腹胀、黑便、腰骶部酸痛
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37c医学网
作者：邵剑峰 冯刚
单位：312000 浙江绍兴市人民医院
关键词：
实用医学杂志0001641 病历摘要
患者男，67岁，农民，因腹胀、黑便、腰骶部酸痛3个月于1996年4月15日入院。患者3个月前无明显诱因感腹胀，间歇解柏油样黑便伴持续腰骶部酸痛，无发热、腹痛、恶心、呕吐，外院B超示右上腹22cm×6.6cm包裹性积液，经治疗无效转来本院。该患者平素体健，1994年11月曾因“绞窄性肠梗阻肠坏死”在外院作坏死回肠切除术，术后切口化脓感染全层裂开，经换药重新缝合愈合。否认肝炎、结核病史。查体：T36.7℃，P72次/min，R19次/min，BP14/8 kPa，体重57 kg，体型消瘦，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。甲状腺无肿大。叩诊左肺底低于第8后肋，呼吸音偏低，右肺无特殊。心率72次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹膨隆，无压痛，未扪及包块，右上腹见20 cm长手术瘢痕，肝脾肋下未触及，叩诊移动性浊音阳性，肠鸣音6～8次/min。脊柱四肢无压痛、畸形，肌力正常。血常规：WBC4.8×109/L，N0.42，L0.53，Hb60g/L，Plt126×109/L。血沉164mm/h，大便隐血试验(+++)。尿常规：蛋白(-)，尿胆原(±)。肝肾功能均正常。血钙2.17mmol/L，血磷1.41mmol/L，血钾3.98mmol/L，血钠142mmol/L。腹水常规外观清亮微黄，有核细胞50/mm3，李凡他试验(+)，细胞分类淋巴细胞0.98，间皮细胞0.02，腹水培养(-)，涂片未见异型细胞。胸片示左下胸膜改变伴积液，动脉硬化。胸、腰椎照片示胸5～12腰1～5椎体骨质稀疏伴增生性改变。
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2 临床讨论
第一次查房住院医师 本病例有以下特点：(1)男性，67岁，农民，有腹胀、黑便、腰骶部疼痛而无发热、腹痛、呕吐；(2)左肺呼吸音低，肺底上移，腹部膨隆，无压痛及包块，肝脾无肿大，移动性浊音阳性，肠鸣音亢进；(3)有消瘦，贫血，血沉快，腹水常规淋巴细胞增高，入院后CT检查示胸腔、腹腔积液，而肝胆胰脾无异常。根据以上特点，首先要考虑恶性肿瘤的可能，并作出定位定性诊断，可作肿瘤标记物测定，并排除结核性腹膜炎。
主治医师 患者入院后诊断为腹腔积液原因待查，肿瘤、结核待排。经抗炎、输血、输液、支持治疗及异烟肼(H)+利福平(R)+链霉素(S)+乙胺丁醇(E)四联抗结核治疗2个月后未再解黑便，但腹胀、腰部酸痛无明显好转，体重下降至48kg，B超检查示盆腔、腹腔大量积液，反复抽腹水检查未发现异型细胞。肿瘤标记物AFP，SF，CG，HA，CA199，CA724，CA211，CP-4均无异常增高，血清β-MG7.75mg/L，PPD试验及结核抗体测定阴性，腹水找抗酸杆菌阴性。腹水蛋白量88.8g/L，LDH71.1u/L，复查血常规WBC降至2.94×109/L，N0.48，L0.52，Hb53.6g/L，Plt135×109/L，乙肝病毒PCR(-)，血清总蛋白110.9g/L，白蛋白21.8g/L，球蛋白89.1g/L，结肠气钡造影未见异常，提示抗结核效果不佳。腹水进行性增加，体重持续下降，贫血无明显好转，虽然目前腹部脏器检查未发现明显的肿瘤病灶，腹水检查也无异型细胞，但从病情发展看，恶性肿瘤可能性极大，关键是要作出准确性的定性定位诊断。从贫血、腰骶部酸痛及球蛋白异常增高看，还应注意排除血液系疾病可能抑或用多元论解释。
