嗜酸性细胞增多综合征
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作者：任勇 王承顾
单位：山东省立医院 山东济南 250021
关键词：
山东医药001663病历摘要
男性 患者，52岁，于1998年7月4日入院。全身反复起丘疹、风团、结节，剧痒1年半，发热、咳嗽半月。1年半前，胸背部出现粟粒大小红丘疹，初为散在，渐增多，融合成片状，瘙痒。先按“夏令皮炎”给予地塞米松5mg静注，日1次，数日后皮疹消退。此后全身反复起丘疹、风团、红斑及结节，痒甚。在我院及其他省级以上医院先后诊为瘙痒症、慢性单纯性痒疹、多形性红斑、玫瑰糠疹及蕈样肉芽肿，用多种抗组织胺类药物治疗无效，内服皮质类固醇激素有一过性疗效，停药即复发。近半月发热(38～39℃)，伴咳嗽，咳少量粘白痰，阵发性心慌。皮疹增多并弥漫全身，剧痒。患者平素体健，无慢性病史，无生食鱼虾史。查体：急性病容。双腋下、双腹股沟淋巴结轻度肿大，韧，活动度尚可。双肺呼吸音粗，散在干性罗音。心脏无异常。肝、脾肋下触及，轻度叩击痛。皮科所见：全身弥漫性浸润性红斑，其上簇集粟粒大、光亮、实性丘疹，尚有结节及风团样皮疹散在，皮肤肥厚、粗糙、抓痕、血痂，呈苔藓样变，左上臂、枕部各有约4cm×2cm肿块，韧，有浸润感。实验室检查：外周血WBC29.8×109/L，Ec(嗜酸性细胞)63.4%，Eos(嗜酸性细胞计数)18.9×109。大便虫卵阴性，尿常规阴性。肝功、血沉、免疫球蛋白、补体、OKT正常。B超示肝、脾轻度肿大，胆、胰、肾无异常。心电图示ST段下移、心律不齐。胸片示间质性肺炎。丘疹、肿块活检均为真皮浅层大量嗜酸性细胞浸 润，尤以血管周围显著。
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临床讨论
副主任医师(甲)：根据患者的临床表现、实验室检查及组织病理，符合嗜酸性细胞增多综合征(Hypereosinophilic Syndrome，HES)。本病的病因不明，以周围血及骨髓中嗜酸性粒细胞增高，多系统内有嗜酸性粒细胞浸润为特征。Chusid(1975)年提出HES的命名，诊断条件为：①周围血嗜酸性粒细胞总数多于1.5×109/L，且持续6个月以上；②无寄生虫感染、过敏、血管炎、肿瘤等引起嗜酸性粒细胞增多的证据；③具有多系统受累的证据。本例符合以上条件。
主任医师：同意本例诊断为HES。Hardy等认为本病是一谱性疾病，病谱一端为良性自限性疾病，常只有皮肤症状；另一端为病期长，嗜酸性细胞浸润广泛，预后不良的播散性嗜酸性细胞性胶原病、嗜酸性细胞白血病。本例具有皮肤、心脏、肺部受累的表现，肝脾、淋巴结肿大，末梢血嗜酸性粒细胞达18.9×109/L，伴高热，显示病情危重，且为急性进展期。应作骨髓穿刺，以了解骨髓增生情况，排除嗜酸性白血病。
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副主任医师(乙)：HES属于结缔组织病的范围。以中年男性多见，有皮疹者占27%～53%。皮肤病变无好发部位，表现主要有两类：①荨麻疹和血管性水肿；②红斑、丘疹、结节，可有水疱、溃疡、色素沉着斑等，常多种皮疹同时存在，瘙痒或剧痒。HES心脏受累率高达84%，而尸检中为100%。其症状发展缓慢，可有瓣膜损害、心内膜炎及心肌纤维化、心肌坏死、冠状动脉栓塞等。肺受累时可有间质性浸润。神经系统受累时可有脑功能不全等。肝受累占85%，然仅14%患者有肝功异常。肾受累较少，且较轻。