腹腔镜手术治疗胆总管结石20例报告(与同期开放手术比较)
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作者：王耀东 何协 邱福南 林震 田毅峰
单位：福建省立医院 普外科,福州 350001
关键词：胆总管结石；腹腔镜检查；胆道外科手术
福建医科大学学报000328
中图分类号: R312; R657.42 文献标识码: A
文章编号:1000-2235(2000)03-0290-02
胆总管结石是腹部外科常见病,传统的治疗方法为开腹行胆总管切开取石+T管引流术。近年来,电视腹腔镜手术的出现极大改变了传统外科的手术模式,由于具有创伤小、术后恢复快及疼痛轻等优点而逐渐引起人们的重视并应用于外科的许多领域。我院自1992年开展腹腔镜胆囊切除术(LC)以来,已完成腹腔镜胆囊切除术800余例[1],并对20例胆总管结石患者行腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石+T管引流术(LCTD)[2]。为研究评价LCTD对胆总管结石的治疗效果,现对LCTD与同期行传统开腹胆总管切开取石+T管引流术(OCTD)的手术治疗疗效进行对比研究,报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 1996年6月～1999年10月我院共收住院择期手术的胆总管结石患者62例,所有患者术前均无休克等严重并发症,术前诊断依据腹部B超和经十二指肠内窥镜逆行胆胰管造影检查证实为胆总管结石或胆总管结石伴胆囊结石。随机将患者分为LCTD组与OCTD组。LCTD组20例,男性12例,女性8例,年龄56.2±12.3岁(31～70岁),其中胆囊结石合并继发性胆总管结石12例,原发性胆总管结石合并急性胆管炎8例。OCTD组42例,男性22例,女性20例,年龄57.9±11.8岁(34～72岁),其中胆囊结石合并继发性胆总管结石22例,原发性胆总管结石合并急性胆管炎20例。二组年龄、性别构成,病程、病情、手术前用药等情况之间具有可比性,统计分析差别均无显著性(P>0.05)。
1.2 观测项目 严格记录各患者手术时间、术后镇痛药物使用、胃肠道功能恢复(肠鸣音恢复时间和肛门排气时间)、切口感染情况及住院时间。肠鸣音恢复时间:术后由专人每2 h听诊肠鸣音,发现肠鸣音在每分钟3次或3次以上则为肠鸣音恢复,并记录其最早时间;肛门排气时间:告知患者记住肛门最早排气的具体时间,亦予以记录。
, 百拇医药
1.3 腹腔镜胆总管切开取石方法 全部患者均采用静吸复合麻醉,行CO2气腹(压力为15 mmHg),首先在脐上正中线穿入10 mm穿刺鞘,分别在右锁骨中线肋下1 cm、右腋前线平脐处送入5 mm穿刺鞘。胆囊切除方法与文献报道相同[1]。首先分出胆囊管和胆总管,距胆总管约0.3～0.5 cm处上钛夹阻断胆囊管,以防胆囊内结石挤入胆总管;牵拉胆囊底部使胆总管显露清楚后,用尖刀在胆总管前壁戳孔并纵行剪开约1 cm,从穿刺鞘伸入纤维胆道镜经切口插入胆总管,用取石篮套取出结石直接从穿刺鞘内拉出,笔者近来尝试直接自剑突下穿刺鞘伸入胆总管用取石钳取石,效果亦佳。取石完毕纤维胆道镜检查胆道防止结石残留;将T管置入胆总管,用3-0吸收缝线间断缝合胆总管前壁;摘除胆囊,充分止血,在小网膜孔附近置引流管,经右中腹部戳孔引出,T管从右上腹戳孔引出。
1.4 统计处理 定量数据以均数±标准差表示,两组间数据比较用方差分析和Pearson χ2检验,所有统计在SPSS 8.0软件上完成,P<0.05为有统计学意义。
, 百拇医药
2 结 果
LCTD组和OCTD组手术均获成功,所有患者恢复良好,无严重并发症。LCTD组患者一般于术后第1天即可下地活动,胃肠功能恢复即可进食;术后2～3天引流液体<10 ml时,可先拔除腹腔引流管,5～6天可带管出院,术后2周来院行T管胆道造影,无异常发现即拔除T管。两组观测结果见附表。
附表 两组治疗胆总管结石情况比较
LCTD(n=20)
OCTD(n=42)
手术时间(min)
101.2±18.9
105.8±22.1
术后使用镇痛药(%)
, 百拇医药
15.0(3/20)
71.4(30/42)**
肠鸣音恢复时间(h)
12.8±7.3
25.2±10.9**
肛门排气时间(h)
26.3±12.2
70.5±21.5**
住院时间(d)
8.1±1.2
15.3±1.7**
, 百拇医药
切口感染(%)
0(0/20)
19.0(8/42)*
LCTD:腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石+T管引流术; OCTD:开腹胆总管切开取石+T管引流术.
