经外侧枕下入路显微手术切除斜坡巨大脑膜瘤
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作者：林宜生 漆松涛 戴学军
单位：林宜生(广东省汕头市第二人民医院神经外科 515011 现为第一军医大学研究生二队学员)；漆松涛 戴学军(第一军医大学南方医院神经外科 510515)
关键词：外侧枕下入路手术；斜坡脑膜瘤
广东医学001123 【摘要】 目的 探讨巨大下斜坡脑膜瘤的手术入路方法。方法 对16例下斜坡巨大脑膜瘤患者在全麻下经外侧枕下入路显微镜直视下分块切除肿瘤，术后加强监护及气管切开，保持呼吸道通畅。结果 肿瘤全切12例，次全切4例，镜下全切率达75%。后组颅神经保留率90%，无手术死亡。术后随访1～3 a，疗效满意。结论 经外侧枕下入路符合解剖生理要求，能充分暴露手术野，较全面切除肿瘤，降低手术病死率，可作为下斜坡肿瘤的首选入路。
斜坡由蝶骨和枕骨组成，位于后颅窝底的中央，前接鞍背后至枕骨大孔前缘，两旁为岩骨后表面。Yasargil[1]曾报道后颅窝脑膜瘤占颅内肿瘤的1.7%，斜坡脑膜瘤占后颅窝脑膜瘤的11%。按手术入路不同，斜坡可以为上斜坡和下斜坡。上斜坡包括鞍旁、后床突至舌咽神经水平的区域，下斜坡则指舌咽神经水平以下的枕骨大孔范围。1970年以前，此病手术病死率高达53%，被公认为是神经外科难度较大手术之一，其手术难度仅次于脑干肿瘤[1，2]。随着CT，MRI，PET等诊断技术不断应用于临床及手术导航系统、超声吸引、激光刀等设备的使用，神经外科医生普遍掌握显微手术操作技术以及良好的手术入路的选择，使此类患者的肿瘤全切除率大大提高，病死率和致残率明显下降。我科于1990年10月至1999年10月共收治斜坡脑膜瘤32例，其中经外侧入路手术治疗16例，疗效满意。现就其手术入路方法及效果报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组16例患者，男5例，女11例，年龄30～48岁，平均39岁；病程2～4.5 a，平均2.2 a。
1.2 临床表现 表现头痛、呕吐等颅内压增高症状16例，听力减退11例，眼球震颤12例，共济障碍16例，多发性颅神经损害(3，4，5，6，7，8颅神经)16例，椎体束征16例。
1.3 颅脑CT及MRI扫描检查 本组病例均行CT及MRI扫描，见岩骨尖破坏8例，肿瘤位于下斜坡向双侧生长6例，向下达颈椎6例。全脑血管造影10例，均见有肿瘤染色，基底动脉侧移位或向后移位。均诊断为下斜坡型，其中6例肿瘤下界达C2水平，肿瘤直径4～5 cm 8例，6～7 cm 5例，7～9 cm 3例。
1.4 手术方式 全麻后患者取坐位，弹性绷带固定双下肢，头略旋转，使病变侧的乳突偏向中线，从C4-5沿后正中线达枕外粗隆下方2 cm，作一头皮切口，折向外与上项线平行达乳突后方，再转向下至乳突尖的下方，形成“拐杖”的皮瓣切口。由于病变同时累及枕大孔上下、C1-2水平，并位于脑干和颈髓腹侧，因此骨窗应足够大，这样能够使术者从后外侧面以与下脑干或颈髓前外侧面呈切线看到肿瘤，略微牵开小脑，便可以获得更好的显露。术者常规做C1-2半椎板切除，并咬开部分乳突蜂房，显露乙状窦和颈静脉球，一般不必切除枕骨髁及C1外侧块。术中应用显微镜，先行囊内分块切除或应用CUSA吸除肿瘤后行囊壁摘除。除视野盲区外，一般均剥除囊壁，可以应用双极电凝电灼囊壁，强度应控制在最小，避免高温对脑干的影响。术中注意保护后组颅神经和椎动脉，用盐水持续点滴冲洗术野，吸引器持续吸引，防止空气栓塞; 术后紧密缝合硬脑膜切口，其外引流管放置24～48 h。双下肢弹性绷带缓慢松开，防止引起体位性低血压。由于患者术后常有延髓和后组颅神经功能障碍，术后应特别注意保持呼吸道通畅，防止痰液阻塞。
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2 结果
2.1 手术效果 肿瘤肉眼全切除12例，次全切除4例。所有患者均于术毕在手术室即恢复意识。术后1周拆线，平均住院时间15 d。术后患者气管切开14例，并应用人工呼吸机同步辅助呼吸。术后颅内高压症状全部得以缓解，无一例行脑脊液分流术，无手术死亡病例。4例残瘤患者，采用X刀立体定向放射治疗[4]。
