法
1.1 一般资料
本组男13例，女8例，年龄3个月～9岁，平均18个月。患儿均表现为智力发育迟缓，头颅异常增大，头围范围在38～66cm，前囟最大者10cm×10cm。21例均行CT或MR检查，显示导水管狭窄、双侧脑室及第三脑室扩大。
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1.2 手术方法
我们用Zeppelin牌神经内镜，镜鞘外径6.5cm，双器械通道及双冲洗通道，另配有双极电凝、球囊导管等。手术在全麻下进行。于瞳孔位置矢状线与冠状缝相交处的稍前方作一长约30mm的小弧形头皮切口。前囟闭合者，颅骨钻一直径10mm骨孔，“+”字切开硬膜，电凝皮层表面血管。在CT或MR引导下，将带导芯的镜鞘循常规脑室穿刺方向插入侧脑室，拔除鞘芯，导入内镜，找到侧脑室的解剖标记：隔静脉、脉络丛及丘纹静脉，三者构成类似“Y”行的结构，循此标记找到同侧室间孔。内镜通过扩大的室间孔进入第三脑室内，于第三脑室底部见到双侧白色反光的乳头体。透过变薄的第三脑室底部可见到搏动的基底动脉及双侧大脑后动脉的起始段。于基底动脉稍前方中线处造瘘，瘘孔直径至少5mm。
2 治疗结果
术后随访5～15个月，18例疗效满意，其中10例复查计算机体层摄影(CT)见脑室有不同程度缩小；5例CT复查见脑室无明显缩小，但脑沟较术前明显、蛛网膜下腔增宽，且前囟张力低，头围无继续增大；3例CT复查见脑室无明显变化，但前囟张力低，头围无继续增大。5例术后中度发烧1～3d，3例重度脑积水术后双额皮质塌陷，1例硬膜下积液及出血，1月后复查CT见积液减少、出血吸收消失。3例改行脑室-腹腔分流术，其中1例为术中出血造瘘未成功，1例为术后颅内感染致瘘孔粘连闭塞，另1例考虑可能合并有脑脊液吸收功能障碍。
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3 讨论
脑积水是小儿神经系统常见病，其中以导水管狭窄及正中孔粘连引起的梗阻性脑积水为主[1]。目前治疗以各种分流术为主，其中脑室-心房分流术因并发症严重现已较少应用，而以脑室-腹腔分流作为常规首选治疗方法[1]，但该手术并发症高，有文献报道达35%[2，3]，其中以分流管梗阻及感染为常见[4] ，且患儿因身体长高还需多次换管。
Mixter[5]于1923年施行第1例内窥镜下第三脑室造瘘术，但早期的内窥镜外径粗大、照明差，手术创伤大，手术死亡率高达15%[6]，因此，一直难以广泛应用。随着光纤技术的发展，至本世纪八十年代，神经内镜再次应用于临床并不断发展[7，8]。1990年Jones[9]报道一组采用神经内镜下第三脑室底脚间池造瘘术治疗导水管狭窄性脑积水患者，取得满意疗效，且无严重并发症。
, 百拇医药
神经内窥镜下第三脑室底造瘘术是在第三脑室底与脚间池之间造一瘘孔，建立一新的通道，使梗阻的脑脊液得以流通。手术关键是准确定位造瘘的位置，必须辨清乳头体、基底动脉及双侧大脑后动脉的起始段，因该处范围小，结构重要，任何意外的损伤都将造成严重的后果。当瘘孔通畅后，内镜通过瘘孔可清晰见到基底动脉、双侧大脑后动脉起始段及脑干腹侧的小动脉，有时亦可看到双侧的动眼神经。术中遇到最大的困难是出血。对于小的渗血，我们采用37℃林格液冲洗止血，明显的出血则用双极电凝止血。对于大的出血，常需被迫停止手术，甚至需开颅止血。本组有1例因术中出血而被迫终止手术。
并发症：本组术后发烧1～3d 5例，硬膜下出血1例，术中出血1例，颅内感染1例。术后发烧考虑为冲洗液对脑室壁刺激所致，而术中较少用冲洗液者术后均无发烧。为预防发烧术中术后可用少量激素。术中冲洗液加庆大霉素有助于预防颅内感染。文献报道[9]其他并发症还有暂时性动眼神经麻痹、短暂记忆丧失、共济失调和嗜睡等。
, 百拇医药 治疗效果：我们以患者的颅内压、头围及影像学表现(CT或MR)作为观察指标，将手术疗效分为以下三类：
优：颅内压正常，头围增长正常，影像学检查显示脑室缩小；
良：颅内压正常，头围增长正常，影像学检查显示脑室无明显缩小；
差：颅压高，影像学检查显示脑室继续扩大，常在1个月内需行分流术。
本组21例随访5～15个月，18例(85.7%)近期疗效满意，其中优10例，良8例。本组病例随访时间尚短，远期疗效正处于观察中。Jones[9]报道一组11例导水管狭窄脑积水患者，行内窥镜下第三脑室底脚间池造瘘术，随访2～11年，10例(90.9%)取得满意效果。Baskin[10]亦报道一组11例导水管狭窄患者，平均随访18.8个月，9例(81.8%)效果满意。
, 百拇医药
神经内镜下第三脑室底脚间池造瘘术治疗导水管狭窄性脑积水的优点在于[9～12]：系微创手术，颅骨只需钻一直径10mm的骨孔即可将内镜置入颅内操作；手术在直视下进行，能清楚地辨别颅内的血管、神经及内镜所到达的位置，避免了盲目性，使手术更加安全；脑脊液通过造瘘孔进入正常生理性的循环吸收过程，而不是将脑脊液引到颅外；避免了体内置管给患者带来心理上的负担及生活上的不便；避免了各种分流术的并发症，如分流过度或不畅、腹腔感染等；部分禁忌行脑室-腹腔分流的病人亦可行该手术，如腹水及腹腔感染者。本组即有1例患者脑室-腹腔分流后腹腔感染而拔除分流管，改作内镜下第三脑室底造瘘术。
病例选择应符合下列条件：第三脑室的宽度应大于10mm，以便窥镜能自由操作，且三脑室内无巨大中间块阻拦[9]；室间孔宽度必须超过所用内镜的直径，以便内镜能顺利通过，避免损伤穹窿、大脑内静脉及脉络丛。
本课题为广东省卫生厅基金资助项目
, 百拇医药
参 考 文 献
1，王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998：887～890
