无前房复杂性穿透性角膜移植术的方法探讨
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作者：蒋沁 姚进 袁南荣
单位：210029 南京医科大学第一附属医院眼科
关键词：穿透性角膜移植术；虹膜粘连
眼科研究000222 摘要 目的为提高手术成功率、减少并发症，对无前房复杂性穿透性角膜移植手术的方法和技巧进行改革。方法14例(14眼)无前房的穿透性角膜移植手术，术中采用了制作球结膜瓣和巩膜瓣以利引流的方法，并在分离虹膜前后粘连形成前房及白内障摘出和同期人工晶状体植入的方法上进行了改良。结果随访6～12个月，其中12眼植片透明，2眼半透明，取得了满意效果。结论探讨了改进手术方法的解剖生理依据，证明了此方法在临床上的实际使用价值。
分类号 R 779.6
The surgical technique of complex penetrating keratoplasty without
, 百拇医药
anterior chamber
Jiang Qin，Yao Jin，Yuan Nanrong.
Department of Ophthalmology，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical
University，Nanjing 210029
Abstract ObjectiveTo increase the success rate and decrease the complications of the surgery in penetrating keratoplasty without anterior chamber by improved surgical techniques and methods.Methods14 patients(14 eye s)without anterior chamber were performed complex penetrating keratoplasty.Conjunctival and scleral flaps were produced，the goniosynechialsis blunt dissection，cataract extraction and IOL implantation were applied with some improvement.ResultsFollowing up for 6～12 months after surgery，12 eye grafts were transparent and 2 eye grafts were semitransparent The correc ted visual acuity of all cases after sur gery were better than that of preoperati on in different degrees.The postoperativ e complications were all under control. ConclusionBasis on the improved surgical methods and results suggest that these techniques are feasible in penetrating keratoplasty without anterior chamber.The above improved surgery method has wider indica tions，less complications and higher successful rate.
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Key words penetrating keratoplasty goniosynechialysis
在穿透性角膜移植术中无前房的处理尤为复杂，其包括粘连性角膜白斑致高眼压性无前房以及角膜溃疡或角膜移植术后角膜穿孔致低眼压性无前房等情况。如何减少术中术后并发症，提高植片的成活率，其手术方式的改进一直是国内外同行关注的焦点。我们总结了近1年来14例无前房的复杂性穿透性角膜移植手术的方法，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
14例均为单眼病例，男9例，女5例，年龄21～65岁。其中角膜白斑合并周边广泛前粘连继发性青光眼7例，角膜溃疡穿孔致低眼压性无前房4例，角膜移植术后角膜穿孔3例，所有病例前房均消失并存在广泛周边前粘连及后粘连。术前视力从光感到手动不等。
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1.2 方法
植片的制备：11例植片取自于4℃冰箱内湿房保存的眼球材料，保存期24 h以内；3例新鲜供体眼球保存在EP保存液内，保存期为3～4天，植片直径为6.8～7.2 mm(大于植床直径0.3～0.4 mm)，经内皮面冲切而成。
手术步骤：常规局部麻醉后，手术在Topcon-600型和Leica显微镜下进行。(1)缝置Flieringa环；(2)作上方球结膜瓣和巩膜瓣(常规小梁切除术切口)，宝石刀刺穿前房；后房压力高者，行虹膜根部针刺放液；(3)注入粘弹剂形成前房，必要时用虹膜整复器分离前粘连，10/0的尼龙线缝合巩膜瓣1～2针；(4)根据病变范围选择环钻(角膜再移植手术者选用与原植片同样大小的环钻)钻取植床，有瞳孔前膜者剥除前膜；(5)合并白内障者，行连续环形撕囊或开罐式截囊，自植床孔娩出晶状体核，用同步注吸器吸净皮质，注入粘弹剂，囊袋内植入后房型人工晶状体；(6)将植片连续缝合于植床，林格氏液形成前房；(7)必要时行周边虹膜切除，间断缝合巩膜瓣2针，5/0丝线连续缝合球结膜。术毕，常规球结膜下注射庆大霉素和地塞米松。
