对问题饮酒者的行为治疗进展
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作者：张丽梅 王维治
单位：
关键词：
中国行为医学科学000140 饮酒患者在医疗机构出现较多，Muller等估计美国社区医院中22%～26%患者的病症与饮酒有关，约16%～36%的门诊患者诊断为酒精滥用或酒精依赖[1]。近年来我国酒中毒人数逐年增加，在某些地区酒精依赖问题非常突出，这可能是民族习惯或对饮酒的认识不清所致。
饮酒并不完全有害，有报告中度饮酒可减少死亡率和心血管疾病、脑血管疾病的发病率，中老年每日饮用含12g酒精的饮料其死亡率最低[2]。但没有证据支持酒精的常规应用。大量饮酒有害，且患者最初可能症状很少，或仅有亚临床症状，或未引起本人及医生重视多不来诊，造成更严重的生物社会问题。解决这一问题的根本办法是对患者进行心理、行为治疗或辅以药物治疗，以达到戒酒的目的。本文阐述对“问题饮酒者”的行为治疗进展。
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一、对“问题饮酒者”的研究进展
“问题饮酒者”是指反复过量饮酒出现酒中毒相关问题者。如不能胜任全职工作、学习和家务；出现与酒精有关的法律问题；发生与酒精有关的社会和人际关系问题，美国心理学会(APA)称之为酒精滥用。而出现耐受即需增加饮用量才能达到原来的精神快感、或同样饮用量产生效用小；出现撤退症状、需饮酒缓解症状或避免症状的发生；饮酒欲望强且自己不能控制；饮酒后需长时间才能恢复；放弃或减少重要的社会活动、职业和发展机会等则称之为酒精依赖。
有研究表明男性每日饮酒超过24～36g酒精(含24～36g酒精的各种酒精饮料)、女性每日超过30g酒精者死亡率增加[3.4]，并且女性的损害常是可逆的，这可能是女性胃内乙酸脱氢酶活性低的缘故。国际健康和营养调查的流行病学跟踪研究发现，阵发性饮酒超过48g和超过96g酒精的相对死亡危险分别为1.9和3.3[5]。因此美国国家酒精滥用和酒精中毒协会(NIAAA)规定：男性每周饮酒超过168g酒精或集会性饮酒超过48g酒精；女性每周超过84g酒精或集会性饮酒超过36g酒精者为危险饮酒者[6]。
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Wallace等还提出过度饮酒的概念(excessive drinkers)，即男性每周饮用420g酒精或420g以上，女性每周252g酒精或252g以上[7]。重度饮酒可能导致自杀、事故和损伤、暴力行为等。另外有观点认为大量饮酒增加人免疫缺陷病毒的感染率。
二、对“问题饮酒者”的行为治疗进展
尽管患者中酒精问题出现较多，仅少数患者被诊断有酒精问题，仅24%患者受到治疗。这可能是医生对滥用酒精的训练不足，对滥用酒精的态度不积极，对有效的治疗持怀疑态度所致。很多人不知道饮酒与身心损害有关，拒绝相信，对饮酒产生无望的感觉，而认识到饮酒相关问题对恢复很重要。医生可通过收集指示与饮酒有关的病史、体格检查和实验室检查的有力证据说服患者，并提供帮助。
1.短暂干预
诊断和评估之后，首要目的是让患者参加行为改变过程，提供适当的建议和短暂干预，指导酒精依赖患者的治疗，处理酒精滥用相关的医疗、行为、精神和社会问题。已有重要证据支持短暂干预对非依赖饮酒者有效。典型情况下干预涉及提供给患者有关饮酒习惯相关问题的反馈，并建议他们将饮酒量降至较为安全的水平。短暂干预的建议性策略可用FRAMES表示：即反馈(feedback)：回顾因酒精引起的所经历的问题；责任(responsibility)：改变饮酒行为是患者的责任；建议(advice)：建议减量或戒酒；方法(menu)：提供改变行为的意见；移情(empathy)：应用移情进展；自我鼓励(self-efficacy)：鼓励改变行为的思想。
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最近，Fleming等评估了短暂干预[8]，干预组及对照组患者均获得全面评估健康状况的小册子，干预组接受已组织好的关于他们饮酒行为的商议(有关酒精问题知识的教育加解决问题的办法)，2次15分钟看医生以及护士的随访电话。1年后干预组每周平均饮酒量基线明显下降，阵发性饮酒的平均数明显减少。这和其它研究一起支持短暂干预在治疗酒精问题的患者中起重要作用。
