肝海绵状血管瘤肝动脉栓塞所致胆道损毁性病变
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作者：黄晓强 黄志强 段伟东 周宁新 冯玉泉
单位：解放军总医院肝胆外科，北京 100853
关键词：肝血管瘤；肝动脉栓塞；胆道；损毁性病变；并发症
军医进修学院学报000203 【摘要】目的：研究和探讨肝海绵状血管瘤肝动脉栓塞对胆道造成的损伤。方法：报告4例肝血管瘤肝动脉栓塞后引起黄疸、胆汁性肝脓肿及胆道损毁病变病例，并用实验大鼠肝动脉内注射乙醇复制血管栓塞剂对肝脏的损伤。结果：其中3例在胆汁性肝脓肿经皮引流后，进行肝内胆管U形管支撑及胆管空肠吻合，疗效较好。实验结果证实肝动脉注射血管栓塞剂无水乙醇后可以引起肝脏局部坏死，胆管坏死闭塞。结论：用血管硬化剂如鱼肝油酸钠等作肝动脉的非超选择性栓塞，将会造成病变外正常肝和胆道的坏死，其治疗非常困难。并呼吁对无症状的肝血管瘤应严格选择治疗适应证。
中图号：R657.4 文献标识码：A
, 百拇医药
文章编号：1005-1139(2000)02-0088-04
Destructive damage of bile duct of hepatic artery embolization in treatment of hepatic cavernous haemangioma
HUANG Xiao-qiang,HUANG Zhi-qiang,DUAN Wei-dong,ZHOU Nin-xing,FENG Yu-quan (Department of Hepatobiliary Surgery,PLA General Hospital,Beijing 100853,China)
【Abstract】Objective:To study destructive damage of bile duct of hepatic artery embolization in treatment of hepatic cavernous haemangioma.Methods:4 cases of destructive biliary damage in asymptomatic hepatic haemangioma resulting from hepatic artery embolization since 1989 were reported.To study the pathogenesis of bile duct damage,the hepatic artery was injected with ethanol so as to evaluate liver damage in experiment rat.Results:All cases were found to have destructive damage of intra-and extrahepatic bile duct at the hilum with biliary hepatocirrhosis,3 cases intrahepatic bile duct jejunal anastomosis and bile duct stent were performed.The experimental result revealed necrosis of the liver,especially around the portal tract area.Conclusion:Hepatic arterial embolization therapy of hepatic haemangioma may be resulted into severe biliary damage and its indiscriminate use should be prohibited.
, 百拇医药
Key words:hepatic haemangioma,hepatic artery embolization;bile duct;destructive damage;complication
随着肝癌的经导管肝动脉化疗栓塞的广泛开展，国内人们开始尝试对肝脏一些良性肿瘤，如最多见的肝血管瘤，进行肝动脉栓塞治疗[1～4]。肝血管瘤是否能像肝癌一样施行相同的方法治疗，现在尚有争论。国外文献上用此治疗肝血管瘤者仅见于少数报告[5～7]。我们治疗了 4 例因肝血管瘤经导管肝动脉栓塞术造成胆道毁损的病例，同时在动物实验中进行正常大鼠经导管肝动脉无水乙醇栓塞，复制肝动脉栓塞后的肝损伤，以探讨肝血管瘤介入放射治疗中肝动脉栓塞的一些问题。
