肝血管瘤的诊断与治疗
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作者：黄志勇 陈孝平
单位：同济医科大学附属同济医院普外科 (武汉 430030)
关键词：
实用医学进修杂志000104
肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，据Adam等统计占肝良性肿瘤的84%。Habscheid报道经尸检发现率为0.4%～7.3%。在组织学上肝血管瘤实际上是一种血管畸形，根据其含纤维组织多少，可分为硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤4型。其中以海绵状血管瘤最多见，通常所述肝血管瘤就是指这种类型。肝血管瘤可发生于各年龄段人群，以中、高龄女性多见。女性约为男性的4～5倍。肿瘤可单发，也可多发，多发者约占10%。左、右肝的发生率大致相等。肿瘤大小不一，小者数毫米，大者可达10～30cm，多数较小，在2cm以内。肝血管瘤多数没有症状、生长缓慢、预后良好。但当肿瘤增大压迫邻近脏器时，可产生上腹不适、腹痛、背痛等症状，约4.5%～19.7%的病例可发生肿瘤破裂导致肝内或腹腔内出血等严重并发症。
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1 病理特点
肉眼观肿瘤呈暗红色或紫蓝色，位于肿包膜下，可向外突于肝表面，也可较深在。肿瘤被覆结缔组织包膜，与周围肝组织界线清楚。肿瘤点分叶状、表面光滑、质地柔软，可以压缩，触致斑块状硬结区。肿瘤切面呈蜂窝状，内部充满血液。光镜下见大小不等的囊状血窦，血窦内壁衬有一层内皮细胞，血窦内充满红细胞，有时见血栓形成。血窦之间为纤维组织分隔，大的分隔内有血管和小腔管，纤维隔和窦腔内可见钙化和静脉石。
已有研究证明肝海绵状血管瘤为肝动脉末梢畸形，血供来自肝动脉，而不是门静脉支畸形，也不是新生物，一般不会恶变。部分血管瘤可发生逆行性变，如包膜纤维化、瘤内血栓机化、玻璃样变甚至钙化。
2 临床表现
肝血管瘤的临床表现与瘤体的大小、部位、生长速度、肝组织受累程度有关。瘤体较小时可无任何临床症状，多在B超检查时偶而发现。增大后可表现为肝肿大或压迫膈肌、胃、十二指肠等邻近脏器，产生上腹不适、腹胀，上腹隐痛、钝痛，胀痛或腰背痛等症状。继发瘤内感染可致发热及肝区疼痛。血管瘤因外伤破裂可造成急腹症和失血性休克。较大血管瘤在肝内形成动静脉瘘时，可致心脏回心血量增大，发生充血性心力衰竭。部分女性病人在月经期中肿瘤可增大，症状加重。巨大肝血管瘤可合并血小板减少和低纤维蛋血症，这与血管瘤过大、多处血栓形成，血小板和纤维蛋白消耗有关。
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血管瘤较小时一般无特殊体征。瘤体较大时可发现肝脏肿大，或触及界线清楚，表现光滑、质地柔软、可以压缩的肿块，但一般无压痛。当肿瘤内出血或血管瘤表现肝包膜有炎症时，则压痛明显。偶可闻及血管杂音。
部分肿瘤较大的病例，可致内分泌激素水平变化，如睾丸酮、肾上腺皮质激素水平升高等。
3 诊断
本病的诊断主要依靠影像学方法。B超、CT、MRI、肝血池显像、血管适影对本病的诊断有较高价值，Farges等指出B超，增强CT，血管造影，MRI对肝血管瘤的诊断敏感性分别为61%、77%、85%和92%。肝血管瘤主要应注意与肝癌进行鉴别，尤其是对甲胎蛋白阴性的肝癌更应注意。临床 把肝癌误诊为肝血管瘤或将肝血管瘤误诊为肝癌的病例时有发生。
3.1 B超检查
肝血管瘤在超声图像上见有包膜光整、与正常肝脏有明显分界的影像，根据其回声特点可分为以下几种类型：