2.2 病理结果 纤维型脑膜瘤11例，内皮型脑膜瘤5例。
2.3 随访 术后随访1～2 a，全切除患者均正常生活，部分切除患者经X刀或放射治疗后，CT及MRI显示残瘤已消失，生活自理。
3 讨论
3.1 手术病死率 下斜坡脑膜瘤由于肿瘤位置紧靠颅神经、基底动脉及穿通支和脑干，过去手术致残率和病死率较高，并视为颅底外科的一大难题；随着显微手术的开展，通过符合解剖生理的手术入路，充分暴露手术野，切除肿瘤，斜坡肿瘤的手术病死率已下降到12%左右，所以该部位肿瘤应尽早、尽可能直接手术切除，而精细的显微神经外科手术操作和最佳手术入路的选择是手术成功的关键。本组病例采用外侧入路或称外侧枕下入路切除肿瘤，全切率达75%，且无一例死亡。
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3.2 手术入路的选择 手术入路应根据肿瘤生长部位、大小及手术者经验进行选择。目前较有代表性的入路有：①枕下入路；②乳突后入路；③外侧枕下入路；④经口腔入路。枕下入路和乳突后入路由于不仅不易切除肿瘤，而且过多牵拉神经组织而致手术病死率和病残率高，已很少使用。目前有些作者倾向于采用经口腔入路。而我们对本组16例均采用外侧枕下入路，获得满意的显露和肉眼全切除，且术中出血极少，术中无需输血。
3.3 外侧枕下入路的优点 我们认为只要能熟练掌握坐位手术操作要点及注意事项，娴熟的显微外科操作技术，配合精密的显微手术器械，坐位外侧枕下入路应作为下斜坡、枕大孔区肿瘤的最佳入路。其优点是：①坐位下手术，小脑自然下垂，用脑压板略微牵开小脑，即可满意暴露位于脑干和上颈髓腹侧的肿瘤；②此入路在显微镜下能看清肿瘤和周围组织的关系，能直视下分离及切除肿瘤下极，保护后组颅神经，减少术中出血及颅神经和脑干损伤。Mayberg等[2]报告斜坡岩骨脑膜瘤35例，18例采用颞下枕下改良入路，降低了病残率和病死率；③与经口腔入路相比，能最大限度显露手术野及操作方便，避免经口咽腔部手术所造成颅内感染的可能。
, 百拇医药
3.4 注意事项 ①由于患者术后常有一过性后组颅神经和延髓功能障碍，出现误吸、呛咳甚至呼吸困难，出现此种情况后我们常规术后行气管切开，保障术后呼吸道的通畅，防止痰液阻塞，辅助呼吸，改善缺氧；②摆坐位前，双下肢应用弹性绷带全程绷紧，防止双下肢静脉回流障碍而水肿，术后平卧时，应缓慢松解绷带，防止体位性低血压休克；③手术野要保持湿润，吸引器不能离开术野，且必需保持持续、均匀抽吸空气，以防静脉空气栓塞；④操作中要小心、轻柔，忌用手指分离肿瘤，不能强调大块切除肿瘤，必须在显微镜下小心分块切除，尽量减轻对脑干的压迫和牵拉，避免脑干及周围重要结构的损伤，以利提高术后疗效和生存质量。
因此我们认为除非肿瘤波及整个斜坡，甚至达到幕上，显露特别困难，可选择联合入路或其他手术入路外，下斜坡、枕大孔区的肿瘤手术可以首选经外侧枕下入路。
参考文献
1，Yasargil MG. Meningioma of basal posterior craninal fossa. In: Zurich. Advancas and technical standards in neurosurgery. Vol 7. New York: Springer-Verlag,1980. 3
, 百拇医药
2，Mayberg MR, Symon LY. Meningiomas of the clivus and apical petrous bone. J Neurosurgery,1986,65:160
3，Sekhar LN, Jannetta PJ, Burkhart LE, et al. Meningiomas inolving the clivus: a six-year experience with 41 patients. Neurosurgery,1990,30:108
4，杨卫忠，陈建屏，倪天瑞，等. 显微手术治疗斜坡脑膜瘤. 中华显微外科杂志，1995，18: 53