1 资料和方法
1.1 动物实验
1.1.1 实验对象 实验动物用体重 250 g 左右的纯种Wistar大鼠，雌雄不限。分为三组：对照组，注射乙醇 3 d 组，及注射乙醇 7 d 组，每组 10 只。
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1.1.2 注射方法 大鼠麻醉后，作中腹部切口，找到腹主动脉，解剖腹腔动脉及肠系膜上动脉。在腹腔动脉和肠系膜上动脉之间及腹腔动脉干近端的腹主动脉上分别系上丝线，然后夹住腹腔动脉通向脾，胃和十二指肠的分支，以确保注射时乙醇不到肝脏以外的器官。注射前先夹住腹腔动脉干上下端的腹主动脉，之后在腹腔干处的腹主动脉内注射无水乙醇 0.2 ml (添加少量的美蓝作为标志)。注射后先松开腹主动脉近端，而后再松开远端。观察肝脏有美蓝染色后关腹。
对照组也同样麻醉开腹，之后抽血标本及取标本。
到观察日期后，将大鼠麻醉，开腹观察肝脏情况，抽血标本作肝功能检查。进行均数及标准差的计算，取肝脏用甲醛固定，石腊切片，HE染色，光镜观察。
1.2 临床病例 例 1，男， 55 岁， 1989 年 4 月在外院查体发现右肝前叶有 4 cm × 4.5 cm 血管瘤，作经导管肝动脉栓塞术，注射碘油 10 ml 及鱼肝油酸钠 4 ml。术后立即出现全腹剧痛， 20 min 后剧烈呕吐，持续 3～4 d。腹痛持续半月后逐渐缓解，栓塞后 20 d 出现巩膜黄染。 3 个月后PTC检查发现左、右肝管壁僵硬，肝门胆道闭塞。B超显示胆囊肿大，周围有积液。 1989 年 7 月手术探查见胆囊坏死，肝门部胆管壁部分坏死。将胆囊及部分肝总管切除，肝总管端端吻合，T管支撑引流。黄疸指数由 90 U 下降至 20 U，每日胆汁 800 ml 左右。T管保留两年，黄疸指数一直在 20～ 50 U 水平。 1992 年曾作“胆管扩张术”，T管半年后脱落，黄疸一直未消退。 1994 年 4 月因阻塞性黄疸、胆汁性肝硬化到我院住院，B超、CT检查显示肝内外胆道扩张，肝硬化，门脉高压，脾肿大，腹腔少量腹水。食道吞钡显示食道中下段静脉曲张。
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例 2，女， 62 岁，无症状， 1993 年 12 月查体发现肝右叶有 10 cm × 9 cm 的血管瘤 ，在外院作经导管肝动脉栓塞，栓塞剂为鱼肝油酸钠加碘油，术后上腹部持续性胀痛，阵发性加剧并伴有食欲不振及全身乏力。 2 月后B超、CT检查发现肝左叶有5.6 cm × 3.2 cm × 6.1 cm 低密度区， 3 月后开始反复高热并伴有寒战、黄疸。 1995 年 5 月来我院，B超、CT检查见肝左、右叶有大小不等的囊实性混合的囊肿，沿肝门管区轴向分布，经皮穿刺引流出胆汁每天 180 ml ～ 200 ml，在经皮胆汁引流减压下，黄疸消退但仍有发热。
例 3，女， 51 岁， 1996 年 9 月查体发现右肝5 cm × 6 cm 肝血管瘤，即在外院行经导管肝右动脉栓塞术，栓塞剂为无水乙醇。栓塞后检查发现右叶血管瘤及周围肝脏‘液化’，并伴有间断发热及肝区疼痛。 2 月后形成右肝脓肿，作穿刺引流脓液但无好转仍持续发热， 1996 年 12 月行剖腹探查、右肝管扩张，右肝管中断，肝右叶有密度不均的感染坏死灶。右肝引流管造影见引流管和肝外胆管相通并有十二指肠瘘。
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例 4，男， 60 岁， 1994 年发现肝血管瘤 5 cm × 5 cm，无症状， 1998 年 6 月CT检查见肝血管瘤有所“长大”，于同年 7 月在外院行经导管肝动脉栓塞术，栓塞剂为碘化油、弹簧钢圈加平阳霉素。栓塞后出现持续性腹痛，并用止痛针止痛，腹痛持续 3 d 后逐渐缓解， 20 d 后出现低热及黄疸，住院经治疗后黄疸减轻。 4 月后再次出现持续高热，黄疸加深，大便呈灰白色，以阻塞性黄疸，肝动脉栓塞后肝脓肿及胆囊异位栓塞于 1999 年 1 月收入我院，CT见肝左叶可见肝脓肿形成，肝总管以上胆管狭窄，胆囊变形(附图)，肝穿刺活检见局部肝细胞坏死，毛细胆管及小胆管淤胆，门管区有较多的慢性炎细胞浸润伴有急性反应，局部门管区纤维组织增生及胆管炎。
附图 ERCP见胆总管以上胆管狭窄，胆囊变形，箭头处为弹簧钢圈
2 结 果
, 百拇医药