2，考宏盛，刘业俭，董克辛，等.脑积水三种分流术后主要并发症分析.中华神经外科杂志，1995；11(3)：110
3，蒋大介，杨国源.实用神经外科手术学.上海：上海科学技术出版社，1990：213～228
4，王秉玉.脑积水分流失败的有关因素.国外医学神经病学神经外科学分册，1997；24：89～91
5，Heilman CB,Cohen AR,Endoscopic ventricular fenestration using a“salinetorch”.J Neurosurg,1991;74:224
, 百拇医药
6，Scarff JE.The treatment of nonobstructiv (Communicating) hydrocephalus by endoscopic cauterization of the choroid plexuses.J Neurosurg,1970;33:1
7，陈旭东，吴耀晨.内窥镜辅助的显微神经外科.中国内镜杂志，1999；5(4)：50
8，杨 军，潘树茂，刘运祥.高血压脑出血电视内窥镜定向清除并基因工程链激酶灌引的临床应用.中国内镜杂志，1999；5(1)：52
9，Jones RFC,Stening WA,Brydon M,et al.Endoscopic Third Ventriculostomy.Neurosurgery,1990;26:86～91
10，Baskin JJ,Manwaring KH,Rekate HL.Ventricular shunt removal:the ultimate treatent of the slit ventricle syndrome.J Neurosurg,1998;88:478～484
11Frim DM,Goumnerova LC.Telemetric intraventricular pressure measurements after third ventriculocisternostomy in a patient with noncommunicating hydrocephalus.Neurosurgery,1997;41:1425～1428
12，杨新建.神经内窥镜的临床应用.中国内镜杂志，1997；3(3)：18
(1999-08-19收稿), 百拇医药
单位：广东省人民医院神经外科 510080
关键词：脑积水；内镜；造瘘术
中国内镜杂志000202 目的：小儿梗阻性脑积水的常用治疗方法为脑室-腹腔分流术，该手术并发症高。神经内镜间下第三脑室底脚间池造瘘术是一种治疗脑积水的新方法，克服了分流术的缺点。方法：对21例导水管狭窄性脑积水患儿，取侧脑室额角入路，神经内镜通过室间孔进入第三脑室底部，于第三脑室底与脚间池之间造一瘘孔。结果：18例近期疗效满意，3例改行脑室-腹腔分流术，无严重并发症。结论：该手术具有以下优点：微创手术；手术在直视下进行，增加了安全性；脑脊液通过瘘孔进入生理性的循环；避免了体内置管的各种并发症；部分禁忌脑室-腹腔分流术者亦适合该治疗。
分类号 R742.7
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NERVE ENDOSCOPY TREATMENT OF
INFANTILE OCCLUSIVE HYDROCEPHALY
Zhan Shengquan Lin Zhijun Li Zhaojie
(Department of Neurosurgery, Guangdong Provincial People's HospitalGuangzhou 510080)
Objective: Conventional treatment of occlusive hydrocephalus is V-P shunt, but it has many complications. Endoscopic third ventriculostomy (ETV) is a new way to treat occlusive hydroceohalus, it override the shortcoming of V-P shunt. Methods: ETVs were performed in 21 cases with aqueductal stenosis. Endoscope was advanced through a standard coronal burr and frontal cortex into the lateral ventricle then through the foramen of Monro into the third ventricle, perforated in the floor of the third ventricle. Result: The operative results were excellence in 18 cases. 3 cases have additional shunt. No severe complication. Conclusions: The advantage of ETV were as following: 1. Minimally invasive approach. 2. It's safe and direct control. 3. CSF go through stoma into normal circulation. 4. Avoid complications of shunt. 5. Can be performed in some cases that were contradiction to shunt.
