耳源性脑脓肿并发脑疝的认识和急救护理查房
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作者：伍荣珠 谢丹
单位：伍荣珠(广西金城江铁路医院，广西金城江547000)；谢丹(广西金城江铁路医院，广西金城江547000)
关键词：脑脓肿；脑疝；护理
右江民族医学院学报0005152 中图分类号：R473.76 文献标识码：A 文章编号：1001-5817(2000)05-0855-02
护士长：今天护理查房是讨论耳源性脑脓肿并发脑疝的急救护理。耳源性脑脓肿是化脓性中耳乳突炎的严重并发症，继发脑疝则是引起死亡的主要原因。脑疝发生后，如能及早发现并积极抢救，病人可获救并恢复良好。因此，认识脑疝的发生和对脑疝的急救护理是我们护理工作的重要课题。本次查房的病例在1999年3月31日晚10∶30突发脑疝，经夜班护士及时发现，通知医生进行紧急的抢救，使病人恢复良好，下面就由当晚值班护师报告病情及抢救经过。
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谢护师：患者韦某，女，18岁，文盲，农民。于1999年3月31日下午5∶00入院，主诉右耳反复流脓4个月，听力下降伴头痛1周，入院检查，T37.8℃，P112/min，R22/min，BP16/12kPa，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反应灵敏，神志清醒，但反应稍迟钝，右外耳道有少许黄色分泌物，耳周压痛，血常规检查：WBC 5.7×109/L、N 0.82、RBC 3.4×1012/L。入院诊断：“慢性中耳炎并发脑脓肿”。入院后遵医嘱给抗炎，降低颅内压、输液、耳科疾病Ⅰ级护理。夜间8pm患者诉右耳颞部剧烈疼痛，伴呕吐2次胃内容物，非喷射状，烦躁多动，在观察病情的过程中，于当晚10∶30患者突然意识丧失，监测生命体征：P104/min，R24/min，BP16/12kPa，双侧瞳孔先后散大8～9mm，对光反应消失，立即报告医生查看病人，初步诊断“耳源性脑脓肿并发脑疝”迅速给予抢救，快速静脉滴注20%甘露醇500ml加地塞米松20mg、静脉推注速尿20mg、吸氧5L/min、电动吸痰、插入导尿管，导出尿液800ml等，约60min后，病人意识逐渐恢复，出现呻吟、躁动、散大的瞳孔逐渐缩小、能言语表示有尿意。立即行MRI检查，提示右颞枕叶沟回疝，紧急术前准备、剃头、更衣、交叉配血等，送手术室在复合静脉麻醉下行“脑脓肿穿刺引流术”后转外科治疗，病人术后恢复良好，于1999年4月13日治愈转回五官科择期行右耳乳突根治术。
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护士长：上面谢护师已详细报告了该病人的病情发展和抢救经过，本病例在我科是首例而且抢救成功，抢救经验需不断总结和完善，下面请大家从该病的病因、病理及临床表现和抢救护理要点，从理论上加深认识，提高我们对该病种的抢救护理质量。
娄护师：脑脓肿是化脓性细菌侵入脑组织内引起化脓性炎症及局限性脓肿。根据感染的来源可分为耳源性、血源性、鼻源性、外伤性和隐源性。中耳的感染可通过破坏缺损的骨壁、正常的解剖途径或尚未闭合的骨缝，血行感染等方式感染脑部。脑脓肿的形成过程一般要经过急性脑炎期、化脓期及包膜形成期，自感染开始至包膜形成要经过4～8周。脑脓肿常与其它颅内并发症同时存在，脑脓肿如逐渐增大，颅内压过高，可使脑组织由高压区向低压区移位而引起嵌顿形成脑疝而危及生命，患者韦某的病情发展亦是如此。在五官科的疾病中面部、鼻部、耳部的化脓感染都可并发颅内感染而继发脑疝。对此应引起重视。
韦护师：耳源性脑脓肿的临床表现一般分为四期：