Wallace等还对909例过度饮酒者1～5次来诊时进行简单建议和不建议，并比较其效果，简单建议包括讲解酒精的作用，和减少饮酒建议，与不建议者相比，患者饮酒量下降[7]。WHO组织的多个国家研究，从初级保健部门，医院等机构随机抽取1500余例重度饮酒者，随机分配到20分钟健康咨询(对照)、5分钟简单建议组和20分钟短暂商议(简单建议加解决方法)三组，两个干预组男性日减少饮酒量比对照组多17%，简单干预组与短暂商议组同样有效[9]。
2.对酒精依赖者需更强的治疗，尽管戒断是最好的目的，对酒精依赖者完全和持久的戒断并不是总能达到的。其治疗结果可包括戒断、减量、健康和社会能力的改善。治疗连续超过1年，如果复发则增加强度。对某些人中度饮酒可能是一个较可靠的建议，尽管有证据表明治疗后限制饮酒者比戒断者预后差。
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Prochaska等的阶段模式列出成瘾行为改变的过程[10]。这常用于评估患者的对饮酒问题的认识并进行阶段特异性干预，(1)期望前阶段：患者拒绝接受问题饮酒的诊断，对行为改变不感兴趣，医生应尽力保持与这些患者的联系并与他们讨论这一诊断，在诊治过程中克服拒认以便将他们推进到下一个阶段。(2)期望阶段:：患者能认识到他们的问题。医生应尽量与之接触，循循善诱，指出其自身行为的严重性，并促进其采取进一步措施。(3)决定阶段：决定改变他们的行为，能听取医生的建议，医生应采取具体措施支持他们的决定。(4)行动阶段：开始改变行为的患者，应仔细监护其行为步骤，并对撤药症状以及心理社会问题进行治疗，可辅助应用一些药物如安定、呋喃唑酮[11]等，以便减少酒精依赖相关的病态。(5)戒断阶段：已成功地停止应用酒精。可对其进行的缓解期支持和缓解期体征监护。(6)维持阶段：成功戒酒者一段时间后可能出现复发，医生应及时发现并给予心理治疗或辅以药物治疗防止复发。
3.安排患者进入特殊机构或进行治疗程序
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有些国家有很多自救组织，以匿名的方式安排患者和不饮酒者参加恢复程序。可有各种类型如开放和封闭式集会，各种模式的活动如演讲、讨论等，各种规模和各层次人参加。鼓励患者一开始就将目标定为戒酒而不是控制饮酒，并与不饮酒群体间交流。有报告这种方法比门诊治疗花费少且治疗效果相近[12]。安排患者进行酒精治疗程序，这些程序的核心任务是激发患者行为改变；教患者应付的技能；鼓励患者致力于社会活动替代饮酒相关活动；奖励戒断；帮助患者改善人际关系；促进患者听从药物治疗和内科护理。认知和行为应付技能治疗[13]：教患者辨别和避免可能激发饮酒欲望的情感状态或人、地点和事件，并教患者应付这种欲望的策略，鼓励患者改变生活方式，减少与饮酒者接触、增加与饮酒无关的活动。开动家庭治疗，使家庭成员对患者的饮酒行为进行连续监督。
MATCH(Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity)计划提供了评价目前治疗酒精中毒的程序的效果的水准基点。该计划比较了临床上3种心理社会治疗：12步促进办法即涉及以酒精中毒者匿名团体为基础的商议；认知-行为应付技能训练(强调改变生活方式和应付技能来减少故态复萌)；促动加强治疗即应用促动干预，并让患者自我反馈鼓励戒断。第一年所有774例住院患者和952门诊患者三种方法的治疗效果无差异，均有明显改善。但住院患者改善更明显[14]。
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尽管如此，许多处理饮酒问题的研究尚无答案，最有效的治疗过程还不确定，短暂干预对非依赖饮酒者的效用的时间，远期效果，及辅助用药的时间也不清楚。对酒精依赖治疗的完整进展还没有。还需进一步研究以制定最有效的治疗方案。
参考文献
1，Muller A.Alcohol consumption and community hospital admis-sions in the United States:a dynamic regression analysis,1950～1992.Addiction，1996，91:321～342.
2，Thun MJ,Peto R,Lopez AD,et al.Alcohol consumption and mortality among middle-aged and elderly US.adults.N Engl JMed，1997，337:1705～1714.