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Key words: Hydrocephalus; Endoscope; Ventriculostomy
脑积水是小儿神经系统常见病，目前常用治疗方法为脑室-腹腔分流术，该手术后常见的梗阻、感染等并发症常常困扰着广大临床医生。我科采用神经内镜下第三脑室底脚间池造瘘的新方法，于1998年5月～1999年3月对21例小儿导水管狭窄性脑积水进行了治疗，取得了较好的近期疗效。该治疗方法克服了常规手术体内置管分流容易堵塞的缺点。现将我们的具体治疗方法、结果和体会报告如下。
1 对象和方法
1.1 一般资料
本组男13例，女8例，年龄3个月～9岁，平均18个月。患儿均表现为智力发育迟缓，头颅异常增大，头围范围在38～66cm，前囟最大者10cm×10cm。21例均行CT或MR检查，显示导水管狭窄、双侧脑室及第三脑室扩大。
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1.2 手术方法
我们用Zeppelin牌神经内镜，镜鞘外径6.5cm，双器械通道及双冲洗通道，另配有双极电凝、球囊导管等。手术在全麻下进行。于瞳孔位置矢状线与冠状缝相交处的稍前方作一长约30mm的小弧形头皮切口。前囟闭合者，颅骨钻一直径10mm骨孔，“+”字切开硬膜，电凝皮层表面血管。在CT或MR引导下，将带导芯的镜鞘循常规脑室穿刺方向插入侧脑室，拔除鞘芯，导入内镜，找到侧脑室的解剖标记：隔静脉、脉络丛及丘纹静脉，三者构成类似“Y”行的结构，循此标记找到同侧室间孔。内镜通过扩大的室间孔进入第三脑室内，于第三脑室底部见到双侧白色反光的乳头体。透过变薄的第三脑室底部可见到搏动的基底动脉及双侧大脑后动脉的起始段。于基底动脉稍前方中线处造瘘，瘘孔直径至少5mm。
2 治疗结果
术后随访5～15个月，18例疗效满意，其中10例复查计算机体层摄影(CT)见脑室有不同程度缩小；5例CT复查见脑室无明显缩小，但脑沟较术前明显、蛛网膜下腔增宽，且前囟张力低，头围无继续增大；3例CT复查见脑室无明显变化，但前囟张力低，头围无继续增大。5例术后中度发烧1～3d，3例重度脑积水术后双额皮质塌陷，1例硬膜下积液及出血，1月后复查CT见积液减少、出血吸收消失。3例改行脑室-腹腔分流术，其中1例为术中出血造瘘未成功，1例为术后颅内感染致瘘孔粘连闭塞，另1例考虑可能合并有脑脊液吸收功能障碍。
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3 讨论
脑积水是小儿神经系统常见病，其中以导水管狭窄及正中孔粘连引起的梗阻性脑积水为主[1]。目前治疗以各种分流术为主，其中脑室-心房分流术因并发症严重现已较少应用，而以脑室-腹腔分流作为常规首选治疗方法[1]，但该手术并发症高，有文献报道达35%[2，3]，其中以分流管梗阻及感染为常见[4] ，且患儿因身体长高还需多次换管。
Mixter[5]于1923年施行第1例内窥镜下第三脑室造瘘术，但早期的内窥镜外径粗大、照明差，手术创伤大，手术死亡率高达15%[6]，因此，一直难以广泛应用。随着光纤技术的发展，至本世纪八十年代，神经内镜再次应用于临床并不断发展[7，8]。1990年Jones[9]报道一组采用神经内镜下第三脑室底脚间池造瘘术治疗导水管狭窄性脑积水患者，取得满意疗效，且无严重并发症。
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神经内窥镜下第三脑室底造瘘术是在第三脑室底与脚间池之间造一瘘孔，建立一新的通道，使梗阻的脑脊液得以流通。手术关键是准确定位造瘘的位置，必须辨清乳头体、基底动脉及双侧大脑后动脉的起始段，因该处范围小，结构重要，任何意外的损伤都将造成严重的后果。当瘘孔通畅后，内镜通过瘘孔可清晰见到基底动脉、双侧大脑后动脉起始段及脑干腹侧的小动脉，有时亦可看到双侧的动眼神经。术中遇到最大的困难是出血。对于小的渗血，我们采用37℃林格液冲洗止血，明显的出血则用双极电凝止血。对于大的出血，常需被迫停止手术，甚至需开颅止血。本组有1例因术中出血而被迫终止手术。
并发症：本组术后发烧1～3d 5例，硬膜下出血1例，术中出血1例，颅内感染1例。术后发烧考虑为冲洗液对脑室壁刺激所致，而术中较少用冲洗液者术后均无发烧。为预防发烧术中术后可用少量激素。术中冲洗液加庆大霉素有助于预防颅内感染。文献报道[9]其他并发症还有暂时性动眼神经麻痹、短暂记忆丧失、共济失调和嗜睡等。