2.1 实验结果 大体观察：注射乙醇后大鼠食欲下降，毛色灰暗， 3 d 组有大鼠出现黄疸。开腹见在注射后第 3 天和第 7 天在肝脏均地能看见黄色小斑块状的肝坏死，分布不均匀，一般集中在某一，二个肝叶上，没有发现全肝叶梗死，没有出现腹水。
肝功能检查(表 1) 显示在注射乙醇第 3 天肝功能有明显的损害，转氨酶及血清胆红素都有显著的差别，在注射的第 7 天肝功能有所恢复。我们注意到大鼠注射乙醇后的肝功能损害和出现黄疸有关，肝功能改变的个体差异较大，没做统计学比较。
表1 肝功能检查(n=10,
±s)
GPT(U/L)
GOT(U/L)
TB(μmol/L)
, 百拇医药
DB(μmol/L)
γ-GT(U/L)
ALP(U/L)
TBA(μmol/L)
对照组
30±8.5
63±6.4
10±9.3
5±5.1
4±4.7
146±115
6±1.9
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3d组
245±191
443±382
129±213
61±99
3.3±2.7
104±11
161±249
7d组
55±67
233±266
5±2.2
, 百拇医药 3±1.3
8.3±4.4
243±174
48±36
TBA：总胆酸
病理观察：肝脏组织经石腊包埋切片，HE染色光镜下观察，见肝实质中有片状的坏死区。坏死区多位于门管区，门管区内坏死区呈嗜伊红染色，有炎细胞浸润。多数门静脉保存良好，可见残存的小动脉管壁增厚，胆管不可见。坏死区的肝细胞呈凝固性坏死，细胞质呈嗜伊红颗粒状，细胞核消失，坏死区保持肝板形态，坏死周围在第 7 天时已有明显的界限，在坏死边缘的炎细胞聚积。在坏死区外的门管区内见有明显的小胆管增生，说明坏死区域的胆汁的引流受阻。
动物实验可复制经肝动脉插管注入栓塞剂后对肝脏的损害。证明肝动脉内注射无水乙醇后确实可引起肝脏局部坏死，特别是在肝脏的门管区。肝脏门管区坏死、病变区的胆管坏死及肝坏死后将会导致胆汁性的肝脓肿或胆管纤维化造成胆管狭窄。
, 百拇医药
2.2 临床治疗过程与结果 治疗过程见表 2。
表2 治疗过程 例
诊断
手术
随访
1
肝内外胆道闭塞，胆汁性肝硬化，门静脉高压
脾切除，脾肾静脉吻合、二期作肝管空肠Roux-en-Y吻合U管支撑
5年，病情稳定
2
胆汁性肝脓肿，肝门胆管狭窄
, 百拇医药
肝脓肿引流一年后、脓肿消除，左、右肝U形管支撑、肝管狭窄整形
3年，黄疸消退
3
右肝脓肿，肝管狭窄，胆瘘
肝脓肿引流4月后、肝方叶切除、右肝U形管支撑、肝管空肠Roux-en-Y吻合
1年，黄疸消退，偶有发热
4
肝脓肿，肝内、外胆道狭窄，胆囊坏死，肝硬化
保守治疗
持续黄疸
经栓塞后造成肝右叶(有时合并肝左叶)的坏死，肝脓肿形成，肝实质萎缩，而肝尾状叶均呈增大代偿。肝内、外的胆道损伤是损毁性的，胆管坏死、闭塞，本组有 3 例形成栓塞部位的胆汁性肝脓肿，脓肿坏死沿胆道走向分布，脓腔中有较多‘烂棉絮状’的坏死组织，经皮引流不通畅。并多累及肝门部胆管汇合部， 4 例均有肝门部胆管狭窄，伴有全身黄疸。 2 例一期作经皮胆汁性肝脓肿引流，待脓肿缩小、肝栓塞损害界限明显后再作二期胆道重建手术。因肝门部栓塞后造成的组织坏死，纤维组织增生，病变部胆管的坏死，手术非常困难。在胆道重建中，将病变部坏死的胆管用U管支撑，以保证病变区胆汁的引流。并在肝门处作空肠与肝管的Roux-en-Y吻合，支撑管放置 1 年以上。在手术后的长期观察中， 1 年后黄疸都能消退。其中 1 例因长期的胆道阻塞，导致胆汁性肝硬化、门脉高压，一期手术胆道重建很困难，分二期进行，首先进行门体分流减低门静脉压力，再作胆道的重建手术。
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第 4 例患者，因ERCP造影显示肝内胆道全部狭窄，没有扩张的胆管，核素胆道造影见右后支胆管还与胆总管相通，有少量胆汁能流入肠道。现在正在治疗观察中，待肝内出现扩张的胆管时，考虑用外科手术治疗。
3 讨 论