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3.1.1 高回声型 肝血管瘤多为此型。声像图边界清晰，一般为圆形或椭圆形，瘤体直径多在5cm以下，当瘤体较大时，其边界可呈清楚的花瓣状或分叶状，内部有时可见散在的点状低回声和少许纤维条束光带。因瘤体回声较肝组织强，内部结构易于辨认，因此，诊断符合率高。
3.1.2 低回声型 血管瘤的回声强变明显低于肝实质，边界清晰、形态规则。周边常可见一圈增强的细回声光带，呈花环状、内有散在的强回声光点或小光斑。由于囊状扩张的血窦丰富，故在其后方常伴有增强效应。
3.1.3 混合回声型 边界清楚的往往不规则，声缘周表现为典型的峰窝网络结构，实质为血窦壁与血液的反射波所致，这一型多为大的血管病，此型B超诊断符合率达85%左右。
3.2 CT检查
3.2.1 CT平扫 肝血管瘤一般呈单发或多发圆形或椭圆形低密度影，边界清楚，其密度与门静脉密度相仿。多数血管病的密度均匀，少数中央部位因纤维化或囊变可呈裂隙状、星状或圆状、椭圆形更低密度区，有时瘤体内可显示不定形钙化。
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3.2.2 增强CT扫描 多数血管瘤表现为病灶周边结节状、片状或连续环状的强化。其密度与同层腹主动脉和肝血管的密度相仿。随时间推移，瘤内强化灶逐渐融合增大，向病灶中央扩展，而密度逐渐减低，最终整个病灶被造形剂充填呈等密度。某些较大血管瘤中央始终呈低密度，可为瘤内血栓形成或纤维化所致。血管瘤从开始强化至变为等密度所需时间与瘤体大小有关，多数病灶约需30分钟造形剂才能达到最大程度充填。
3.3 MRI检查
肝血管瘤在本质上是一个极其缓慢流动的血管湖，其MRI表现颇为典型。在T1加权图像上病灶呈均匀的低信号，如瘤内囊变时局部呈极低信号区。在质子密度加权图像上病灶即呈均匀高信号区。在T2加权图像上肝血管瘤一般呈均匀的高信号，并随回波时间延长信号强度增高，边界是清楚，GD-DTPA增强后T1加权成像，血管瘤的表现与增强后CT扫描所见相仿。早期示病灶周边强化，随着造影剂向内渗透，低信号区的范围缩小以至消失，延迟扫描时病灶可呈均匀的相对高信号区。血管瘤的T1和T2弛豫时间一般介于肝癌和肝囊肿之间，其T2值常大于80毫秒。
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在MRI、T2加权图像上，源于胃瘤、肉瘤、类癌的肝内转移灶可呈均匀高信号，即所谓灯泡症，与肝血管瘤极为相似，此时需结合临床病史、肝血池显像、肝动脉造影和肝细针穿刺活检等加以确诊。
3.4 肝血池显像
肝血管病是由血窦构成，含有大量血液，静脉注入99mTc-RBC后经过一定时间与血窦中原有血液混匀，即可显示放射活度明显高于周围正常肝组织的血管瘤体影像，有时可达心血池的浓度，这种表现称为过度充填。瘤体较小时，99mTc-RBC可迅速在体内达到平衡(5～10min)，瘤体较大时则99mTc-RBC往往需要一定时间后才能到达病体各部位并平衡，因此呈缓慢灌注表现，早期影像较小时甚至不明显，2小时延迟影像增大、放射活度时显增强。平面肝血池显像局部过度填充对肝血管瘤具有相当高的特异性。周前等以此作为诊断肝血管瘤的指标，共183例，阳性165例，与病理结果符合率为90.2%，明显高于CT(80.9%)和超声检查(53.8%)。
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单光子发射计算机断层显像(SPECT)于70年代末开展应用于临床，其主要优点是清除病变区以外重迭组织的干扰，提高对深部病变的检测能力。Tumeh等报道23例肝血管瘤中有13例，平面肝血池显像阴性，而SPECT肝血池显像发现直径为1.3～2.5cm的阳性病变。于治国等报道45例SPECT肝血池显像比平面显像多发现14个直径为1.2～4.0cm的肝血管瘤。均说明SPECT提高了肝血池显像对肝内小血管瘤的检测率。
