基底细胞癌的病理生物学行为与临床治疗
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作者：邵哲人 程健 马奇
单位：浙江医科大学附属第二医院整形外科，浙江 杭州 310009
关键词：基底细胞癌；病理生物学行为；创面；皮瓣
实用美容整形外科杂志000609 摘要：目的 探讨基底细胞癌的病理生物学行为与临床治疗的相关性。方法 对136例基底细胞癌病例，根据其病理生物学行为及病变部位和范围，采取扩大切除后单纯缝合，局部皮瓣修复，植皮及 Mohs手术方法进行临床治疗。结果 136例病例全部Ⅰ期愈合，经2～9年随访，效果满意，无1例复发。结论 认识到这类恶性肿瘤的特点是病变较为局限，恶性程度低，具有多种病理分型，极少发生转移，又多发于面中部，对人的容貌影响较大，所以基底细胞癌的治疗必须结合临床病理分型区别对待。早期手术切除，重视病变切除范围，选择适当的方法修复创面，有助于本病的彻底治疗。
中图分类号：R739.5 文献标识码：A
, 百拇医药
文章编号：1004-6526(2000)06-0303-03
Pathobiological behavior and treatment of basal cell carcinoma
SHAO Zhe-ren,CHENG Jian,MA Qi
(Department of Plastic Surgery,2nd Affliated Hospital of Zhejiang University.Hangzhou 310009,China)
Abstract:Objective To investigate the correlationship between pathobiogical behavior and different treatment methods of basal cell carcinoma Methods retrospective assay was made to 136 cases of basal cell carcinoma treated by primary suture,local skin flap repairment or skin graft affer extensive resection and by Mohs operation respectively according to different lesion areas and range.Results All cases got healing by first intention and result was proved to be satisfactory after follow up of 2 to 9 years for no recurrence was found.Conclusion Basal cell carcinoma is characterizd for a localized lesion ,low degree of malignancy,metastasis is rare and present with various pathological types.Basalcell carcinoma tends to occur in middle area of face and may cause large defect in patient's appearance.Therefore,different types of treatment should be choosen for different pathological types of basal cell carcinoma.Resecting the lesion in early phase and suitable method to repair the wound is essential for radical treatment of basal cell carcinoma.
, 百拇医药
Key words:Basal cell carcinoma;Pathobiological behavior;Wound;Flap
自1987年以来，共手术治疗 136例基底细胞癌，认识到其临床表现及病理生物学行为与其它恶性肿瘤不同，因此,广泛切除、综合治疗的恶性肿瘤一般治疗原则并不完全适用于基底细胞癌的治疗。
1 临床资料