在肝内胆管、动脉及门静脉是同行于Glisson鞘内，胆管的血液供应全部来自肝动脉，由肝动脉发出分支到胆管，并在胆管的外层相互吻合形成以胆管为轴心的胆管周围血管丛，然后有输出静脉支汇入伴行的门静脉或直接进入肝窦。因此肝内胆管的血供全部来自相伴行的动脉[9，10]。Glisson鞘中的结缔组织的血管也来自肝动脉形成门管区血管丛，肝门部胆管血供则来自左、右肝动脉的分支。实验中鱼肝油酸钠肾动脉注入可达微动脉水平，并能造成全肾梗塞[11]。本实验肝动脉注入无水乙醇后，因肝脏是双血管供血，肝细胞只局灶性坏死，不发生全肝的梗塞。但胆管和门管区组织是由肝动脉供血，肝动脉栓塞时，可导致胆管周围血管丛及门管区血管丛的栓塞，造成门管区及胆管壁的缺血坏死，因此肝动脉栓塞对胆管的损伤要大于肝细胞。在胆总管以上至肝胆管分叉血管主要来自左、右肝动脉及胆囊动脉。所以在肝动脉栓塞时，肝门部胆管容易受到损伤，笔者报告的 4 例均有肝门部胆管的损伤和狭窄。而胆总管中下段的血供来自胃十二指动脉、十二指肠后动脉、门脉后动脉等，所以一般不易坏死。栓塞也能造成胆管弥漫性硬化性胆管炎，肝内胆管因动脉栓塞坏死后纤维化，并发生狭窄形成病变部的胆汁阻塞，胆汁不能排出加上肝细胞仍能分泌胆汁和局部的肝坏死而形成胆汁性囊肿，或胆汁性肝脓肿。由于长期的胆汁瘀积，肝病变的纤维化、萎缩，形成肝硬化门脉高压，同时伴有尾状叶的代偿性肥大。
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临床上虽然进行了大量的肝癌肝动脉化疗栓塞治疗，但肝细胞癌的肝血流动力学与海绵状血管瘤者不同[12]，在肝血管瘤的血管造影中可以显示肝血管瘤的血液供应是以肝动脉为主供血，在血管造影中见供养肝血管瘤的血管是细的或正常大小的肝动脉，这些动脉具有正常的弹性，没有纡曲扩张的表现。在血流动力学上动脉的血流是均匀分布的，没有在肝癌时出现的粗大的肿瘤供养血管，及动脉血流向肿瘤部位集中，肿瘤动脉的压力低于正常肝区动脉压力的现象，所以在肝血管瘤动脉给药时，药物很容易分布到正常肝部分。因此在对肝血管瘤介入治疗中最关键的问题是对肝血瘤动脉的超选择性肝动脉插管，以确保药物不到血管瘤以外的肝脏中。肝血管瘤的动脉的动脉插管难度要大于肝癌的动脉插管，需要有能做超选择性肝动脉插管的有经验的放射科医师操作和特别的设备。
碘油是动脉栓塞常用的栓塞剂，但在血管瘤血管碘油停留时间短，达不到栓塞效果。所以在国内利用一些对血管损伤更强的血管硬化剂，如鱼肝油酸钠，无水乙醇及脲素等作为栓塞剂，进行肝血管瘤的栓塞[13]，这类血管栓塞剂能引起肝组织和胆管的损害。本文的动物实验证明了无水乙醇对正常肝脏的损伤，动脉注射无水乙醇后能造成门管区及周边区的组织坏死，肝细胞坏死不是整块坏死，而是呈灶性分布的。这种门管区局部的坏死造成肝内胆管的堵塞，以至胆汁蓄积，当坏死组织液化感染时，就形成了胆汁性的肝脓肿。说明如果治疗肝血管瘤的血管栓塞剂注射到正常肝脏后将造成肝脏的损伤，形成胆汁性肝脓肿及该区胆管的毁坏。这些栓塞剂如使用不当将是非常危险的。
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肝海绵状血管瘤并不是真正的肿瘤，此种情况可能维持很长时间而没有改变，病人也没有症状，肿瘤自发性破裂非常罕见，肿瘤生长缓慢[8]。所以对于较小的，肿瘤没有进行性长大的及无症状的血管瘤的治疗应持慎重态度。而肝动脉栓塞是富有危险性的，所以绝不能像有些作者那样认为TAE的适应证宽，随便什么情况下都可以用[14]。本组病例均是偶然体检发现，患者毫无症状，由医生热心的推荐TAE所造成的恶果。对于无症状的一般肝血管瘤，应概以观察为主，当出现症状或增大时才考虑治疗。不仅肝动脉栓塞治疗可造成严重并发症，而肝动脉内长时间灌注化疗(FUDR)亦可能诱发广泛的硬化性胆管炎及窄缩。目前对症状性肝血管瘤的治疗，手术切除应作为首选方法。在外科手术中，重点首先是对供应血管瘤动脉控制，需要对肝门血管进行解剖和控制，在未行栓塞的患者中肝门血管基本正常，容易解剖。而我们体会在 3 例曾栓塞过的肝血管瘤病例中，因肝门形成纤维性粘连，并有大量的肝动脉的侧支血管形成，极易出血，手术很困难。我们认为手术前的肝动脉栓塞将增加手术的困难和出血量而不是使手术容易，因此肝血管瘤在术前尽量避免肝动脉栓塞。
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总之，现在使用的肝血管瘤栓塞剂是非常危险的，可以造成胆汁性肝脓肿和胆道的毁损，给患者造成永久性残疾甚至危及性命，应严肃对待治疗适应证的选择。
作者简介：黄晓强，男，1954-02-12生，广东新会县人，汉族，1986年第三军医大学硕士毕业，解放军总医院肝胆外科副主任医师；发表论文20篇。电话：(010)66937343
参考文献
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11，李 彦，李树新.鱼肝油酸钠动脉栓塞的实验研究[J].中华放射学杂志，1987，21(6)：357-359.