与LCTD组比较,*:P<0.05, **:P<0.01. 20例LCTD手术患者术后随访0.1～3年,未发现胆管结石复发、上行性胆道感染、粘连性肠梗阻等手术远期并发症。
3 讨 论
临床应用腹腔镜胆囊切除术(LC)的早期,曾把合并胆总管结石的胆囊结石列为该术式的禁忌证,原因是处理胆管内结石存在技术上的困难。随后,从胆道造影发现伴有胆总管内结石者,曾通过扩张胆囊管,并经扩张后的胆囊管取出胆总管内结石,所用的器械为取石篮或输尿管镜,但因治疗例数少、技术上受诸多因素限制未得到广泛的使用[3]。然而腹腔镜与常用的胆道镜联用,有可能发挥各自的特点以有效地处理胆总管内结石。进入90年代后,国内外学者对经腹腔镜治疗胆囊结石并胆管结石的技术进行了广泛的实验和临床研究,主要探讨术式有:LC前或LC后加壶腹括约肌切开取石(EST)、LC 术中经胆囊管取石(LCDE)治疗胆管结石等。1991年Phillip首例行腹腔镜胆总管切开取石术获得成功[4],本院也于1993年开展了该项工作[2]。
, 百拇医药
通过LCTD与OCTD的前瞻性对比研究,发现LCTD手术有如下优点:(1)创伤小,术后恢复好。由于腹腔镜手术腹壁切口很小,不仅减少了手术本身对患者造成的机械创伤,手术打击小,患者术后恢复快,而且也减少了因切口引起的肠管粘连和肠梗阻的发生率;胃肠的干扰较开腹手术少,术后肠蠕动恢复时间、肛门排气时间均较短,有利于患者的早期恢复,缩短住院时间。(2)术后疼痛轻。术后切口疼痛是开腹手术无法避免的问题,而腹腔镜手术由于切口小,可大大减轻术后疼痛,患者术后基本不用镇痛药物,这是开腹手术无法相比的。(3)手术安全,术后并发症少。文献报告LCTD有出血、胆漏、胆管残余结石、胆管狭窄、腹腔残石致腹腔感染等手术并发症,皮下气肿、切口感染、误伤内脏等并发症情况与腹腔镜胆囊切除术相同,但近年来的大宗临床研究表明,该术式安全,手术死亡率极低,术后残余结石和并发症少[5]。本组每位患者术前均经精心准备,通过术前内窥镜逆行胰胆管造影术检查,术中取石前后纤维胆道镜探查,详细了解患者胆道解剖结构,防止残留胆管结石,取石完毕于胆总管内置T管,小网膜孔附近置腹腔管引流,因此本组20例患者LCTD术后均未发生并发症,经过随访,亦未发现有手术远期并发症。关于胆总管切开后的处理,有人报告可直接缝合关闭,无胆漏发生[6,7]。笔者认为,胆总管内置T管引流,既无发生胆漏之虞,又可为术后造影和纤维胆道镜取石留下通道,对患者是安全有利的,应作为常规方法。
, 百拇医药
笔者认为,经腹腔镜行胆总管切开取石术安全、有效,与开腹取石术相比,具有手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、术后并发症少等优点,是具有广泛应用前景的手术方式。但因该手术难度较大,对胆总管切开、取石及缝合等技术要求较高,术者应具有扎实的胆道解剖基础、胆道手术经验和较熟练的腹腔镜下操作技术。
LCTD尚不能够完全替代OCTD,因此LCTD手术应选择:(1)肝内少或无胆管结石,不伴有胆管狭窄的单纯胆总管结石或胆总管结石合并胆囊结石;(2)本术式似更适合于体弱、高龄、惧怕开腹手术的患者。
基金项目:福建省卫生厅科研基金资助项目(94340)
作者简介:王耀东(1956～),男,副主任医师,医学硕士.
