多巴酚丁胺负荷心肌灌注显像对无症状心肌缺血的诊断价值
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作者：彭旭兰 张宝牛 侯军玞 王建民 全亚军 李晋洋
单位：彭旭兰(山西医科大学第二医院 030001)；张宝牛(山西医科大学第二医院 030001)；侯军玞(山西医科大学第二医院 030001)；王建民(山西医科大学第二医院 030001)；全亚军(晋中地区第一人民医院)；李晋洋(太原味精厂医务所)
关键词：
山西医药杂志000258 无症状心肌缺血(silent myocardial ischemia，SMI)已日益受到临床重视[1-3]。早期诊断及治疗对冠心病(CAD)防治具有重要意义。动态心电图(Holter)及运动心电图是检测SMI的常用方法，但灵敏度均欠理想。而心肌灌注显像对及早发现SMI具有非常重要价值，尤其是运动或药物负荷介入可提高诊断的灵敏度及特异性。多巴酚丁胺(dobutamine)是继潘生丁、腺苷后的又一种无创性诊断CAD介入试验的药物，它的优点是对心脏的作用更接近运动生理过程，而且可补某些运动试验的不足[4]。现将45例疑诊CAD的SMI患者静息—Dobu负荷心肌灌注显像(附11例冠状动脉造影)和Holter监测结果与22例对照组资料分析如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 对照组(NC)：22例，男14例，女8例，年龄30～52岁，平均42.6岁。均为门诊体检者，无心脏疾患史及CAD易患因素，依次进行ECG、UCG、Holter检查和心肌显像。
1.1.2 疑诊CAD组(SMI)：45例，男32例，女13例，年龄38～66岁，平均50.6岁，均为临床疑诊CAD患者。11例做过冠状动脉造影(coronary angioraphy),见冠状动脉狭窄≥50%为有意义的冠状动脉狭窄。除外心肌病、高心病及肺心病、心肌炎等。检查前停服各种药物1周。
1.2 方法
两种检查均在1周内完成。
1.2.1 Dobu负荷及静息心肌灌注显像：先进行Dobu负荷心肌显像；采用定时法静脉注射Dobu[5]。达到负荷峰值或终止指标其一(除外心绞痛发作者)时，静注99mTc-MIBI 740 MBq，然后继续滴注Dobu 2 min终止负荷。休息1.5 h按常规条件采集图像。隔日进行静息心肌显像。仪器使用美国ADAC公司SPECT。
, 百拇医药
1.2.2 Holter检查：应用美国Marquette 8200型双通道胸前CM1和CM2导联心电图分析仪，通过打印，回放分析结果。以J点后0.08 s S-T段呈水平型或下斜型下移≥0.1 mV，连续出现时间≥1 min；或S-T段抬高>0.3 mV，并持续2 min以上；下次发作需在前次ST-T段恢复基线至少1 min[6]。除外其他影响S-T段改变的因素。
1.2.3 灌注影像的分析：由两位以上有经验的核医学专业医师共同阅片。以在Dobu负荷影像有两个不同断层方向各连续两个层面相同部位出现一个或一个以上节段示踪剂分布异常稀疏或缺损，而在静息显像中呈完全或部分性再分布为阳性。将三个方向断层面分为前壁、间壁、侧壁、下壁、后壁5个心肌节段。
2 结 果
2.1 两种检查的灵敏度与特异性：静息-Dobu介入99mTc-MIBI心肌灌注显像对SMI的灵敏度、特异性、准确性均明显高于Holter检查，见表1。
, 百拇医药
表1 两种检查方法对SMI的灵敏度与特异性 项目
例数
静息-Dobu负荷心肌显像
Holter
灵敏度
45
89%(40/45)
68%(27/45)1)
特异性
22
86%(19/22)
77%(17/22)1)
, 百拇医药
准确性
88%(59/67)
63%(44/67)1)
1) P<0.05。
2.2 对缺血心肌节段检出情况分析：静息-Dobu介入心肌灌注显像检出缺血心肌节段明显较Holter多，尤其是下壁和后壁；Holter检测的能力偏低；两者的一致性为58%，见表2。表2 两种方法检出缺血节段的分布比较 方法
前壁
间壁
侧壁
下壁、后壁
合计
, 百拇医药
静息-Dobu负荷心肌显像
32
18
12
27
91
Holter
23
12
8
10
53
2.3 冠状动脉造影结果与心肌显像、Holter监测关系：11例冠状动脉造影(CA)显示冠状动脉狭窄结果：2例正常，余9例至少有一支冠状动脉狭窄≥50%。其中LAD9支，LCX4支，RCA6支；3支病变者3例，2支病变者4例，1支病变者2例。9例CA显示阳性者中，8例心肌显像也为阳性，Holter仅检出6例；1例心肌显像为阴性考虑系负荷量不定或有侧支循环形成。2例CA结果正常者，1例心肌显像为阳性，Holter也为阳性，结合临床诊断为X综合征；另1例三种检查全部为阴性。心肌显像检出对应缺血心肌节段是：前壁9例，下壁和后壁6例，间壁5例，侧壁3例。3 讨 论