(收稿日期：2000-05-15), 百拇医药
单位：林宜生(广东省汕头市第二人民医院神经外科 515011 现为第一军医大学研究生二队学员)；漆松涛 戴学军(第一军医大学南方医院神经外科 510515)
关键词：外侧枕下入路手术；斜坡脑膜瘤
广东医学001123 【摘要】 目的 探讨巨大下斜坡脑膜瘤的手术入路方法。方法 对16例下斜坡巨大脑膜瘤患者在全麻下经外侧枕下入路显微镜直视下分块切除肿瘤，术后加强监护及气管切开，保持呼吸道通畅。结果 肿瘤全切12例，次全切4例，镜下全切率达75%。后组颅神经保留率90%，无手术死亡。术后随访1～3 a，疗效满意。结论 经外侧枕下入路符合解剖生理要求，能充分暴露手术野，较全面切除肿瘤，降低手术病死率，可作为下斜坡肿瘤的首选入路。
斜坡由蝶骨和枕骨组成，位于后颅窝底的中央，前接鞍背后至枕骨大孔前缘，两旁为岩骨后表面。Yasargil[1]曾报道后颅窝脑膜瘤占颅内肿瘤的1.7%，斜坡脑膜瘤占后颅窝脑膜瘤的11%。按手术入路不同，斜坡可以为上斜坡和下斜坡。上斜坡包括鞍旁、后床突至舌咽神经水平的区域，下斜坡则指舌咽神经水平以下的枕骨大孔范围。1970年以前，此病手术病死率高达53%，被公认为是神经外科难度较大手术之一，其手术难度仅次于脑干肿瘤[1，2]。随着CT，MRI，PET等诊断技术不断应用于临床及手术导航系统、超声吸引、激光刀等设备的使用，神经外科医生普遍掌握显微手术操作技术以及良好的手术入路的选择，使此类患者的肿瘤全切除率大大提高，病死率和致残率明显下降。我科于1990年10月至1999年10月共收治斜坡脑膜瘤32例，其中经外侧入路手术治疗16例，疗效满意。现就其手术入路方法及效果报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组16例患者，男5例，女11例，年龄30～48岁，平均39岁；病程2～4.5 a，平均2.2 a。
1.2 临床表现 表现头痛、呕吐等颅内压增高症状16例，听力减退11例，眼球震颤12例，共济障碍16例，多发性颅神经损害(3，4，5，6，7，8颅神经)16例，椎体束征16例。
1.3 颅脑CT及MRI扫描检查 本组病例均行CT及MRI扫描，见岩骨尖破坏8例，肿瘤位于下斜坡向双侧生长6例，向下达颈椎6例。全脑血管造影10例，均见有肿瘤染色，基底动脉侧移位或向后移位。均诊断为下斜坡型，其中6例肿瘤下界达C2水平，肿瘤直径4～5 cm 8例，6～7 cm 5例，7～9 cm 3例。
1.4 手术方式 全麻后患者取坐位，弹性绷带固定双下肢，头略旋转，使病变侧的乳突偏向中线，从C4-5沿后正中线达枕外粗隆下方2 cm，作一头皮切口，折向外与上项线平行达乳突后方，再转向下至乳突尖的下方，形成“拐杖”的皮瓣切口。由于病变同时累及枕大孔上下、C1-2水平，并位于脑干和颈髓腹侧，因此骨窗应足够大，这样能够使术者从后外侧面以与下脑干或颈髓前外侧面呈切线看到肿瘤，略微牵开小脑，便可以获得更好的显露。术者常规做C1-2半椎板切除，并咬开部分乳突蜂房，显露乙状窦和颈静脉球，一般不必切除枕骨髁及C1外侧块。术中应用显微镜，先行囊内分块切除或应用CUSA吸除肿瘤后行囊壁摘除。除视野盲区外，一般均剥除囊壁，可以应用双极电凝电灼囊壁，强度应控制在最小，避免高温对脑干的影响。术中注意保护后组颅神经和椎动脉，用盐水持续点滴冲洗术野，吸引器持续吸引，防止空气栓塞; 术后紧密缝合硬脑膜切口，其外引流管放置24～48 h。双下肢弹性绷带缓慢松开，防止引起体位性低血压。由于患者术后常有延髓和后组颅神经功能障碍，术后应特别注意保持呼吸道通畅，防止痰液阻塞。
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2 结果
2.1 手术效果 肿瘤肉眼全切除12例，次全切除4例。所有患者均于术毕在手术室即恢复意识。术后1周拆线，平均住院时间15 d。术后患者气管切开14例，并应用人工呼吸机同步辅助呼吸。术后颅内高压症状全部得以缓解，无一例行脑脊液分流术，无手术死亡病例。4例残瘤患者，采用X刀立体定向放射治疗[4]。