本组136例基底细胞癌，男94例，女42例。年龄最大82岁，最小37岁，平均年龄61岁。124例发生在面部，其中面上部 8例，面下部11例，面中部 105例，面中部发病率 77.1%，其余12例发生在躯干及四肢。均未发现淋巴结及远处脏器转移，行手术切除并Ⅰ期修复。修复方法包括单纯缝合，局部皮瓣，植皮和Mohs手术。术后随访时间最长为9年，最短为2年，无1例复发。
2 病理生物学行为
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2.1 基底细胞癌是来自表皮细胞外胚叶及其附属器官的一种恶性肿瘤，常由皮肤原发性损伤发展而来，有一定的家族遗传倾向。我国发病率较低，为 1.1/10万人口，居全身恶性肿瘤发病率的第11位[1]，而白色人种的发病率明显高于黄色人种，为 165/10万人口[2]。各种年龄均可发病，好发于50岁以上老年人的裸露部位，本病多见于男性，男女比约2∶1。常发生于头面部，以面中部多见。
2.2 基底细胞癌病理生物学行为的特点为病变较为局限，恶性程度低，一般基底细胞癌不发生区域淋巴结转移，转移率约在 0.1%[1，3] 。发育成熟者临床分类可分为结节溃疡型、色素型、浅表型和硬斑病样型[4]。
2.3 基底细胞癌生物学行为也与其它恶性肿瘤不同，肿瘤生长时，瘤块周围可见结缔组织间质增生包绕瘤块，在HE浆包中可出现人工分离带，最外层细胞保持栅栏状。正因为此，基底细胞癌极少发生转移，即使复发病例亦然，这构成了有别于其他恶性肿瘤的病理生物学特征。故将基底细胞癌定义为“组成细胞与皮肤基底细胞和附属细胞极为相似并具有特征性膜的，极少发生转移的恶性肿瘤”[5]是非常恰当的。病理上可分为未分化型和分化型，未分化型分为实性或原基性、色素性、浅表性、硬化性；分化型分为角化性、囊性、腺样性[4]。
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还有两种特殊类型的基底细胞癌，痣样基层细胞上皮瘤综合征(Nevoid basalcell epithelioma syndrome)和基层鳞状细胞癌( Basosquamous cell carcinoma)。该两种基底细胞癌不适用于下述基底细胞癌的外科治疗原则，而应按照恶性肿瘤的一般治疗原则来进行肿瘤治疗。
3 讨论
3.1 早期手术切除是治疗基底细胞癌的首选方案。由于基底细胞癌多发生于头面部，处于暴露部位，治疗中不但要消除肿瘤细胞，还要兼顾美容问题，避免不必要的对容貌的影响，还要求术者结合肿瘤外科、整形外科及皮肤外科的基本原理加以全面考虑。对恶性肿瘤进行大面积清扫是无可非议的，但考虑到基底细胞癌在病理上的局限性，生物学上极少转移的特点，适当的扩大切除手术是必要的，但不可一味强调扩大手术面积。回顾病史，本组患者均早期发现，早期诊断，早期手术，都取得满意疗效，无1例复发。
3.2 Casson[5]及 Koplin[6]等报道恰当的手术方式能使基底细胞癌的治愈率高达99%。恰当的扩大切除就是既要彻底切除肿瘤，避免复发，又要强调面部美容，使对于外貌的影响降至最低程度。那么，如何确定手术范围，是整形外科医生经常碰到的问题。一般而论，从病理生物学角度出发，考虑到肿瘤直径常小于2cm，深度在2～5mm之间，并根据浸润面积的大小、与深部组织的固定程度，故距离肿瘤边缘4～5mm进行切除可以达到满意的治疗效果，同时也不致于切除范围过大而影响面容，为整形外科的修复和重建创造了条件。结节溃疡型和色素型比较局限，侵袭性较低，瘤组织与正常组织界限明显，该手术范围即可达到比较彻底的清除。当然，由于基底细胞癌常以突破基底层扩散为主，故术中由皮下向四周扩大切除，并适当放宽手术深度是较为稳妥的。浅表型则侵袭较浅，一般切除或放疗不需过深。手术切除边缘及基底必须阴性，残余少量肿瘤细胞均可导致复发。
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基底细胞癌的外科治疗应结合病理分型。在四种病理类型中，结节型、色素型及浅表型的转移机率极少，适用于上述原则。而硬斑病样型则侵袭较深且广，瘤组织与正常组织无明显分界，其癌细胞为条索状排列，扩散转移机会多，对放射线的敏感度也较差，手术切除的安全范围也应较大，肿瘤周边应包括 0.5～1.0cm 肉眼所见的正常组织，深度应达到或包括深筋膜，必要时淋巴结清扫。
3.3 基底细胞癌彻底切除后手术创面的修复对容貌的影响是关键的。在不影响面容的前提下，大多数创面稍做创缘潜行分离后可以直接缝合，如有部分明显的直线瘢痕，可改形后使瘢痕隐藏在鼻唇沟、颌下、耳前、发际等隐蔽部位。本组120例门诊病人中108例行单纯缝合。然而由于面部特殊的解剖结构，某些病例仅为小范围的手术创面，单纯缝合也会引起睑外翻、唇外翻、口角牵拉、鼻缺损等面部器官移位，则必须运用皮瓣来修复。同时有骨、重要血管、神经暴露，应选用合适的皮瓣修复创面[7]。本组25例皮瓣修复患者采用局部皮瓣、邻位皮瓣、轴行皮瓣进行修复，其中旋转皮瓣、双叶皮瓣、额部皮瓣、鼻唇沟皮瓣均是常用皮瓣。单纯缝合及局部皮瓣修复方法对容貌的恢复具有满意的效果。