3.5 肝动脉造影
肝血管瘤的本质特征是肝动脉末梢血管畸形，肝动脉造影对确定诊断具有重要价值。随着各种影像学诊断技术的不断进步，多数病例可根据B超、CT检查而确诊，但经B超、CT、MRI等检查方鉴别诊断仍有困难时，肝动脉造影是诊断肝血管病较为可靠的方法。
大血管瘤的营养动脉有无扩张，各家报告不一，有的报告有扩张，有的报告正常，有的则认为因肿瘤压迫而狭窄。这与肿瘤内血管分布有关。肿瘤内存在血栓，纤维化时，血管分布减少，肿瘤这营养动脉不扩张。造影剂注入肿瘤部位数秒钟后，呈现出棉团状、雪树状、斑点状之特征性造影剂贮留现象，静脉期仍持续存在，以后缓慢减弱，持续存在20～30秒为其特征，即所谓早出晚归征。
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小血管瘤一般无动脉受压、移位等征象，常伴有营养动脉扩张、迂曲。动脉期可见扩张、迂曲的异常血管集聚。静脉期呈斑点状肿瘤染色，呈现环形或C字形伴有中心部缺损的肿瘤染色征象。这是由于造影剂贮留于血管腔内所致。中心部位不被染色是由于中心部血流缓慢以及常伴有纤维化、血栓、出血等原因而致。据Mcloughlin等报告，因纤维化治愈及钙化的血管瘤完全见不到血管异常征像。血管瘤极少出现动-静脉瘘征象。
3.6 肝细针穿刺细胞学
对经过上述影像学检查仍不能明确诊断或高度怀疑恶性肿瘤者，可选用肝细针穿刺细胞学检查。目前多在B超或CT引导下行细针穿刺，该法对肝血管瘤的诊断具有确定性意义。细针穿刺有招致肿瘤出血的危险。但Tung等对31例直径为1.0～13.5cm的肝血管瘤以20G针头行穿刺细胞学检查，并未发现出血等严重产并发症；Reading等对12例肝血管瘤行肝穿刺细胞学检查也未发生大出血。可见，对肝血管瘤行细针穿刺细胞学检查仍是安全可行的。但鉴于其创伤性和潜在的出血危险，不宜作为常规检查。
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4 治疗
肝血管瘤是否需要治疗，以及选择何种治疗方法，目前尚无一致意见。一般认为肝血管瘤发展缓慢，预后良好，大都不需要治疗。由于仍有血管瘤生长迅速和恶变为血管内皮肉瘤的报道。因此，需定期复查B超、CT等影像学检查，动态观察，对有时显临床症状、生长迅速、肿瘤大于5cm或不能排除肝癌者，则需根据肿瘤的大小、部位、病人肝功能及全身情况来选择不同的方法进行治疗。治疗方法包括手术切除、血管瘤缝扎、肝动脉结扎、肝动脉栓塞等。肝切除或肝血管瘤切除是最有效而且安全的治疗方法。肝血管瘤最大的危险是肿瘤破裂出血，多为较大肿瘤因外伤所致，因此，应预防腹部外伤，避免剧烈运动，一旦发生破裂出血，应急予手术。
4.1 手术治疗
4.1.1 肝切除术 是治疗肝血管瘤最有效的治疗方法，术式包括单纯肿瘤切除，肝段、肝叶、半肝或更大范围的切除术等。术中可阻断肝门以控制出血，肝切除是较安全的治疗方法，并发症主要包括一过性胆漏，腹腔脓肿及胸腔积液等。其适应证包括：①肿瘤产生明显压迫症状；②肿瘤为单发，或者局限于某一段或某一叶者；③肿瘤占据半肝或更大范围，且病人无肝硬化，肝功能正常者。
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4.1.2 血管瘤缝扎术 对直径大于15cm，或所处位置不宜切除的血管瘤，若阻断肝十二指肠韧带后肿瘤能显著缩小，可采用血管瘤缝扎术。方法是：阻断第一肝门使血管瘤呈露缩小后，在靠近肿瘤的正常肝组织处进针，经过肿瘤基底部，再从肿瘤另一侧的正常肝组织出针，暂不结扎。根据肿瘤的大小，用同样的方法缝合数针，然后再逐一收紧打结。缝针时注意必须在正常肝组织进出针，不可经过肿瘤，以免放松第一肝门后发生针眼出血。
4.1.3 肝动脉结扎术 对肝瘤多发、范围过大以及难于切除或缝扎的病例，若术中结扎肝动脉能使肿瘤显露缩小，可试用此法进行治疗。但由于侧枝循环的存在或形成，该法疗效难能满意。
