从法国医疗保险制度的历史变革谈北京市医疗保险制度改革后可能出现的问题及对策
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作者：袁林
单位：袁林(北京市劳动和社会保障局)
关键词：
首都医药000102 1999年7月，应法国奥纳省省长的邀请，由北京市14个区县公费医疗办公室负责人组成的北京市医疗保险制度考察团一行15人对法国的医疗保险制度进行了专项考察。
通过这次考察，我们系统全面地了解了法国的医疗保险制度的历史与现状及其管理法则，参观了该国的保险公司、医院、诊所、零售药店，并结合北京市医疗保险制度改革的实际与法国同行们就有关问题进行了探讨，特别是对国际医疗保险制度中普遍存在的共性问题有了进一步的了解。
一、法国医疗保险制度概况
(一)历史和立法
, 百拇医药
中世纪时，法国产生了早期的医疗保险组织——互助基金组织。法国大革命时期(1840年)，国家禁止民间组织活动，互助基金组织暂时停止了活动。1852年又开始恢复，继续开展民间自愿组织的保险活动。1898年，政府允许各种民间组织自由成立并自主运营。自此，保险组织有了较快的发展。
1928年，法国首次正式立法，确立保险的法律地位。1956年，议会通过《社会保障法典》，正式建立了法国的疾病社会保险制度。1996年4月，法国议会又通过了有关医疗保险的几项法令：医疗保险的重大改革必须经议会通过；按国民收入作为缴费基数；采取总额预算承包制；住院医疗支出采取财务包干制。这几项法令已于1998年1月1日起执行。
(二)法国医疗保险的体制
法国的保险体制由三个层次组成，即基本医疗保险、非赢利性的互助基金会及商业保险。
第一层次的医疗保险为基本医疗保险，是国家立法强制执行的，覆盖全体国民，理论上可达99%。可以说实行了全民的医疗保险。保险业务管理工作由疾病保险基金总会负责，法国的17个大区和100个省设立分会负责本辖区内的事务。
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第二个层次是互助保险，是基本医疗保险的补充形式，是非赢利性的、自愿合作组成的互助基金会。它的宗旨是解决基本医疗保险要求个人负担部分费用的问题。
第三个层次是商业保险，参加的人数不多，它是一种私营公司的保险形式，以盈利为目的。
(三)保险基金的筹集
保险基金从雇主和雇员处筹集，还加上如酒精、烟草等专项税收的款项。缴费率随法令变更，各个年代有所不同。目前，疾病保险基金，雇主按受薪者的年收入缴纳12.8%；雇员按年薪交0.75%，另缴社会债务分摊金0.5%，用于偿还医疗保险赤字，再加上7.5%的社会共同救济税，三项合计用于缴纳医疗保险基金的占个人年收入的3.65%～8.75%。雇主和雇员共同缴纳的医疗保险基金为受薪者年收入的16.5%～21.5%。这是近年来政府为适应医疗保险费用的不断上涨而采取的措施。1995年全国医疗费支出为6970亿法郎，1997年为7285亿法郎，1998年达8000亿法郎。人均医疗费支出1970年仅为872法郎，而现在已超出13，000法郎。1998年法国医疗费用占全国总支出的18%，占GDP的9.6%，而同期日本是7.8%，美国是14.2%。
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医疗保险基金实行收支两条线。基金的收缴，责成国家和地方的社会保险和家庭津贴征收联盟负责。医疗保险基金的支出，由国家和地方基金会负责管理。
(四)医疗保险涵盖的内容和个人负担情况
包括医疗补偿和现金津贴两类。医疗补偿的内容有：预防(含健康教育)；定期检查(5年1次体检，40岁以上妇女乳腺检查，50岁以上男子前列腺检查)；免疫接种；急救服务；医疗保健；牙医保健；接生；心理治疗；护理；药品；辅助治疗；康复治疗。
现金津贴(是指医疗补偿以外的部分，属保险基金支付的范畴，而非雇主支付)包括的内容：疾病津贴(津贴原工资的50%，每月最高限额1.3万法郎，最长3年，之后，按伤残津贴办理)；孕妇津贴(怀孕和生育期间，津贴原工资的80%，每月最高限额1.3万法郎)；死亡津贴(按生前工资津贴3个月)。
以上不难看出法国的医疗保险覆盖内容很多。法国医疗保险有一个基本原则，即个人要按一定比例共同负担医疗费用。如：急救服务，共付5%；门诊、接生，25%；住院30天内每天55法郎和30天外，20%；药品费5%；辅助治疗35%；检查35%等。
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据统计，法国家庭平均负担初级卫生保健费用的25%，医疗费用的23%，药品费用的30%。
参保人同时参加补充保险，如互助基金会，缴费与补偿的项目和标准由成员自行制定，只有少数人参加商业保险，总的补偿比例可达99%。
此外，全国每年平均有12%的人口享受免予共付的待遇。其中包括低收入者和某些特殊疾病患者，如癌症、艾滋病、结核病等30种疾病患者。
(五)医疗服务及其管理
1.初级卫生保健服务