2.2 病理结果 纤维型脑膜瘤11例，内皮型脑膜瘤5例。
2.3 随访 术后随访1～2 a，全切除患者均正常生活，部分切除患者经X刀或放射治疗后，CT及MRI显示残瘤已消失，生活自理。
3 讨论
3.1 手术病死率 下斜坡脑膜瘤由于肿瘤位置紧靠颅神经、基底动脉及穿通支和脑干，过去手术致残率和病死率较高，并视为颅底外科的一大难题；随着显微手术的开展，通过符合解剖生理的手术入路，充分暴露手术野，切除肿瘤，斜坡肿瘤的手术病死率已下降到12%左右，所以该部位肿瘤应尽早、尽可能直接手术切除，而精细的显微神经外科手术操作和最佳手术入路的选择是手术成功的关键。本组病例采用外侧入路或称外侧枕下入路切除肿瘤，全切率达75%，且无一例死亡。
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3.2 手术入路的选择 手术入路应根据肿瘤生长部位、大小及手术者经验进行选择。目前较有代表性的入路有：①枕下入路；②乳突后入路；③外侧枕下入路；④经口腔入路。枕下入路和乳突后入路由于不仅不易切除肿瘤，而且过多牵拉神经组织而致手术病死率和病残率高，已很少使用。目前有些作者倾向于采用经口腔入路。而我们对本组16例均采用外侧枕下入路，获得满意的显露和肉眼全切除，且术中出血极少，术中无需输血。
3.3 外侧枕下入路的优点 我们认为只要能熟练掌握坐位手术操作要点及注意事项，娴熟的显微外科操作技术，配合精密的显微手术器械，坐位外侧枕下入路应作为下斜坡、枕大孔区肿瘤的最佳入路。其优点是：①坐位下手术，小脑自然下垂，用脑压板略微牵开小脑，即可满意暴露位于脑干和上颈髓腹侧的肿瘤；②此入路在显微镜下能看清肿瘤和周围组织的关系，能直视下分离及切除肿瘤下极，保护后组颅神经，减少术中出血及颅神经和脑干损伤。Mayberg等[2]报告斜坡岩骨脑膜瘤35例，18例采用颞下枕下改良入路，降低了病残率和病死率；③与经口腔入路相比，能最大限度显露手术野及操作方便，避免经口咽腔部手术所造成颅内感染的可能。
, 百拇医药
3.4 注意事项 ①由于患者术后常有一过性后组颅神经和延髓功能障碍，出现误吸、呛咳甚至呼吸困难，出现此种情况后我们常规术后行气管切开，保障术后呼吸道的通畅，防止痰液阻塞，辅助呼吸，改善缺氧；②摆坐位前，双下肢应用弹性绷带全程绷紧，防止双下肢静脉回流障碍而水肿，术后平卧时，应缓慢松解绷带，防止体位性低血压休克；③手术野要保持湿润，吸引器不能离开术野，且必需保持持续、均匀抽吸空气，以防静脉空气栓塞；④操作中要小心、轻柔，忌用手指分离肿瘤，不能强调大块切除肿瘤，必须在显微镜下小心分块切除，尽量减轻对脑干的压迫和牵拉，避免脑干及周围重要结构的损伤，以利提高术后疗效和生存质量。
因此我们认为除非肿瘤波及整个斜坡，甚至达到幕上，显露特别困难，可选择联合入路或其他手术入路外，下斜坡、枕大孔区的肿瘤手术可以首选经外侧枕下入路。
参考文献
1，Yasargil MG. Meningioma of basal posterior craninal fossa. In: Zurich. Advancas and technical standards in neurosurgery. Vol 7. New York: Springer-Verlag,1980. 3
, 百拇医药
2，Mayberg MR, Symon LY. Meningiomas of the clivus and apical petrous bone. J Neurosurgery,1986,65:160
3，Sekhar LN, Jannetta PJ, Burkhart LE, et al. Meningiomas inolving the clivus: a six-year experience with 41 patients. Neurosurgery,1990,30:108
4，杨卫忠，陈建屏，倪天瑞，等. 显微手术治疗斜坡脑膜瘤. 中华显微外科杂志，1995，18: 53
(收稿日期：2000-05-15), 百拇医药