参考文献:
[1] 何 协,王耀东,魏北有,等. 腹腔镜胆囊切除术[J].福建医药杂志, 1992,14(5):1.
, 百拇医药
[2] 王耀东,魏北有,何 协,等. 腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆道结石[J]. 福建医药杂志, 1996,18(3):73～74.
[3] 黄自强. 现代腹腔镜外科学[M]. 北京:人民军医出版社, 1994.178.
[4] Phillip EH. New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy[J].Probl Gene Surg, 1991,8:387.
[5] Arvidsson D,Berggren U,Haglund U. Laparoscopic common bile duct exploration[J]. Eur J Surg, 1998,164(5):369～375.
[6] 诗 诚,杜 渊,唐 志,等. 腹腔镜胆囊切除术1200例报告[J]. 腹部外科, 1993,6(4):147～148.
[7] 彭和平,邵子力,胡以则,等. 腹腔镜超声技术在胆囊切除胆总管探查术中的应用[J].中国内镜杂志, 1999,5(3):4～8.
收稿日期:2000-03-13, 百拇医药
单位：福建省立医院 普外科,福州 350001
关键词：胆总管结石；腹腔镜检查；胆道外科手术
福建医科大学学报000328
中图分类号: R312; R657.42 文献标识码: A
文章编号:1000-2235(2000)03-0290-02
胆总管结石是腹部外科常见病,传统的治疗方法为开腹行胆总管切开取石+T管引流术。近年来,电视腹腔镜手术的出现极大改变了传统外科的手术模式,由于具有创伤小、术后恢复快及疼痛轻等优点而逐渐引起人们的重视并应用于外科的许多领域。我院自1992年开展腹腔镜胆囊切除术(LC)以来,已完成腹腔镜胆囊切除术800余例[1],并对20例胆总管结石患者行腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石+T管引流术(LCTD)[2]。为研究评价LCTD对胆总管结石的治疗效果,现对LCTD与同期行传统开腹胆总管切开取石+T管引流术(OCTD)的手术治疗疗效进行对比研究,报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 1996年6月～1999年10月我院共收住院择期手术的胆总管结石患者62例,所有患者术前均无休克等严重并发症,术前诊断依据腹部B超和经十二指肠内窥镜逆行胆胰管造影检查证实为胆总管结石或胆总管结石伴胆囊结石。随机将患者分为LCTD组与OCTD组。LCTD组20例,男性12例,女性8例,年龄56.2±12.3岁(31～70岁),其中胆囊结石合并继发性胆总管结石12例,原发性胆总管结石合并急性胆管炎8例。OCTD组42例,男性22例,女性20例,年龄57.9±11.8岁(34～72岁),其中胆囊结石合并继发性胆总管结石22例,原发性胆总管结石合并急性胆管炎20例。二组年龄、性别构成,病程、病情、手术前用药等情况之间具有可比性,统计分析差别均无显著性(P>0.05)。