初级卫生保健是医疗保险提供的基础性服务，相当于社区医疗服务的模式，主要是由全科医生提供门诊治疗和康复，保健性治疗工作以及预防、宣传卫生知识等工作。初保工作主要由经政府注册的私人医生负责，不设住院部，住院等治疗工作由医院完成。
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2.住院治疗服务
法国现有医院4千个，面对着约6千万人口，有56万个住院床位，平均每100人分到一个住院床位。全国各类医师21万多人，每年从医学院校毕业3500人。按1996年统计，每295人拥有一名医生，造成医生过剩。提供住院治疗服务的医院又分公立和私立，私立医院又分为赢利性和非赢利性的医院。这些医院有着足够的硬件和软件水平保证为参保人提供及时、优质的服务。当然，公立医院的规模要大些，大型医用设备的配置数量和床位数均多于私人医院。我们代表团参观的奥纳省阿郎中心医院甚至配有直升飞机以备急救时使用。
3.就诊及转治转院管理
“医生自由行医，病人自由看病”，是法国医疗保险体制和医疗服务的特点之一。凡参保人持有保险“生命卡”(即IC卡，包括姓名、出生年月、出生地、银行帐号、社会保障号、家庭成员组成、享受的权利以及医疗情况等内容)，参保人自由选择注册的私人医生和公立诊所就医，符合转诊条件的由初保医生开据转院证明后，可自主选择医院，转至公立或私立医院均可。药品由经注册的零售药店提供，参保人可自主选择哪家药店购药，每2500个居民设置一个药店，大大方便了参保人购药。法国人也喜欢吃药，药品消费量很大。药品的消费数额是：初保80%，医院13%，OTC7%。可见初保之作用。法国是“一人持卡，全家享受”，不存在家庭成员之间“互占”的问题。
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转院时，医疗保险部门为加强监控，转诊医生必须同时持有行医卡(包括姓名、住址、身份、行医条件、诊所设施、执照号码、行医地点、电话等内容)。
当“生命卡”和“医生卡”同时使用时，医生的电脑上才会显示处方单，医生按疾病、诊疗行为、药品代码代印处方。信息传递到信息中心，并进行信息处理、交换和储存。
4.医疗保险费用结算管理
门诊费用的结算，公立诊所是由参保人个人先付保险规定的个人负担部分，如一次的门诊费用是115法郎，个人付35法郎，其余记帐由基金报销剩下的80法郎。
住院费用，除应个人共付部分外，由医院与签约的疾病基金会结算。
1980年以前，法国实行以平均住院日来计算费用，但是发现医院为多收费，采取延长住院日的办法，造成每年医疗费增长10%～15%，费用开支越来越大。
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1980年以后，实行了总额预算制度的改革，对公立医院实行了总额预算制，层层签合同，按年度拨款计划承包给医院，主要由地区医疗计划指导委员会负责。如1998年住院费用定额为2500亿法郎，浮动2.1%。执行结果有考核，在预算内未超出限额的，奖励2.1%，超出的罚2.1%，同时，财政设立医疗技术开发奖励基金，对私立医院按服务项目付费，逐步向差额预算制转移。
5.医疗保险的监督管理
(1)政府的责任。对有保障的卫生保健服务项目下定义；对保险公司和保险条件的总监督；有关公共卫生的责任；为医学教育和医学研究提供经费。政府与疾病保险基金总会签定目标和管理协议，明确责权。然后由总会与地区基金会、地方基金会签署合同，执行约定。
(2)疾病保险基金总会。总会由雇主、雇员代表各13名，地区和地方基金会由雇主、雇员代表各8名，共同组成董事会，选举董事长，任期五年，限连任一届。总会由政府任命4名高级管理人员参加董事会，有发言权，但无表决权。总会的经理由国家征求董事会意见后任命。
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(3)设立监督理事会。该理事会为独立的机构，由议会代表、地方行政代表、资深人士组成，由议会代表中一名成员领导。
(4)风险管理。由地方疾病保险基金会隶属的风险预测处负责，分别对医生、病人和基金会监察。监察方法主要是通过软件系统。管理方法主要是检查重点部门、支出大户。工作程序是：选择审查目标—发现问题—分析和判断—采取惩罚性措施—评估。
(5)医疗监察。由国家医疗质量监察中心负责，地方由医疗检察处负责，独立于基金会之外。主要职责为：对病人的审核(包括对病人给付费用申请的审核，对病人的病案进行检查，提出意见，强制医生执行，对病人的身体状况提出建议，如调动工作等)；对公立医院的监控(包括医院的规模是否符合规定，医疗质量是否符合规定，同基金会合作，审查医院供给情况，如病床数、医疗设施等)；对私立医院的监控(包括制定相应的医疗标准，由基金会和医生签定合同，通过合同来规范医生的行为，保证医疗质量)。
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6.计算机管理