造血系统受累时表现为嗜酸性粒细胞增生。实验室检查可见周围血及骨髓中嗜酸性粒细胞增高，IgE常增高，免疫复合物可为阳性。组织病理：各受累器官与组织有局灶性或弥漫性嗜酸性粒细胞浸润。本例除有皮肤损害，尚有间质性肺炎，及心脏、肝脏受累的表现，持续发热。本例应属于比较典型的HES。HES的死亡原因主要是由嗜酸性细胞增多性心肌病和心脏扩大引起的心力衰竭，其次为肝肾功能障碍。此病例仅有心电图改变而心脏B超正常，且肝肾无功能障碍，说明器质损害尚不严重，若对治疗反应好，其预后应良好。
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主治医师：我认为需注意的是，该患者发病1年半，在多家省级以上医院误诊为多种疾病，如夏令性皮炎、瘙痒症、慢性单纯性痒疹、多形性红斑、玫瑰糠疹及蕈样肉芽肿等。说明HES的皮肤表现多形性、变异性，且特征性不显著，临床上较少见而对其重视程度不够，故在内脏受累不明显时易发生误诊。本例提示，临床上凡遇到具有浸润性红斑、光亮性丘疹、风团、结节等多形性损害，瘙痒剧烈，病期长，反复发作，诊断不明确而治疗效果差的病例，应作全面查体，特别是查外周血Eos，必要时做病理及骨髓穿刺。
住院医师：国外报告本综合征多以发热、干咳、水肿、神经症状为首发症状。国内报告则多以皮疹为首先表现。HES多呈慢性进行性过程，此患者发病1年多来，以全身皮肤红斑、丘疹、风团、结节为主要表现，1月前全面查体尚无内脏受累的证据，近半个月病情加重是何原因？
副主任医师(甲)：该患者发病后一直诊断不明确，间断性采用皮质类固醇激素治疗，病情好转即减量或停药，病情未得到有效控制。此次病情加重，很可能是因为突然停用皮质类固醇激素后引起病情的反跳。本病的发病机理不明。目前多认为是一种变态反应或自体敏感性反应。来自肥大细胞或嗜中性粒细胞的很多因子、补体碎片，甚至迟发型变态反应中淋巴细胞产生的某些因子等，皆为嗜酸性粒细胞的趋化因子，而嗜酸性粒细胞的胞膜上也含有免疫复合物的识别单位，能够参与对免疫复合物的内摄作用。现在认为，本病可能是原发或继发于免疫反应(Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型)所引起的一种疾患。虽然目前不能找到真正的致病原因，此次病情加重也可能与接触了某些激发免疫反应的因素有关。所以，应进一步询问病史，全面查体，以排除寄生虫、感染灶、肿瘤等因素。
, 百拇医药
主任医师：HES的治疗主要是采用皮质类固醇激素或免疫抑制剂(环磷酰胺或硫唑嘌呤)，但只能使病情缓解而不能根治。其应用指征为出现进行性脏器受损和功能障碍。氨苯砜及雷公藤多甙有一定疗效，可以单用或与皮质类固醇激素联用。本例患者高热、多系统受累，应选用皮质类固醇激素。因病情较重，又长期不规则应用过激素，对药物的敏感性下降，故皮质类固醇激素的用量应加大，可予强的松110mg/d，同时用环磷酰胺0.2g/d静脉推注，长春新碱1mg/w静注。联用免疫抑制剂不但对控制病情有力，更利于防治激素减量或停药后病情的反跳。要密切注意病情的变化，严密观察体温、心率、呼吸、血压的变化。定期检测血常规、Eos、生化、肝功、肾功、心电图等。防治激素及免疫抑制剂的副作用。病情好转后应逐渐减量，防止复发。
后记：本例骨髓穿刺示骨髓颗粒细胞增生，主要是嗜酸性白细胞。改变治疗方案后第2天，患者的体温降至正常，皮疹充血及瘙痒减轻。1周后皮疹基本消退，呼吸平稳，心慌消失，激素减量。1月后，症状全部消失，心电图及胸片正常，出院。治疗维持1年后停药。随访2年无复发。
