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编号:10292467
三种感染性角膜溃疡穿透性角膜移植术后免疫排斥反应的比较
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     作者:谢立信 史伟云 王治宇 李绍伟

    单位:青岛,山东省医学科学院眼科研究所

    关键词:角膜溃疡感染穿透性角膜移植免疫排斥反应

    眼科研究000320 摘要 目的 比较不同病原菌感染性角膜溃疡行穿透性角膜移植术(PKP)后免疫排斥反应发生的情况。方法 3组(287例)不同致病微生物感染的角膜溃疡行PKP术后随访8~48个月,观察比较其免疫排斥发生率及首次排斥反应发生时间。结果 真菌性角膜溃疡术后排斥反应发生率高于细菌感染和单纯疱疹性角膜炎(HSK)组(P<0.05),细菌感染和HSK组间无显著性差异,真菌性角膜溃疡术后首次排斥反应发生时间集中于术后3个月,较其它2组提前。结论 持续严重的炎症反应,植片较大及术后早期应用免疫抑制剂受限是真菌性角膜溃疡PKP术后排斥反应发生率较高和反应时间较早的原因。建议对真菌性角膜溃疡PKP术后应仔细观察,发现已无真菌复发的危险时,要抓住时机及早抗排斥治疗。
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    分类号 R772

    Comparison of allograft immune rejection after penetrating keratoplasty in corneal ulcers infected by three different kinds of microbes

    Xie Lixin,Shi Weiyun,Wang Zhiyu

    (Institute of Ophthalmology & Eye Hospital,Shandong Academy of Medical Science,Qingdao 266071)

    Abstract Objective To compare the occurrence of corneal allograft rejection after penetrating keratoplasty (PKP) in corneal ulcer infected by fungus,bacteria and herpes simplex virus.Methods 287 cases of corneal ulcers infected by fungus,bacteria and herpes simplex virus underwent PKP and were followed up for 8~48 months.The incidence of rejection and their first onset time were retrospectively analyzed.Results Allograft rejection rate in fungul cases was 39.6%(57/144),which higher than other two groups,while there was no significant difference between bacteria (25.6%,21/82) and herpes simplex keratitis(HSK)(21.3%,13/61%)groups.42.1% immune rejection were occurred at the first 3 months after surgery in fungul keratitis group,which earlier than that of other two groups.Conclusion Persistent severe inflammatory reaction,large donor and absence of immunosuppressant at the early stage after operation are the main causes for the higher rate and priority of rejection in fungal infection.Author suggested that fungal keratits cases need early administration of anti-rejection drug when no any recurrence was observed after PKP.
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    Key words corneal ulcer infection penetrating keratoplasty immunologic rejection

    病毒、细菌和真菌是感染性角膜溃疡最重要的3种致病微生物。近年来,细菌和病毒性角膜溃疡的药物及手术治疗效果明显改善,而真菌性角膜溃疡早期由于缺乏较为特异的诊断方法和敏感的治疗药物,往往在药物不能控制炎症的情况下行穿透性角膜移植术(penetrating keratoplasty,PKP)。而这3种感染性角膜炎术后的免疫排斥与疾病之间有什么关系,一直受到眼科界的观注。我院1994年1月~1997年5月共有287例角膜感染未控制患者行PKP手术,其中真菌性角膜溃疡144例,细菌性角膜溃疡82例,单纯疱疹性角膜炎(herpes simplex keratitis,HSK)活动期61例,术后随访8~48个月。现将术后免疫排斥反应情况总结报告如下。

    1 资料与方法
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    1.1 一般资料

    病例分为3组。第1组:144例(144眼)真菌性角膜溃疡,术前均经刮片、活检或术后病理检查确诊。其中男85例,女59例。年龄12~67岁。第2组:82例(82眼)细菌性角膜溃疡,术前均经涂片检菌及培养或术后病理检查确诊。其中男50例,女32例。年龄4~67岁。第3组:61例(61眼)HSK,活动期,根据典型病史和体征确诊。其中男38例,女23例。年龄7~50岁。