4.1.4 肝移植 肝血管瘤本非肝移植的适应证，但Chui报道1例肿瘤占据全肝，症状严重，另1例发生破裂出血的两侧肝血管瘤病人行原位肝移植治疗，获得了成功。
4.2 肝动脉栓塞
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有研究认为肝血管瘤为窦前肝动脉末梢畸形，与门静脉无关，这就是肝动脉栓塞治疗肝血管瘤的理论依据。临床实践表明，肝动脉栓塞可使血管瘤不同程度缩小、甚至闭塞、纤维化，虽其长期疗效尚在观察中，但对手术切除困难或切除危险性大的肝血管瘤，可试用此法治疗。方法是采用Sildinqer's插管法将导管置入肝动脉，推入造影剂显示肝脏整体情况，并尽量超选择将导管送入靶血管，在电视监视下将栓塞材料缓慢注入。常用的栓塞剂有碘化油、无水酒精、尿素、TH胶、明胶微球、真丝微粒等。
4.2.1 碘化油乳剂+明胶微球栓塞 碘化油是碘和植物油的合成产物，粘稠变大。血管瘤由扩张的血窦组成，无正常血管、胆管和肝细胞，限制了碘油的分解和廊清，使碘油能较长时间在瘤体内沉积，从而闭塞血窦；明胶微球可塑性强、无毒、易注射，它能引起血小板凝集很快形成血凝块使血窦腔栓塞。碘化油经泛影葡胺乳化后与明胶微球合用，能获得较好的栓塞效果。赵仲蓉等对20例直径为6～30cm的肝血管瘤行肝动脉碘化油乳剂+明胶微球栓塞，全部病例半年后复查B超、CT显示瘤体直径缩小20%～40%。该法栓塞后一般无明显反应，仅肝区胀痛3天左右，体温不超过38℃。
4.2.2 无水酒精 用无水酒精进行栓塞可使血管瘤内小血管、血窦内皮破坏、血窦腔闭塞。根据瘤体大小，通常用量为2～20ml。应用无水酒精如有返流会引起非靶器官的栓塞破坏，导致严重的并发症。因此，超选择插管最为关键，需将导管超选至瘤体的主要供血支，最好用气囊导管充盈后暂时阻断肝动脉血流， 防止酒精返流。
4.3 其它治疗
包括冷冻疗法、放射治疗等，仅适合手术和栓塞治疗的病例。■, 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院普外科 (武汉 430030)
关键词：
实用医学进修杂志000104
肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，据Adam等统计占肝良性肿瘤的84%。Habscheid报道经尸检发现率为0.4%～7.3%。在组织学上肝血管瘤实际上是一种血管畸形，根据其含纤维组织多少，可分为硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤4型。其中以海绵状血管瘤最多见，通常所述肝血管瘤就是指这种类型。肝血管瘤可发生于各年龄段人群，以中、高龄女性多见。女性约为男性的4～5倍。肿瘤可单发，也可多发，多发者约占10%。左、右肝的发生率大致相等。肿瘤大小不一，小者数毫米，大者可达10～30cm，多数较小，在2cm以内。肝血管瘤多数没有症状、生长缓慢、预后良好。但当肿瘤增大压迫邻近脏器时，可产生上腹不适、腹痛、背痛等症状，约4.5%～19.7%的病例可发生肿瘤破裂导致肝内或腹腔内出血等严重并发症。
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1 病理特点
肉眼观肿瘤呈暗红色或紫蓝色，位于肿包膜下，可向外突于肝表面，也可较深在。肿瘤被覆结缔组织包膜，与周围肝组织界线清楚。肿瘤点分叶状、表面光滑、质地柔软，可以压缩，触致斑块状硬结区。肿瘤切面呈蜂窝状，内部充满血液。光镜下见大小不等的囊状血窦，血窦内壁衬有一层内皮细胞，血窦内充满红细胞，有时见血栓形成。血窦之间为纤维组织分隔，大的分隔内有血管和小腔管，纤维隔和窦腔内可见钙化和静脉石。
已有研究证明肝海绵状血管瘤为肝动脉末梢畸形，血供来自肝动脉，而不是门静脉支畸形，也不是新生物，一般不会恶变。部分血管瘤可发生逆行性变，如包膜纤维化、瘤内血栓机化、玻璃样变甚至钙化。