2000-07-07 收稿, 百拇医药
单位：山东省立医院 山东济南 250021
关键词：
山东医药001663病历摘要
男性 患者，52岁，于1998年7月4日入院。全身反复起丘疹、风团、结节，剧痒1年半，发热、咳嗽半月。1年半前，胸背部出现粟粒大小红丘疹，初为散在，渐增多，融合成片状，瘙痒。先按“夏令皮炎”给予地塞米松5mg静注，日1次，数日后皮疹消退。此后全身反复起丘疹、风团、红斑及结节，痒甚。在我院及其他省级以上医院先后诊为瘙痒症、慢性单纯性痒疹、多形性红斑、玫瑰糠疹及蕈样肉芽肿，用多种抗组织胺类药物治疗无效，内服皮质类固醇激素有一过性疗效，停药即复发。近半月发热(38～39℃)，伴咳嗽，咳少量粘白痰，阵发性心慌。皮疹增多并弥漫全身，剧痒。患者平素体健，无慢性病史，无生食鱼虾史。查体：急性病容。双腋下、双腹股沟淋巴结轻度肿大，韧，活动度尚可。双肺呼吸音粗，散在干性罗音。心脏无异常。肝、脾肋下触及，轻度叩击痛。皮科所见：全身弥漫性浸润性红斑，其上簇集粟粒大、光亮、实性丘疹，尚有结节及风团样皮疹散在，皮肤肥厚、粗糙、抓痕、血痂，呈苔藓样变，左上臂、枕部各有约4cm×2cm肿块，韧，有浸润感。实验室检查：外周血WBC29.8×109/L，Ec(嗜酸性细胞)63.4%，Eos(嗜酸性细胞计数)18.9×109。大便虫卵阴性，尿常规阴性。肝功、血沉、免疫球蛋白、补体、OKT正常。B超示肝、脾轻度肿大，胆、胰、肾无异常。心电图示ST段下移、心律不齐。胸片示间质性肺炎。丘疹、肿块活检均为真皮浅层大量嗜酸性细胞浸 润，尤以血管周围显著。
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临床讨论
副主任医师(甲)：根据患者的临床表现、实验室检查及组织病理，符合嗜酸性细胞增多综合征(Hypereosinophilic Syndrome，HES)。本病的病因不明，以周围血及骨髓中嗜酸性粒细胞增高，多系统内有嗜酸性粒细胞浸润为特征。Chusid(1975)年提出HES的命名，诊断条件为：①周围血嗜酸性粒细胞总数多于1.5×109/L，且持续6个月以上；②无寄生虫感染、过敏、血管炎、肿瘤等引起嗜酸性粒细胞增多的证据；③具有多系统受累的证据。本例符合以上条件。
主任医师：同意本例诊断为HES。Hardy等认为本病是一谱性疾病，病谱一端为良性自限性疾病，常只有皮肤症状；另一端为病期长，嗜酸性细胞浸润广泛，预后不良的播散性嗜酸性细胞性胶原病、嗜酸性细胞白血病。本例具有皮肤、心脏、肺部受累的表现，肝脾、淋巴结肿大，末梢血嗜酸性粒细胞达18.9×109/L，伴高热，显示病情危重，且为急性进展期。应作骨髓穿刺，以了解骨髓增生情况，排除嗜酸性白血病。
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副主任医师(乙)：HES属于结缔组织病的范围。以中年男性多见，有皮疹者占27%～53%。皮肤病变无好发部位，表现主要有两类：①荨麻疹和血管性水肿；②红斑、丘疹、结节，可有水疱、溃疡、色素沉着斑等，常多种皮疹同时存在，瘙痒或剧痒。HES心脏受累率高达84%，而尸检中为100%。其症状发展缓慢，可有瓣膜损害、心内膜炎及心肌纤维化、心肌坏死、冠状动脉栓塞等。肺受累时可有间质性浸润。神经系统受累时可有脑功能不全等。肝受累占85%，然仅14%患者有肝功异常。肾受累较少，且较轻。造血系统受累时表现为嗜酸性粒细胞增生。实验室检查可见周围血及骨髓中嗜酸性粒细胞增高，IgE常增高，免疫复合物可为阳性。组织病理：各受累器官与组织有局灶性或弥漫性嗜酸性粒细胞浸润。本例除有皮肤损害，尚有间质性肺炎，及心脏、肝脏受累的表现，持续发热。本例应属于比较典型的HES。HES的死亡原因主要是由嗜酸性细胞增多性心肌病和心脏扩大引起的心力衰竭，其次为肝肾功能障碍。此病例仅有心电图改变而心脏B超正常，且肝肾无功能障碍，说明器质损害尚不严重，若对治疗反应好，其预后应良好。
