鼻中隔矫正术在老年人顽固性鼻出血中的应用
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作者：杨成章 汪广平 肖红俊
单位：杨成章(同济医科大学附属协和医院耳鼻咽喉科 武汉，430022)；汪广平(同济医科大学附属协和医院耳鼻咽喉科 武汉，430022)；肖红俊(同济医科大学附属协和医院耳鼻咽喉科 武汉，430022)
关键词：
临床耳鼻咽喉科杂志000924 鼻中隔矫正术为选择性手术，主要适应于青、中年人。有些老年人虽然存在有严重的鼻中隔偏曲，但很少采用手术治疗。我们在临床工作中发现，老年人患高血压、动脉硬化时，如同时伴有鼻中隔偏曲，则容易导致鼻出血，此种鼻出血来势凶猛，出血量大，且频发。对于此种患者，止血的方法很多，尤其是鼻腔填塞仍是目前最有效的急诊止血方法。然而，当鼻中隔严重偏曲，特别是存在骨嵴或骨棘时，常不能进行有效的鼻腔填塞，且多次填塞必将导致鼻腔粘膜的广泛擦伤甚至糜烂，加重出血。1993年以来，我们对50例此种老年患者，在出血基本控制、血压稳定、全身状态恢复到能耐受手术时，行急诊鼻中隔粘膜下矫正术，取得了满意的效果。现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料
50例中，男39例，女11例；年龄61～78岁，平均65岁。均因反复鼻出血而收治入院，47例已多次行前鼻孔填塞，其中15例曾行后鼻孔填塞，另外3例因大出血在门诊行前鼻孔填塞后急诊收入院。50例中，并发高血压者45例，糖尿病者6例。入院时血压低于正常者14例。50例中，鼻中隔棘22例，嵴19例，“S”型偏曲8例，“C”型偏曲2例。出血部位均位于鼻中隔嵴或棘周围，有4例位于鼻中隔偏曲的凹面处，鼻腔粘膜均存在不同程度的糜烂。
血常规检查示全部患者均存在不同程度的贫血，其中中度贫血(Hb 60～90 g/L)36例，重度贫血(Hb<60 g/L)4例。
1.2 治疗方法
入院后，除常规给予支持疗法外，输血13例，输血量为300～600 ml。高血压者给予降压治疗，已行鼻腔填塞者加强抗感染治疗。抽出纱条后，如仍继续出血，或以往曾反复出血者，在患者的一般情况好转，能耐受手术时，在心电图、血压的监测下进行鼻中隔粘膜下矫正术。
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2 结果
全部患者术后均未继续出血，伤口一期愈合，术后观察半年以上，无再发鼻出血。
3 讨论
老年人由于高血压、动脉硬化，血管的收缩能力差。在气候变化时，因空气干燥，可以造成鼻腔粘膜脱水，纤毛功能下降，血管脆性增加。如同时存在有严重的鼻中隔偏曲，其偏曲处的粘膜菲薄，血管的张力高，在情绪波动，或不能按时、按量服用降压药时，由于血压的突然升高，导致血管破裂，可发生严重的鼻出血。高血压及老年人鼻出血的出血部位多位于鼻腔后端，如合并有严重的鼻中隔偏曲，则出血部位可在偏曲的周围、棘突及偏曲的凹面处。
对于鼻出血患者，盲目填塞止血是造成反复鼻出血和鼻腔粘膜广泛损伤的主要原因。我们认为，患者就诊时，只要鼻出血不是过于凶猛，首诊医生一定要仔细检查，认真寻找出血部位。如果出血影响观察时，可适当应用局部血管收缩剂和粘膜表面麻醉剂，用吸引器边吸边查，争取一次止血成功，防止反复鼻腔填塞，特别是应避免因前鼻孔填塞不能止血而盲目改行后鼻孔填塞。对于反复鼻出血，同时伴有严重的鼻中隔偏曲，出血在鼻腔后端者，如不能确定出血部位时，应行纤维鼻咽镜或鼻窦内窥镜检查。出血迅猛者，更应采用有效的鼻腔填塞。目前对于鼻腔填塞所选用的材料有凡士林纱条、明胶海绵、止血纤维、水囊、气囊等，应根据不同的情况选用不同的止血材料。填塞时间一般为48 h，填塞时间过短不易达到止血的目的，时间太长易引起感染。对难控制的顽固性鼻出血，可选用碘仿纱条填塞，填塞时间甚至可长达1周。
