开颅手术辅以腰穿加压注液术抢救外伤性脑疝64例临床观察
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作者：张猛 王文福 徐增良 金振兴 程亮
单位：胶州市人民医院 山东胶州 266300
关键词：
山东医药002413 1995年2月～1999年6月，我科收治64例外伤性脑疝患者64例，在开颅清除血肿及去骨瓣减压的基础上，加行腰穿加压注液术，与对照组相比，治疗效果较为满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组(治疗组)64例中，男43例，女21例；年龄10～67岁，平均39.4岁。血肿位于额部6例，额颞顶部34例，颞顶枕部10例，颞顶部8例，顶枕部6例。血肿量为30～225ml，平均67.5ml。其中硬膜外、下血肿和(或)并急性脑肿胀50例，广泛脑挫裂伤合并脑内血肿6例，颅内血肿合并原发脑干伤4例，迟发性颅内血肿4例；颅顶骨折11例，颅底骨折13例；合并胸部外伤3例，腹部外伤5例，四肢外伤11例。临床表现为：瞳孔一侧散大43例，双侧散大21例，直、间接对光反射消失。昏迷按GCS评分，3～5分22例，6～8分42例。CT表现：大脑中线移位5～10mm18例，10～15mm25例，>15mm21例。脑池变窄22例，消失42例。诊断：昏迷，鞍上池、桥脑上池缩小或消失，三脑室及环池、四叠体池均消失，大脑半球疝入对侧时，可使对侧出现侧脑室缩小，患侧侧脑室闭塞，大脑镰向对侧移位。对照组为1992年6月～1995年2月我科收治的同类患者62例，其性别、年龄、外伤情况、临床表现、诊断，经统计学处理与本治疗组无显著差异，具有可比性。
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1.2 方法 对照组(62例)行常规开颅清除血肿、去骨瓣减压术；治疗组在手术基础上，加施腰穿加压注液术。术后处理两组相同。操作方法：清除血肿完毕即做腰穿，患者取侧卧位，用9～11号腰穿针(儿童用7号)直接穿刺进入蛛网膜下腔，穿刺成功后，用50ml注射器取生理盐水50ml(儿童约30ml)，在半分钟内均匀加压注入椎管内，必要时可在短时间内重复注射1～2次；对颞叶钩回疝，在椎管内加压注射的同时，用脑压板轻轻抬起颞叶，协助椎管内向上的液压作用，促使疝入的脑组织复位。在入院后6小时内死亡者未统计在内。
2 结果
治疗组中，腰穿加压注射后可见塌陷的脑组织膨起，并有较多的液体突然自小脑幕切迹涌到幕上，脑搏动出现或改善，病情好转，表示疝组织已复位。此时部分患者呼吸、脉搏逐渐改善(呼吸渐深而有力，脉搏一般减慢5～10次/分，血压升高1.33kPa左右)。脑疝时间越短，症状改善越明显，脑疝时间>2小时以上者，症状改善较缓慢。根据Glasgow治疗结果分级(GOS)进行结果评定，评定时间为伤后3个月～1年。治疗组与对照组治疗结果评定(见表1)。将两组评定结果经统计学X2检验，P<0.05，有显著差异。
, 百拇医药
表1 两组治疗评定结果比较
n
良好
中残
重残
植物生存
死亡
病死率(%)
治疗组
对照组
64
62
10
, 百拇医药
5
7
4
10
4
6
6
31
43
48.4?