, 百拇医药
SMI由于发病的隐袭性而常常易被忽略，而且其发作并不都与心肌缺血程度相平行。近年已发现在心肌缺血性发作中，1/3以上可毫无症状[6]。因此，防治CAD的关键在于重视早期诊断，尤其是控制和预防SMI，对于预防猝死等CAD急性事件有着重要意义。
Holter监测不仅便于了解SMI有无ST-T改变及其相关变化，而且可以了解缺血发生的持续时间，昼夜分布情况及与诱因的关系。表1中疑诊CAD组Holter阳性率为60%，与文献[3]报道近似。然而不足的是Holter监测影响因素较多，而且敏感性不够满意，即有一定的假阴性；其次由于缺血型ST-T改变记录的是心电综合条幅，其变化定位欠佳，兼受监测时间和导联的限制。
在心肌缺血引起的一系列病理生理连锁反应中，心肌灌注不良出现在心绞痛之前，也较ST段压低更为常见[6]。因而放射性核素心肌灌注断层显像可以直观地显示心肌有无缺血性损害，缺血的部位、范围及程度，所以其灵敏度、特异性均高于运动心电图，文献[7]报道为94%和88%，辅以负荷介入试验，除判断心肌缺血性损害是否为可逆性外，还可进一步提高诊断阳性率。Dobu负荷试验是近年来国内外采用的无创诊断CAD的药物负荷试验之一。大剂量静脉推注可反射性使正常冠脉扩张，增加心肌血流；但有狭窄病变的血管不能相应扩张，导致“窃血现象”，具有潘生丁负荷试验的相互作用。尤为重要的是它符合心脏的运动生理过程，且副作用较潘生丁少见、轻微，呈一过性。文献[7]报道，Dobu负荷介入99mTc-MIBI心肌显像诊断CAD有较高的灵敏度(78%～94%)和特异性(67%～89%)，包括有症状和无症状心肌缺血，表1中疑诊CAD组Dobu介入心肌灌注显像的灵敏度、特异性分别是89%和86%，与文献报道类似，明显高于Holter检查(P<0.05)；检出缺血心肌节段的能力也远高于后者。
, 百拇医药
11例CA显示的冠状动脉狭窄是LAD最多见，其次RCA、LCX；Dobu负荷心肌灌注显像检出缺血节段见前壁、下壁和后壁发生率最高，提示缺血部位与相应冠状动脉供血异常基本符合，也证实心肌显像对SMI定位诊断上有较可靠的准确性。然而，虽然CA能精确显示冠状动脉及分枝狭窄阻塞病变，但局限于解剖学改变，尚不能提供心肌缺血和坏死的证据，即无法提供狭窄所致的结果及程度，且为有创性检查。因此心肌灌注显像也是必不可少的早期发现SMI的检查手段。
综上所述，虽然Holter检查对SMI的灵敏度欠佳，有一定的局限性，但Holter仍能提供SMI S-T改变的特点及相关因素；而静息-Dobu负荷心肌显像可直观显示心肌有无缺血，部位及缺血是否为可逆，且灵敏度高，准确性强，尤适用于运动不便或有支气管哮喘者。将两种检查结果结合分析对及早诊断、全面认识CAD的SMI意义更大。
作者简介：彭旭兰，女，1963年9月生，主治医师，山西医科大学第二医院，030001
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参考文献：
1，Cohn PF.Silent myocardial ischemia:clinical significance and relation to sudden cardiac death.Chest,1986,90:597
2，陈在嘉.对无症状心肌缺血应进一步研究.中华心血管病杂志，1992，2：76
3，陈树兰，张新超，张淑香.动态心电图对无症状心肌缺血的检测研究.中华心血管病杂志，1992，2：93
4，Gunalp B,Dokumaci B,Uyan C,et al.Value of dobutamine technetium-99m-sestamibi SPECT and echocardiography in the detection of coronary artery disease compared with coronary arteriography.J Nucl Med,1993,34:889
5，肖传实，高宙，秦沛临，等.多巴酚丁胺负荷试验核素心室显像对冠心病诊断的临床应用.中华核医学杂志，1994，4：239
6，Cohn PF.Total ischemia burden:pathophysiology and prognosis.Am J Cardial,1987,59:30
7，何依祥.心肌SPECT进展.国外医学放射医学核医学分册，1994，4：169
收稿日期：2000-01-06, 百拇医药