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14，汪 良，陈易人.肝血管瘤的介入放射治疗[J].腹部外科杂志，1995，8：53-55.
收稿日期：1999-11-26
修回日期：1999-12-25, 百拇医药
单位：解放军总医院肝胆外科，北京 100853
关键词：肝血管瘤；肝动脉栓塞；胆道；损毁性病变；并发症
军医进修学院学报000203 【摘要】目的：研究和探讨肝海绵状血管瘤肝动脉栓塞对胆道造成的损伤。方法：报告4例肝血管瘤肝动脉栓塞后引起黄疸、胆汁性肝脓肿及胆道损毁病变病例，并用实验大鼠肝动脉内注射乙醇复制血管栓塞剂对肝脏的损伤。结果：其中3例在胆汁性肝脓肿经皮引流后，进行肝内胆管U形管支撑及胆管空肠吻合，疗效较好。实验结果证实肝动脉注射血管栓塞剂无水乙醇后可以引起肝脏局部坏死，胆管坏死闭塞。结论：用血管硬化剂如鱼肝油酸钠等作肝动脉的非超选择性栓塞，将会造成病变外正常肝和胆道的坏死，其治疗非常困难。并呼吁对无症状的肝血管瘤应严格选择治疗适应证。
中图号：R657.4 文献标识码：A
, 百拇医药
文章编号：1005-1139(2000)02-0088-04
Destructive damage of bile duct of hepatic artery embolization in treatment of hepatic cavernous haemangioma
HUANG Xiao-qiang,HUANG Zhi-qiang,DUAN Wei-dong,ZHOU Nin-xing,FENG Yu-quan (Department of Hepatobiliary Surgery,PLA General Hospital,Beijing 100853,China)
【Abstract】Objective:To study destructive damage of bile duct of hepatic artery embolization in treatment of hepatic cavernous haemangioma.Methods:4 cases of destructive biliary damage in asymptomatic hepatic haemangioma resulting from hepatic artery embolization since 1989 were reported.To study the pathogenesis of bile duct damage,the hepatic artery was injected with ethanol so as to evaluate liver damage in experiment rat.Results:All cases were found to have destructive damage of intra-and extrahepatic bile duct at the hilum with biliary hepatocirrhosis,3 cases intrahepatic bile duct jejunal anastomosis and bile duct stent were performed.The experimental result revealed necrosis of the liver,especially around the portal tract area.Conclusion:Hepatic arterial embolization therapy of hepatic haemangioma may be resulted into severe biliary damage and its indiscriminate use should be prohibited.
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Key words:hepatic haemangioma,hepatic artery embolization;bile duct;destructive damage;complication
随着肝癌的经导管肝动脉化疗栓塞的广泛开展，国内人们开始尝试对肝脏一些良性肿瘤，如最多见的肝血管瘤，进行肝动脉栓塞治疗[1～4]。肝血管瘤是否能像肝癌一样施行相同的方法治疗，现在尚有争论。国外文献上用此治疗肝血管瘤者仅见于少数报告[5～7]。我们治疗了 4 例因肝血管瘤经导管肝动脉栓塞术造成胆道毁损的病例，同时在动物实验中进行正常大鼠经导管肝动脉无水乙醇栓塞，复制肝动脉栓塞后的肝损伤，以探讨肝血管瘤介入放射治疗中肝动脉栓塞的一些问题。