法国医疗保险已全部实行了计算机管理，并层层联网，发挥了巨大的作用。对IC卡、医生卡的应用，方便了参保人，又有利于监察；各个医疗保险的预算、决策，以及与医院的结算都是通过计算机系统完成的。风险管理也是由开发的风险管理软件应用到医疗保险管理信息网上来实现的。
(六)法国医疗保险制度存在的问题
1.费用庞大、增长较快
1995年支出6970亿法郎，1997年7285亿法郎，1998年更达8千亿法郎。人均医疗费支出，1970年仅为872法郎，而目前已超出1万3千法郎。这样快的增长，如此庞大的个人医疗费支出，给政府和雇主造成了很大的负担，已不堪重负。筹资比例的不断调整、增长，必将超过人们的承受能力。
2.仍有部分人不能充分享受医疗保险
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据法国同行介绍，目前仍有10%的人口因为法国基本医疗保险平均30%的自负问题，无缘享受到70%的部分，这部分人收入较低，无法参加补充保险——互助基金会，无力承担30%的自负部分，实际上被基本医疗保险拒之门外。
3.存在过度的医疗消费问题
这里面既有参保人过度消费医疗资源的问题，包括药品、住院等，也有医生的重复检查、延长住院日以获取利润的问题。
4.缺乏竞争机制
法国的保险，由基本险、互助基金的补充保险和少数人参加的商业保险组成。各自分工较明确，未形成竞争机制。
总体而言，法国的医疗保险制度作为各个社会保险制度的一个重要组成部分，较好地完成了她的使命，使大多数参保人员享受到了充分的医疗保健，社会满意度是较高的，法国同行们为他们的医疗保险而感到满意。但也毋庸讳言，其为较高水平的享受而付出的代价是高昂的。长此下去恐难支撑。
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面对即将到来的新世纪，他们也确立了改革和发展医疗保险事业的目标和计划。改革和发展的总体目标是：继续改革完善医疗保健制度；继续发展公共卫生事业；提高医疗服务质量，降低服务成本；使老年人和伤残人的抚养问题社会化；加强预防医学的发展。法国政府制定了一个“GMU”计划，在2000年，将全国最贫穷的人都纳入医疗保险，无论这部分人是否缴纳保险费。这样，参保率将在理论上达到100%，政府和社会又要每年增加100亿法郎的投入。
从医疗保险制度雏型的形成到完善，对于发达国家的法国花费了近2个世纪的时间。在我国，此项制度却刚刚起步，必然会遇到一些问题。借鉴法国的经验，可以使我们少走弯路。
二、北京市医疗保险制度改革后可能出现的问题及对策
1998年，国务院决定在全国范围内实行公费医疗、劳保医疗制度改革，明确提出要建立城镇职工基本医疗保险制度，并要求1999年初启动，年底基本完成。国务院及劳动与社会保障部的领导对北京市的医疗保险制度改革工作非常关心，此次出访考察正值北京市落实国务院的文件精神、医疗保险制度改革工作正在制定实施方案和配套措施之际。现就北京市医疗保险制度改革政策与进程，以及今后可能出现的问题，结合法国的医疗保险的经验教训，提出几点意见与建议。
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(一)认真贯彻国务院文件精神，正确理解医疗保险改革的目的和意义
国务院44号文件是在公费医疗、劳保医疗制度非改不可的情况下下发的。文件要求我们在考虑财政、企业和个人承受能力的基础上，建立一种保基本、广覆盖、统帐结合、双方负担的城镇职工基本医疗保险制度。我们应充分理解和正确认识“基本医疗”的含义。“基本医疗”是根据可能而不是根据需要来建立的，要考虑各方面的承受力。法国建立医疗保险制度已一百多年，生产力发展水平较高，经济承受力较强，所以，法国的医疗保险的保障水平较高。人口少，人均收入较高。法国的基本医疗保险制度也不是全部报销的制度，个人仍需负担一部分，是通过补充保险和商业保险这几个层次来健全医疗保险体系的。北京市在进行医疗保险制度改革时，要充分认识到基本医疗保险不等于现有医疗消费水平，也不等同于整个医疗保险的水平。这样，在制定政策时才能够把握住方向，才能够在确定保险水平、特别是筹资比例时少走弯路。
(二)充分认识医疗保险法律保障的重要性，立法已迫在眉睫
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医疗保险工作政策性、技术性强，影响面大，牵涉到方方面面的利益，特别是用人单位和个人的利益。如不加强立法工作，用法律和法规来约束医疗保险行为，就容易造成新的社会矛盾，影响医疗保险制度的实施及社会安定。
先进国家无一例外的都有医疗保险的法律，以保障制度的正常运行。这次考察中，法国涉及医疗保险的法律、法规之详细、全面，给我们留下了深刻的印象。加紧对医疗保险的立法工作，也符合中央提出的建立法制社会的要求，也是社会主义市场经济发展的必然趋势。