69.4
注：?与对照组比较，P<0.053 讨论
急性外伤性脑疝患者由于脑干受压，严重危及生命，病死率极高，但目前对外伤性脑疝除开颅清除血肿及去骨瓣减压术尚无特效治疗方法。我们在此手术基础上，施行腰穿加压注液术，收到较为满意的治疗效果。外伤性小脑幕切迹疝，当幕上血肿及时清除后，部分脑疝可自行复位，病情可缓解。如果血肿清除后，病情不缓解，且散大的瞳孔不缩小，反而出现去脑强直或原有去脑强直未能缓解时，多提示脑疝已嵌顿或脑干可能发生缺氧性损害。此时出现呼吸功能障碍，则说明同时伴有枕骨大孔疝，解除脑疝较困难。而应用腰穿加压注液，使椎管内压力增高，促使疝出的嵌顿脑组织向上推移，还纳复位，可解除对脑干的压迫。特别是对合并去脑强直患者，可使颞叶钩回和小脑扁桃体同时得到还纳，起到解除对中脑和延髓压迫的作用。并能最大限度减轻脑干继发性损伤，缩短昏迷时间，有利于患者尽快神志清醒，避免各种并发症，降低病死率。本治疗组较对照组病死率下降21%。我们发现，在椎管加压注液时，由于椎管内压力骤然显著增高，脊髓与其神经根遭受强烈的刺激与压迫，便产生低级反射性的肢体收缩运动，故在加压后患者可以出现肢体抽动与抬举现象。此外，该刺激尚还可通过深感觉系统传达到脑干，再由脑干的网状结构向上经丘脑投射到大脑皮层。生物电活动增加，从而引起延髓呼吸中枢与大脑皮层兴奋和苏醒反应，在临床上表现为自主呼吸恢复与神志清醒。
, 百拇医药
腰穿加压注液术的适应证：①幕上血肿致小脑幕切迹疝患者，GCS计分<8分，有继发脑干损伤者，其瞳孔散大，经脱水、利尿等治疗，瞳孔不缩小，单侧瞳孔散大时间>2h或双侧瞳孔散大<2h者；②GCS3～5分，有原发脑干伤，CT示环池有积血或环池消失或有明显脑干受压者。如有瞳孔改变，双瞳孔散大时间<3h者；③年龄<70岁，颅内血肿体积较大，而脑组织肿胀较轻者；④枕骨大孔疝患者。禁忌症：①经脱水、利尿等处理，散大的瞳孔立即缩回，说明脑疝解除，紧急开颅术后见脑搏动良好者；②年老体弱、有严重合并症者；③严重脑水肿、弥漫性脑肿胀者；④双瞳孔散大>3h者；呼吸、循环衰竭者。
我们体会，应用椎管加压注液术治疗的关键是掌握注液时机。发生脑疝后尽早手术，清除血肿后立即腰穿，生理盐水要在短时间内快速而均匀的注入椎管内，使椎管内产生一个由下向上的冲击力，促使脑组织复位。对颞叶钩回疝，应边注水边以脑压板轻轻抬起颞叶，协助椎管内向上的液压作用，促使脑疝复位。我们认为：该方法创伤小，安全，操作简便，值得临床推广应用。
(收稿日期：2000-11-06), http://www.100md.com
单位：胶州市人民医院 山东胶州 266300
关键词：
山东医药002413 1995年2月～1999年6月，我科收治64例外伤性脑疝患者64例，在开颅清除血肿及去骨瓣减压的基础上，加行腰穿加压注液术，与对照组相比，治疗效果较为满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组(治疗组)64例中，男43例，女21例；年龄10～67岁，平均39.4岁。血肿位于额部6例，额颞顶部34例，颞顶枕部10例，颞顶部8例，顶枕部6例。血肿量为30～225ml，平均67.5ml。其中硬膜外、下血肿和(或)并急性脑肿胀50例，广泛脑挫裂伤合并脑内血肿6例，颅内血肿合并原发脑干伤4例，迟发性颅内血肿4例；颅顶骨折11例，颅底骨折13例；合并胸部外伤3例，腹部外伤5例，四肢外伤11例。临床表现为：瞳孔一侧散大43例，双侧散大21例，直、间接对光反射消失。昏迷按GCS评分，3～5分22例，6～8分42例。CT表现：大脑中线移位5～10mm18例，10～15mm25例，>15mm21例。脑池变窄22例，消失42例。诊断：昏迷，鞍上池、桥脑上池缩小或消失，三脑室及环池、四叠体池均消失，大脑半球疝入对侧时，可使对侧出现侧脑室缩小，患侧侧脑室闭塞，大脑镰向对侧移位。对照组为1992年6月～1995年2月我科收治的同类患者62例，其性别、年龄、外伤情况、临床表现、诊断，经统计学处理与本治疗组无显著差异，具有可比性。
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1.2 方法 对照组(62例)行常规开颅清除血肿、去骨瓣减压术；治疗组在手术基础上，加施腰穿加压注液术。术后处理两组相同。操作方法：清除血肿完毕即做腰穿，患者取侧卧位，用9～11号腰穿针(儿童用7号)直接穿刺进入蛛网膜下腔，穿刺成功后，用50ml注射器取生理盐水50ml(儿童约30ml)，在半分钟内均匀加压注入椎管内，必要时可在短时间内重复注射1～2次；对颞叶钩回疝，在椎管内加压注射的同时，用脑压板轻轻抬起颞叶，协助椎管内向上的液压作用，促使疝入的脑组织复位。在入院后6小时内死亡者未统计在内。
2 结果
治疗组中，腰穿加压注射后可见塌陷的脑组织膨起，并有较多的液体突然自小脑幕切迹涌到幕上，脑搏动出现或改善，病情好转，表示疝组织已复位。此时部分患者呼吸、脉搏逐渐改善(呼吸渐深而有力，脉搏一般减慢5～10次/分，血压升高1.33kPa左右)。脑疝时间越短，症状改善越明显，脑疝时间>2小时以上者，症状改善较缓慢。根据Glasgow治疗结果分级(GOS)进行结果评定，评定时间为伤后3个月～1年。治疗组与对照组治疗结果评定(见表1)。将两组评定结果经统计学X2检验，P<0.05，有显著差异。
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表1 两组治疗评定结果比较
n
良好
中残
重残
植物生存
死亡
病死率(%)
治疗组
对照组
64
62
10
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5
7
4
10
4
6
6
31
43
48.4?