    1.2 术前检查及治疗

    术前常规裂隙灯检查:真菌性角膜溃疡组144例均有明显的混合充血和水肿,结膜血管迂曲扩张,角膜溃疡直径3~7mm,周围多见伪足及卫星灶,63眼伴不同程度前房积脓,术前常规1%氟康唑滴眼液滴眼每15min1次,0.25%二性霉素B滴眼液滴眼1次/h,口服伊曲康唑0.2次/日,并适当以阿托品散瞳等处理。5天后,症状不见好转,病灶扩大,前房积脓增加,有些濒临穿孔,术前视力均在0.1以下者,为手术适应证。细菌感染者,术前常规用广谱抗生素局部和全身应用。在抗炎的同时病灶扩大、病情加重、视力低于0.1以下者为手术对象。
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    HSK组全身及局部应用无环鸟苷1~5天。局部炎症有所控制后行PKP术。

    1.3 手术方法

    常规球后及眼轮匝肌麻醉,根据病变范围决定环钻直径,真菌组以去除全部病变组织为原则,细菌和HSK组则兼顾尽可去除病灶的同时,植孔控制在8.5mm以内。植片直径大于植床0.25~0.5mm,10/0尼龙线间断缝合16针。

    1.4 术后处理及随访

    真菌组术后1~3天结膜下注射庆大霉素及氟康唑,全身及局部继续抗真菌治疗,持续时间在10~15天之间。原则上禁止全身及局部应用糖皮质激素药物,部分术后前房反应较重者,在严密观察和大剂量抗真菌药物应用的同时,谨慎地应用氢化考的松100mg静脉滴注1~2次。随访至少2周确定无真菌复发迹象,视病情可酌情停用抗真菌药物,全身及局部加用糖皮质激素药物及1%环孢霉素A(CsA)滴眼液。细菌和HSK组除术后1~3天应用敏感抗生素或无环鸟苷外,术后即全身及局部应用糖皮质激素药物,术后2周加用1%CsA滴眼液。观察记录免疫排斥反应情况。
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    2 结果

    随访过程中3组免疫排斥反应发生情况:真菌组144例中57例发生免疫排斥反应,排斥率为39.6%,细菌组82例中排斥反应为21例,发生率为25.6%,HSK组61例排斥反应为13例,发生率为21.3%。免疫排斥发生率较细菌和HSK组明显增高,差异有显著性意义(P<0.05),细菌与HSK组间差异无显著性(P>0.05)。

    首次免疫排斥发生时间最早术后21天,最迟术后19个月,真菌组3个月为排斥反应的高峰期,HSK组的排斥反应多发生在术后6个月,两者差异有显著性,细菌组居于二者之间(表1)。

    表1 真菌、细菌和单疱病毒感染性角膜溃疡

    PKP术后首次排斥反应时间

    Tab.1 The first time of immunologic rejection after PKP in
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    corneal ulcers infected by fungus,bacteria and HSK Rejection time(month)