1 资料和方法
1.1 动物实验
1.1.1 实验对象 实验动物用体重 250 g 左右的纯种Wistar大鼠，雌雄不限。分为三组：对照组，注射乙醇 3 d 组，及注射乙醇 7 d 组，每组 10 只。
, http://www.100md.com
1.1.2 注射方法 大鼠麻醉后，作中腹部切口，找到腹主动脉，解剖腹腔动脉及肠系膜上动脉。在腹腔动脉和肠系膜上动脉之间及腹腔动脉干近端的腹主动脉上分别系上丝线，然后夹住腹腔动脉通向脾，胃和十二指肠的分支，以确保注射时乙醇不到肝脏以外的器官。注射前先夹住腹腔动脉干上下端的腹主动脉，之后在腹腔干处的腹主动脉内注射无水乙醇 0.2 ml (添加少量的美蓝作为标志)。注射后先松开腹主动脉近端，而后再松开远端。观察肝脏有美蓝染色后关腹。
对照组也同样麻醉开腹，之后抽血标本及取标本。
到观察日期后，将大鼠麻醉，开腹观察肝脏情况，抽血标本作肝功能检查。进行均数及标准差的计算，取肝脏用甲醛固定，石腊切片，HE染色，光镜观察。
1.2 临床病例 例 1，男， 55 岁， 1989 年 4 月在外院查体发现右肝前叶有 4 cm × 4.5 cm 血管瘤，作经导管肝动脉栓塞术，注射碘油 10 ml 及鱼肝油酸钠 4 ml。术后立即出现全腹剧痛， 20 min 后剧烈呕吐，持续 3～4 d。腹痛持续半月后逐渐缓解，栓塞后 20 d 出现巩膜黄染。 3 个月后PTC检查发现左、右肝管壁僵硬，肝门胆道闭塞。B超显示胆囊肿大，周围有积液。 1989 年 7 月手术探查见胆囊坏死，肝门部胆管壁部分坏死。将胆囊及部分肝总管切除，肝总管端端吻合，T管支撑引流。黄疸指数由 90 U 下降至 20 U，每日胆汁 800 ml 左右。T管保留两年，黄疸指数一直在 20～ 50 U 水平。 1992 年曾作“胆管扩张术”，T管半年后脱落，黄疸一直未消退。 1994 年 4 月因阻塞性黄疸、胆汁性肝硬化到我院住院，B超、CT检查显示肝内外胆道扩张，肝硬化，门脉高压，脾肿大，腹腔少量腹水。食道吞钡显示食道中下段静脉曲张。
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例 2，女， 62 岁，无症状， 1993 年 12 月查体发现肝右叶有 10 cm × 9 cm 的血管瘤 ，在外院作经导管肝动脉栓塞，栓塞剂为鱼肝油酸钠加碘油，术后上腹部持续性胀痛，阵发性加剧并伴有食欲不振及全身乏力。 2 月后B超、CT检查发现肝左叶有5.6 cm × 3.2 cm × 6.1 cm 低密度区， 3 月后开始反复高热并伴有寒战、黄疸。 1995 年 5 月来我院，B超、CT检查见肝左、右叶有大小不等的囊实性混合的囊肿，沿肝门管区轴向分布，经皮穿刺引流出胆汁每天 180 ml ～ 200 ml，在经皮胆汁引流减压下，黄疸消退但仍有发热。
例 3，女， 51 岁， 1996 年 9 月查体发现右肝5 cm × 6 cm 肝血管瘤，即在外院行经导管肝右动脉栓塞术，栓塞剂为无水乙醇。栓塞后检查发现右叶血管瘤及周围肝脏‘液化’，并伴有间断发热及肝区疼痛。 2 月后形成右肝脓肿，作穿刺引流脓液但无好转仍持续发热， 1996 年 12 月行剖腹探查、右肝管扩张，右肝管中断，肝右叶有密度不均的感染坏死灶。右肝引流管造影见引流管和肝外胆管相通并有十二指肠瘘。
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例 4，男， 60 岁， 1994 年发现肝血管瘤 5 cm × 5 cm，无症状， 1998 年 6 月CT检查见肝血管瘤有所“长大”，于同年 7 月在外院行经导管肝动脉栓塞术，栓塞剂为碘化油、弹簧钢圈加平阳霉素。栓塞后出现持续性腹痛，并用止痛针止痛，腹痛持续 3 d 后逐渐缓解， 20 d 后出现低热及黄疸，住院经治疗后黄疸减轻。 4 月后再次出现持续高热，黄疸加深，大便呈灰白色，以阻塞性黄疸，肝动脉栓塞后肝脓肿及胆囊异位栓塞于 1999 年 1 月收入我院，CT见肝左叶可见肝脓肿形成，肝总管以上胆管狭窄，胆囊变形(附图)，肝穿刺活检见局部肝细胞坏死，毛细胆管及小胆管淤胆，门管区有较多的慢性炎细胞浸润伴有急性反应，局部门管区纤维组织增生及胆管炎。
附图 ERCP见胆总管以上胆管狭窄，胆囊变形，箭头处为弹簧钢圈
2 结 果