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主任医师 从本例病史特点，入院后行一系列检查，诊断性治疗结果看，应排除以下疾病可能。(1)结核病：可有乏力、消瘦、低热等结核中毒症状，肠结核病人可因肠梗阻、结核性腹膜炎、肠出血表现为腹胀、腹痛、黑便，伴发肺结核者有咳嗽、咳痰。患者有肠梗阻病史，消瘦、腹胀、解黑便，血沉快，腹水淋巴细胞高，但无发热、腹痛、咳嗽、腹部包块，PPD试验、结核抗体阴性，腹水涂片未见抗酸杆菌，胸片亦未见结核病改变，结肠造影无异常，HRSE联合化疗抗痨治疗效果不佳，故诊断结核尚缺乏必要依据。(2)胸腹水：①心源性：主要由右心功能不全继发，以颈静脉怒张，肝肿大为多见，晚期有胸腹水，但常合并身体下垂部位水肿，患者无心悸，胸痛，下肢水肿等，亦无心脏病史，入院后查体及心电图、胸片检查均不支持右心功能不全。②肾源性：常有小便量及性状改变，肾功能受损，特征性的颜面眼睑水肿，尿毒症病人可有明显水肿，本例无少尿、蛋白尿，肾功能正常，既往无颜面水肿史，可排除肾源性水肿。③肝源性：肝炎后肝硬化失代偿期有呕血、黑便、腹水，但常合并肝功能减退，本例既往无肝炎病史，入院后各项检查亦未发现肝脾病变，多普勒超声检查还排除了布加综合征所致腹水可能。(3)腹部手术后并发症：患者有肠坏死手术史及术后创口感染全层裂开，可因炎症渗出及肠粘连形成包裹性积液，但此类积液量往往不多，也无进行性增加的特点，亦无贫血、黑便，故可以排除。(4)肿瘤：恶性肿瘤包括血液系恶性疾病，常有进行性贫血、消瘦、恶病质，但体检、结肠造影、肿瘤标记物及B超、CT等多项检查及腹水涂片，均不支持肿瘤诊断，但从病情发展高度怀疑肿瘤，目前必须明确贫血、球蛋白增高、骨质稀疏原因，以有助于诊断。贫血是引起腹胀、血浆蛋白过度丢失导致低蛋白水肿、胸腹水形成的原因还是患者原发疾病的继发改变，特别是贫血进行性加重的原因，骨髓检查、蛋白电泳就显得必不可少。此外，还应考虑淋巴瘤特别是结外淋巴瘤可能。当胸膜受侵时可有胸腔积液，侵犯胃肠道则致腹胀、腹痛并可发现腹部包块，骨髓受侵可有相应的骨质破坏，并有轻中度贫血，血沉增快，血淋巴细胞增加，少数弥散性淋巴瘤有免疫球蛋白IgG或IgM增高，但本例无肝脾肿大、异常淋巴结肿大和腹部包块，作骨髓检查对于诊断淋巴瘤亦颇有帮助。(5)多发性骨髓瘤(MM)：本例有贫血、腰骶部痛，异常球蛋白增加，骨质改变，而无蛋白尿、高钙、肾功能正常。MM在早期可有骨质疏松，多在脊柱、肋骨、骨盆，晚期为溶骨性损害，出血以鼻出血、牙龈出血为多，消化道出血不多，以胸腹水为首发表现则很少见，目前可作蛋白电泳、骨髓涂片检查、复查钙磷并作颅骨摄片检查以利诊断。
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第2次查房
住院医师：经骨髓穿刺涂片检查发现浆细胞样瘤细胞显著增生，并以幼浆型成熟型瘤细胞为主，粒细胞幼红细胞比2.6∶1，白细胞幼红细胞比3.17∶1，细胞分类瘤细胞占26%，其中原浆型2%，幼浆型10%，成熟型14%。血清蛋白电泳β与γ区发现异常M蛋白高峰，占0.70。免疫球蛋白测定IgA0.3g/L，IgM0.23g/L，IgG4g/L，C30.34g/L。血钙1.91mmol/L，血磷1.35mmol/L。颅骨摄片无异常发现。
主治医师：根据发现M蛋白、骨髓瘤细胞、胸腰椎照片结果及病史特点，目前可以确诊MM。治疗以行联合化疗为主，同时辅以支持治疗。
主任医师：从多项检查结果结合临床特点，证实本病例诊断为MM。MM在临床上易误诊。不典型病例要避免误诊关键是对该病临床特点有全面、细致的了解，诊断思路要广，根据已有的临床特点、检查结果，尽量以一元论解释症状和体征。本病例有腹胀、黑便、反复大量胸腹水，又有腹部手术史，易误诊为消化系疾病或手术并发症，甚至以为胸腰椎骨质疏松等改变仅为老年性变化，而MM以胸、腹腔积液为首发临床表现的极少见，导致误诊。如能注意到贫血加重，球蛋白异常增高，骨质改变，及时进行必要的骨髓检查，蛋白电泳，可以及早确诊。治疗以联合化疗为宜，常用疗效较好的化疗方案有M2，MCBP，VMCP等。
3 后记
患者用M2方案化疗后腹胀症状明显改善，腰骶部酸痛部分好转，经输血支持治疗血红蛋白升至76g/L，后因经济原因自动出院。■, 百拇医药
