关于城镇职工医疗保险制度改革和发展趋势
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作者：姚宏
单位：姚宏(中华人民共和国劳动和社会保障部 医疗保险司，北京 100716)
关键词：医疗保险；改革；政策；发展趋势
医学与哲学000103 摘要：我国城镇职工医疗保险制度改革是本届政府的五大改革之一。改革的基本思路是“低水平、广覆盖、双方负担、统筹结合”。同时，国家有关部委又共同制定出台了6个医疗保险制度改革配套文件。最后对我国医疗保险的发展趋势进行了分析。
中图分类号：F840.684 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)01-0006-02
The Reform and Development Tendency of the Worker's and Staff's Health Insurance
, 百拇医药
YAO Hong
(Ministry of Labor and Social Secred of China,Beijing 100716,China)
Abstract：One of the chinese government's five reforms is the reform of the worker's and staff's health insurance system in the cities and towns.The basic train of thought of the reform is“ low level in raising funds extensive cover,payment by both of administrative unit and person,combine society with person in raising funds.”Meanwhile,the chinese government has drown up 6 official documents about the reform,the article analyses the tendency of the health insurance in China.
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Key Words：health insurance;reform;policy;developmental tendency
1 关于我国城镇职工医疗保险制度改革
我国城镇职工医疗保险制度改革，是本届政府的五大改革之一。推进这项改革，建立和完善多层次的医疗保障体系，为职工提供基本的医疗保障，关系到我国改革、发展和稳定的大局。
这次医疗保险制度改革，是50年代我国公费、劳保医疗制度建立以来最大规模的改革行动。从我国国情出发，在总结80年代以来我国医疗保险制度改革的经验，以及借鉴世界上许多国家医疗保险制度理论和实践的基础上，我们确定这次改革的主要任务是，建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。
这次全国城镇职工医疗保险制度改革，旨在解决三个问题：一是实行用人单位和职工个人共同缴纳医疗保险费，建立基本医疗保险基金，切实保障职工基本医疗；二是建立统筹基金和个人帐户相结合的基本医疗保险制度，发挥互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方制约机制，控制医疗费用过快增长，遏制浪费；三是将原公费和劳保医疗实行统一管理，在全国实行新的医疗保险制度。
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改革的基本思路，是“低水平、广覆盖，双方负担，统帐结合”。“低水平”是指基本医疗保险的水平要和我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应，相应的筹资水平要根据目前我国财政和企业的实际承受能力确定；“广覆盖”是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工，不论是国有单位，还是非国有单位，不论是效益好的企业，还是效益差的企业，都要参加基本医疗保险；“双方负担”是指改变过去职工医疗费由国家和企业包揽、个人不承担医疗保险责任的状况，实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担；“统帐结合”是指基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医疗保险统筹基金和个人帐户，并明确各自的支付范围，统筹基金主要支付大额医疗费，个人帐户主要支付小额医疗费。