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早期：病人可有耳部流脓突然减少或停止，全身症状明显，头痛发热，精神不振，腰穿可见脑脊液压力增高。此期可持续数日。
潜伏期：可持续数周至数月，病人仅有轻微的头痛、反应迟钝、烦躁、嗜睡。
症状明显期：全身感染症状反复出现，白细胞增高，低热，脉搏相对缓慢，血压升高，呼吸变慢，病人表情淡漠，注意力不易集中，对周围事物漠不关心而出现典型的颅内高压症状：头痛、呕吐、视神经乳头水肿，头痛的特点是：持续剧烈，病人可因此而尖叫，呕吐呈喷射状与进食无关。如大脑脓肿形成时病人可有同侧偏盲、失语，病灶对侧上下肢麻痹，如形成小脑脓肿，病人可有眩晕和不稳。
终期：脓肿继续增大可突发脑疝。小脑幕切迹疝的特点是：病人进行性意识障碍，患侧瞳孔先短暂缩小继之进行性散大，对光反应迟钝或消失，出现中枢性瘫痪，晚期病人深度昏迷，双侧瞳孔散大，出现去大脑强直，生命体征严重紊乱而死亡。急性枕骨大孔疝常突然发生或是在慢性的基础上附加诱因，如剧烈咳嗽、强力的挣扎、腰穿快速引流脑脊液等而突然发生，病人首先出现呼吸缓慢不规则或呈潮式呼吸，血压明显升高，伴剧烈头痛和频繁呕吐，意识障碍出现较晚或无意识障碍，病人可在谈话中突然呼吸停止死亡。
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罗护士：由于耳源性脑脓肿病情变化快，护理人员要有高度的责任心，密切观察病情及时发现脑疝的前期症状，通知医生妥善处理极为重要，在护理上应做到如下：①注意耳部脓液量的变化，若突然减少或停止应报告医生，观察头痛的部位和性质，诊断不明者禁用止痛镇静剂。②观察病人的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、体温、血压和四肢活动情况，如病人出现表清淡漠、嗜睡、食欲不振、全身不适、神志模糊等症状时应绝对卧床休息，积极治疗。③做好降低颅内压的护理，抬高头部15～30°以利静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压，吸氧改善脑缺氧并可使脑血管收缩，降低脑血流量。控制液体输入量，成人每日输液量不超过2000ml，可进食的病人应控制饮水量，保持每日尿量不少于600ml，以防止水电解质紊乱，高热者给物理降温，因高热可使机体代谢增高，脑缺氧加重。④去除一切引起脑压骤然增高的原因。如保持呼吸道通畅，防止剧烈咳嗽和便秘，嘱病人在想咳嗽和打喷嚏前张口深呼吸，不要用力排便，防止脓肿破裂或形成脑疝，必要时用通便剂或戴手套掏出粪团。⑤做好生活护理，预防褥疮和肺炎的发生。
谢护师：脑疝的急救护理包括如下内容：①发现脑疝先兆，立即报告医生，建立静脉通路，快速静脉推注或输入脱水剂(20%甘露醇)于20～30min输入。②激素治疗，肾上腺皮质激素能改善毛细血管通透性，防治脑水肿。③留置导尿管了解脱水情况。④保持呼吸道通畅，随时吸尽气道分泌物后给氧吸入5L/min。⑤密切观察呼吸、心跳、瞳孔变化，对呼吸功能障碍者，应立即行人工呼吸，气管插管辅助呼吸。如系枕骨大孔疝，应迅速备好穿刺用物及器械，配合医生行脑室穿刺脑脊液引流术。⑥紧急术前准备和特殊检查。
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护士长：上面大家对耳源性脑脓肿并发脑疝的发生、发展、临床表现、抢救护理作了详细介绍，各方面都很重要，通过今天的学习讨论，希望能使大家掌握该病的临床特征，提高我们的护理观察思维能力，这样才能对疾病的发展有预见性的护理分析，才能正确迅速有效的抢救生命，降低病残率。
参考文献：
[1] 辛爱青.五官科护理学[M].太原：山西科学技术出版社，1995：331～345.
[2] 李学增.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，1987：227～244.