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3.4 某些特殊病例，特别是硬斑病样型，瘤体直径大，切除范围广，切除后所遗留创面面积较大，增加了修复的难度。皮肤软组织扩张器的运用，可以解决皮瓣在修复创面过程中组织量的不足。在慢速扩张中，可以增加皮瓣面积的 137%，皮瓣长度的52%[8]，以获得大面积额外组织，在无张力的情况下足以闭合受区的缺损。缺损区域所丧失的皮肤由同样色泽、厚度的皮肤所修复，并避免了皮肤移植，减少了瘢痕，防止了器官移位，使创面的修复更具美观。本组其中 3例运用了预制扩张的面部皮瓣，起到了良好的利用局部皮瓣的效果。本组还有 3例运用了游离皮片移植修复面部创面。我们认为只有在面部缺损范围较大甚至预制扩张皮瓣都不能覆盖的情况下使用该方法。因为皮片的色泽和厚度均与面部皮肤不同，影响容貌，并增加了在修复重建过程中的代价，在身体的其它部位造成继发性损伤。
3.5 1932年，美国医生 Mohs提出了化学手术(Chemosurgery)即Mohs手术方法，对于基底细胞癌的外科治疗具有很重要的价值。Mohs主张术前一天用Mohs软膏即含40%氯化锌的辉锑矿粉糊涂于肿瘤表面，其中氯化锌可透入组织标记固定癌细胞。沿肿瘤水平方向削下后分别于术野的四个象限点上分取组织，切片染色，镜下查找已标记的癌细胞，从而确定手术的彻底与否。如此逐层敷药固定，逐层切除做病理检测，可以达到将病变清除干净。Mohs术简单、快速，可直接在活体上确定癌细胞的侵润范围，且不牺牲正常组织，据报道治愈率可达99%以上，值得推广使用。该手术特别适用于高龄且不适于手术治疗的病人，或手术、放疗都比较困难的部位，或作为晚期病人的姑息治疗。
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综上所述，基底细胞癌的病理生物学行为较特别，临床外科治疗也应与其它恶性肿瘤相区别，应结合肿瘤外科、整形外科及皮肤外科加以综合考虑，根据基底细胞癌的临床病理分型及生物学行为，早期手术切除，确定适当的手术范围，选择合适的修复方法，以取得较满意的治疗效果及预后。
作者简介：邵哲人(1970-)，男，浙江杭州人，主治医师
参考文献：
[1]汪良能,高学书主编.整形外科学[M].北京：人民卫生出版社,1989,419.
[2]Boring CC,Squires TS,Tong T.Cancer ststistics[J].CA Cacner J Clin,1991,41:19.
[3]Von Domarus H,Stevens PJ.Metastatic basal cell carcinoma.Report of five cases and reviews of 170 cases in the Literature[J].J Am Acad Dermatol,1984,10(6):1043.
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[4]邱丙森主编.皮肤组织病理学[M].上海科学技术出版社,1981,124.
[5]Casson P.Basal cell carcinoma[J].Clin Plast Surg,1980,7(3):301.
[6]Koplin L,Zarem HA.Recurrent basal cell carcinoma.A review concerning the incidence,behavior,and management of recurrent basal cell carcinoma,with emphasis on the in completely excised lesion[J].Plast Reconstr Surg,1980,65(5):656.
[7]程 健,马 奇,虞渝生.皮肤软组织肿瘤临床治疗[J].实用美容整形外科杂志,1996,7(5):250.
[8]Machida BK,Liu Shindo M,Sasaki GH,et al.Immediate versus chronic tissue expansion[J].Ann Plast Surg,1991,26(3):227.
