1%～4%甲醛溶液膀胱内灌注治疗放射性膀胱炎引起的大出血
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作者：颜纯海 单玉喜 孙传洋 高洁
单位：苏州医学院附属第二医院泌尿外科(苏州，215004)
关键词：
临床泌尿外科杂志001218
放射性膀胱炎的主要症状是难以控制的膀胱出血，严重者有时伴有血块，甚至发生尿潴留，临床治疗会感到困难。我院1993年2月～1997年1月共收治放射性膀胱炎引起的大出血5例，均应用1%～4%甲醛溶液膀胱内灌注急诊治疗，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组5例，男2例，女3例，平均年龄63岁。2例为直肠癌手术放疗术后，3例为宫颈癌放疗术后。放疗后最长30年发病，最短1年发病，平均放疗后9年出现血尿。出血持续时间最长6年，最短4个月，平均2.5年。临床特点为反复持续或间断性肉眼血尿，经多种止血药物治疗无效。5例主要出血部位均在膀胱三角区或膀胱后壁，呈弥漫性，无明显大血管破裂出血。
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1.2 治疗方法
患者作硬膜外腔麻醉或腰麻，取头高脚低呈30°左右的膀胱截石位。在电切镜观察下用生理盐水冲洗膀胱吸净血块(如有大的出血点，可作电凝止血)。尿道内插置气囊导尿管，气囊内注水3～5 ml，然后用事先配置好的1%～4%甲醛溶液倒于膀胱冲洗瓶内，悬吊于耻骨上15 cm的高度，从导尿管向膀胱内滴注，禁止主动式推注，以防逆流至输尿管和肾盂。甲醛溶液一次灌注量应少于500 ml，在膀胱内保留10 min，然后通过导尿管排出，再用生理盐水冲洗膀胱，生理盐水量至少1 000 ml。一般一次灌注后尿液可立刻转清，如不理想可以重复1次。术后保留导尿管24～48 h。
2 结果
本组5例共治疗6例次(1例3个月后复发行第2次治疗)，其中2例次经一次灌注即尿液转清，另4例次重复灌注后尿液转清，平均5天出院，随访29～76个月，5例均有不同程度的尿频，2例比较明显，白天6～7次，其中1例夜尿7～8次，每次尿量200 ml左右。此例为3个月后复发行第2次膀胱内灌注治疗者，至今已有2年余，未再发生膀胱大出血。本组中3例血尿消失，2例严重者仍时有镜下血尿，但与术前比较有明显好转。
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3 讨论
有人应用高压氧舱治疗放射性膀胱炎，取得很好疗效，但一旦发生大出血，可因血块堵塞而发生尿潴留，临床急诊处理十分困难。传统的髂内动脉结扎或近年来开展的髂内动脉栓塞术虽然可达到临床止血的目的，但效果欠佳，时间一长，血管侧支循环建立，出血依旧。用甲醛溶液作膀胱内灌注疗效较好，推测其止血机制主要是放射性膀胱炎为膀胱粘膜浅表性炎症，呈弥漫性出血，当甲醛溶液接触后，蛋白迅速凝固，粘膜收缩，从而封闭毛细血管，达到止血目的。早在1968年Brown曾以10%甲醛溶液作膀胱内灌注控制不能手术的膀胱癌大出血，取得满意效果，但由于甲醛溶液浓度、灌注量、灌注时间等存在问题，引起了不少严重并发症，如膀胱挛缩、输尿管纤维化、肾乳头坏死、肾积水等，使临床应用慎之又慎。到1974年，Fair等应用1%～2%甲醛溶液，由主动式灌注改为被动式灌注，使并发症明显减少，认为1%～4%甲醛溶液浓度的效果与10%浓度的效果一样。
经本组临床应用，笔者认为使用甲醛溶液灌注治疗膀胱大出血应注意以下几点：①膀胱出血尚不危及患者生命时，可先用高压氧舱治疗；②当迫不得已急诊应用时，甲醛溶液一定要用4%以内的低浓度，一次灌注量400 ml左右，采用低压被动式，维持时间不应超过10 min，一次效果欠佳时可再重复1次；③灌注前应先清除膀胱内血块，灌注结束时应用生理盐水将甲醛冲洗干净，用量至少1 000 ml；④患者应取头高脚低的膀胱截石位，悬吊甲醛溶液容器的高度相当于肾脏的高度；⑤术后留置导尿管24 h。以上几点是达到膀胱止血的关键，也是防止严重并发症必须遵循的治疗原则。
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【编者按】 采用甲醛溶液作膀胱内灌注治疗膀胱大出血是一种较古老的方法，其止血效果不容质疑，但会引起严重并发症。目前的关键问题是选择适应证及如何确定一个科学的灌注方法，使之既有明确的疗效，又可尽量避免并发症的发生。文献报道了很多减少并发症的方法，包括：①减低浓度(1%)；②限制灌注液体量(不大于膀胱容量)；③被动灌注；④大量生理盐水冲洗；⑤适当体位；⑥治疗前作反流检查等。本文探讨了一些简单易行的方法，减少了并发症的发生，临床实践证明有一定的意义。但不足之处是将重点放在讨论减少并发症上，且随访资料简单。根据目前的观点，如果不是危及生命的大出血，尽量不考虑用甲醛溶液灌注，因为即使仅发生膀胱挛缩，也会严重影响患者的生活质量。请慎之。