收稿日期：1999-09-27, 百拇医药
单位：伍荣珠(广西金城江铁路医院，广西金城江547000)；谢丹(广西金城江铁路医院，广西金城江547000)
关键词：脑脓肿；脑疝；护理
右江民族医学院学报0005152 中图分类号：R473.76 文献标识码：A 文章编号：1001-5817(2000)05-0855-02
护士长：今天护理查房是讨论耳源性脑脓肿并发脑疝的急救护理。耳源性脑脓肿是化脓性中耳乳突炎的严重并发症，继发脑疝则是引起死亡的主要原因。脑疝发生后，如能及早发现并积极抢救，病人可获救并恢复良好。因此，认识脑疝的发生和对脑疝的急救护理是我们护理工作的重要课题。本次查房的病例在1999年3月31日晚10∶30突发脑疝，经夜班护士及时发现，通知医生进行紧急的抢救，使病人恢复良好，下面就由当晚值班护师报告病情及抢救经过。
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谢护师：患者韦某，女，18岁，文盲，农民。于1999年3月31日下午5∶00入院，主诉右耳反复流脓4个月，听力下降伴头痛1周，入院检查，T37.8℃，P112/min，R22/min，BP16/12kPa，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反应灵敏，神志清醒，但反应稍迟钝，右外耳道有少许黄色分泌物，耳周压痛，血常规检查：WBC 5.7×109/L、N 0.82、RBC 3.4×1012/L。入院诊断：“慢性中耳炎并发脑脓肿”。入院后遵医嘱给抗炎，降低颅内压、输液、耳科疾病Ⅰ级护理。夜间8pm患者诉右耳颞部剧烈疼痛，伴呕吐2次胃内容物，非喷射状，烦躁多动，在观察病情的过程中，于当晚10∶30患者突然意识丧失，监测生命体征：P104/min，R24/min，BP16/12kPa，双侧瞳孔先后散大8～9mm，对光反应消失，立即报告医生查看病人，初步诊断“耳源性脑脓肿并发脑疝”迅速给予抢救，快速静脉滴注20%甘露醇500ml加地塞米松20mg、静脉推注速尿20mg、吸氧5L/min、电动吸痰、插入导尿管，导出尿液800ml等，约60min后，病人意识逐渐恢复，出现呻吟、躁动、散大的瞳孔逐渐缩小、能言语表示有尿意。立即行MRI检查，提示右颞枕叶沟回疝，紧急术前准备、剃头、更衣、交叉配血等，送手术室在复合静脉麻醉下行“脑脓肿穿刺引流术”后转外科治疗，病人术后恢复良好，于1999年4月13日治愈转回五官科择期行右耳乳突根治术。
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护士长：上面谢护师已详细报告了该病人的病情发展和抢救经过，本病例在我科是首例而且抢救成功，抢救经验需不断总结和完善，下面请大家从该病的病因、病理及临床表现和抢救护理要点，从理论上加深认识，提高我们对该病种的抢救护理质量。
娄护师：脑脓肿是化脓性细菌侵入脑组织内引起化脓性炎症及局限性脓肿。根据感染的来源可分为耳源性、血源性、鼻源性、外伤性和隐源性。中耳的感染可通过破坏缺损的骨壁、正常的解剖途径或尚未闭合的骨缝，血行感染等方式感染脑部。脑脓肿的形成过程一般要经过急性脑炎期、化脓期及包膜形成期，自感染开始至包膜形成要经过4～8周。脑脓肿常与其它颅内并发症同时存在，脑脓肿如逐渐增大，颅内压过高，可使脑组织由高压区向低压区移位而引起嵌顿形成脑疝而危及生命，患者韦某的病情发展亦是如此。在五官科的疾病中面部、鼻部、耳部的化脓感染都可并发颅内感染而继发脑疝。对此应引起重视。
韦护师：耳源性脑脓肿的临床表现一般分为四期：
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早期：病人可有耳部流脓突然减少或停止，全身症状明显，头痛发热，精神不振，腰穿可见脑脊液压力增高。此期可持续数日。