收稿日期：2000-06-20, 百拇医药
单位：浙江医科大学附属第二医院整形外科，浙江 杭州 310009
关键词：基底细胞癌；病理生物学行为；创面；皮瓣
实用美容整形外科杂志000609 摘要：目的 探讨基底细胞癌的病理生物学行为与临床治疗的相关性。方法 对136例基底细胞癌病例，根据其病理生物学行为及病变部位和范围，采取扩大切除后单纯缝合，局部皮瓣修复，植皮及 Mohs手术方法进行临床治疗。结果 136例病例全部Ⅰ期愈合，经2～9年随访，效果满意，无1例复发。结论 认识到这类恶性肿瘤的特点是病变较为局限，恶性程度低，具有多种病理分型，极少发生转移，又多发于面中部，对人的容貌影响较大，所以基底细胞癌的治疗必须结合临床病理分型区别对待。早期手术切除，重视病变切除范围，选择适当的方法修复创面，有助于本病的彻底治疗。
中图分类号：R739.5 文献标识码：A
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文章编号：1004-6526(2000)06-0303-03
Pathobiological behavior and treatment of basal cell carcinoma
SHAO Zhe-ren,CHENG Jian,MA Qi
(Department of Plastic Surgery,2nd Affliated Hospital of Zhejiang University.Hangzhou 310009,China)
Abstract:Objective To investigate the correlationship between pathobiogical behavior and different treatment methods of basal cell carcinoma Methods retrospective assay was made to 136 cases of basal cell carcinoma treated by primary suture,local skin flap repairment or skin graft affer extensive resection and by Mohs operation respectively according to different lesion areas and range.Results All cases got healing by first intention and result was proved to be satisfactory after follow up of 2 to 9 years for no recurrence was found.Conclusion Basal cell carcinoma is characterizd for a localized lesion ,low degree of malignancy,metastasis is rare and present with various pathological types.Basalcell carcinoma tends to occur in middle area of face and may cause large defect in patient's appearance.Therefore,different types of treatment should be choosen for different pathological types of basal cell carcinoma.Resecting the lesion in early phase and suitable method to repair the wound is essential for radical treatment of basal cell carcinoma.
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Key words:Basal cell carcinoma;Pathobiological behavior;Wound;Flap
自1987年以来，共手术治疗 136例基底细胞癌，认识到其临床表现及病理生物学行为与其它恶性肿瘤不同，因此,广泛切除、综合治疗的恶性肿瘤一般治疗原则并不完全适用于基底细胞癌的治疗。
1 临床资料