北京市医疗保险制度改革工作处在起步阶段，还没有现成的经验，立法的时机尚未成熟，但应尽早作好立法前诸如调研、咨询、草拟法规、征求意见、模拟运行等准备工作。一开始就要抓住这个纲，时机一旦成熟，就着手立法，规范医疗保险行为，从法律上保障医疗保险制度改革工作的顺利进行和平稳运行。北京作为首善之区，这项工作应走在全国的前列。
(三)加快计算机技术的应用，及早实现医疗保险管理的现代化
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法国的医疗保险系统实行的是计算机联网管理，患者使用IC卡就诊。我国有几个医疗保险制度改革试点城市，如深圳、厦门、九江等也使用了计算机网络管理，包括成都市这样有几百万人口的大城市也建立了医疗保险计算机网络系统。利用计算机网络系统管理医疗保险是高效、快捷、准确的唯一方法。这是医疗保险发展的必然趋势。采取何种方式何种手段管理，是北京市医疗保险制度改革将遇到的第一个重大问题。北京市有医疗机构5066个，零售药店820个，预计参保人口600万，医疗保险制度改革后每个参保人有3～5个医院可供自由选择，可凭医生处方自由到药店取药。如果使用人工方式管理，管理和结算将要花费大量的人力、物力，不仅费时、费力，还不准确，并容易受人为因素的影响。如果实行计算机管理后，即能使管理手段现代化，使结算管理和信息传递变得准确、方便和快捷，更重要的是减少了人为因素的影响，杜绝了人情和人为差错，更能有效地保证医疗保险的科学性和合理性。所以，尽快创造条件建立北京市医疗保险计算机网络系统是医疗保险制度改革的一项重要而紧迫的工作。
(四)科学的管理手段是顺利实施医疗保险改革的基础工作。“总额预算制”较为有效
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法国医疗保险制度改革后，对医院的付费从原来的平均住院日法改为总额预算制。费用的增长速度较以前下降了8到10个百分点。
过去几年，北京市曾对公费医疗实行过几次改革，也在部分医院实行了定额包干的管理办法。此办法类似法国的总额预算制。据统计，实行公疗定额包干医院的人均医药费年支出较一些未实行定额包干的医院低几百元。
国外的经验和我们的实践证明，总额预算制或定额包干制是一种行之有效的管理手段，它能控制医疗费用的不合理增长，防止过度消费。实行医疗保险制度改革后，采取这种手段对定点医疗机构进行管理，将会产生积极的作用。
总额预算制有着不同的计算方式。加拿大、法国实行的是点数计算法，比较科学，具有应用价值，我们应该研究、学习。
无论实行什么预算管理办法，都与医疗技术的服务项目的价格有关。目前，我国由物价部门来管理医疗服务项目价格。实行医疗保险制度改革后，作为保险费用支付方的劳社部门处在完全被动 的地位。要扭转被动的局面，我们就要去研究、去思考、去探索更科学的结算管理办法。现阶段，要主动与物价部门联系，争取他们的理解和支持，共同协作，控制好医疗服务的价格。虽然这不是扭转被动局面的最好办法，但也能减轻一些我们的压力。
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(五)改变逐级转院的既定模式，促进初级卫生保健服务的重点向社区和基层医院转移
发展社区卫生服务，将初级卫生保健工作放在社区，培养全科医生，提高其技术水平和服务质量，是医疗保险制度的一个重要组成部分。医疗保险制度改革调研表明，一级医院的平均出院费用比二级医院高出约1200元。什么原因呢?据区县主管公费医疗的同志介绍，一是政策原因，对其在病源上有所倾斜，二是有些一级医院技术水平低，治疗效果差，看门诊小病还可以，对稍严重的疾病则无法做到合理有效医治。但为了生存和发展，不得不在住院病人身上打主意，用延长住院日、增加检查次数和用药量来增加收入，这样做的结果往往是花钱不少，效果不好。
我们不是说把应住院病人向二、三级或以后的“中心医院”转移，而是引发一种既有效治疗、又合理付费的思考，对现有的医疗资源进行合理利用。比如可以考虑将大医院的住院部与小医院的住院部结合起来，大医院的技术服务和小医院的收费相结合，这也许是一种行之有效的办法。
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(六)建立并完善各层次的医疗保险体系
基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险和社会协助是我国医疗保险体系的几个组成部分。在抓好基本医疗保险工作的同时，要统筹兼顾好基本医疗保险与其它医疗保险的关系，不能孤立地静止地看问题，要看到，没有其它几个部分，就无法保证基本医疗保险的顺利实施。只有巩固了整个医疗保险的体系，才能保证基本医疗保险的健康运行，才能满足参保人不同层次的医疗要求，才能适应社会主义市场经济条件下社会保障制度的要求。
考察期间我们发现，医疗保险费用增幅过快、经常出现超支是包括法国在内的发达国家普遍存在的问题。对此问题我们应有所警惕与准备。我国目前虽然实行的是低水平、广覆盖的保险原则，但低水平也决定了基本医疗保险缴费的低水平。所以，为了防止过早、过快出现赤字而影响整个医疗保险的发展，应尽快建立配套的赤字补偿基金。补偿基金的来源主要应靠国家支持，或开征新税种，或在某些特种商品税中列支。, 百拇医药