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实用医学杂志0001641 病历摘要
患者男，67岁，农民，因腹胀、黑便、腰骶部酸痛3个月于1996年4月15日入院。患者3个月前无明显诱因感腹胀，间歇解柏油样黑便伴持续腰骶部酸痛，无发热、腹痛、恶心、呕吐，外院B超示右上腹22cm×6.6cm包裹性积液，经治疗无效转来本院。该患者平素体健，1994年11月曾因“绞窄性肠梗阻肠坏死”在外院作坏死回肠切除术，术后切口化脓感染全层裂开，经换药重新缝合愈合。否认肝炎、结核病史。查体：T36.7℃，P72次/min，R19次/min，BP14/8 kPa，体重57 kg，体型消瘦，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。甲状腺无肿大。叩诊左肺底低于第8后肋，呼吸音偏低，右肺无特殊。心率72次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹膨隆，无压痛，未扪及包块，右上腹见20 cm长手术瘢痕，肝脾肋下未触及，叩诊移动性浊音阳性，肠鸣音6～8次/min。脊柱四肢无压痛、畸形，肌力正常。血常规：WBC4.8×109/L，N0.42，L0.53，Hb60g/L，Plt126×109/L。血沉164mm/h，大便隐血试验(+++)。尿常规：蛋白(-)，尿胆原(±)。肝肾功能均正常。血钙2.17mmol/L，血磷1.41mmol/L，血钾3.98mmol/L，血钠142mmol/L。腹水常规外观清亮微黄，有核细胞50/mm3，李凡他试验(+)，细胞分类淋巴细胞0.98，间皮细胞0.02，腹水培养(-)，涂片未见异型细胞。胸片示左下胸膜改变伴积液，动脉硬化。胸、腰椎照片示胸5～12腰1～5椎体骨质稀疏伴增生性改变。
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2 临床讨论
第一次查房住院医师 本病例有以下特点：(1)男性，67岁，农民，有腹胀、黑便、腰骶部疼痛而无发热、腹痛、呕吐；(2)左肺呼吸音低，肺底上移，腹部膨隆，无压痛及包块，肝脾无肿大，移动性浊音阳性，肠鸣音亢进；(3)有消瘦，贫血，血沉快，腹水常规淋巴细胞增高，入院后CT检查示胸腔、腹腔积液，而肝胆胰脾无异常。根据以上特点，首先要考虑恶性肿瘤的可能，并作出定位定性诊断，可作肿瘤标记物测定，并排除结核性腹膜炎。
主治医师 患者入院后诊断为腹腔积液原因待查，肿瘤、结核待排。经抗炎、输血、输液、支持治疗及异烟肼(H)+利福平(R)+链霉素(S)+乙胺丁醇(E)四联抗结核治疗2个月后未再解黑便，但腹胀、腰部酸痛无明显好转，体重下降至48kg，B超检查示盆腔、腹腔大量积液，反复抽腹水检查未发现异型细胞。肿瘤标记物AFP，SF，CG，HA，CA199，CA724，CA211，CP-4均无异常增高，血清β-MG7.75mg/L，PPD试验及结核抗体测定阴性，腹水找抗酸杆菌阴性。腹水蛋白量88.8g/L，LDH71.1u/L，复查血常规WBC降至2.94×109/L，N0.48，L0.52，Hb53.6g/L，Plt135×109/L，乙肝病毒PCR(-)，血清总蛋白110.9g/L，白蛋白21.8g/L，球蛋白89.1g/L，结肠气钡造影未见异常，提示抗结核效果不佳。腹水进行性增加，体重持续下降，贫血无明显好转，虽然目前腹部脏器检查未发现明显的肿瘤病灶，腹水检查也无异型细胞，但从病情发展看，恶性肿瘤可能性极大，关键是要作出准确性的定性定位诊断。从贫血、腰骶部酸痛及球蛋白异常增高看，还应注意排除血液系疾病可能抑或用多元论解释。