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2 结果
术后随访6个月至1年。
2.1 视力 所有病例术后矫正视力均较术前有不同程度提高，由光感提高到指数/1 m者4例，由手动提高到0.1～0.3者6例，由手动提高到0.4～0.6者4例。
2.2 植片透明度 随访6个月时12眼植片透明，2眼半透明。
2.3 术后并发症 术后高眼压者3例，经静滴20%甘露醇、0.5%噻吗心安滴眼液点眼，口服醋氮酰胺后好转，其中1例在原巩膜瓣切口下加行小梁切除术后眼压得以控制；角膜新生血管2例，经烧灼新生血管后有好转；角膜排斥反应1例，经静脉和局部使用激素后得以控制。
3 讨论
穿透性角膜移植病人的无前房病症可分为单纯型和复杂型：单纯型指前房消失时间短并且前房渗出少者，术后发生青光眼的可能小，术中可不必行外引流术；复杂型指前房消失时间长并且前房渗出明显甚至纤维膜形成者，尤其继发性青光眼经药物无法控制的病人，已产生广泛虹膜前后粘连，术后发生继发性青光眼可能性大，术中除分离前粘连外有必 要作外引流术。本文病例均为复杂型。本文主要讨论复杂型病症的手术方法。
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3.1 Flieringa环的使用 Flieringa环在穿透性角膜移植术中起巩膜支撑的作用，特别在高眼压情况下对合并白内障摘出者，在晶状体核娩出后可减少玻璃体前突的危险，增加了手术安全性。
3.2 结膜瓣和巩膜瓣的制作 以角膜缘为基底，角膜缘后4～6 mm处横行切口的球结膜瓣可避免对角巩膜缘血管网的刺激；巩膜瓣的作用不仅可作为进入前房的手术通道，而且必要时可作为房水引流的通道。确实的虹膜根切，对复杂型病人术后恢复前房，有特别重要的意义。
3.3 分离虹膜前粘连 术后虹膜前粘连的存在将增加移植片混浊的发生率[1]。也增加了术后青光眼及排斥反应的可能性，所以术中应尽可能分离周边前粘连，保证术后前房形成。我们在尽量降低后房压力的情况下，采取自巩膜瓣下虹膜根部开始分离的方法，逐渐推注粘弹剂形成前房使之膨胀分离虹膜周边的非牢固性前粘连，粘连紧密者可以适当钝性分离或在制作植床时用剪刀分离以免损伤晶状体与正常虹膜，避免了以往在病变角膜取下后用虹膜整复器分离前粘连易损伤植床角膜内皮及周边虹膜的缺点。
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3.4 白内障摘出的方式 1985年Kraner[2]研究并提出了联合手术应采用白内障囊外摘出的方式。我们发现采用常规的手术方法在晶状体核娩出后，玻璃体因前房压力的骤减而自然前突，使周边皮质难以冲吸，遂改进了方法：圆形病变角膜片不完全剪去而在6点钟保留部分蒂，娩出晶状体核后即翻转覆盖原创孔，间断缝合后在形成前房的情况下吸净皮质，减少了并发症。
3.5 无晶状体眼术后更易继发青光眼 Zmmerman[3]认为可能是由于晶状体的摘出丧失了晶状体与悬韧带对后部房角的支撑，穿透性角膜移植又松弛了后弹力层，减少了对前部房角的支撑，以致小梁网与Schlemn管发生萎陷，导致房水流出减少所致。我们采用比植孔大0.3～0.4 mm的植片，使虹膜与前房角不致发生明显改变，也不引起后弹力层对前部房角支撑的松弛，并且同期植入后房型人工晶状体保持了对后部房角的支撑，减少了术后青光眼的发生。
上述手术方法的改进，扩大了手术适应证，减少了手术并发症，提高了手术成功率
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1，Wilson SE.Penetrating keratoplasty.Surg Ophthalmol，1990，34(5)∶325
2，Kraner SG.Penetrating keratoplasty combined with extracapsular cataract extraction.Am J Ophthalmol，1985，100∶129
3，Zimmerman T.Transplant size and elevated intraocular pressure：post-keratoplasty.Arch Ophthalmol，1984，97∶1
(收稿：1999-02-18 修回：1999-10-20), 百拇医药
单位：210029 南京医科大学第一附属医院眼科
关键词：穿透性角膜移植术；虹膜粘连
眼科研究000222 摘要 目的为提高手术成功率、减少并发症，对无前房复杂性穿透性角膜移植手术的方法和技巧进行改革。方法14例(14眼)无前房的穿透性角膜移植手术，术中采用了制作球结膜瓣和巩膜瓣以利引流的方法，并在分离虹膜前后粘连形成前房及白内障摘出和同期人工晶状体植入的方法上进行了改良。结果随访6～12个月，其中12眼植片透明，2眼半透明，取得了满意效果。结论探讨了改进手术方法的解剖生理依据，证明了此方法在临床上的实际使用价值。
分类号 R 779.6
The surgical technique of complex penetrating keratoplasty without
, 百拇医药
anterior chamber
Jiang Qin，Yao Jin，Yuan Nanrong.