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2.1 实验结果 大体观察：注射乙醇后大鼠食欲下降，毛色灰暗， 3 d 组有大鼠出现黄疸。开腹见在注射后第 3 天和第 7 天在肝脏均地能看见黄色小斑块状的肝坏死，分布不均匀，一般集中在某一，二个肝叶上，没有发现全肝叶梗死，没有出现腹水。
肝功能检查(表 1) 显示在注射乙醇第 3 天肝功能有明显的损害，转氨酶及血清胆红素都有显著的差别，在注射的第 7 天肝功能有所恢复。我们注意到大鼠注射乙醇后的肝功能损害和出现黄疸有关，肝功能改变的个体差异较大，没做统计学比较。
表1 肝功能检查(n=10,
±s)GPT(U/L)
GOT(U/L)
TB(μmol/L)
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DB(μmol/L)
γ-GT(U/L)
ALP(U/L)
TBA(μmol/L)
对照组
30±8.5
63±6.4
10±9.3
5±5.1
4±4.7
146±115
6±1.9
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3d组
245±191
443±382
129±213
61±99
3.3±2.7
104±11
161±249
7d组
55±67
233±266
5±2.2
, 百拇医药 3±1.3
8.3±4.4
243±174
48±36
TBA：总胆酸
病理观察：肝脏组织经石腊包埋切片，HE染色光镜下观察，见肝实质中有片状的坏死区。坏死区多位于门管区，门管区内坏死区呈嗜伊红染色，有炎细胞浸润。多数门静脉保存良好，可见残存的小动脉管壁增厚，胆管不可见。坏死区的肝细胞呈凝固性坏死，细胞质呈嗜伊红颗粒状，细胞核消失，坏死区保持肝板形态，坏死周围在第 7 天时已有明显的界限，在坏死边缘的炎细胞聚积。在坏死区外的门管区内见有明显的小胆管增生，说明坏死区域的胆汁的引流受阻。
动物实验可复制经肝动脉插管注入栓塞剂后对肝脏的损害。证明肝动脉内注射无水乙醇后确实可引起肝脏局部坏死，特别是在肝脏的门管区。肝脏门管区坏死、病变区的胆管坏死及肝坏死后将会导致胆汁性的肝脓肿或胆管纤维化造成胆管狭窄。
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2.2 临床治疗过程与结果 治疗过程见表 2。
表2 治疗过程 例
诊断
手术
随访
1
肝内外胆道闭塞，胆汁性肝硬化，门静脉高压
脾切除，脾肾静脉吻合、二期作肝管空肠Roux-en-Y吻合U管支撑
5年，病情稳定
2
胆汁性肝脓肿，肝门胆管狭窄
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肝脓肿引流一年后、脓肿消除，左、右肝U形管支撑、肝管狭窄整形
3年，黄疸消退
3
右肝脓肿，肝管狭窄，胆瘘
肝脓肿引流4月后、肝方叶切除、右肝U形管支撑、肝管空肠Roux-en-Y吻合
1年，黄疸消退，偶有发热
4
肝脓肿，肝内、外胆道狭窄，胆囊坏死，肝硬化
保守治疗
持续黄疸
经栓塞后造成肝右叶(有时合并肝左叶)的坏死，肝脓肿形成，肝实质萎缩，而肝尾状叶均呈增大代偿。肝内、外的胆道损伤是损毁性的，胆管坏死、闭塞，本组有 3 例形成栓塞部位的胆汁性肝脓肿，脓肿坏死沿胆道走向分布，脓腔中有较多‘烂棉絮状’的坏死组织，经皮引流不通畅。并多累及肝门部胆管汇合部， 4 例均有肝门部胆管狭窄，伴有全身黄疸。 2 例一期作经皮胆汁性肝脓肿引流，待脓肿缩小、肝栓塞损害界限明显后再作二期胆道重建手术。因肝门部栓塞后造成的组织坏死，纤维组织增生，病变部胆管的坏死，手术非常困难。在胆道重建中，将病变部坏死的胆管用U管支撑，以保证病变区胆汁的引流。并在肝门处作空肠与肝管的Roux-en-Y吻合，支撑管放置 1 年以上。在手术后的长期观察中， 1 年后黄疸都能消退。其中 1 例因长期的胆道阻塞，导致胆汁性肝硬化、门脉高压，一期手术胆道重建很困难，分二期进行，首先进行门体分流减低门静脉压力，再作胆道的重建手术。
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第 4 例患者，因ERCP造影显示肝内胆道全部狭窄，没有扩张的胆管，核素胆道造影见右后支胆管还与胆总管相通，有少量胆汁能流入肠道。现在正在治疗观察中，待肝内出现扩张的胆管时，考虑用外科手术治疗。
3 讨 论