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主治医师：我认为需注意的是，该患者发病1年半，在多家省级以上医院误诊为多种疾病，如夏令性皮炎、瘙痒症、慢性单纯性痒疹、多形性红斑、玫瑰糠疹及蕈样肉芽肿等。说明HES的皮肤表现多形性、变异性，且特征性不显著，临床上较少见而对其重视程度不够，故在内脏受累不明显时易发生误诊。本例提示，临床上凡遇到具有浸润性红斑、光亮性丘疹、风团、结节等多形性损害，瘙痒剧烈，病期长，反复发作，诊断不明确而治疗效果差的病例，应作全面查体，特别是查外周血Eos，必要时做病理及骨髓穿刺。
住院医师：国外报告本综合征多以发热、干咳、水肿、神经症状为首发症状。国内报告则多以皮疹为首先表现。HES多呈慢性进行性过程，此患者发病1年多来，以全身皮肤红斑、丘疹、风团、结节为主要表现，1月前全面查体尚无内脏受累的证据，近半个月病情加重是何原因？
副主任医师(甲)：该患者发病后一直诊断不明确，间断性采用皮质类固醇激素治疗，病情好转即减量或停药，病情未得到有效控制。此次病情加重，很可能是因为突然停用皮质类固醇激素后引起病情的反跳。本病的发病机理不明。目前多认为是一种变态反应或自体敏感性反应。来自肥大细胞或嗜中性粒细胞的很多因子、补体碎片，甚至迟发型变态反应中淋巴细胞产生的某些因子等，皆为嗜酸性粒细胞的趋化因子，而嗜酸性粒细胞的胞膜上也含有免疫复合物的识别单位，能够参与对免疫复合物的内摄作用。现在认为，本病可能是原发或继发于免疫反应(Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型)所引起的一种疾患。虽然目前不能找到真正的致病原因，此次病情加重也可能与接触了某些激发免疫反应的因素有关。所以，应进一步询问病史，全面查体，以排除寄生虫、感染灶、肿瘤等因素。
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主任医师：HES的治疗主要是采用皮质类固醇激素或免疫抑制剂(环磷酰胺或硫唑嘌呤)，但只能使病情缓解而不能根治。其应用指征为出现进行性脏器受损和功能障碍。氨苯砜及雷公藤多甙有一定疗效，可以单用或与皮质类固醇激素联用。本例患者高热、多系统受累，应选用皮质类固醇激素。因病情较重，又长期不规则应用过激素，对药物的敏感性下降，故皮质类固醇激素的用量应加大，可予强的松110mg/d，同时用环磷酰胺0.2g/d静脉推注，长春新碱1mg/w静注。联用免疫抑制剂不但对控制病情有力，更利于防治激素减量或停药后病情的反跳。要密切注意病情的变化，严密观察体温、心率、呼吸、血压的变化。定期检测血常规、Eos、生化、肝功、肾功、心电图等。防治激素及免疫抑制剂的副作用。病情好转后应逐渐减量，防止复发。
后记：本例骨髓穿刺示骨髓颗粒细胞增生，主要是嗜酸性白细胞。改变治疗方案后第2天，患者的体温降至正常，皮疹充血及瘙痒减轻。1周后皮疹基本消退，呼吸平稳，心慌消失，激素减量。1月后，症状全部消失，心电图及胸片正常，出院。治疗维持1年后停药。随访2年无复发。
2000-07-07 收稿, 百拇医药