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3，Camargo CA Jr,Hennekens CH,Gaziano JM,et al.Prospective study ofmoderate alcohol consumption and mortality in US male physicians.Arch Intern Med，1997，157:79～85.
4，Fuchs CS,Stampfer MJ,Colditz GA,et al.Alcohol consump-tion and mortality among women.N Engl J Med，1995，332:1245～1250.
5，Anda RF,Williamson DF,Remington PL.Alcohol and fatal in-juries among US.Adults:findings from the NHANES I Epi-demiologic Follow-up Study.JAMA，1988，260:2529～2532.
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6，O'Connor PG,Schottenfeld RS.Patients with alcohol problems.N Engl Med，1998，338:592～602.
7，WallaceP,Cutler S,Hainers A.Randomized controlled trial of general practitioner intervention in patients with excessive alcohol consumption.BMJ，1988，297:663～668.
8，Fleming ME,Barry KL,Manwell LB,et al.Brief physician ad-vice for problem alcohol drinkers:a randomized controlled trial in community-based primary care practices.JAMA，1997，277:1039～1045.
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9，WHO Brief Intervention Study Group.Across-national trial of brief intervention with heavy drinkers.Am J Public Heath，1996，86:949～955.
10，Prochaska JO,Diclemente CC,Norcross JC.In search of how people change:application to addictive behaviors.AmPsychol，1992，47:1102～1114.
11，薜田，王祖承.国内呋喃唑酮在酒精依赖治疗中的应用现状.中国药物滥用防治杂志，1998，6:46～47
12，Humphreys K,Moos RH.Reduced substance-abuse-related heath care costs among voluntary participants in Alcoholics Anonymous.Psychiatr Serv，1996，47:709～713.
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13，Monti PM,Abrams DB,Binkoff JA,et al.Communication skills training,communication skills training with family and cognitive behavioral mood management training for alcoholics.J Stud Alcohol，1990，51:263～270.
14，Project MATCH Research Group.Matching Alcoholism Treat-ments to Client Heterogeneity:Project MATCH posttreatment drinking outcomes.JStudAlcohol，1997，58:7～29.
收稿日期：1999-05-12, 百拇医药
单位：
关键词：
中国行为医学科学000140 饮酒患者在医疗机构出现较多，Muller等估计美国社区医院中22%～26%患者的病症与饮酒有关，约16%～36%的门诊患者诊断为酒精滥用或酒精依赖[1]。近年来我国酒中毒人数逐年增加，在某些地区酒精依赖问题非常突出，这可能是民族习惯或对饮酒的认识不清所致。
饮酒并不完全有害，有报告中度饮酒可减少死亡率和心血管疾病、脑血管疾病的发病率，中老年每日饮用含12g酒精的饮料其死亡率最低[2]。但没有证据支持酒精的常规应用。大量饮酒有害，且患者最初可能症状很少，或仅有亚临床症状，或未引起本人及医生重视多不来诊，造成更严重的生物社会问题。解决这一问题的根本办法是对患者进行心理、行为治疗或辅以药物治疗，以达到戒酒的目的。本文阐述对“问题饮酒者”的行为治疗进展。
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一、对“问题饮酒者”的研究进展
“问题饮酒者”是指反复过量饮酒出现酒中毒相关问题者。如不能胜任全职工作、学习和家务；出现与酒精有关的法律问题；发生与酒精有关的社会和人际关系问题，美国心理学会(APA)称之为酒精滥用。而出现耐受即需增加饮用量才能达到原来的精神快感、或同样饮用量产生效用小；出现撤退症状、需饮酒缓解症状或避免症状的发生；饮酒欲望强且自己不能控制；饮酒后需长时间才能恢复；放弃或减少重要的社会活动、职业和发展机会等则称之为酒精依赖。