在肝内胆管、动脉及门静脉是同行于Glisson鞘内，胆管的血液供应全部来自肝动脉，由肝动脉发出分支到胆管，并在胆管的外层相互吻合形成以胆管为轴心的胆管周围血管丛，然后有输出静脉支汇入伴行的门静脉或直接进入肝窦。因此肝内胆管的血供全部来自相伴行的动脉[9，10]。Glisson鞘中的结缔组织的血管也来自肝动脉形成门管区血管丛，肝门部胆管血供则来自左、右肝动脉的分支。实验中鱼肝油酸钠肾动脉注入可达微动脉水平，并能造成全肾梗塞[11]。本实验肝动脉注入无水乙醇后，因肝脏是双血管供血，肝细胞只局灶性坏死，不发生全肝的梗塞。但胆管和门管区组织是由肝动脉供血，肝动脉栓塞时，可导致胆管周围血管丛及门管区血管丛的栓塞，造成门管区及胆管壁的缺血坏死，因此肝动脉栓塞对胆管的损伤要大于肝细胞。在胆总管以上至肝胆管分叉血管主要来自左、右肝动脉及胆囊动脉。所以在肝动脉栓塞时，肝门部胆管容易受到损伤，笔者报告的 4 例均有肝门部胆管的损伤和狭窄。而胆总管中下段的血供来自胃十二指动脉、十二指肠后动脉、门脉后动脉等，所以一般不易坏死。栓塞也能造成胆管弥漫性硬化性胆管炎，肝内胆管因动脉栓塞坏死后纤维化，并发生狭窄形成病变部的胆汁阻塞，胆汁不能排出加上肝细胞仍能分泌胆汁和局部的肝坏死而形成胆汁性囊肿，或胆汁性肝脓肿。由于长期的胆汁瘀积，肝病变的纤维化、萎缩，形成肝硬化门脉高压，同时伴有尾状叶的代偿性肥大。
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临床上虽然进行了大量的肝癌肝动脉化疗栓塞治疗，但肝细胞癌的肝血流动力学与海绵状血管瘤者不同[12]，在肝血管瘤的血管造影中可以显示肝血管瘤的血液供应是以肝动脉为主供血，在血管造影中见供养肝血管瘤的血管是细的或正常大小的肝动脉，这些动脉具有正常的弹性，没有纡曲扩张的表现。在血流动力学上动脉的血流是均匀分布的，没有在肝癌时出现的粗大的肿瘤供养血管，及动脉血流向肿瘤部位集中，肿瘤动脉的压力低于正常肝区动脉压力的现象，所以在肝血管瘤动脉给药时，药物很容易分布到正常肝部分。因此在对肝血管瘤介入治疗中最关键的问题是对肝血瘤动脉的超选择性肝动脉插管，以确保药物不到血管瘤以外的肝脏中。肝血管瘤的动脉的动脉插管难度要大于肝癌的动脉插管，需要有能做超选择性肝动脉插管的有经验的放射科医师操作和特别的设备。
碘油是动脉栓塞常用的栓塞剂，但在血管瘤血管碘油停留时间短，达不到栓塞效果。所以在国内利用一些对血管损伤更强的血管硬化剂，如鱼肝油酸钠，无水乙醇及脲素等作为栓塞剂，进行肝血管瘤的栓塞[13]，这类血管栓塞剂能引起肝组织和胆管的损害。本文的动物实验证明了无水乙醇对正常肝脏的损伤，动脉注射无水乙醇后能造成门管区及周边区的组织坏死，肝细胞坏死不是整块坏死，而是呈灶性分布的。这种门管区局部的坏死造成肝内胆管的堵塞，以至胆汁蓄积，当坏死组织液化感染时，就形成了胆汁性的肝脓肿。说明如果治疗肝血管瘤的血管栓塞剂注射到正常肝脏后将造成肝脏的损伤，形成胆汁性肝脓肿及该区胆管的毁坏。这些栓塞剂如使用不当将是非常危险的。
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肝海绵状血管瘤并不是真正的肿瘤，此种情况可能维持很长时间而没有改变，病人也没有症状，肿瘤自发性破裂非常罕见，肿瘤生长缓慢[8]。所以对于较小的，肿瘤没有进行性长大的及无症状的血管瘤的治疗应持慎重态度。而肝动脉栓塞是富有危险性的，所以绝不能像有些作者那样认为TAE的适应证宽，随便什么情况下都可以用[14]。本组病例均是偶然体检发现，患者毫无症状，由医生热心的推荐TAE所造成的恶果。对于无症状的一般肝血管瘤，应概以观察为主，当出现症状或增大时才考虑治疗。不仅肝动脉栓塞治疗可造成严重并发症，而肝动脉内长时间灌注化疗(FUDR)亦可能诱发广泛的硬化性胆管炎及窄缩。目前对症状性肝血管瘤的治疗，手术切除应作为首选方法。在外科手术中，重点首先是对供应血管瘤动脉控制，需要对肝门血管进行解剖和控制，在未行栓塞的患者中肝门血管基本正常，容易解剖。而我们体会在 3 例曾栓塞过的肝血管瘤病例中，因肝门形成纤维性粘连，并有大量的肝动脉的侧支血管形成，极易出血，手术很困难。我们认为手术前的肝动脉栓塞将增加手术的困难和出血量而不是使手术容易，因此肝血管瘤在术前尽量避免肝动脉栓塞。
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总之，现在使用的肝血管瘤栓塞剂是非常危险的，可以造成胆汁性肝脓肿和胆道的毁损，给患者造成永久性残疾甚至危及性命，应严肃对待治疗适应证的选择。
作者简介：黄晓强，男，1954-02-12生，广东新会县人，汉族，1986年第三军医大学硕士毕业，解放军总医院肝胆外科副主任医师；发表论文20篇。电话：(010)66937343
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收稿日期：1999-11-26
修回日期：1999-12-25, 百拇医药