2 临床表现
肝血管瘤的临床表现与瘤体的大小、部位、生长速度、肝组织受累程度有关。瘤体较小时可无任何临床症状，多在B超检查时偶而发现。增大后可表现为肝肿大或压迫膈肌、胃、十二指肠等邻近脏器，产生上腹不适、腹胀，上腹隐痛、钝痛，胀痛或腰背痛等症状。继发瘤内感染可致发热及肝区疼痛。血管瘤因外伤破裂可造成急腹症和失血性休克。较大血管瘤在肝内形成动静脉瘘时，可致心脏回心血量增大，发生充血性心力衰竭。部分女性病人在月经期中肿瘤可增大，症状加重。巨大肝血管瘤可合并血小板减少和低纤维蛋血症，这与血管瘤过大、多处血栓形成，血小板和纤维蛋白消耗有关。
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血管瘤较小时一般无特殊体征。瘤体较大时可发现肝脏肿大，或触及界线清楚，表现光滑、质地柔软、可以压缩的肿块，但一般无压痛。当肿瘤内出血或血管瘤表现肝包膜有炎症时，则压痛明显。偶可闻及血管杂音。
部分肿瘤较大的病例，可致内分泌激素水平变化，如睾丸酮、肾上腺皮质激素水平升高等。
3 诊断
本病的诊断主要依靠影像学方法。B超、CT、MRI、肝血池显像、血管适影对本病的诊断有较高价值，Farges等指出B超，增强CT，血管造影，MRI对肝血管瘤的诊断敏感性分别为61%、77%、85%和92%。肝血管瘤主要应注意与肝癌进行鉴别，尤其是对甲胎蛋白阴性的肝癌更应注意。临床 把肝癌误诊为肝血管瘤或将肝血管瘤误诊为肝癌的病例时有发生。
3.1 B超检查
肝血管瘤在超声图像上见有包膜光整、与正常肝脏有明显分界的影像，根据其回声特点可分为以下几种类型：
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3.1.1 高回声型 肝血管瘤多为此型。声像图边界清晰，一般为圆形或椭圆形，瘤体直径多在5cm以下，当瘤体较大时，其边界可呈清楚的花瓣状或分叶状，内部有时可见散在的点状低回声和少许纤维条束光带。因瘤体回声较肝组织强，内部结构易于辨认，因此，诊断符合率高。
3.1.2 低回声型 血管瘤的回声强变明显低于肝实质，边界清晰、形态规则。周边常可见一圈增强的细回声光带，呈花环状、内有散在的强回声光点或小光斑。由于囊状扩张的血窦丰富，故在其后方常伴有增强效应。
3.1.3 混合回声型 边界清楚的往往不规则，声缘周表现为典型的峰窝网络结构，实质为血窦壁与血液的反射波所致，这一型多为大的血管病，此型B超诊断符合率达85%左右。
3.2 CT检查
3.2.1 CT平扫 肝血管瘤一般呈单发或多发圆形或椭圆形低密度影，边界清楚，其密度与门静脉密度相仿。多数血管病的密度均匀，少数中央部位因纤维化或囊变可呈裂隙状、星状或圆状、椭圆形更低密度区，有时瘤体内可显示不定形钙化。
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3.2.2 增强CT扫描 多数血管瘤表现为病灶周边结节状、片状或连续环状的强化。其密度与同层腹主动脉和肝血管的密度相仿。随时间推移，瘤内强化灶逐渐融合增大，向病灶中央扩展，而密度逐渐减低，最终整个病灶被造形剂充填呈等密度。某些较大血管瘤中央始终呈低密度，可为瘤内血栓形成或纤维化所致。血管瘤从开始强化至变为等密度所需时间与瘤体大小有关，多数病灶约需30分钟造形剂才能达到最大程度充填。
3.3 MRI检查
肝血管瘤在本质上是一个极其缓慢流动的血管湖，其MRI表现颇为典型。在T1加权图像上病灶呈均匀的低信号，如瘤内囊变时局部呈极低信号区。在质子密度加权图像上病灶即呈均匀高信号区。在T2加权图像上肝血管瘤一般呈均匀的高信号，并随回波时间延长信号强度增高，边界是清楚，GD-DTPA增强后T1加权成像，血管瘤的表现与增强后CT扫描所见相仿。早期示病灶周边强化，随着造影剂向内渗透，低信号区的范围缩小以至消失，延迟扫描时病灶可呈均匀的相对高信号区。血管瘤的T1和T2弛豫时间一般介于肝癌和肝囊肿之间，其T2值常大于80毫秒。