1.2 观测项目 严格记录各患者手术时间、术后镇痛药物使用、胃肠道功能恢复(肠鸣音恢复时间和肛门排气时间)、切口感染情况及住院时间。肠鸣音恢复时间:术后由专人每2 h听诊肠鸣音,发现肠鸣音在每分钟3次或3次以上则为肠鸣音恢复,并记录其最早时间;肛门排气时间:告知患者记住肛门最早排气的具体时间,亦予以记录。
, 百拇医药
1.3 腹腔镜胆总管切开取石方法 全部患者均采用静吸复合麻醉,行CO2气腹(压力为15 mmHg),首先在脐上正中线穿入10 mm穿刺鞘,分别在右锁骨中线肋下1 cm、右腋前线平脐处送入5 mm穿刺鞘。胆囊切除方法与文献报道相同[1]。首先分出胆囊管和胆总管,距胆总管约0.3～0.5 cm处上钛夹阻断胆囊管,以防胆囊内结石挤入胆总管;牵拉胆囊底部使胆总管显露清楚后,用尖刀在胆总管前壁戳孔并纵行剪开约1 cm,从穿刺鞘伸入纤维胆道镜经切口插入胆总管,用取石篮套取出结石直接从穿刺鞘内拉出,笔者近来尝试直接自剑突下穿刺鞘伸入胆总管用取石钳取石,效果亦佳。取石完毕纤维胆道镜检查胆道防止结石残留;将T管置入胆总管,用3-0吸收缝线间断缝合胆总管前壁;摘除胆囊,充分止血,在小网膜孔附近置引流管,经右中腹部戳孔引出,T管从右上腹戳孔引出。
1.4 统计处理 定量数据以均数±标准差表示,两组间数据比较用方差分析和Pearson χ2检验,所有统计在SPSS 8.0软件上完成,P<0.05为有统计学意义。
, 百拇医药
2 结 果
LCTD组和OCTD组手术均获成功,所有患者恢复良好,无严重并发症。LCTD组患者一般于术后第1天即可下地活动,胃肠功能恢复即可进食;术后2～3天引流液体<10 ml时,可先拔除腹腔引流管,5～6天可带管出院,术后2周来院行T管胆道造影,无异常发现即拔除T管。两组观测结果见附表。
附表 两组治疗胆总管结石情况比较
LCTD(n=20)
OCTD(n=42)
手术时间(min)
101.2±18.9
105.8±22.1
术后使用镇痛药(%)
, 百拇医药
15.0(3/20)
71.4(30/42)**
肠鸣音恢复时间(h)
12.8±7.3
25.2±10.9**
肛门排气时间(h)
26.3±12.2
70.5±21.5**
住院时间(d)
8.1±1.2
15.3±1.7**
, 百拇医药
切口感染(%)
0(0/20)
19.0(8/42)*
LCTD:腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石+T管引流术; OCTD:开腹胆总管切开取石+T管引流术.