单位：彭旭兰(山西医科大学第二医院 030001)；张宝牛(山西医科大学第二医院 030001)；侯军玞(山西医科大学第二医院 030001)；王建民(山西医科大学第二医院 030001)；全亚军(晋中地区第一人民医院)；李晋洋(太原味精厂医务所)
关键词：
山西医药杂志000258 无症状心肌缺血(silent myocardial ischemia，SMI)已日益受到临床重视[1-3]。早期诊断及治疗对冠心病(CAD)防治具有重要意义。动态心电图(Holter)及运动心电图是检测SMI的常用方法，但灵敏度均欠理想。而心肌灌注显像对及早发现SMI具有非常重要价值，尤其是运动或药物负荷介入可提高诊断的灵敏度及特异性。多巴酚丁胺(dobutamine)是继潘生丁、腺苷后的又一种无创性诊断CAD介入试验的药物，它的优点是对心脏的作用更接近运动生理过程，而且可补某些运动试验的不足[4]。现将45例疑诊CAD的SMI患者静息—Dobu负荷心肌灌注显像(附11例冠状动脉造影)和Holter监测结果与22例对照组资料分析如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 对照组(NC)：22例，男14例，女8例，年龄30～52岁，平均42.6岁。均为门诊体检者，无心脏疾患史及CAD易患因素，依次进行ECG、UCG、Holter检查和心肌显像。
1.1.2 疑诊CAD组(SMI)：45例，男32例，女13例，年龄38～66岁，平均50.6岁，均为临床疑诊CAD患者。11例做过冠状动脉造影(coronary angioraphy),见冠状动脉狭窄≥50%为有意义的冠状动脉狭窄。除外心肌病、高心病及肺心病、心肌炎等。检查前停服各种药物1周。
1.2 方法
两种检查均在1周内完成。
1.2.1 Dobu负荷及静息心肌灌注显像：先进行Dobu负荷心肌显像；采用定时法静脉注射Dobu[5]。达到负荷峰值或终止指标其一(除外心绞痛发作者)时，静注99mTc-MIBI 740 MBq，然后继续滴注Dobu 2 min终止负荷。休息1.5 h按常规条件采集图像。隔日进行静息心肌显像。仪器使用美国ADAC公司SPECT。
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1.2.2 Holter检查：应用美国Marquette 8200型双通道胸前CM1和CM2导联心电图分析仪，通过打印，回放分析结果。以J点后0.08 s S-T段呈水平型或下斜型下移≥0.1 mV，连续出现时间≥1 min；或S-T段抬高>0.3 mV，并持续2 min以上；下次发作需在前次ST-T段恢复基线至少1 min[6]。除外其他影响S-T段改变的因素。
1.2.3 灌注影像的分析：由两位以上有经验的核医学专业医师共同阅片。以在Dobu负荷影像有两个不同断层方向各连续两个层面相同部位出现一个或一个以上节段示踪剂分布异常稀疏或缺损，而在静息显像中呈完全或部分性再分布为阳性。将三个方向断层面分为前壁、间壁、侧壁、下壁、后壁5个心肌节段。
2 结 果
2.1 两种检查的灵敏度与特异性：静息-Dobu介入99mTc-MIBI心肌灌注显像对SMI的灵敏度、特异性、准确性均明显高于Holter检查，见表1。
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表1 两种检查方法对SMI的灵敏度与特异性 项目
例数
静息-Dobu负荷心肌显像
Holter
灵敏度
45
89%(40/45)
68%(27/45)1)
特异性
22
86%(19/22)
77%(17/22)1)
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准确性
88%(59/67)
63%(44/67)1)
1) P<0.05。
2.2 对缺血心肌节段检出情况分析：静息-Dobu介入心肌灌注显像检出缺血心肌节段明显较Holter多，尤其是下壁和后壁；Holter检测的能力偏低；两者的一致性为58%，见表2。表2 两种方法检出缺血节段的分布比较 方法
前壁
间壁
侧壁
下壁、后壁
合计
, 百拇医药
静息-Dobu负荷心肌显像
32
18
12
27
91
Holter
23
12
8
10
53
2.3 冠状动脉造影结果与心肌显像、Holter监测关系：11例冠状动脉造影(CA)显示冠状动脉狭窄结果：2例正常，余9例至少有一支冠状动脉狭窄≥50%。其中LAD9支，LCX4支，RCA6支；3支病变者3例，2支病变者4例，1支病变者2例。9例CA显示阳性者中，8例心肌显像也为阳性，Holter仅检出6例；1例心肌显像为阴性考虑系负荷量不定或有侧支循环形成。2例CA结果正常者，1例心肌显像为阳性，Holter也为阳性，结合临床诊断为X综合征；另1例三种检查全部为阴性。心肌显像检出对应缺血心肌节段是：前壁9例，下壁和后壁6例，间壁5例，侧壁3例。3 讨 论