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通过这次考察，我们系统全面地了解了法国的医疗保险制度的历史与现状及其管理法则，参观了该国的保险公司、医院、诊所、零售药店，并结合北京市医疗保险制度改革的实际与法国同行们就有关问题进行了探讨，特别是对国际医疗保险制度中普遍存在的共性问题有了进一步的了解。
一、法国医疗保险制度概况
(一)历史和立法
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中世纪时，法国产生了早期的医疗保险组织——互助基金组织。法国大革命时期(1840年)，国家禁止民间组织活动，互助基金组织暂时停止了活动。1852年又开始恢复，继续开展民间自愿组织的保险活动。1898年，政府允许各种民间组织自由成立并自主运营。自此，保险组织有了较快的发展。
1928年，法国首次正式立法，确立保险的法律地位。1956年，议会通过《社会保障法典》，正式建立了法国的疾病社会保险制度。1996年4月，法国议会又通过了有关医疗保险的几项法令：医疗保险的重大改革必须经议会通过；按国民收入作为缴费基数；采取总额预算承包制；住院医疗支出采取财务包干制。这几项法令已于1998年1月1日起执行。
(二)法国医疗保险的体制
法国的保险体制由三个层次组成，即基本医疗保险、非赢利性的互助基金会及商业保险。
第一层次的医疗保险为基本医疗保险，是国家立法强制执行的，覆盖全体国民，理论上可达99%。可以说实行了全民的医疗保险。保险业务管理工作由疾病保险基金总会负责，法国的17个大区和100个省设立分会负责本辖区内的事务。
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第二个层次是互助保险，是基本医疗保险的补充形式，是非赢利性的、自愿合作组成的互助基金会。它的宗旨是解决基本医疗保险要求个人负担部分费用的问题。
第三个层次是商业保险，参加的人数不多，它是一种私营公司的保险形式，以盈利为目的。
(三)保险基金的筹集
保险基金从雇主和雇员处筹集，还加上如酒精、烟草等专项税收的款项。缴费率随法令变更，各个年代有所不同。目前，疾病保险基金，雇主按受薪者的年收入缴纳12.8%；雇员按年薪交0.75%，另缴社会债务分摊金0.5%，用于偿还医疗保险赤字，再加上7.5%的社会共同救济税，三项合计用于缴纳医疗保险基金的占个人年收入的3.65%～8.75%。雇主和雇员共同缴纳的医疗保险基金为受薪者年收入的16.5%～21.5%。这是近年来政府为适应医疗保险费用的不断上涨而采取的措施。1995年全国医疗费支出为6970亿法郎，1997年为7285亿法郎，1998年达8000亿法郎。人均医疗费支出1970年仅为872法郎，而现在已超出13，000法郎。1998年法国医疗费用占全国总支出的18%，占GDP的9.6%，而同期日本是7.8%，美国是14.2%。
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医疗保险基金实行收支两条线。基金的收缴，责成国家和地方的社会保险和家庭津贴征收联盟负责。医疗保险基金的支出，由国家和地方基金会负责管理。
(四)医疗保险涵盖的内容和个人负担情况
包括医疗补偿和现金津贴两类。医疗补偿的内容有：预防(含健康教育)；定期检查(5年1次体检，40岁以上妇女乳腺检查，50岁以上男子前列腺检查)；免疫接种；急救服务；医疗保健；牙医保健；接生；心理治疗；护理；药品；辅助治疗；康复治疗。
现金津贴(是指医疗补偿以外的部分，属保险基金支付的范畴，而非雇主支付)包括的内容：疾病津贴(津贴原工资的50%，每月最高限额1.3万法郎，最长3年，之后，按伤残津贴办理)；孕妇津贴(怀孕和生育期间，津贴原工资的80%，每月最高限额1.3万法郎)；死亡津贴(按生前工资津贴3个月)。
以上不难看出法国的医疗保险覆盖内容很多。法国医疗保险有一个基本原则，即个人要按一定比例共同负担医疗费用。如：急救服务，共付5%；门诊、接生，25%；住院30天内每天55法郎和30天外，20%；药品费5%；辅助治疗35%；检查35%等。
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据统计，法国家庭平均负担初级卫生保健费用的25%，医疗费用的23%，药品费用的30%。
参保人同时参加补充保险，如互助基金会，缴费与补偿的项目和标准由成员自行制定，只有少数人参加商业保险，总的补偿比例可达99%。
此外，全国每年平均有12%的人口享受免予共付的待遇。其中包括低收入者和某些特殊疾病患者，如癌症、艾滋病、结核病等30种疾病患者。
(五)医疗服务及其管理
1.初级卫生保健服务