与LCTD组比较,*:P<0.05, **:P<0.01. 20例LCTD手术患者术后随访0.1～3年,未发现胆管结石复发、上行性胆道感染、粘连性肠梗阻等手术远期并发症。
3 讨 论
临床应用腹腔镜胆囊切除术(LC)的早期,曾把合并胆总管结石的胆囊结石列为该术式的禁忌证,原因是处理胆管内结石存在技术上的困难。随后,从胆道造影发现伴有胆总管内结石者,曾通过扩张胆囊管,并经扩张后的胆囊管取出胆总管内结石,所用的器械为取石篮或输尿管镜,但因治疗例数少、技术上受诸多因素限制未得到广泛的使用[3]。然而腹腔镜与常用的胆道镜联用,有可能发挥各自的特点以有效地处理胆总管内结石。进入90年代后,国内外学者对经腹腔镜治疗胆囊结石并胆管结石的技术进行了广泛的实验和临床研究,主要探讨术式有:LC前或LC后加壶腹括约肌切开取石(EST)、LC 术中经胆囊管取石(LCDE)治疗胆管结石等。1991年Phillip首例行腹腔镜胆总管切开取石术获得成功[4],本院也于1993年开展了该项工作[2]。
, 百拇医药
通过LCTD与OCTD的前瞻性对比研究,发现LCTD手术有如下优点:(1)创伤小,术后恢复好。由于腹腔镜手术腹壁切口很小,不仅减少了手术本身对患者造成的机械创伤,手术打击小,患者术后恢复快,而且也减少了因切口引起的肠管粘连和肠梗阻的发生率;胃肠的干扰较开腹手术少,术后肠蠕动恢复时间、肛门排气时间均较短,有利于患者的早期恢复,缩短住院时间。(2)术后疼痛轻。术后切口疼痛是开腹手术无法避免的问题,而腹腔镜手术由于切口小,可大大减轻术后疼痛,患者术后基本不用镇痛药物,这是开腹手术无法相比的。(3)手术安全,术后并发症少。文献报告LCTD有出血、胆漏、胆管残余结石、胆管狭窄、腹腔残石致腹腔感染等手术并发症,皮下气肿、切口感染、误伤内脏等并发症情况与腹腔镜胆囊切除术相同,但近年来的大宗临床研究表明,该术式安全,手术死亡率极低,术后残余结石和并发症少[5]。本组每位患者术前均经精心准备,通过术前内窥镜逆行胰胆管造影术检查,术中取石前后纤维胆道镜探查,详细了解患者胆道解剖结构,防止残留胆管结石,取石完毕于胆总管内置T管,小网膜孔附近置腹腔管引流,因此本组20例患者LCTD术后均未发生并发症,经过随访,亦未发现有手术远期并发症。关于胆总管切开后的处理,有人报告可直接缝合关闭,无胆漏发生[6,7]。笔者认为,胆总管内置T管引流,既无发生胆漏之虞,又可为术后造影和纤维胆道镜取石留下通道,对患者是安全有利的,应作为常规方法。
, 百拇医药
笔者认为,经腹腔镜行胆总管切开取石术安全、有效,与开腹取石术相比,具有手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、术后并发症少等优点,是具有广泛应用前景的手术方式。但因该手术难度较大,对胆总管切开、取石及缝合等技术要求较高,术者应具有扎实的胆道解剖基础、胆道手术经验和较熟练的腹腔镜下操作技术。
LCTD尚不能够完全替代OCTD,因此LCTD手术应选择:(1)肝内少或无胆管结石,不伴有胆管狭窄的单纯胆总管结石或胆总管结石合并胆囊结石;(2)本术式似更适合于体弱、高龄、惧怕开腹手术的患者。
基金项目:福建省卫生厅科研基金资助项目(94340)
作者简介:王耀东(1956～),男,副主任医师,医学硕士.
参考文献:
[1] 何 协,王耀东,魏北有,等. 腹腔镜胆囊切除术[J].福建医药杂志, 1992,14(5):1.
, 百拇医药
[2] 王耀东,魏北有,何 协,等. 腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆道结石[J]. 福建医药杂志, 1996,18(3):73～74.
[3] 黄自强. 现代腹腔镜外科学[M]. 北京:人民军医出版社, 1994.178.
[4] Phillip EH. New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy[J].Probl Gene Surg, 1991,8:387.
[5] Arvidsson D,Berggren U,Haglund U. Laparoscopic common bile duct exploration[J]. Eur J Surg, 1998,164(5):369～375.
[6] 诗 诚,杜 渊,唐 志,等. 腹腔镜胆囊切除术1200例报告[J]. 腹部外科, 1993,6(4):147～148.
[7] 彭和平,邵子力,胡以则,等. 腹腔镜超声技术在胆囊切除胆总管探查术中的应用[J].中国内镜杂志, 1999,5(3):4～8.
收稿日期:2000-03-13, 百拇医药