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SMI由于发病的隐袭性而常常易被忽略，而且其发作并不都与心肌缺血程度相平行。近年已发现在心肌缺血性发作中，1/3以上可毫无症状[6]。因此，防治CAD的关键在于重视早期诊断，尤其是控制和预防SMI，对于预防猝死等CAD急性事件有着重要意义。
Holter监测不仅便于了解SMI有无ST-T改变及其相关变化，而且可以了解缺血发生的持续时间，昼夜分布情况及与诱因的关系。表1中疑诊CAD组Holter阳性率为60%，与文献[3]报道近似。然而不足的是Holter监测影响因素较多，而且敏感性不够满意，即有一定的假阴性；其次由于缺血型ST-T改变记录的是心电综合条幅，其变化定位欠佳，兼受监测时间和导联的限制。
在心肌缺血引起的一系列病理生理连锁反应中，心肌灌注不良出现在心绞痛之前，也较ST段压低更为常见[6]。因而放射性核素心肌灌注断层显像可以直观地显示心肌有无缺血性损害，缺血的部位、范围及程度，所以其灵敏度、特异性均高于运动心电图，文献[7]报道为94%和88%，辅以负荷介入试验，除判断心肌缺血性损害是否为可逆性外，还可进一步提高诊断阳性率。Dobu负荷试验是近年来国内外采用的无创诊断CAD的药物负荷试验之一。大剂量静脉推注可反射性使正常冠脉扩张，增加心肌血流；但有狭窄病变的血管不能相应扩张，导致“窃血现象”，具有潘生丁负荷试验的相互作用。尤为重要的是它符合心脏的运动生理过程，且副作用较潘生丁少见、轻微，呈一过性。文献[7]报道，Dobu负荷介入99mTc-MIBI心肌显像诊断CAD有较高的灵敏度(78%～94%)和特异性(67%～89%)，包括有症状和无症状心肌缺血，表1中疑诊CAD组Dobu介入心肌灌注显像的灵敏度、特异性分别是89%和86%，与文献报道类似，明显高于Holter检查(P<0.05)；检出缺血心肌节段的能力也远高于后者。
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11例CA显示的冠状动脉狭窄是LAD最多见，其次RCA、LCX；Dobu负荷心肌灌注显像检出缺血节段见前壁、下壁和后壁发生率最高，提示缺血部位与相应冠状动脉供血异常基本符合，也证实心肌显像对SMI定位诊断上有较可靠的准确性。然而，虽然CA能精确显示冠状动脉及分枝狭窄阻塞病变，但局限于解剖学改变，尚不能提供心肌缺血和坏死的证据，即无法提供狭窄所致的结果及程度，且为有创性检查。因此心肌灌注显像也是必不可少的早期发现SMI的检查手段。
综上所述，虽然Holter检查对SMI的灵敏度欠佳，有一定的局限性，但Holter仍能提供SMI S-T改变的特点及相关因素；而静息-Dobu负荷心肌显像可直观显示心肌有无缺血，部位及缺血是否为可逆，且灵敏度高，准确性强，尤适用于运动不便或有支气管哮喘者。将两种检查结果结合分析对及早诊断、全面认识CAD的SMI意义更大。
作者简介：彭旭兰，女，1963年9月生，主治医师，山西医科大学第二医院，030001
, http://www.100md.com
参考文献：
1，Cohn PF.Silent myocardial ischemia:clinical significance and relation to sudden cardiac death.Chest,1986,90:597
2，陈在嘉.对无症状心肌缺血应进一步研究.中华心血管病杂志，1992，2：76
3，陈树兰，张新超，张淑香.动态心电图对无症状心肌缺血的检测研究.中华心血管病杂志，1992，2：93
4，Gunalp B,Dokumaci B,Uyan C,et al.Value of dobutamine technetium-99m-sestamibi SPECT and echocardiography in the detection of coronary artery disease compared with coronary arteriography.J Nucl Med,1993,34:889
5，肖传实，高宙，秦沛临，等.多巴酚丁胺负荷试验核素心室显像对冠心病诊断的临床应用.中华核医学杂志，1994，4：239
6，Cohn PF.Total ischemia burden:pathophysiology and prognosis.Am J Cardial,1987,59:30
7，何依祥.心肌SPECT进展.国外医学放射医学核医学分册，1994，4：169
收稿日期：2000-01-06, 百拇医药