, 百拇医药 治疗效果：我们以患者的颅内压、头围及影像学表现(CT或MR)作为观察指标，将手术疗效分为以下三类：
优：颅内压正常，头围增长正常，影像学检查显示脑室缩小；
良：颅内压正常，头围增长正常，影像学检查显示脑室无明显缩小；
差：颅压高，影像学检查显示脑室继续扩大，常在1个月内需行分流术。
本组21例随访5～15个月，18例(85.7%)近期疗效满意，其中优10例，良8例。本组病例随访时间尚短，远期疗效正处于观察中。Jones[9]报道一组11例导水管狭窄脑积水患者，行内窥镜下第三脑室底脚间池造瘘术，随访2～11年，10例(90.9%)取得满意效果。Baskin[10]亦报道一组11例导水管狭窄患者，平均随访18.8个月，9例(81.8%)效果满意。
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神经内镜下第三脑室底脚间池造瘘术治疗导水管狭窄性脑积水的优点在于[9～12]：系微创手术，颅骨只需钻一直径10mm的骨孔即可将内镜置入颅内操作；手术在直视下进行，能清楚地辨别颅内的血管、神经及内镜所到达的位置，避免了盲目性，使手术更加安全；脑脊液通过造瘘孔进入正常生理性的循环吸收过程，而不是将脑脊液引到颅外；避免了体内置管给患者带来心理上的负担及生活上的不便；避免了各种分流术的并发症，如分流过度或不畅、腹腔感染等；部分禁忌行脑室-腹腔分流的病人亦可行该手术，如腹水及腹腔感染者。本组即有1例患者脑室-腹腔分流后腹腔感染而拔除分流管，改作内镜下第三脑室底造瘘术。
病例选择应符合下列条件：第三脑室的宽度应大于10mm，以便窥镜能自由操作，且三脑室内无巨大中间块阻拦[9]；室间孔宽度必须超过所用内镜的直径，以便内镜能顺利通过，避免损伤穹窿、大脑内静脉及脉络丛。
本课题为广东省卫生厅基金资助项目
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参 考 文 献
1，王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998：887～890
2，考宏盛，刘业俭，董克辛，等.脑积水三种分流术后主要并发症分析.中华神经外科杂志，1995；11(3)：110
3，蒋大介，杨国源.实用神经外科手术学.上海：上海科学技术出版社，1990：213～228
4，王秉玉.脑积水分流失败的有关因素.国外医学神经病学神经外科学分册，1997；24：89～91
5，Heilman CB,Cohen AR,Endoscopic ventricular fenestration using a“salinetorch”.J Neurosurg,1991;74:224
, 百拇医药
6，Scarff JE.The treatment of nonobstructiv (Communicating) hydrocephalus by endoscopic cauterization of the choroid plexuses.J Neurosurg,1970;33:1
7，陈旭东，吴耀晨.内窥镜辅助的显微神经外科.中国内镜杂志，1999；5(4)：50
8，杨 军，潘树茂，刘运祥.高血压脑出血电视内窥镜定向清除并基因工程链激酶灌引的临床应用.中国内镜杂志，1999；5(1)：52
9，Jones RFC,Stening WA,Brydon M,et al.Endoscopic Third Ventriculostomy.Neurosurgery,1990;26:86～91
10，Baskin JJ,Manwaring KH,Rekate HL.Ventricular shunt removal:the ultimate treatent of the slit ventricle syndrome.J Neurosurg,1998;88:478～484
11Frim DM,Goumnerova LC.Telemetric intraventricular pressure measurements after third ventriculocisternostomy in a patient with noncommunicating hydrocephalus.Neurosurgery,1997;41:1425～1428
12，杨新建.神经内窥镜的临床应用.中国内镜杂志，1997；3(3)：18
(1999-08-19收稿), 百拇医药