    Fungus

    Bacteria

    HSK

    Total

    <15

    5

    2

    0

    7

    1~319

, 百拇医药     19

    4

    2

    25

    4~613

    13

    5

    3

    21

    7~1214

    14

    8

    5

    27
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    >126

    6

    3

    3

    12

    Total57

    57

    21

    13

    91

    3 讨论

    随着有效抗生素和抗病毒药物的不断用于临床,细菌及病毒感染所致的角膜溃疡多可经药物治疗控制,即使病变范围较大,不得不行PKP治疗者,手术成功率也大大提高,术后免疫排斥反应发生率也基本控制在20%左右[1,2]。真菌性角膜溃疡PKP术后的免疫排斥情况又如何呢本组144例真菌性角膜溃疡PKP术后8~48月的随访显示,其免疫排斥发生率高达39.6%,明显高于细菌感染和HSK活动期病例,且免疫排斥发生的高峰时间提前至术后3月。究其原因,作者认为主要有以下3点:
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    3.1 术前及术后早期持续的严重炎症反应:与细菌感染和HSK相比,早期的真菌性角膜溃疡缺乏特异的诊断方法和敏感的抗真菌药物,往往造成炎症的迅速扩散,难以控制。本组结果也证实,真菌性角膜溃疡炎症反应持续时间明显长于细菌感染和HSK活动期病例,且炎症反应重,部分患者甚至球结膜也呈现灰暗的坏死状态。持续严重的炎症反应必然导致大量Langerhans细胞和T淋巴细胞的聚集,严重的充血状态也将加剧角膜内外免疫成分的运动,这些因素为排斥反应的发生提供了条件,国外也曾有大宗病历的统计分析结果证实,围手术期的严重炎症反应明显增加排斥反应发生的危险性[3]

    3.2 病变范围大:真菌的生长方式决定了其生长易向深部及周围蔓延,溃疡周围多伴伪足及卫星灶,因此实际病变范围远大于溃疡面积。本组真菌性角膜溃疡植片直径大于8.0mm者所占比例高达50%。如能在真菌感染早期及时诊断,把握恰当的手术时机,减少大植片移植,将能在一定程度上降低PKP术后的排斥发生率。

, http://www.100md.com     3.3 术后早期应用免疫抑制剂受限:PKP术后免疫排斥率下降的最主要原因就是免疫抑制剂的有效应用,而糖皮质激素又是其中最重要的一类,但糖皮质激素的使用能造成真菌感染加重或促使真菌复发。特别是在PKP术后早期不能肯定病变组织已被彻底去除,往往不敢贸然应用糖皮质激素,而部分患者又不能及时随访,故术后随访至少2周,最长者甚至1月余方加用糖皮质激素及其它免疫抑制剂,我们观察到真菌治疗行PKP术后1~3月仍有复发者,所以术后2周应用糖皮质激素药物时一定要严密观察和随诊。新近的研究报道,PKP术后1~2周是移植抗原表达最活跃的时期,若缺乏有效的免疫抑制,机体免疫细胞必大量致敏、增殖,产生大量效应细胞和免疫因子,诱发排斥反应[4]。Cristo[5]等也曾有研究发现,即使移植的角膜植片大小相等,真菌性角膜溃疡术后排斥反应发生的时间也较细菌感染组明显提前,与本组结果一致,分析可能与术后早期不能及时应用免疫抑制剂有关。

    综上可见,真菌性角膜溃疡术后免疫排斥发生率高于细菌和HSK,预后较差,临床医生应积极提高对真菌性角膜溃疡的认识,早期诊断,应用相对敏感的抗真菌药物。若药物不能控制,应及早手术,以免丧失最佳手术时机。另外,应加强术后早期随访,确定无复发迹象应尽早加用免疫抑制剂;对于高危病例,更应提高警惕,定期免疫抑制冲击治疗,尽量减少免疫排斥反应的发生。
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    1,Lomholt JA.Graft survival and factors of penetrating keratoplasty for microbial keratitis.Acta Ophthalmol Scand,1997,75∶418

    2,谢立信,崔彦,董晓光,等.穿透性角膜移植432例流行病学报告.眼科研究,1997,15(4)∶243

    3,Williams KA,Roder D,Esterman A,et al.Factors predictive of corneal graft survival.Ophthalmology,1992,99∶403

    4,Ross J.Evidence that the fail of class disparate corneal allografts is determined by the timing of class Ⅱ expression.Transplantation,1991,51∶532

    5,Cristol SM,Alfonso EC,Guildford JH,et al.Results of large penetrating keratoplasty in microbial keratitis.Cornea,1996,15∶571

    (收稿:1999-02-29 修回:2000-02-15), 百拇医药