初级卫生保健是医疗保险提供的基础性服务，相当于社区医疗服务的模式，主要是由全科医生提供门诊治疗和康复，保健性治疗工作以及预防、宣传卫生知识等工作。初保工作主要由经政府注册的私人医生负责，不设住院部，住院等治疗工作由医院完成。
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2.住院治疗服务
法国现有医院4千个，面对着约6千万人口，有56万个住院床位，平均每100人分到一个住院床位。全国各类医师21万多人，每年从医学院校毕业3500人。按1996年统计，每295人拥有一名医生，造成医生过剩。提供住院治疗服务的医院又分公立和私立，私立医院又分为赢利性和非赢利性的医院。这些医院有着足够的硬件和软件水平保证为参保人提供及时、优质的服务。当然，公立医院的规模要大些，大型医用设备的配置数量和床位数均多于私人医院。我们代表团参观的奥纳省阿郎中心医院甚至配有直升飞机以备急救时使用。
3.就诊及转治转院管理
“医生自由行医，病人自由看病”，是法国医疗保险体制和医疗服务的特点之一。凡参保人持有保险“生命卡”(即IC卡，包括姓名、出生年月、出生地、银行帐号、社会保障号、家庭成员组成、享受的权利以及医疗情况等内容)，参保人自由选择注册的私人医生和公立诊所就医，符合转诊条件的由初保医生开据转院证明后，可自主选择医院，转至公立或私立医院均可。药品由经注册的零售药店提供，参保人可自主选择哪家药店购药，每2500个居民设置一个药店，大大方便了参保人购药。法国人也喜欢吃药，药品消费量很大。药品的消费数额是：初保80%，医院13%，OTC7%。可见初保之作用。法国是“一人持卡，全家享受”，不存在家庭成员之间“互占”的问题。
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转院时，医疗保险部门为加强监控，转诊医生必须同时持有行医卡(包括姓名、住址、身份、行医条件、诊所设施、执照号码、行医地点、电话等内容)。
当“生命卡”和“医生卡”同时使用时，医生的电脑上才会显示处方单，医生按疾病、诊疗行为、药品代码代印处方。信息传递到信息中心，并进行信息处理、交换和储存。
4.医疗保险费用结算管理
门诊费用的结算，公立诊所是由参保人个人先付保险规定的个人负担部分，如一次的门诊费用是115法郎，个人付35法郎，其余记帐由基金报销剩下的80法郎。
住院费用，除应个人共付部分外，由医院与签约的疾病基金会结算。
1980年以前，法国实行以平均住院日来计算费用，但是发现医院为多收费，采取延长住院日的办法，造成每年医疗费增长10%～15%，费用开支越来越大。
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1980年以后，实行了总额预算制度的改革，对公立医院实行了总额预算制，层层签合同，按年度拨款计划承包给医院，主要由地区医疗计划指导委员会负责。如1998年住院费用定额为2500亿法郎，浮动2.1%。执行结果有考核，在预算内未超出限额的，奖励2.1%，超出的罚2.1%，同时，财政设立医疗技术开发奖励基金，对私立医院按服务项目付费，逐步向差额预算制转移。
5.医疗保险的监督管理
(1)政府的责任。对有保障的卫生保健服务项目下定义；对保险公司和保险条件的总监督；有关公共卫生的责任；为医学教育和医学研究提供经费。政府与疾病保险基金总会签定目标和管理协议，明确责权。然后由总会与地区基金会、地方基金会签署合同，执行约定。
(2)疾病保险基金总会。总会由雇主、雇员代表各13名，地区和地方基金会由雇主、雇员代表各8名，共同组成董事会，选举董事长，任期五年，限连任一届。总会由政府任命4名高级管理人员参加董事会，有发言权，但无表决权。总会的经理由国家征求董事会意见后任命。
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(3)设立监督理事会。该理事会为独立的机构，由议会代表、地方行政代表、资深人士组成，由议会代表中一名成员领导。
(4)风险管理。由地方疾病保险基金会隶属的风险预测处负责，分别对医生、病人和基金会监察。监察方法主要是通过软件系统。管理方法主要是检查重点部门、支出大户。工作程序是：选择审查目标—发现问题—分析和判断—采取惩罚性措施—评估。
(5)医疗监察。由国家医疗质量监察中心负责，地方由医疗检察处负责，独立于基金会之外。主要职责为：对病人的审核(包括对病人给付费用申请的审核，对病人的病案进行检查，提出意见，强制医生执行，对病人的身体状况提出建议，如调动工作等)；对公立医院的监控(包括医院的规模是否符合规定，医疗质量是否符合规定，同基金会合作，审查医院供给情况，如病床数、医疗设施等)；对私立医院的监控(包括制定相应的医疗标准，由基金会和医生签定合同，通过合同来规范医生的行为，保证医疗质量)。
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6.计算机管理