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在MRI、T2加权图像上，源于胃瘤、肉瘤、类癌的肝内转移灶可呈均匀高信号，即所谓灯泡症，与肝血管瘤极为相似，此时需结合临床病史、肝血池显像、肝动脉造影和肝细针穿刺活检等加以确诊。
3.4 肝血池显像
肝血管病是由血窦构成，含有大量血液，静脉注入99mTc-RBC后经过一定时间与血窦中原有血液混匀，即可显示放射活度明显高于周围正常肝组织的血管瘤体影像，有时可达心血池的浓度，这种表现称为过度充填。瘤体较小时，99mTc-RBC可迅速在体内达到平衡(5～10min)，瘤体较大时则99mTc-RBC往往需要一定时间后才能到达病体各部位并平衡，因此呈缓慢灌注表现，早期影像较小时甚至不明显，2小时延迟影像增大、放射活度时显增强。平面肝血池显像局部过度填充对肝血管瘤具有相当高的特异性。周前等以此作为诊断肝血管瘤的指标，共183例，阳性165例，与病理结果符合率为90.2%，明显高于CT(80.9%)和超声检查(53.8%)。
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单光子发射计算机断层显像(SPECT)于70年代末开展应用于临床，其主要优点是清除病变区以外重迭组织的干扰，提高对深部病变的检测能力。Tumeh等报道23例肝血管瘤中有13例，平面肝血池显像阴性，而SPECT肝血池显像发现直径为1.3～2.5cm的阳性病变。于治国等报道45例SPECT肝血池显像比平面显像多发现14个直径为1.2～4.0cm的肝血管瘤。均说明SPECT提高了肝血池显像对肝内小血管瘤的检测率。
3.5 肝动脉造影
肝血管瘤的本质特征是肝动脉末梢血管畸形，肝动脉造影对确定诊断具有重要价值。随着各种影像学诊断技术的不断进步，多数病例可根据B超、CT检查而确诊，但经B超、CT、MRI等检查方鉴别诊断仍有困难时，肝动脉造影是诊断肝血管病较为可靠的方法。
大血管瘤的营养动脉有无扩张，各家报告不一，有的报告有扩张，有的报告正常，有的则认为因肿瘤压迫而狭窄。这与肿瘤内血管分布有关。肿瘤内存在血栓，纤维化时，血管分布减少，肿瘤这营养动脉不扩张。造影剂注入肿瘤部位数秒钟后，呈现出棉团状、雪树状、斑点状之特征性造影剂贮留现象，静脉期仍持续存在，以后缓慢减弱，持续存在20～30秒为其特征，即所谓早出晚归征。
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小血管瘤一般无动脉受压、移位等征象，常伴有营养动脉扩张、迂曲。动脉期可见扩张、迂曲的异常血管集聚。静脉期呈斑点状肿瘤染色，呈现环形或C字形伴有中心部缺损的肿瘤染色征象。这是由于造影剂贮留于血管腔内所致。中心部位不被染色是由于中心部血流缓慢以及常伴有纤维化、血栓、出血等原因而致。据Mcloughlin等报告，因纤维化治愈及钙化的血管瘤完全见不到血管异常征像。血管瘤极少出现动-静脉瘘征象。
3.6 肝细针穿刺细胞学
对经过上述影像学检查仍不能明确诊断或高度怀疑恶性肿瘤者，可选用肝细针穿刺细胞学检查。目前多在B超或CT引导下行细针穿刺，该法对肝血管瘤的诊断具有确定性意义。细针穿刺有招致肿瘤出血的危险。但Tung等对31例直径为1.0～13.5cm的肝血管瘤以20G针头行穿刺细胞学检查，并未发现出血等严重产并发症；Reading等对12例肝血管瘤行肝穿刺细胞学检查也未发生大出血。可见，对肝血管瘤行细针穿刺细胞学检查仍是安全可行的。但鉴于其创伤性和潜在的出血危险，不宜作为常规检查。
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4 治疗
