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编号:10292665
骨盆骨折后腹膜血肿误行剖腹探查
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     作者:方大标 孙洪体 王怀云 张平

    单位:方大标 孙洪体 王怀云 张平(解放军第532医院 安徽 黄山 245041)

    关键词:创伤/诊断;骨折,闭合性/诊断;腹腔积血/并发症;腹腔积血/诊断;误诊

    临床误诊误治000139分类号:R683.3 文献标识码:B

    Key words:Wounds/diagnosis;Fractures,closed/diagnosis; Hemoperitoneum/complications;Hemoperitoneum/diagnosis;Diagnostic errors▲

    骨盆结构较坚硬,骨折多由于直接暴力,如压砸、轧辗、撞挤或高处坠落等损伤所致,多系闭合伤。其临床表现错综复杂,容易漏误诊。我院自1991年以来共收治骨盆骨折27例,其中因误诊而误行剖腹探查术8例,占29.6%。现分析讨论如下。
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    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组男6例,女2例;年龄25~73岁,平均40.2岁。损伤原因:高处坠落伤2例,交通事故伤5例,塌方压伤1例,均为闭合性损伤。8例术前X线检查均显示不同程度的骨盆骨折。

    1.2 临床表现 腹痛4例,腹部压痛、反跳痛并肌紧张4例,移动性浊音1例,肠鸣音减弱或消失2例,休克5例,腹腔穿刺8例均抽出不凝血。合并伤:脊椎骨折1例,四肢骨折2例,颅脑外伤1例,膀胱尿道损伤2例,直肠损伤1例。

    1.3 治疗情况 本组8例均误行剖腹探查术,术中均未发现腹内脏器损伤。1例于术中清除血肿后出血凶猛,无法直接止血,终因失血过多死亡,余7例均治愈。

    1.4 典型病例

    【例1】 男,35岁。车祸致坐骨、耻骨粉碎性骨折,耻骨联合分离,无泌尿系及肛管直肠损伤。来院时,血压15/9 kPa,脉搏76/min,3小时后出现休克症状。查体:腹部膨隆,但无肌紧张、压痛,叩诊鼓音,右腹股沟部有扩展性皮下血肿。疑有腹腔内出血,行左下腹穿刺,抽得血性液2 ml。输血后剖腹探查,术中除见从盆腔至肠系膜根部后腹膜血肿外,无腹腔内脏损伤。术后继续输血等治疗,病情逐渐恢复,痊愈出院。
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    【例2】 女,30岁。因挖土时塌方,下半身被掩埋4小时入院。入院时血压11/7 kPa,右中下腹压痛,轻度肌紧张,肠鸣音减弱,骨盆挤压及分离试验阳性。X线片示右耻骨粉碎性骨折,耻骨联合分离。腹腔穿刺抽出新鲜血液,诊断为腹腔内出血,行剖腹探查术。术中未发现出血点,但发现右下腹膜后巨大血肿。当清除后腹膜血肿进一步探查时,见腹膜后间隙出血凶猛,无法直接止血,虽经快速输血、补液等抗休克治疗,终因无法控制出血而死亡。

    2 讨论

    骨盆为松质骨,骨折后出血较多,加上盆腔内有丰富的血管,常常出血较多。大量血液流入腹膜后间隙,形成腹膜后血肿。因腹膜后间隙内有丰富的神经丛,巨大血肿可引起腹膜刺激症状,出现腹胀、腹痛,腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及肠鸣音减弱等,很易误诊为腹腔内脏损伤而行剖腹探查。但如仔细观察,二者是有区别的。前者腹肌紧张和压痛多局限于伤侧及下腹部,且腹肌紧张程度于深呼吸时常可减轻。询问病史时应注意损伤部位,若外力直接作用于骨盆诸骨者,腹腔内脏损伤可能性较小。若鉴别仍有困难,可于腹膜后间隙注入适量普鲁卡因,若腹膜