Department of Ophthalmology，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical
University，Nanjing 210029
Abstract ObjectiveTo increase the success rate and decrease the complications of the surgery in penetrating keratoplasty without anterior chamber by improved surgical techniques and methods.Methods14 patients(14 eye s)without anterior chamber were performed complex penetrating keratoplasty.Conjunctival and scleral flaps were produced，the goniosynechialsis blunt dissection，cataract extraction and IOL implantation were applied with some improvement.ResultsFollowing up for 6～12 months after surgery，12 eye grafts were transparent and 2 eye grafts were semitransparent The correc ted visual acuity of all cases after sur gery were better than that of preoperati on in different degrees.The postoperativ e complications were all under control. ConclusionBasis on the improved surgical methods and results suggest that these techniques are feasible in penetrating keratoplasty without anterior chamber.The above improved surgery method has wider indica tions，less complications and higher successful rate.
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Key words penetrating keratoplasty goniosynechialysis
在穿透性角膜移植术中无前房的处理尤为复杂，其包括粘连性角膜白斑致高眼压性无前房以及角膜溃疡或角膜移植术后角膜穿孔致低眼压性无前房等情况。如何减少术中术后并发症，提高植片的成活率，其手术方式的改进一直是国内外同行关注的焦点。我们总结了近1年来14例无前房的复杂性穿透性角膜移植手术的方法，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
14例均为单眼病例，男9例，女5例，年龄21～65岁。其中角膜白斑合并周边广泛前粘连继发性青光眼7例，角膜溃疡穿孔致低眼压性无前房4例，角膜移植术后角膜穿孔3例，所有病例前房均消失并存在广泛周边前粘连及后粘连。术前视力从光感到手动不等。
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1.2 方法
植片的制备：11例植片取自于4℃冰箱内湿房保存的眼球材料，保存期24 h以内；3例新鲜供体眼球保存在EP保存液内，保存期为3～4天，植片直径为6.8～7.2 mm(大于植床直径0.3～0.4 mm)，经内皮面冲切而成。
手术步骤：常规局部麻醉后，手术在Topcon-600型和Leica显微镜下进行。(1)缝置Flieringa环；(2)作上方球结膜瓣和巩膜瓣(常规小梁切除术切口)，宝石刀刺穿前房；后房压力高者，行虹膜根部针刺放液；(3)注入粘弹剂形成前房，必要时用虹膜整复器分离前粘连，10/0的尼龙线缝合巩膜瓣1～2针；(4)根据病变范围选择环钻(角膜再移植手术者选用与原植片同样大小的环钻)钻取植床，有瞳孔前膜者剥除前膜；(5)合并白内障者，行连续环形撕囊或开罐式截囊，自植床孔娩出晶状体核，用同步注吸器吸净皮质，注入粘弹剂，囊袋内植入后房型人工晶状体；(6)将植片连续缝合于植床，林格氏液形成前房；(7)必要时行周边虹膜切除，间断缝合巩膜瓣2针，5/0丝线连续缝合球结膜。术毕，常规球结膜下注射庆大霉素和地塞米松。