法国医疗保险已全部实行了计算机管理，并层层联网，发挥了巨大的作用。对IC卡、医生卡的应用，方便了参保人，又有利于监察；各个医疗保险的预算、决策，以及与医院的结算都是通过计算机系统完成的。风险管理也是由开发的风险管理软件应用到医疗保险管理信息网上来实现的。
(六)法国医疗保险制度存在的问题
1.费用庞大、增长较快
1995年支出6970亿法郎，1997年7285亿法郎，1998年更达8千亿法郎。人均医疗费支出，1970年仅为872法郎，而目前已超出1万3千法郎。这样快的增长，如此庞大的个人医疗费支出，给政府和雇主造成了很大的负担，已不堪重负。筹资比例的不断调整、增长，必将超过人们的承受能力。
2.仍有部分人不能充分享受医疗保险
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据法国同行介绍，目前仍有10%的人口因为法国基本医疗保险平均30%的自负问题，无缘享受到70%的部分，这部分人收入较低，无法参加补充保险——互助基金会，无力承担30%的自负部分，实际上被基本医疗保险拒之门外。
3.存在过度的医疗消费问题
这里面既有参保人过度消费医疗资源的问题，包括药品、住院等，也有医生的重复检查、延长住院日以获取利润的问题。
4.缺乏竞争机制
法国的保险，由基本险、互助基金的补充保险和少数人参加的商业保险组成。各自分工较明确，未形成竞争机制。
总体而言，法国的医疗保险制度作为各个社会保险制度的一个重要组成部分，较好地完成了她的使命，使大多数参保人员享受到了充分的医疗保健，社会满意度是较高的，法国同行们为他们的医疗保险而感到满意。但也毋庸讳言，其为较高水平的享受而付出的代价是高昂的。长此下去恐难支撑。
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面对即将到来的新世纪，他们也确立了改革和发展医疗保险事业的目标和计划。改革和发展的总体目标是：继续改革完善医疗保健制度；继续发展公共卫生事业；提高医疗服务质量，降低服务成本；使老年人和伤残人的抚养问题社会化；加强预防医学的发展。法国政府制定了一个“GMU”计划，在2000年，将全国最贫穷的人都纳入医疗保险，无论这部分人是否缴纳保险费。这样，参保率将在理论上达到100%，政府和社会又要每年增加100亿法郎的投入。
从医疗保险制度雏型的形成到完善，对于发达国家的法国花费了近2个世纪的时间。在我国，此项制度却刚刚起步，必然会遇到一些问题。借鉴法国的经验，可以使我们少走弯路。
二、北京市医疗保险制度改革后可能出现的问题及对策
1998年，国务院决定在全国范围内实行公费医疗、劳保医疗制度改革，明确提出要建立城镇职工基本医疗保险制度，并要求1999年初启动，年底基本完成。国务院及劳动与社会保障部的领导对北京市的医疗保险制度改革工作非常关心，此次出访考察正值北京市落实国务院的文件精神、医疗保险制度改革工作正在制定实施方案和配套措施之际。现就北京市医疗保险制度改革政策与进程，以及今后可能出现的问题，结合法国的医疗保险的经验教训，提出几点意见与建议。
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(一)认真贯彻国务院文件精神，正确理解医疗保险改革的目的和意义
国务院44号文件是在公费医疗、劳保医疗制度非改不可的情况下下发的。文件要求我们在考虑财政、企业和个人承受能力的基础上，建立一种保基本、广覆盖、统帐结合、双方负担的城镇职工基本医疗保险制度。我们应充分理解和正确认识“基本医疗”的含义。“基本医疗”是根据可能而不是根据需要来建立的，要考虑各方面的承受力。法国建立医疗保险制度已一百多年，生产力发展水平较高，经济承受力较强，所以，法国的医疗保险的保障水平较高。人口少，人均收入较高。法国的基本医疗保险制度也不是全部报销的制度，个人仍需负担一部分，是通过补充保险和商业保险这几个层次来健全医疗保险体系的。北京市在进行医疗保险制度改革时，要充分认识到基本医疗保险不等于现有医疗消费水平，也不等同于整个医疗保险的水平。这样，在制定政策时才能够把握住方向，才能够在确定保险水平、特别是筹资比例时少走弯路。
(二)充分认识医疗保险法律保障的重要性，立法已迫在眉睫
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医疗保险工作政策性、技术性强，影响面大，牵涉到方方面面的利益，特别是用人单位和个人的利益。如不加强立法工作，用法律和法规来约束医疗保险行为，就容易造成新的社会矛盾，影响医疗保险制度的实施及社会安定。
先进国家无一例外的都有医疗保险的法律，以保障制度的正常运行。这次考察中，法国涉及医疗保险的法律、法规之详细、全面，给我们留下了深刻的印象。加紧对医疗保险的立法工作，也符合中央提出的建立法制社会的要求，也是社会主义市场经济发展的必然趋势。
北京市医疗保险制度改革工作处在起步阶段，还没有现成的经验，立法的时机尚未成熟，但应尽早作好立法前诸如调研、咨询、草拟法规、征求意见、模拟运行等准备工作。一开始就要抓住这个纲，时机一旦成熟，就着手立法，规范医疗保险行为，从法律上保障医疗保险制度改革工作的顺利进行和平稳运行。北京作为首善之区，这项工作应走在全国的前列。