有研究表明男性每日饮酒超过24～36g酒精(含24～36g酒精的各种酒精饮料)、女性每日超过30g酒精者死亡率增加[3.4]，并且女性的损害常是可逆的，这可能是女性胃内乙酸脱氢酶活性低的缘故。国际健康和营养调查的流行病学跟踪研究发现，阵发性饮酒超过48g和超过96g酒精的相对死亡危险分别为1.9和3.3[5]。因此美国国家酒精滥用和酒精中毒协会(NIAAA)规定：男性每周饮酒超过168g酒精或集会性饮酒超过48g酒精；女性每周超过84g酒精或集会性饮酒超过36g酒精者为危险饮酒者[6]。
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Wallace等还提出过度饮酒的概念(excessive drinkers)，即男性每周饮用420g酒精或420g以上，女性每周252g酒精或252g以上[7]。重度饮酒可能导致自杀、事故和损伤、暴力行为等。另外有观点认为大量饮酒增加人免疫缺陷病毒的感染率。
二、对“问题饮酒者”的行为治疗进展
尽管患者中酒精问题出现较多，仅少数患者被诊断有酒精问题，仅24%患者受到治疗。这可能是医生对滥用酒精的训练不足，对滥用酒精的态度不积极，对有效的治疗持怀疑态度所致。很多人不知道饮酒与身心损害有关，拒绝相信，对饮酒产生无望的感觉，而认识到饮酒相关问题对恢复很重要。医生可通过收集指示与饮酒有关的病史、体格检查和实验室检查的有力证据说服患者，并提供帮助。
1.短暂干预
诊断和评估之后，首要目的是让患者参加行为改变过程，提供适当的建议和短暂干预，指导酒精依赖患者的治疗，处理酒精滥用相关的医疗、行为、精神和社会问题。已有重要证据支持短暂干预对非依赖饮酒者有效。典型情况下干预涉及提供给患者有关饮酒习惯相关问题的反馈，并建议他们将饮酒量降至较为安全的水平。短暂干预的建议性策略可用FRAMES表示：即反馈(feedback)：回顾因酒精引起的所经历的问题；责任(responsibility)：改变饮酒行为是患者的责任；建议(advice)：建议减量或戒酒；方法(menu)：提供改变行为的意见；移情(empathy)：应用移情进展；自我鼓励(self-efficacy)：鼓励改变行为的思想。
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最近，Fleming等评估了短暂干预[8]，干预组及对照组患者均获得全面评估健康状况的小册子，干预组接受已组织好的关于他们饮酒行为的商议(有关酒精问题知识的教育加解决问题的办法)，2次15分钟看医生以及护士的随访电话。1年后干预组每周平均饮酒量基线明显下降，阵发性饮酒的平均数明显减少。这和其它研究一起支持短暂干预在治疗酒精问题的患者中起重要作用。
Wallace等还对909例过度饮酒者1～5次来诊时进行简单建议和不建议，并比较其效果，简单建议包括讲解酒精的作用，和减少饮酒建议，与不建议者相比，患者饮酒量下降[7]。WHO组织的多个国家研究，从初级保健部门，医院等机构随机抽取1500余例重度饮酒者，随机分配到20分钟健康咨询(对照)、5分钟简单建议组和20分钟短暂商议(简单建议加解决方法)三组，两个干预组男性日减少饮酒量比对照组多17%，简单干预组与短暂商议组同样有效[9]。
2.对酒精依赖者需更强的治疗，尽管戒断是最好的目的，对酒精依赖者完全和持久的戒断并不是总能达到的。其治疗结果可包括戒断、减量、健康和社会能力的改善。治疗连续超过1年，如果复发则增加强度。对某些人中度饮酒可能是一个较可靠的建议，尽管有证据表明治疗后限制饮酒者比戒断者预后差。
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Prochaska等的阶段模式列出成瘾行为改变的过程[10]。这常用于评估患者的对饮酒问题的认识并进行阶段特异性干预，(1)期望前阶段：患者拒绝接受问题饮酒的诊断，对行为改变不感兴趣，医生应尽力保持与这些患者的联系并与他们讨论这一诊断，在诊治过程中克服拒认以便将他们推进到下一个阶段。(2)期望阶段:：患者能认识到他们的问题。医生应尽量与之接触，循循善诱，指出其自身行为的严重性，并促进其采取进一步措施。(3)决定阶段：决定改变他们的行为，能听取医生的建议，医生应采取具体措施支持他们的决定。(4)行动阶段：开始改变行为的患者，应仔细监护其行为步骤，并对撤药症状以及心理社会问题进行治疗，可辅助应用一些药物如安定、呋喃唑酮[11]等，以便减少酒精依赖相关的病态。(5)戒断阶段：已成功地停止应用酒精。可对其进行的缓解期支持和缓解期体征监护。(6)维持阶段：成功戒酒者一段时间后可能出现复发，医生应及时发现并给予心理治疗或辅以药物治疗防止复发。
3.安排患者进入特殊机构或进行治疗程序
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有些国家有很多自救组织，以匿名的方式安排患者和不饮酒者参加恢复程序。可有各种类型如开放和封闭式集会，各种模式的活动如演讲、讨论等，各种规模和各层次人参加。鼓励患者一开始就将目标定为戒酒而不是控制饮酒，并与不饮酒群体间交流。有报告这种方法比门诊治疗花费少且治疗效果相近[12]。安排患者进行酒精治疗程序，这些程序的核心任务是激发患者行为改变；教患者应付的技能；鼓励患者致力于社会活动替代饮酒相关活动；奖励戒断；帮助患者改善人际关系；促进患者听从药物治疗和内科护理。认知和行为应付技能治疗[13]：教患者辨别和避免可能激发饮酒欲望的情感状态或人、地点和事件，并教患者应付这种欲望的策略，鼓励患者改变生活方式，减少与饮酒者接触、增加与饮酒无关的活动。开动家庭治疗，使家庭成员对患者的饮酒行为进行连续监督。