改革的主要政策：一是基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳，用人单位缴费率控制在工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。二是单位和职工缴纳的基本医疗保险费要分别建立统筹基金和个人帐户。三是统筹基金和个人帐户分开管理，分帐运行，统筹基金主要用于支付大额或住院医疗费用，个人帐户主要用于支付小额或门诊医疗费用。统筹基金支付设起付标准和最高支付限额，起付标准为当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额为当地职工年平均工资的4倍左右。四是健全基本医疗保险基金的管理和监督机制。五是加强医疗服务管理，积极推进医疗卫生服务体系结构调整，加快医疗机构改革。六是妥善解决离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人、国家公务员、国有企业下岗职工以及退休人员等有关人员的医疗待遇。离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗费用按原渠道解决，不足部分财政帮助解决。国家公务员实行医疗补助政策。
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按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(以下简称《决定》)要求，1999年要在全国基本完成建立城镇职工基本医疗保险制度的任务。从目前各地的进展情况看，到8月底，全国已有24个省份完成了医疗保险制度改革总体规划的制定，绝大多数省份的统筹地区的实施方案已经完成初稿，正在征求意见，有的正在审批之中，全国已有20多个统筹地区的实施方案已出台并组织实施。可以预测，到年底绝大多数统筹地区的实施方案出台，并陆续组织实施。
2 关于基本医疗保险配套政策
根据《决定》精神，我部与国家计委、国家经贸委、财政部、卫生部、国家药品监督管理局、国家中医药管理局等有关部门密切配合、互相协调，于6月底前共同制定出台了六个医疗保险制度改革配套文件。这说明，推进城镇职工基本医疗保险制度改革，不仅有制度框架，大政方针，而且有一系列相互衔接配套、可供具体操作的具体政策。
建立医疗保险制度是一项非常复杂的系统工程，国务院的《决定》作为医疗保险制度改革的指导性文件，明确了医疗保险制度改革的任务、原则、主要政策和制度模式，使这项改革有了基本的政策依据。但是《决定》不可能把所有的具体政策和办法都囊括进去。一些具体的改革政策和管理办法，一方面需要制定配套文件加以明确，一方面由各地根据当地实际，继续探索和创新，这就是体现“大政方针集中统一，具体办法因地制宜，体现差别”的精神。根据《决定》精神，劳动保障部会同有关部委研究制定了六个配套文件，这些配套文件对《决定》的原则精神具体化，对基本医疗作出医学与经济学相结合的具体规定，同时就如何保证基本医疗保险制度健康运行，特别是确保基本收支平衡作出具体规定。
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这六个配套文件，从三个方面对强化医疗服务管理、加强基金支出管理作出规定，概括起来就是“三、二、一”。所谓“三”，即是指《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》、《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》3个文件，对基本医疗保险实行药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围“三个目录”管理作出了规定，明确了基本医疗保险的服务范围和标准。“二”是指《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》与《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》，对基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店“两个定点”管理作出规定。“一”是指《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》，对各地制定科学合理的医疗保险费用结算办法提出指导性意见。
这六个配套文件在政策上相互联系、相互衔接，在以下三个方面集中体现了《决定》的精神实质。一是对医疗机构和药店实行定点管理，这不仅有利于方便职工，加强基本医疗保险医疗服务的管理，同时也将促进医疗机构之间的竞争，加快推进医药卫生体制改革。二是制定基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准，是基本医疗保险保障基本医疗服务的具体体现，是控制基本医疗保险基金支出水平的重要手段。三是医疗保险基金的结算办法，是保证基本医疗保险基金收支平衡的关键，是“二定”“三目录”管理的落脚点。
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3 关于我国医疗保险的发展趋势
新的基本医疗保险制度的建立，只能解决城镇职工的基本医疗保障问题。因此，需要在建立和完善城镇职工基本医疗保险制度的基础上，建立多层次的城镇医疗保障体系，满足不同人群的、多层次的医疗保障需求。