本组136例基底细胞癌，男94例，女42例。年龄最大82岁，最小37岁，平均年龄61岁。124例发生在面部，其中面上部 8例，面下部11例，面中部 105例，面中部发病率 77.1%，其余12例发生在躯干及四肢。均未发现淋巴结及远处脏器转移，行手术切除并Ⅰ期修复。修复方法包括单纯缝合，局部皮瓣，植皮和Mohs手术。术后随访时间最长为9年，最短为2年，无1例复发。
2 病理生物学行为
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2.1 基底细胞癌是来自表皮细胞外胚叶及其附属器官的一种恶性肿瘤，常由皮肤原发性损伤发展而来，有一定的家族遗传倾向。我国发病率较低，为 1.1/10万人口，居全身恶性肿瘤发病率的第11位[1]，而白色人种的发病率明显高于黄色人种，为 165/10万人口[2]。各种年龄均可发病，好发于50岁以上老年人的裸露部位，本病多见于男性，男女比约2∶1。常发生于头面部，以面中部多见。
2.2 基底细胞癌病理生物学行为的特点为病变较为局限，恶性程度低，一般基底细胞癌不发生区域淋巴结转移，转移率约在 0.1%[1，3] 。发育成熟者临床分类可分为结节溃疡型、色素型、浅表型和硬斑病样型[4]。
2.3 基底细胞癌生物学行为也与其它恶性肿瘤不同，肿瘤生长时，瘤块周围可见结缔组织间质增生包绕瘤块，在HE浆包中可出现人工分离带，最外层细胞保持栅栏状。正因为此，基底细胞癌极少发生转移，即使复发病例亦然，这构成了有别于其他恶性肿瘤的病理生物学特征。故将基底细胞癌定义为“组成细胞与皮肤基底细胞和附属细胞极为相似并具有特征性膜的，极少发生转移的恶性肿瘤”[5]是非常恰当的。病理上可分为未分化型和分化型，未分化型分为实性或原基性、色素性、浅表性、硬化性；分化型分为角化性、囊性、腺样性[4]。
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还有两种特殊类型的基底细胞癌，痣样基层细胞上皮瘤综合征(Nevoid basalcell epithelioma syndrome)和基层鳞状细胞癌( Basosquamous cell carcinoma)。该两种基底细胞癌不适用于下述基底细胞癌的外科治疗原则，而应按照恶性肿瘤的一般治疗原则来进行肿瘤治疗。
3 讨论
3.1 早期手术切除是治疗基底细胞癌的首选方案。由于基底细胞癌多发生于头面部，处于暴露部位，治疗中不但要消除肿瘤细胞，还要兼顾美容问题，避免不必要的对容貌的影响，还要求术者结合肿瘤外科、整形外科及皮肤外科的基本原理加以全面考虑。对恶性肿瘤进行大面积清扫是无可非议的，但考虑到基底细胞癌在病理上的局限性，生物学上极少转移的特点，适当的扩大切除手术是必要的，但不可一味强调扩大手术面积。回顾病史，本组患者均早期发现，早期诊断，早期手术，都取得满意疗效，无1例复发。
3.2 Casson[5]及 Koplin[6]等报道恰当的手术方式能使基底细胞癌的治愈率高达99%。恰当的扩大切除就是既要彻底切除肿瘤，避免复发，又要强调面部美容，使对于外貌的影响降至最低程度。那么，如何确定手术范围，是整形外科医生经常碰到的问题。一般而论，从病理生物学角度出发，考虑到肿瘤直径常小于2cm，深度在2～5mm之间，并根据浸润面积的大小、与深部组织的固定程度，故距离肿瘤边缘4～5mm进行切除可以达到满意的治疗效果，同时也不致于切除范围过大而影响面容，为整形外科的修复和重建创造了条件。结节溃疡型和色素型比较局限，侵袭性较低，瘤组织与正常组织界限明显，该手术范围即可达到比较彻底的清除。当然，由于基底细胞癌常以突破基底层扩散为主，故术中由皮下向四周扩大切除，并适当放宽手术深度是较为稳妥的。浅表型则侵袭较浅，一般切除或放疗不需过深。手术切除边缘及基底必须阴性，残余少量肿瘤细胞均可导致复发。
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基底细胞癌的外科治疗应结合病理分型。在四种病理类型中，结节型、色素型及浅表型的转移机率极少，适用于上述原则。而硬斑病样型则侵袭较深且广，瘤组织与正常组织无明显分界，其癌细胞为条索状排列，扩散转移机会多，对放射线的敏感度也较差，手术切除的安全范围也应较大，肿瘤周边应包括 0.5～1.0cm 肉眼所见的正常组织，深度应达到或包括深筋膜，必要时淋巴结清扫。