MATCH(Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity)计划提供了评价目前治疗酒精中毒的程序的效果的水准基点。该计划比较了临床上3种心理社会治疗：12步促进办法即涉及以酒精中毒者匿名团体为基础的商议；认知-行为应付技能训练(强调改变生活方式和应付技能来减少故态复萌)；促动加强治疗即应用促动干预，并让患者自我反馈鼓励戒断。第一年所有774例住院患者和952门诊患者三种方法的治疗效果无差异，均有明显改善。但住院患者改善更明显[14]。
, http://www.100md.com
尽管如此，许多处理饮酒问题的研究尚无答案，最有效的治疗过程还不确定，短暂干预对非依赖饮酒者的效用的时间，远期效果，及辅助用药的时间也不清楚。对酒精依赖治疗的完整进展还没有。还需进一步研究以制定最有效的治疗方案。
参考文献
1，Muller A.Alcohol consumption and community hospital admis-sions in the United States:a dynamic regression analysis,1950～1992.Addiction，1996，91:321～342.
2，Thun MJ,Peto R,Lopez AD,et al.Alcohol consumption and mortality among middle-aged and elderly US.adults.N Engl JMed，1997，337:1705～1714.
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3，Camargo CA Jr,Hennekens CH,Gaziano JM,et al.Prospective study ofmoderate alcohol consumption and mortality in US male physicians.Arch Intern Med，1997，157:79～85.
4，Fuchs CS,Stampfer MJ,Colditz GA,et al.Alcohol consump-tion and mortality among women.N Engl J Med，1995，332:1245～1250.
5，Anda RF,Williamson DF,Remington PL.Alcohol and fatal in-juries among US.Adults:findings from the NHANES I Epi-demiologic Follow-up Study.JAMA，1988，260:2529～2532.
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6，O'Connor PG,Schottenfeld RS.Patients with alcohol problems.N Engl Med，1998，338:592～602.
7，WallaceP,Cutler S,Hainers A.Randomized controlled trial of general practitioner intervention in patients with excessive alcohol consumption.BMJ，1988，297:663～668.
8，Fleming ME,Barry KL,Manwell LB,et al.Brief physician ad-vice for problem alcohol drinkers:a randomized controlled trial in community-based primary care practices.JAMA，1997，277:1039～1045.
, http://www.100md.com
9，WHO Brief Intervention Study Group.Across-national trial of brief intervention with heavy drinkers.Am J Public Heath，1996，86:949～955.
10，Prochaska JO,Diclemente CC,Norcross JC.In search of how people change:application to addictive behaviors.AmPsychol，1992，47:1102～1114.
11，薜田，王祖承.国内呋喃唑酮在酒精依赖治疗中的应用现状.中国药物滥用防治杂志，1998，6:46～47
12，Humphreys K,Moos RH.Reduced substance-abuse-related heath care costs among voluntary participants in Alcoholics Anonymous.Psychiatr Serv，1996，47:709～713.
, http://www.100md.com
13，Monti PM,Abrams DB,Binkoff JA,et al.Communication skills training,communication skills training with family and cognitive behavioral mood management training for alcoholics.J Stud Alcohol，1990，51:263～270.
14，Project MATCH Research Group.Matching Alcoholism Treat-ments to Client Heterogeneity:Project MATCH posttreatment drinking outcomes.JStudAlcohol，1997，58:7～29.
收稿日期：1999-05-12, 百拇医药