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1993年以来，我们对部分反复鼻出血、且伴有严重的鼻中隔偏曲，出血部位的确在偏曲周围的老年患者，在综合治疗的基础上，试行鼻中隔矫正术，鼻中隔矫正后随着鼻中隔粘骨膜的张力降低，再行有效的鼻腔填塞则很容易止血。
老年人在行急诊鼻中隔矫正术时应注意以下几点：①患者的年龄较大，多并发有心血管方面的疾病，术中应有麻醉师帮忙监测心电图、血压等。②建立静脉通道，以便术中出现意外时进行抢救或输血。③备吸引器，抽除填塞物后再进行粘膜表面麻醉。④如鼻腔粘膜因多次填塞而大面积擦伤、糜烂、或仍有活动性出血时，手术应采用健侧鼻腔径路行鼻中隔矫正术。⑤手术应由有丰富临床经验的医生进行。在有骨棘或骨嵴的鼻中隔偏曲，特别是存在大面积粘膜糜烂时，极易造成鼻中隔粘膜的损伤。手术操作时一定要小心、仔细，尽量避免撕裂鼻中隔粘膜，确保至少有一侧的鼻中隔粘骨膜和粘软骨膜完整，防止出现鼻中隔穿孔。⑥在可能的情况下，应尽量缩短手术时间。如患者的情况太差、或过于紧张、或出血不能控制时，可采用全麻手术，甚至可在术中采用控制性低血压。
我们对老年人开展急诊鼻中隔矫正术发现，只要准备充分，老年人的手术同样很安全，伤口愈合也很好。我们所选择的患者，由于都有反复鼻出血史，都经历过鼻腔堵塞，反而术后的反应都较轻。随访中发现，所有患者术后鼻腔的通气功能都得到改善，有些患者原有的头痛症状消失。高血压患者在合理用药的基础上都未再发鼻出血。因此，我们认为：对于老年人顽固性鼻出血，准确判断出血部位是本手术成功的关键。只要适应证选择合适，施行鼻中隔矫正术有时可达到意想不到的效果，值得临床医师试用。
(收稿 2000-01-17), 百拇医药
单位：杨成章(同济医科大学附属协和医院耳鼻咽喉科 武汉，430022)；汪广平(同济医科大学附属协和医院耳鼻咽喉科 武汉，430022)；肖红俊(同济医科大学附属协和医院耳鼻咽喉科 武汉，430022)
关键词：
临床耳鼻咽喉科杂志000924 鼻中隔矫正术为选择性手术，主要适应于青、中年人。有些老年人虽然存在有严重的鼻中隔偏曲，但很少采用手术治疗。我们在临床工作中发现，老年人患高血压、动脉硬化时，如同时伴有鼻中隔偏曲，则容易导致鼻出血，此种鼻出血来势凶猛，出血量大，且频发。对于此种患者，止血的方法很多，尤其是鼻腔填塞仍是目前最有效的急诊止血方法。然而，当鼻中隔严重偏曲，特别是存在骨嵴或骨棘时，常不能进行有效的鼻腔填塞，且多次填塞必将导致鼻腔粘膜的广泛擦伤甚至糜烂，加重出血。1993年以来，我们对50例此种老年患者，在出血基本控制、血压稳定、全身状态恢复到能耐受手术时，行急诊鼻中隔粘膜下矫正术，取得了满意的效果。现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料
50例中，男39例，女11例；年龄61～78岁，平均65岁。均因反复鼻出血而收治入院，47例已多次行前鼻孔填塞，其中15例曾行后鼻孔填塞，另外3例因大出血在门诊行前鼻孔填塞后急诊收入院。50例中，并发高血压者45例，糖尿病者6例。入院时血压低于正常者14例。50例中，鼻中隔棘22例，嵴19例，“S”型偏曲8例，“C”型偏曲2例。出血部位均位于鼻中隔嵴或棘周围，有4例位于鼻中隔偏曲的凹面处，鼻腔粘膜均存在不同程度的糜烂。
血常规检查示全部患者均存在不同程度的贫血，其中中度贫血(Hb 60～90 g/L)36例，重度贫血(Hb<60 g/L)4例。