, http://www.100md.com
2 结果
术后随访6个月至1年。
2.1 视力 所有病例术后矫正视力均较术前有不同程度提高，由光感提高到指数/1 m者4例，由手动提高到0.1～0.3者6例，由手动提高到0.4～0.6者4例。
2.2 植片透明度 随访6个月时12眼植片透明，2眼半透明。
2.3 术后并发症 术后高眼压者3例，经静滴20%甘露醇、0.5%噻吗心安滴眼液点眼，口服醋氮酰胺后好转，其中1例在原巩膜瓣切口下加行小梁切除术后眼压得以控制；角膜新生血管2例，经烧灼新生血管后有好转；角膜排斥反应1例，经静脉和局部使用激素后得以控制。
3 讨论
穿透性角膜移植病人的无前房病症可分为单纯型和复杂型：单纯型指前房消失时间短并且前房渗出少者，术后发生青光眼的可能小，术中可不必行外引流术；复杂型指前房消失时间长并且前房渗出明显甚至纤维膜形成者，尤其继发性青光眼经药物无法控制的病人，已产生广泛虹膜前后粘连，术后发生继发性青光眼可能性大，术中除分离前粘连外有必 要作外引流术。本文病例均为复杂型。本文主要讨论复杂型病症的手术方法。
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3.1 Flieringa环的使用 Flieringa环在穿透性角膜移植术中起巩膜支撑的作用，特别在高眼压情况下对合并白内障摘出者，在晶状体核娩出后可减少玻璃体前突的危险，增加了手术安全性。
3.2 结膜瓣和巩膜瓣的制作 以角膜缘为基底，角膜缘后4～6 mm处横行切口的球结膜瓣可避免对角巩膜缘血管网的刺激；巩膜瓣的作用不仅可作为进入前房的手术通道，而且必要时可作为房水引流的通道。确实的虹膜根切，对复杂型病人术后恢复前房，有特别重要的意义。
3.3 分离虹膜前粘连 术后虹膜前粘连的存在将增加移植片混浊的发生率[1]。也增加了术后青光眼及排斥反应的可能性，所以术中应尽可能分离周边前粘连，保证术后前房形成。我们在尽量降低后房压力的情况下，采取自巩膜瓣下虹膜根部开始分离的方法，逐渐推注粘弹剂形成前房使之膨胀分离虹膜周边的非牢固性前粘连，粘连紧密者可以适当钝性分离或在制作植床时用剪刀分离以免损伤晶状体与正常虹膜，避免了以往在病变角膜取下后用虹膜整复器分离前粘连易损伤植床角膜内皮及周边虹膜的缺点。
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3.4 白内障摘出的方式 1985年Kraner[2]研究并提出了联合手术应采用白内障囊外摘出的方式。我们发现采用常规的手术方法在晶状体核娩出后，玻璃体因前房压力的骤减而自然前突，使周边皮质难以冲吸，遂改进了方法：圆形病变角膜片不完全剪去而在6点钟保留部分蒂，娩出晶状体核后即翻转覆盖原创孔，间断缝合后在形成前房的情况下吸净皮质，减少了并发症。
3.5 无晶状体眼术后更易继发青光眼 Zmmerman[3]认为可能是由于晶状体的摘出丧失了晶状体与悬韧带对后部房角的支撑，穿透性角膜移植又松弛了后弹力层，减少了对前部房角的支撑，以致小梁网与Schlemn管发生萎陷，导致房水流出减少所致。我们采用比植孔大0.3～0.4 mm的植片，使虹膜与前房角不致发生明显改变，也不引起后弹力层对前部房角支撑的松弛，并且同期植入后房型人工晶状体保持了对后部房角的支撑，减少了术后青光眼的发生。
上述手术方法的改进，扩大了手术适应证，减少了手术并发症，提高了手术成功率
, 百拇医药
1，Wilson SE.Penetrating keratoplasty.Surg Ophthalmol，1990，34(5)∶325
2，Kraner SG.Penetrating keratoplasty combined with extracapsular cataract extraction.Am J Ophthalmol，1985，100∶129
3，Zimmerman T.Transplant size and elevated intraocular pressure：post-keratoplasty.Arch Ophthalmol，1984，97∶1
(收稿：1999-02-18 修回：1999-10-20), 百拇医药