3.3 基底细胞癌彻底切除后手术创面的修复对容貌的影响是关键的。在不影响面容的前提下，大多数创面稍做创缘潜行分离后可以直接缝合，如有部分明显的直线瘢痕，可改形后使瘢痕隐藏在鼻唇沟、颌下、耳前、发际等隐蔽部位。本组120例门诊病人中108例行单纯缝合。然而由于面部特殊的解剖结构，某些病例仅为小范围的手术创面，单纯缝合也会引起睑外翻、唇外翻、口角牵拉、鼻缺损等面部器官移位，则必须运用皮瓣来修复。同时有骨、重要血管、神经暴露，应选用合适的皮瓣修复创面[7]。本组25例皮瓣修复患者采用局部皮瓣、邻位皮瓣、轴行皮瓣进行修复，其中旋转皮瓣、双叶皮瓣、额部皮瓣、鼻唇沟皮瓣均是常用皮瓣。单纯缝合及局部皮瓣修复方法对容貌的恢复具有满意的效果。
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3.4 某些特殊病例，特别是硬斑病样型，瘤体直径大，切除范围广，切除后所遗留创面面积较大，增加了修复的难度。皮肤软组织扩张器的运用，可以解决皮瓣在修复创面过程中组织量的不足。在慢速扩张中，可以增加皮瓣面积的 137%，皮瓣长度的52%[8]，以获得大面积额外组织，在无张力的情况下足以闭合受区的缺损。缺损区域所丧失的皮肤由同样色泽、厚度的皮肤所修复，并避免了皮肤移植，减少了瘢痕，防止了器官移位，使创面的修复更具美观。本组其中 3例运用了预制扩张的面部皮瓣，起到了良好的利用局部皮瓣的效果。本组还有 3例运用了游离皮片移植修复面部创面。我们认为只有在面部缺损范围较大甚至预制扩张皮瓣都不能覆盖的情况下使用该方法。因为皮片的色泽和厚度均与面部皮肤不同，影响容貌，并增加了在修复重建过程中的代价，在身体的其它部位造成继发性损伤。
3.5 1932年，美国医生 Mohs提出了化学手术(Chemosurgery)即Mohs手术方法，对于基底细胞癌的外科治疗具有很重要的价值。Mohs主张术前一天用Mohs软膏即含40%氯化锌的辉锑矿粉糊涂于肿瘤表面，其中氯化锌可透入组织标记固定癌细胞。沿肿瘤水平方向削下后分别于术野的四个象限点上分取组织，切片染色，镜下查找已标记的癌细胞，从而确定手术的彻底与否。如此逐层敷药固定，逐层切除做病理检测，可以达到将病变清除干净。Mohs术简单、快速，可直接在活体上确定癌细胞的侵润范围，且不牺牲正常组织，据报道治愈率可达99%以上，值得推广使用。该手术特别适用于高龄且不适于手术治疗的病人，或手术、放疗都比较困难的部位，或作为晚期病人的姑息治疗。
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综上所述，基底细胞癌的病理生物学行为较特别，临床外科治疗也应与其它恶性肿瘤相区别，应结合肿瘤外科、整形外科及皮肤外科加以综合考虑，根据基底细胞癌的临床病理分型及生物学行为，早期手术切除，确定适当的手术范围，选择合适的修复方法，以取得较满意的治疗效果及预后。
作者简介：邵哲人(1970-)，男，浙江杭州人，主治医师
参考文献：
[1]汪良能,高学书主编.整形外科学[M].北京：人民卫生出版社,1989,419.
[2]Boring CC,Squires TS,Tong T.Cancer ststistics[J].CA Cacner J Clin,1991,41:19.
[3]Von Domarus H,Stevens PJ.Metastatic basal cell carcinoma.Report of five cases and reviews of 170 cases in the Literature[J].J Am Acad Dermatol,1984,10(6):1043.
, http://www.100md.com
[4]邱丙森主编.皮肤组织病理学[M].上海科学技术出版社,1981,124.
[5]Casson P.Basal cell carcinoma[J].Clin Plast Surg,1980,7(3):301.
[6]Koplin L,Zarem HA.Recurrent basal cell carcinoma.A review concerning the incidence,behavior,and management of recurrent basal cell carcinoma,with emphasis on the in completely excised lesion[J].Plast Reconstr Surg,1980,65(5):656.
[7]程 健,马 奇,虞渝生.皮肤软组织肿瘤临床治疗[J].实用美容整形外科杂志,1996,7(5):250.
[8]Machida BK,Liu Shindo M,Sasaki GH,et al.Immediate versus chronic tissue expansion[J].Ann Plast Surg,1991,26(3):227.
收稿日期：2000-06-20, 百拇医药