1.2 治疗方法
入院后，除常规给予支持疗法外，输血13例，输血量为300～600 ml。高血压者给予降压治疗，已行鼻腔填塞者加强抗感染治疗。抽出纱条后，如仍继续出血，或以往曾反复出血者，在患者的一般情况好转，能耐受手术时，在心电图、血压的监测下进行鼻中隔粘膜下矫正术。
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2 结果
全部患者术后均未继续出血，伤口一期愈合，术后观察半年以上，无再发鼻出血。
3 讨论
老年人由于高血压、动脉硬化，血管的收缩能力差。在气候变化时，因空气干燥，可以造成鼻腔粘膜脱水，纤毛功能下降，血管脆性增加。如同时存在有严重的鼻中隔偏曲，其偏曲处的粘膜菲薄，血管的张力高，在情绪波动，或不能按时、按量服用降压药时，由于血压的突然升高，导致血管破裂，可发生严重的鼻出血。高血压及老年人鼻出血的出血部位多位于鼻腔后端，如合并有严重的鼻中隔偏曲，则出血部位可在偏曲的周围、棘突及偏曲的凹面处。
对于鼻出血患者，盲目填塞止血是造成反复鼻出血和鼻腔粘膜广泛损伤的主要原因。我们认为，患者就诊时，只要鼻出血不是过于凶猛，首诊医生一定要仔细检查，认真寻找出血部位。如果出血影响观察时，可适当应用局部血管收缩剂和粘膜表面麻醉剂，用吸引器边吸边查，争取一次止血成功，防止反复鼻腔填塞，特别是应避免因前鼻孔填塞不能止血而盲目改行后鼻孔填塞。对于反复鼻出血，同时伴有严重的鼻中隔偏曲，出血在鼻腔后端者，如不能确定出血部位时，应行纤维鼻咽镜或鼻窦内窥镜检查。出血迅猛者，更应采用有效的鼻腔填塞。目前对于鼻腔填塞所选用的材料有凡士林纱条、明胶海绵、止血纤维、水囊、气囊等，应根据不同的情况选用不同的止血材料。填塞时间一般为48 h，填塞时间过短不易达到止血的目的，时间太长易引起感染。对难控制的顽固性鼻出血，可选用碘仿纱条填塞，填塞时间甚至可长达1周。
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1993年以来，我们对部分反复鼻出血、且伴有严重的鼻中隔偏曲，出血部位的确在偏曲周围的老年患者，在综合治疗的基础上，试行鼻中隔矫正术，鼻中隔矫正后随着鼻中隔粘骨膜的张力降低，再行有效的鼻腔填塞则很容易止血。
老年人在行急诊鼻中隔矫正术时应注意以下几点：①患者的年龄较大，多并发有心血管方面的疾病，术中应有麻醉师帮忙监测心电图、血压等。②建立静脉通道，以便术中出现意外时进行抢救或输血。③备吸引器，抽除填塞物后再进行粘膜表面麻醉。④如鼻腔粘膜因多次填塞而大面积擦伤、糜烂、或仍有活动性出血时，手术应采用健侧鼻腔径路行鼻中隔矫正术。⑤手术应由有丰富临床经验的医生进行。在有骨棘或骨嵴的鼻中隔偏曲，特别是存在大面积粘膜糜烂时，极易造成鼻中隔粘膜的损伤。手术操作时一定要小心、仔细，尽量避免撕裂鼻中隔粘膜，确保至少有一侧的鼻中隔粘骨膜和粘软骨膜完整，防止出现鼻中隔穿孔。⑥在可能的情况下，应尽量缩短手术时间。如患者的情况太差、或过于紧张、或出血不能控制时，可采用全麻手术，甚至可在术中采用控制性低血压。
我们对老年人开展急诊鼻中隔矫正术发现，只要准备充分，老年人的手术同样很安全，伤口愈合也很好。我们所选择的患者，由于都有反复鼻出血史，都经历过鼻腔堵塞，反而术后的反应都较轻。随访中发现，所有患者术后鼻腔的通气功能都得到改善，有些患者原有的头痛症状消失。高血压患者在合理用药的基础上都未再发鼻出血。因此，我们认为：对于老年人顽固性鼻出血，准确判断出血部位是本手术成功的关键。只要适应证选择合适，施行鼻中隔矫正术有时可达到意想不到的效果，值得临床医师试用。
(收稿 2000-01-17), 百拇医药