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主任医师 从本例病史特点，入院后行一系列检查，诊断性治疗结果看，应排除以下疾病可能。(1)结核病：可有乏力、消瘦、低热等结核中毒症状，肠结核病人可因肠梗阻、结核性腹膜炎、肠出血表现为腹胀、腹痛、黑便，伴发肺结核者有咳嗽、咳痰。患者有肠梗阻病史，消瘦、腹胀、解黑便，血沉快，腹水淋巴细胞高，但无发热、腹痛、咳嗽、腹部包块，PPD试验、结核抗体阴性，腹水涂片未见抗酸杆菌，胸片亦未见结核病改变，结肠造影无异常，HRSE联合化疗抗痨治疗效果不佳，故诊断结核尚缺乏必要依据。(2)胸腹水：①心源性：主要由右心功能不全继发，以颈静脉怒张，肝肿大为多见，晚期有胸腹水，但常合并身体下垂部位水肿，患者无心悸，胸痛，下肢水肿等，亦无心脏病史，入院后查体及心电图、胸片检查均不支持右心功能不全。②肾源性：常有小便量及性状改变，肾功能受损，特征性的颜面眼睑水肿，尿毒症病人可有明显水肿，本例无少尿、蛋白尿，肾功能正常，既往无颜面水肿史，可排除肾源性水肿。③肝源性：肝炎后肝硬化失代偿期有呕血、黑便、腹水，但常合并肝功能减退，本例既往无肝炎病史，入院后各项检查亦未发现肝脾病变，多普勒超声检查还排除了布加综合征所致腹水可能。(3)腹部手术后并发症：患者有肠坏死手术史及术后创口感染全层裂开，可因炎症渗出及肠粘连形成包裹性积液，但此类积液量往往不多，也无进行性增加的特点，亦无贫血、黑便，故可以排除。(4)肿瘤：恶性肿瘤包括血液系恶性疾病，常有进行性贫血、消瘦、恶病质，但体检、结肠造影、肿瘤标记物及B超、CT等多项检查及腹水涂片，均不支持肿瘤诊断，但从病情发展高度怀疑肿瘤，目前必须明确贫血、球蛋白增高、骨质稀疏原因，以有助于诊断。贫血是引起腹胀、血浆蛋白过度丢失导致低蛋白水肿、胸腹水形成的原因还是患者原发疾病的继发改变，特别是贫血进行性加重的原因，骨髓检查、蛋白电泳就显得必不可少。此外，还应考虑淋巴瘤特别是结外淋巴瘤可能。当胸膜受侵时可有胸腔积液，侵犯胃肠道则致腹胀、腹痛并可发现腹部包块，骨髓受侵可有相应的骨质破坏，并有轻中度贫血，血沉增快，血淋巴细胞增加，少数弥散性淋巴瘤有免疫球蛋白IgG或IgM增高，但本例无肝脾肿大、异常淋巴结肿大和腹部包块，作骨髓检查对于诊断淋巴瘤亦颇有帮助。(5)多发性骨髓瘤(MM)：本例有贫血、腰骶部痛，异常球蛋白增加，骨质改变，而无蛋白尿、高钙、肾功能正常。MM在早期可有骨质疏松，多在脊柱、肋骨、骨盆，晚期为溶骨性损害，出血以鼻出血、牙龈出血为多，消化道出血不多，以胸腹水为首发表现则很少见，目前可作蛋白电泳、骨髓涂片检查、复查钙磷并作颅骨摄片检查以利诊断。
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第2次查房
住院医师：经骨髓穿刺涂片检查发现浆细胞样瘤细胞显著增生，并以幼浆型成熟型瘤细胞为主，粒细胞幼红细胞比2.6∶1，白细胞幼红细胞比3.17∶1，细胞分类瘤细胞占26%，其中原浆型2%，幼浆型10%，成熟型14%。血清蛋白电泳β与γ区发现异常M蛋白高峰，占0.70。免疫球蛋白测定IgA0.3g/L，IgM0.23g/L，IgG4g/L，C30.34g/L。血钙1.91mmol/L，血磷1.35mmol/L。颅骨摄片无异常发现。
主治医师：根据发现M蛋白、骨髓瘤细胞、胸腰椎照片结果及病史特点，目前可以确诊MM。治疗以行联合化疗为主，同时辅以支持治疗。
主任医师：从多项检查结果结合临床特点，证实本病例诊断为MM。MM在临床上易误诊。不典型病例要避免误诊关键是对该病临床特点有全面、细致的了解，诊断思路要广，根据已有的临床特点、检查结果，尽量以一元论解释症状和体征。本病例有腹胀、黑便、反复大量胸腹水，又有腹部手术史，易误诊为消化系疾病或手术并发症，甚至以为胸腰椎骨质疏松等改变仅为老年性变化，而MM以胸、腹腔积液为首发临床表现的极少见，导致误诊。如能注意到贫血加重，球蛋白异常增高，骨质改变，及时进行必要的骨髓检查，蛋白电泳，可以及早确诊。治疗以联合化疗为宜，常用疗效较好的化疗方案有M2，MCBP，VMCP等。
3 后记
患者用M2方案化疗后腹胀症状明显改善，腰骶部酸痛部分好转，经输血支持治疗血红蛋白升至76g/L，后因经济原因自动出院。■, 百拇医药