(收稿 2000-03-15 修回 2000-08-16), 百拇医药
单位：苏州医学院附属第二医院泌尿外科(苏州，215004)
关键词：
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放射性膀胱炎的主要症状是难以控制的膀胱出血，严重者有时伴有血块，甚至发生尿潴留，临床治疗会感到困难。我院1993年2月～1997年1月共收治放射性膀胱炎引起的大出血5例，均应用1%～4%甲醛溶液膀胱内灌注急诊治疗，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组5例，男2例，女3例，平均年龄63岁。2例为直肠癌手术放疗术后，3例为宫颈癌放疗术后。放疗后最长30年发病，最短1年发病，平均放疗后9年出现血尿。出血持续时间最长6年，最短4个月，平均2.5年。临床特点为反复持续或间断性肉眼血尿，经多种止血药物治疗无效。5例主要出血部位均在膀胱三角区或膀胱后壁，呈弥漫性，无明显大血管破裂出血。
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1.2 治疗方法
患者作硬膜外腔麻醉或腰麻，取头高脚低呈30°左右的膀胱截石位。在电切镜观察下用生理盐水冲洗膀胱吸净血块(如有大的出血点，可作电凝止血)。尿道内插置气囊导尿管，气囊内注水3～5 ml，然后用事先配置好的1%～4%甲醛溶液倒于膀胱冲洗瓶内，悬吊于耻骨上15 cm的高度，从导尿管向膀胱内滴注，禁止主动式推注，以防逆流至输尿管和肾盂。甲醛溶液一次灌注量应少于500 ml，在膀胱内保留10 min，然后通过导尿管排出，再用生理盐水冲洗膀胱，生理盐水量至少1 000 ml。一般一次灌注后尿液可立刻转清，如不理想可以重复1次。术后保留导尿管24～48 h。
2 结果
本组5例共治疗6例次(1例3个月后复发行第2次治疗)，其中2例次经一次灌注即尿液转清，另4例次重复灌注后尿液转清，平均5天出院，随访29～76个月，5例均有不同程度的尿频，2例比较明显，白天6～7次，其中1例夜尿7～8次，每次尿量200 ml左右。此例为3个月后复发行第2次膀胱内灌注治疗者，至今已有2年余，未再发生膀胱大出血。本组中3例血尿消失，2例严重者仍时有镜下血尿，但与术前比较有明显好转。
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3 讨论
有人应用高压氧舱治疗放射性膀胱炎，取得很好疗效，但一旦发生大出血，可因血块堵塞而发生尿潴留，临床急诊处理十分困难。传统的髂内动脉结扎或近年来开展的髂内动脉栓塞术虽然可达到临床止血的目的，但效果欠佳，时间一长，血管侧支循环建立，出血依旧。用甲醛溶液作膀胱内灌注疗效较好，推测其止血机制主要是放射性膀胱炎为膀胱粘膜浅表性炎症，呈弥漫性出血，当甲醛溶液接触后，蛋白迅速凝固，粘膜收缩，从而封闭毛细血管，达到止血目的。早在1968年Brown曾以10%甲醛溶液作膀胱内灌注控制不能手术的膀胱癌大出血，取得满意效果，但由于甲醛溶液浓度、灌注量、灌注时间等存在问题，引起了不少严重并发症，如膀胱挛缩、输尿管纤维化、肾乳头坏死、肾积水等，使临床应用慎之又慎。到1974年，Fair等应用1%～2%甲醛溶液，由主动式灌注改为被动式灌注，使并发症明显减少，认为1%～4%甲醛溶液浓度的效果与10%浓度的效果一样。
经本组临床应用，笔者认为使用甲醛溶液灌注治疗膀胱大出血应注意以下几点：①膀胱出血尚不危及患者生命时，可先用高压氧舱治疗；②当迫不得已急诊应用时，甲醛溶液一定要用4%以内的低浓度，一次灌注量400 ml左右，采用低压被动式，维持时间不应超过10 min，一次效果欠佳时可再重复1次；③灌注前应先清除膀胱内血块，灌注结束时应用生理盐水将甲醛冲洗干净，用量至少1 000 ml；④患者应取头高脚低的膀胱截石位，悬吊甲醛溶液容器的高度相当于肾脏的高度；⑤术后留置导尿管24 h。以上几点是达到膀胱止血的关键，也是防止严重并发症必须遵循的治疗原则。
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【编者按】 采用甲醛溶液作膀胱内灌注治疗膀胱大出血是一种较古老的方法，其止血效果不容质疑，但会引起严重并发症。目前的关键问题是选择适应证及如何确定一个科学的灌注方法，使之既有明确的疗效，又可尽量避免并发症的发生。文献报道了很多减少并发症的方法，包括：①减低浓度(1%)；②限制灌注液体量(不大于膀胱容量)；③被动灌注；④大量生理盐水冲洗；⑤适当体位；⑥治疗前作反流检查等。本文探讨了一些简单易行的方法，减少了并发症的发生，临床实践证明有一定的意义。但不足之处是将重点放在讨论减少并发症上，且随访资料简单。根据目前的观点，如果不是危及生命的大出血，尽量不考虑用甲醛溶液灌注，因为即使仅发生膀胱挛缩，也会严重影响患者的生活质量。请慎之。
(收稿 2000-03-15 修回 2000-08-16), 百拇医药