二尖瓣狭窄闭式分离术35例治疗体会
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作者：张涛 曹瑞实 臧运南 徐金梅 王金清
单位：诸城市人民医院 山东诸城262200
关键词：
山东医药001653 1992年9月～1999年9月，我院共施行二尖瓣狭窄闭式分离术35例，无手术死亡，效果良好。现报告如下。
临床资料：本组男12例，女23例；年龄16～51岁，平均37.4岁。均活动后心慌、气喘，心尖区闻及舒张期隆隆样杂音，房颤。术前心胸比率0.50～0.84，平均0.62。术前超声心动图检查：二尖瓣瓣口直径为0.6～1.0cm。术前心功能按NYHA分级：Ⅰ级无，Ⅱ级2例，Ⅲ级31例，Ⅳ级2例。
手术方式：在静脉复合全麻气管插管下行二尖瓣闭式分离术。其中左径二分术33例，右径二分术1例，正中二分术1例，均为首次行闭式分离术。采用二尖瓣扩张器分次扩张，将二尖瓣瓣口直径扩至2.9～3.1cm，未出现关闭不全表现。
结果：本组35例无手术死亡，未出现心脏扩破、肺水肿、心跳骤停、呼衰、脑栓塞等并发症。术中出现心律失常和低血压，均为一过性。术后未出现低心排、大出血、心包填塞、栓塞等严重并发症。2例重度二尖瓣狭窄、房颤、心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者，麻醉诱导后出现室速，急行左径二尖瓣扩张术，扩张后转为房颤心律，术后心功能均恢复至Ⅰ～Ⅱ级。
讨论：①凡遇单纯二尖瓣狭窄、瓣膜弹性及活动良好或至少大瓣尚有一定活动性、瓣下结构病理改变较轻的病例，可选择施行二尖瓣闭式扩张分离术。漏斗型狭窄闭式分离不能彻底纠正其病变，血流动力学改善不明显，应视为禁忌。心功能差、心胸比率大的病例手术死亡率高，但这类病例体外循环手术的死亡危险性也相对较高，故不应视为闭式分离术的禁忌。左房血栓是闭式分离术的危险因素，此类病例宜选择体外循环直视手术，取出血栓，避免脱落造成栓塞。对术前有较长时间房颤、重度狭窄的病例要警惕存在左房血栓。②笔者 体会，二尖瓣狭窄两交界的分离力求彻底，因为分离不彻底会影响远期生存率，并且是再狭窄的危险因素。有时交界处粘连较紧，或受纤维钙化结节影响而扩张器只能扩开一侧，此时若盲目增大扩张器开口度，可能会造成二尖瓣沿扩开一侧撕裂。对此应争取用手指向单侧加压将其分开。术中止血要彻底，关胸前要仔细检查心脏切口、心包以及胸壁切口，避免术后大量出血，以防再次剖胸止血。③须指出，术中心跳骤停和术后低心排、脑栓塞、呼衰是手术死亡的危险因素。心跳骤停多发生于麻醉诱导期和心内操作时，所以平稳诱导、轻柔操作、瓣口堵塞时间尽量短是预防心跳骤停的主要环节。低心排往往发生于有较明显的创伤性“二闭”患者，关键在于手指摸清瓣口的实际扩张情况，扩张器分多次逐步增大开口，扩张时用力要均匀。要预防脑栓塞，首先要选择左房无血栓的病例做闭式分离术，其次进手指时循左房前壁到二尖瓣，因为左房血栓的好发部位是左心耳和左房后壁。若发现左心耳有血栓，进手指前可先放 血将其冲出；退出手指时荷包缝线放松，以免将手指上可能附着的纤维素刮留在心房内。呼衰的原因比较复杂，肺高压、肺不张等是其危险因素。
2000-06-08 收稿, http://www.100md.com
单位：诸城市人民医院 山东诸城262200
关键词：
山东医药001653 1992年9月～1999年9月，我院共施行二尖瓣狭窄闭式分离术35例，无手术死亡，效果良好。现报告如下。
临床资料：本组男12例，女23例；年龄16～51岁，平均37.4岁。均活动后心慌、气喘，心尖区闻及舒张期隆隆样杂音，房颤。术前心胸比率0.50～0.84，平均0.62。术前超声心动图检查：二尖瓣瓣口直径为0.6～1.0cm。术前心功能按NYHA分级：Ⅰ级无，Ⅱ级2例，Ⅲ级31例，Ⅳ级2例。
手术方式：在静脉复合全麻气管插管下行二尖瓣闭式分离术。其中左径二分术33例，右径二分术1例，正中二分术1例，均为首次行闭式分离术。采用二尖瓣扩张器分次扩张，将二尖瓣瓣口直径扩至2.9～3.1cm，未出现关闭不全表现。
结果：本组35例无手术死亡，未出现心脏扩破、肺水肿、心跳骤停、呼衰、脑栓塞等并发症。术中出现心律失常和低血压，均为一过性。术后未出现低心排、大出血、心包填塞、栓塞等严重并发症。2例重度二尖瓣狭窄、房颤、心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者，麻醉诱导后出现室速，急行左径二尖瓣扩张术，扩张后转为房颤心律，术后心功能均恢复至Ⅰ～Ⅱ级。
讨论：①凡遇单纯二尖瓣狭窄、瓣膜弹性及活动良好或至少大瓣尚有一定活动性、瓣下结构病理改变较轻的病例，可选择施行二尖瓣闭式扩张分离术。漏斗型狭窄闭式分离不能彻底纠正其病变，血流动力学改善不明显，应视为禁忌。心功能差、心胸比率大的病例手术死亡率高，但这类病例体外循环手术的死亡危险性也相对较高，故不应视为闭式分离术的禁忌。左房血栓是闭式分离术的危险因素，此类病例宜选择体外循环直视手术，取出血栓，避免脱落造成栓塞。对术前有较长时间房颤、重度狭窄的病例要警惕存在左房血栓。②笔者 体会，二尖瓣狭窄两交界的分离力求彻底，因为分离不彻底会影响远期生存率，并且是再狭窄的危险因素。有时交界处粘连较紧，或受纤维钙化结节影响而扩张器只能扩开一侧，此时若盲目增大扩张器开口度，可能会造成二尖瓣沿扩开一侧撕裂。对此应争取用手指向单侧加压将其分开。术中止血要彻底，关胸前要仔细检查心脏切口、心包以及胸壁切口，避免术后大量出血，以防再次剖胸止血。③须指出，术中心跳骤停和术后低心排、脑栓塞、呼衰是手术死亡的危险因素。心跳骤停多发生于麻醉诱导期和心内操作时，所以平稳诱导、轻柔操作、瓣口堵塞时间尽量短是预防心跳骤停的主要环节。低心排往往发生于有较明显的创伤性“二闭”患者，关键在于手指摸清瓣口的实际扩张情况，扩张器分多次逐步增大开口，扩张时用力要均匀。要预防脑栓塞，首先要选择左房无血栓的病例做闭式分离术，其次进手指时循左房前壁到二尖瓣，因为左房血栓的好发部位是左心耳和左房后壁。若发现左心耳有血栓，进手指前可先放 血将其冲出；退出手指时荷包缝线放松，以免将手指上可能附着的纤维素刮留在心房内。呼衰的原因比较复杂，肺高压、肺不张等是其危险因素。
2000-06-08 收稿, http://www.100md.com