潜伏期：可持续数周至数月，病人仅有轻微的头痛、反应迟钝、烦躁、嗜睡。
症状明显期：全身感染症状反复出现，白细胞增高，低热，脉搏相对缓慢，血压升高，呼吸变慢，病人表情淡漠，注意力不易集中，对周围事物漠不关心而出现典型的颅内高压症状：头痛、呕吐、视神经乳头水肿，头痛的特点是：持续剧烈，病人可因此而尖叫，呕吐呈喷射状与进食无关。如大脑脓肿形成时病人可有同侧偏盲、失语，病灶对侧上下肢麻痹，如形成小脑脓肿，病人可有眩晕和不稳。
终期：脓肿继续增大可突发脑疝。小脑幕切迹疝的特点是：病人进行性意识障碍，患侧瞳孔先短暂缩小继之进行性散大，对光反应迟钝或消失，出现中枢性瘫痪，晚期病人深度昏迷，双侧瞳孔散大，出现去大脑强直，生命体征严重紊乱而死亡。急性枕骨大孔疝常突然发生或是在慢性的基础上附加诱因，如剧烈咳嗽、强力的挣扎、腰穿快速引流脑脊液等而突然发生，病人首先出现呼吸缓慢不规则或呈潮式呼吸，血压明显升高，伴剧烈头痛和频繁呕吐，意识障碍出现较晚或无意识障碍，病人可在谈话中突然呼吸停止死亡。
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罗护士：由于耳源性脑脓肿病情变化快，护理人员要有高度的责任心，密切观察病情及时发现脑疝的前期症状，通知医生妥善处理极为重要，在护理上应做到如下：①注意耳部脓液量的变化，若突然减少或停止应报告医生，观察头痛的部位和性质，诊断不明者禁用止痛镇静剂。②观察病人的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、体温、血压和四肢活动情况，如病人出现表清淡漠、嗜睡、食欲不振、全身不适、神志模糊等症状时应绝对卧床休息，积极治疗。③做好降低颅内压的护理，抬高头部15～30°以利静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压，吸氧改善脑缺氧并可使脑血管收缩，降低脑血流量。控制液体输入量，成人每日输液量不超过2000ml，可进食的病人应控制饮水量，保持每日尿量不少于600ml，以防止水电解质紊乱，高热者给物理降温，因高热可使机体代谢增高，脑缺氧加重。④去除一切引起脑压骤然增高的原因。如保持呼吸道通畅，防止剧烈咳嗽和便秘，嘱病人在想咳嗽和打喷嚏前张口深呼吸，不要用力排便，防止脓肿破裂或形成脑疝，必要时用通便剂或戴手套掏出粪团。⑤做好生活护理，预防褥疮和肺炎的发生。
谢护师：脑疝的急救护理包括如下内容：①发现脑疝先兆，立即报告医生，建立静脉通路，快速静脉推注或输入脱水剂(20%甘露醇)于20～30min输入。②激素治疗，肾上腺皮质激素能改善毛细血管通透性，防治脑水肿。③留置导尿管了解脱水情况。④保持呼吸道通畅，随时吸尽气道分泌物后给氧吸入5L/min。⑤密切观察呼吸、心跳、瞳孔变化，对呼吸功能障碍者，应立即行人工呼吸，气管插管辅助呼吸。如系枕骨大孔疝，应迅速备好穿刺用物及器械，配合医生行脑室穿刺脑脊液引流术。⑥紧急术前准备和特殊检查。
, 百拇医药
护士长：上面大家对耳源性脑脓肿并发脑疝的发生、发展、临床表现、抢救护理作了详细介绍，各方面都很重要，通过今天的学习讨论，希望能使大家掌握该病的临床特征，提高我们的护理观察思维能力，这样才能对疾病的发展有预见性的护理分析，才能正确迅速有效的抢救生命，降低病残率。
参考文献：
[1] 辛爱青.五官科护理学[M].太原：山西科学技术出版社，1995：331～345.
[2] 李学增.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，1987：227～244.
收稿日期：1999-09-27, 百拇医药