多层次的医疗保险体系主要包括三个主体性层次：一是基本医疗保险；二是企业补充医疗保险和商业医疗保险；三是社会医疗救助。此外，还包括国家公务员医疗补助、职工医疗互助保障和特殊人群医疗保障等辅助性制度形式。
建立和完善多层次医疗保险体系，除了建立城镇职工基本医疗保险制度以外，重点要做的工作有：
3.1 要与基本医疗保险制度同步建立“大病救助基金”，用于解决超封顶线以上的大额医疗费用。
3.2 大力发展企业补充医疗保险。企业补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主主办或参加的一种补充性医疗保险形式。
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企业补充医疗保险的经办机构，可以是商业医疗保险机构，也可以是社会医疗保险机构，或者由大集团、大企业自办。企业为职工缴纳的补充医疗保险费，按国家规定的列支渠道列支。
3.3 积极发展商业医疗保险。商业医疗保险更能满足多层医疗保障的需要，也具备较强的抵御风险的能力，是一种相对比较成熟的医疗保险形式。基本医疗保险制度在全国实施后，商业医疗保险对基本医疗保险的补充主要体现在三个方面：一是在医疗费用方面对基本医疗保险进行补充；二是在医疗项目方面对基本医疗保险进行补充；三是在范围对象方面对基本医疗保险进行补充。商业医疗保险由商业保险公司经办，企业或职工自愿参加。
3.4 以经济条件好、财政负担能力强的地区，要逐步建立主要由政府财政支持的社会医疗救助制度。社会医疗救助的对象是因病致贫的低收入者和贫困者。社会医疗救助的资金主要由财政支持，也可以吸纳社会捐助等其他来源的资金。社会医疗救助的形式有三种：一是提供社会医疗救助金，给救助对象以经济补偿；二是给医疗机构一定的经济补贴，使后者直接减免救助对象的部分医疗费；三是由社会医疗救助机构举办专门医疗机构，免费为救助对象提供医疗服务。
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3.5 实行国家公务员医疗补助制度，鼓励发展职工医疗互助保障。国家公务员医疗补助主要用于解决国家公务员基本医疗保险不予支付的大额医疗费用和个人帐户用完以后，个人自付部分的医疗费用。国家公务员的医疗补助经费全部由财政拨付。职工医疗互助保障主要解决与医疗有关的服务问题(如就医事前、事后环节的服务)以及少量因病致贫职工的补助，而主要不是用于提供医疗费用的经济补偿，其医疗费用可由职工、工会(行会)和企业自愿共同缴纳。可由工会或其他团体在企业或行业内经办。
国家公务员医疗补助要和基本医疗保险同步于今年内建立，企业补充医疗保险、商业医疗保险要和基本医疗保险同步，争取在一二年内有一个较大发展；社会医疗救助等也要在有条件的地区开展。争取用三到五年的时间逐步建立起有中国特色的、适应社会主义市场经济要求、保障不同层次医疗需求的医疗保障体系。
作者简介：姚宏，男，中华人民共和国劳动和社会保障部医疗保险司副司长。
收稿日期：1999-11-08, http://www.100md.com
单位：姚宏(中华人民共和国劳动和社会保障部 医疗保险司，北京 100716)
关键词：医疗保险；改革；政策；发展趋势
医学与哲学000103 摘要：我国城镇职工医疗保险制度改革是本届政府的五大改革之一。改革的基本思路是“低水平、广覆盖、双方负担、统筹结合”。同时，国家有关部委又共同制定出台了6个医疗保险制度改革配套文件。最后对我国医疗保险的发展趋势进行了分析。
中图分类号：F840.684 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)01-0006-02
The Reform and Development Tendency of the Worker's and Staff's Health Insurance
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YAO Hong
(Ministry of Labor and Social Secred of China,Beijing 100716,China)
Abstract：One of the chinese government's five reforms is the reform of the worker's and staff's health insurance system in the cities and towns.The basic train of thought of the reform is“ low level in raising funds extensive cover,payment by both of administrative unit and person,combine society with person in raising funds.”Meanwhile,the chinese government has drown up 6 official documents about the reform,the article analyses the tendency of the health insurance in China.