肝血管瘤是否需要治疗，以及选择何种治疗方法，目前尚无一致意见。一般认为肝血管瘤发展缓慢，预后良好，大都不需要治疗。由于仍有血管瘤生长迅速和恶变为血管内皮肉瘤的报道。因此，需定期复查B超、CT等影像学检查，动态观察，对有时显临床症状、生长迅速、肿瘤大于5cm或不能排除肝癌者，则需根据肿瘤的大小、部位、病人肝功能及全身情况来选择不同的方法进行治疗。治疗方法包括手术切除、血管瘤缝扎、肝动脉结扎、肝动脉栓塞等。肝切除或肝血管瘤切除是最有效而且安全的治疗方法。肝血管瘤最大的危险是肿瘤破裂出血，多为较大肿瘤因外伤所致，因此，应预防腹部外伤，避免剧烈运动，一旦发生破裂出血，应急予手术。
4.1 手术治疗
4.1.1 肝切除术 是治疗肝血管瘤最有效的治疗方法，术式包括单纯肿瘤切除，肝段、肝叶、半肝或更大范围的切除术等。术中可阻断肝门以控制出血，肝切除是较安全的治疗方法，并发症主要包括一过性胆漏，腹腔脓肿及胸腔积液等。其适应证包括：①肿瘤产生明显压迫症状；②肿瘤为单发，或者局限于某一段或某一叶者；③肿瘤占据半肝或更大范围，且病人无肝硬化，肝功能正常者。
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4.1.2 血管瘤缝扎术 对直径大于15cm，或所处位置不宜切除的血管瘤，若阻断肝十二指肠韧带后肿瘤能显著缩小，可采用血管瘤缝扎术。方法是：阻断第一肝门使血管瘤呈露缩小后，在靠近肿瘤的正常肝组织处进针，经过肿瘤基底部，再从肿瘤另一侧的正常肝组织出针，暂不结扎。根据肿瘤的大小，用同样的方法缝合数针，然后再逐一收紧打结。缝针时注意必须在正常肝组织进出针，不可经过肿瘤，以免放松第一肝门后发生针眼出血。
4.1.3 肝动脉结扎术 对肝瘤多发、范围过大以及难于切除或缝扎的病例，若术中结扎肝动脉能使肿瘤显露缩小，可试用此法进行治疗。但由于侧枝循环的存在或形成，该法疗效难能满意。
4.1.4 肝移植 肝血管瘤本非肝移植的适应证，但Chui报道1例肿瘤占据全肝，症状严重，另1例发生破裂出血的两侧肝血管瘤病人行原位肝移植治疗，获得了成功。
4.2 肝动脉栓塞
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有研究认为肝血管瘤为窦前肝动脉末梢畸形，与门静脉无关，这就是肝动脉栓塞治疗肝血管瘤的理论依据。临床实践表明，肝动脉栓塞可使血管瘤不同程度缩小、甚至闭塞、纤维化，虽其长期疗效尚在观察中，但对手术切除困难或切除危险性大的肝血管瘤，可试用此法治疗。方法是采用Sildinqer's插管法将导管置入肝动脉，推入造影剂显示肝脏整体情况，并尽量超选择将导管送入靶血管，在电视监视下将栓塞材料缓慢注入。常用的栓塞剂有碘化油、无水酒精、尿素、TH胶、明胶微球、真丝微粒等。
4.2.1 碘化油乳剂+明胶微球栓塞 碘化油是碘和植物油的合成产物，粘稠变大。血管瘤由扩张的血窦组成，无正常血管、胆管和肝细胞，限制了碘油的分解和廊清，使碘油能较长时间在瘤体内沉积，从而闭塞血窦；明胶微球可塑性强、无毒、易注射，它能引起血小板凝集很快形成血凝块使血窦腔栓塞。碘化油经泛影葡胺乳化后与明胶微球合用，能获得较好的栓塞效果。赵仲蓉等对20例直径为6～30cm的肝血管瘤行肝动脉碘化油乳剂+明胶微球栓塞，全部病例半年后复查B超、CT显示瘤体直径缩小20%～40%。该法栓塞后一般无明显反应，仅肝区胀痛3天左右，体温不超过38℃。
4.2.2 无水酒精 用无水酒精进行栓塞可使血管瘤内小血管、血窦内皮破坏、血窦腔闭塞。根据瘤体大小，通常用量为2～20ml。应用无水酒精如有返流会引起非靶器官的栓塞破坏，导致严重的并发症。因此，超选择插管最为关键，需将导管超选至瘤体的主要供血支，最好用气囊导管充盈后暂时阻断肝动脉血流， 防止酒精返流。
4.3 其它治疗
包括冷冻疗法、放射治疗等，仅适合手术和栓塞治疗的病例。■, 百拇医药