69.4
注：?与对照组比较，P<0.053 讨论
急性外伤性脑疝患者由于脑干受压，严重危及生命，病死率极高，但目前对外伤性脑疝除开颅清除血肿及去骨瓣减压术尚无特效治疗方法。我们在此手术基础上，施行腰穿加压注液术，收到较为满意的治疗效果。外伤性小脑幕切迹疝，当幕上血肿及时清除后，部分脑疝可自行复位，病情可缓解。如果血肿清除后，病情不缓解，且散大的瞳孔不缩小，反而出现去脑强直或原有去脑强直未能缓解时，多提示脑疝已嵌顿或脑干可能发生缺氧性损害。此时出现呼吸功能障碍，则说明同时伴有枕骨大孔疝，解除脑疝较困难。而应用腰穿加压注液，使椎管内压力增高，促使疝出的嵌顿脑组织向上推移，还纳复位，可解除对脑干的压迫。特别是对合并去脑强直患者，可使颞叶钩回和小脑扁桃体同时得到还纳，起到解除对中脑和延髓压迫的作用。并能最大限度减轻脑干继发性损伤，缩短昏迷时间，有利于患者尽快神志清醒，避免各种并发症，降低病死率。本治疗组较对照组病死率下降21%。我们发现，在椎管加压注液时，由于椎管内压力骤然显著增高，脊髓与其神经根遭受强烈的刺激与压迫，便产生低级反射性的肢体收缩运动，故在加压后患者可以出现肢体抽动与抬举现象。此外，该刺激尚还可通过深感觉系统传达到脑干，再由脑干的网状结构向上经丘脑投射到大脑皮层。生物电活动增加，从而引起延髓呼吸中枢与大脑皮层兴奋和苏醒反应，在临床上表现为自主呼吸恢复与神志清醒。
, 百拇医药
腰穿加压注液术的适应证：①幕上血肿致小脑幕切迹疝患者，GCS计分<8分，有继发脑干损伤者，其瞳孔散大，经脱水、利尿等治疗，瞳孔不缩小，单侧瞳孔散大时间>2h或双侧瞳孔散大<2h者；②GCS3～5分，有原发脑干伤，CT示环池有积血或环池消失或有明显脑干受压者。如有瞳孔改变，双瞳孔散大时间<3h者；③年龄<70岁，颅内血肿体积较大，而脑组织肿胀较轻者；④枕骨大孔疝患者。禁忌症：①经脱水、利尿等处理，散大的瞳孔立即缩回，说明脑疝解除，紧急开颅术后见脑搏动良好者；②年老体弱、有严重合并症者；③严重脑水肿、弥漫性脑肿胀者；④双瞳孔散大>3h者；呼吸、循环衰竭者。
我们体会，应用椎管加压注液术治疗的关键是掌握注液时机。发生脑疝后尽早手术，清除血肿后立即腰穿，生理盐水要在短时间内快速而均匀的注入椎管内，使椎管内产生一个由下向上的冲击力，促使脑组织复位。对颞叶钩回疝，应边注水边以脑压板轻轻抬起颞叶，协助椎管内向上的液压作用，促使脑疝复位。我们认为：该方法创伤小，安全，操作简便，值得临床推广应用。
(收稿日期：2000-11-06), http://www.100md.com