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Key Words：health insurance;reform;policy;developmental tendency
1 关于我国城镇职工医疗保险制度改革
我国城镇职工医疗保险制度改革，是本届政府的五大改革之一。推进这项改革，建立和完善多层次的医疗保障体系，为职工提供基本的医疗保障，关系到我国改革、发展和稳定的大局。
这次医疗保险制度改革，是50年代我国公费、劳保医疗制度建立以来最大规模的改革行动。从我国国情出发，在总结80年代以来我国医疗保险制度改革的经验，以及借鉴世界上许多国家医疗保险制度理论和实践的基础上，我们确定这次改革的主要任务是，建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。
这次全国城镇职工医疗保险制度改革，旨在解决三个问题：一是实行用人单位和职工个人共同缴纳医疗保险费，建立基本医疗保险基金，切实保障职工基本医疗；二是建立统筹基金和个人帐户相结合的基本医疗保险制度，发挥互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方制约机制，控制医疗费用过快增长，遏制浪费；三是将原公费和劳保医疗实行统一管理，在全国实行新的医疗保险制度。
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改革的基本思路，是“低水平、广覆盖，双方负担，统帐结合”。“低水平”是指基本医疗保险的水平要和我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应，相应的筹资水平要根据目前我国财政和企业的实际承受能力确定；“广覆盖”是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工，不论是国有单位，还是非国有单位，不论是效益好的企业，还是效益差的企业，都要参加基本医疗保险；“双方负担”是指改变过去职工医疗费由国家和企业包揽、个人不承担医疗保险责任的状况，实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担；“统帐结合”是指基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医疗保险统筹基金和个人帐户，并明确各自的支付范围，统筹基金主要支付大额医疗费，个人帐户主要支付小额医疗费。
改革的主要政策：一是基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳，用人单位缴费率控制在工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。二是单位和职工缴纳的基本医疗保险费要分别建立统筹基金和个人帐户。三是统筹基金和个人帐户分开管理，分帐运行，统筹基金主要用于支付大额或住院医疗费用，个人帐户主要用于支付小额或门诊医疗费用。统筹基金支付设起付标准和最高支付限额，起付标准为当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额为当地职工年平均工资的4倍左右。四是健全基本医疗保险基金的管理和监督机制。五是加强医疗服务管理，积极推进医疗卫生服务体系结构调整，加快医疗机构改革。六是妥善解决离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人、国家公务员、国有企业下岗职工以及退休人员等有关人员的医疗待遇。离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗费用按原渠道解决，不足部分财政帮助解决。国家公务员实行医疗补助政策。
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按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(以下简称《决定》)要求，1999年要在全国基本完成建立城镇职工基本医疗保险制度的任务。从目前各地的进展情况看，到8月底，全国已有24个省份完成了医疗保险制度改革总体规划的制定，绝大多数省份的统筹地区的实施方案已经完成初稿，正在征求意见，有的正在审批之中，全国已有20多个统筹地区的实施方案已出台并组织实施。可以预测，到年底绝大多数统筹地区的实施方案出台，并陆续组织实施。
2 关于基本医疗保险配套政策
根据《决定》精神，我部与国家计委、国家经贸委、财政部、卫生部、国家药品监督管理局、国家中医药管理局等有关部门密切配合、互相协调，于6月底前共同制定出台了六个医疗保险制度改革配套文件。这说明，推进城镇职工基本医疗保险制度改革，不仅有制度框架，大政方针，而且有一系列相互衔接配套、可供具体操作的具体政策。
建立医疗保险制度是一项非常复杂的系统工程，国务院的《决定》作为医疗保险制度改革的指导性文件，明确了医疗保险制度改革的任务、原则、主要政策和制度模式，使这项改革有了基本的政策依据。但是《决定》不可能把所有的具体政策和办法都囊括进去。一些具体的改革政策和管理办法，一方面需要制定配套文件加以明确，一方面由各地根据当地实际，继续探索和创新，这就是体现“大政方针集中统一，具体办法因地制宜，体现差别”的精神。根据《决定》精神，劳动保障部会同有关部委研究制定了六个配套文件，这些配套文件对《决定》的原则精神具体化，对基本医疗作出医学与经济学相结合的具体规定，同时就如何保证基本医疗保险制度健康运行，特别是确保基本收支平衡作出具体规定。