(三)加快计算机技术的应用，及早实现医疗保险管理的现代化
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法国的医疗保险系统实行的是计算机联网管理，患者使用IC卡就诊。我国有几个医疗保险制度改革试点城市，如深圳、厦门、九江等也使用了计算机网络管理，包括成都市这样有几百万人口的大城市也建立了医疗保险计算机网络系统。利用计算机网络系统管理医疗保险是高效、快捷、准确的唯一方法。这是医疗保险发展的必然趋势。采取何种方式何种手段管理，是北京市医疗保险制度改革将遇到的第一个重大问题。北京市有医疗机构5066个，零售药店820个，预计参保人口600万，医疗保险制度改革后每个参保人有3～5个医院可供自由选择，可凭医生处方自由到药店取药。如果使用人工方式管理，管理和结算将要花费大量的人力、物力，不仅费时、费力，还不准确，并容易受人为因素的影响。如果实行计算机管理后，即能使管理手段现代化，使结算管理和信息传递变得准确、方便和快捷，更重要的是减少了人为因素的影响，杜绝了人情和人为差错，更能有效地保证医疗保险的科学性和合理性。所以，尽快创造条件建立北京市医疗保险计算机网络系统是医疗保险制度改革的一项重要而紧迫的工作。
(四)科学的管理手段是顺利实施医疗保险改革的基础工作。“总额预算制”较为有效
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法国医疗保险制度改革后，对医院的付费从原来的平均住院日法改为总额预算制。费用的增长速度较以前下降了8到10个百分点。
过去几年，北京市曾对公费医疗实行过几次改革，也在部分医院实行了定额包干的管理办法。此办法类似法国的总额预算制。据统计，实行公疗定额包干医院的人均医药费年支出较一些未实行定额包干的医院低几百元。
国外的经验和我们的实践证明，总额预算制或定额包干制是一种行之有效的管理手段，它能控制医疗费用的不合理增长，防止过度消费。实行医疗保险制度改革后，采取这种手段对定点医疗机构进行管理，将会产生积极的作用。
总额预算制有着不同的计算方式。加拿大、法国实行的是点数计算法，比较科学，具有应用价值，我们应该研究、学习。
无论实行什么预算管理办法，都与医疗技术的服务项目的价格有关。目前，我国由物价部门来管理医疗服务项目价格。实行医疗保险制度改革后，作为保险费用支付方的劳社部门处在完全被动 的地位。要扭转被动的局面，我们就要去研究、去思考、去探索更科学的结算管理办法。现阶段，要主动与物价部门联系，争取他们的理解和支持，共同协作，控制好医疗服务的价格。虽然这不是扭转被动局面的最好办法，但也能减轻一些我们的压力。
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(五)改变逐级转院的既定模式，促进初级卫生保健服务的重点向社区和基层医院转移
发展社区卫生服务，将初级卫生保健工作放在社区，培养全科医生，提高其技术水平和服务质量，是医疗保险制度的一个重要组成部分。医疗保险制度改革调研表明，一级医院的平均出院费用比二级医院高出约1200元。什么原因呢?据区县主管公费医疗的同志介绍，一是政策原因，对其在病源上有所倾斜，二是有些一级医院技术水平低，治疗效果差，看门诊小病还可以，对稍严重的疾病则无法做到合理有效医治。但为了生存和发展，不得不在住院病人身上打主意，用延长住院日、增加检查次数和用药量来增加收入，这样做的结果往往是花钱不少，效果不好。
我们不是说把应住院病人向二、三级或以后的“中心医院”转移，而是引发一种既有效治疗、又合理付费的思考，对现有的医疗资源进行合理利用。比如可以考虑将大医院的住院部与小医院的住院部结合起来，大医院的技术服务和小医院的收费相结合，这也许是一种行之有效的办法。
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(六)建立并完善各层次的医疗保险体系
基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险和社会协助是我国医疗保险体系的几个组成部分。在抓好基本医疗保险工作的同时，要统筹兼顾好基本医疗保险与其它医疗保险的关系，不能孤立地静止地看问题，要看到，没有其它几个部分，就无法保证基本医疗保险的顺利实施。只有巩固了整个医疗保险的体系，才能保证基本医疗保险的健康运行，才能满足参保人不同层次的医疗要求，才能适应社会主义市场经济条件下社会保障制度的要求。
考察期间我们发现，医疗保险费用增幅过快、经常出现超支是包括法国在内的发达国家普遍存在的问题。对此问题我们应有所警惕与准备。我国目前虽然实行的是低水平、广覆盖的保险原则，但低水平也决定了基本医疗保险缴费的低水平。所以，为了防止过早、过快出现赤字而影响整个医疗保险的发展，应尽快建立配套的赤字补偿基金。补偿基金的来源主要应靠国家支持，或开征新税种，或在某些特种商品税中列支。, 百拇医药