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这六个配套文件，从三个方面对强化医疗服务管理、加强基金支出管理作出规定，概括起来就是“三、二、一”。所谓“三”，即是指《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》、《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》3个文件，对基本医疗保险实行药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围“三个目录”管理作出了规定，明确了基本医疗保险的服务范围和标准。“二”是指《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》与《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》，对基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店“两个定点”管理作出规定。“一”是指《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》，对各地制定科学合理的医疗保险费用结算办法提出指导性意见。
这六个配套文件在政策上相互联系、相互衔接，在以下三个方面集中体现了《决定》的精神实质。一是对医疗机构和药店实行定点管理，这不仅有利于方便职工，加强基本医疗保险医疗服务的管理，同时也将促进医疗机构之间的竞争，加快推进医药卫生体制改革。二是制定基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准，是基本医疗保险保障基本医疗服务的具体体现，是控制基本医疗保险基金支出水平的重要手段。三是医疗保险基金的结算办法，是保证基本医疗保险基金收支平衡的关键，是“二定”“三目录”管理的落脚点。
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3 关于我国医疗保险的发展趋势
新的基本医疗保险制度的建立，只能解决城镇职工的基本医疗保障问题。因此，需要在建立和完善城镇职工基本医疗保险制度的基础上，建立多层次的城镇医疗保障体系，满足不同人群的、多层次的医疗保障需求。
多层次的医疗保险体系主要包括三个主体性层次：一是基本医疗保险；二是企业补充医疗保险和商业医疗保险；三是社会医疗救助。此外，还包括国家公务员医疗补助、职工医疗互助保障和特殊人群医疗保障等辅助性制度形式。
建立和完善多层次医疗保险体系，除了建立城镇职工基本医疗保险制度以外，重点要做的工作有：
3.1 要与基本医疗保险制度同步建立“大病救助基金”，用于解决超封顶线以上的大额医疗费用。
3.2 大力发展企业补充医疗保险。企业补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主主办或参加的一种补充性医疗保险形式。
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企业补充医疗保险的经办机构，可以是商业医疗保险机构，也可以是社会医疗保险机构，或者由大集团、大企业自办。企业为职工缴纳的补充医疗保险费，按国家规定的列支渠道列支。
3.3 积极发展商业医疗保险。商业医疗保险更能满足多层医疗保障的需要，也具备较强的抵御风险的能力，是一种相对比较成熟的医疗保险形式。基本医疗保险制度在全国实施后，商业医疗保险对基本医疗保险的补充主要体现在三个方面：一是在医疗费用方面对基本医疗保险进行补充；二是在医疗项目方面对基本医疗保险进行补充；三是在范围对象方面对基本医疗保险进行补充。商业医疗保险由商业保险公司经办，企业或职工自愿参加。
3.4 以经济条件好、财政负担能力强的地区，要逐步建立主要由政府财政支持的社会医疗救助制度。社会医疗救助的对象是因病致贫的低收入者和贫困者。社会医疗救助的资金主要由财政支持，也可以吸纳社会捐助等其他来源的资金。社会医疗救助的形式有三种：一是提供社会医疗救助金，给救助对象以经济补偿；二是给医疗机构一定的经济补贴，使后者直接减免救助对象的部分医疗费；三是由社会医疗救助机构举办专门医疗机构，免费为救助对象提供医疗服务。
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3.5 实行国家公务员医疗补助制度，鼓励发展职工医疗互助保障。国家公务员医疗补助主要用于解决国家公务员基本医疗保险不予支付的大额医疗费用和个人帐户用完以后，个人自付部分的医疗费用。国家公务员的医疗补助经费全部由财政拨付。职工医疗互助保障主要解决与医疗有关的服务问题(如就医事前、事后环节的服务)以及少量因病致贫职工的补助，而主要不是用于提供医疗费用的经济补偿，其医疗费用可由职工、工会(行会)和企业自愿共同缴纳。可由工会或其他团体在企业或行业内经办。
国家公务员医疗补助要和基本医疗保险同步于今年内建立，企业补充医疗保险、商业医疗保险要和基本医疗保险同步，争取在一二年内有一个较大发展；社会医疗救助等也要在有条件的地区开展。争取用三到五年的时间逐步建立起有中国特色的、适应社会主义市场经济要求、保障不同层次医疗需求的医疗保障体系。
作者简介：姚宏，男，中华人民共和国劳动和社会保障部医疗保险司副司长。
收稿日期：1999-11-08, http://www.100md.com