复杂胆囊腹腔镜手术治疗389例报告
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37c医学网
作者：张震波
单位：张震波(陕西省商业医院外科 710005)
关键词：腹腔镜术；复杂胆囊切除术
中国内镜杂志000238
分类号 R657.4
1992年12月～1999年9月我院腹腔镜胆囊切除术(LC)中复杂胆囊切除术389例，取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料
男93例，女296例，年龄15～80岁，病史2d～30年。其中广泛粘连、急性水肿198例，占50.9%；胆囊化脓98例，占25.2%；胆囊坏疽10例，占2.6%；胆囊三角冰冻样粘连14例，占3.6%；胆囊极度萎缩30例，占7.7%；上腹部有3次手术史6例，占1.5%；胆囊管闭锁10例，占2.6%；胆囊三角解剖不清变异19例，占4.9%；Mirrizi综合征4例，占1%；中转手术15例。本组全部置管引流。
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2 结果
本组除15例中转手术外，全部腹腔镜下完成，成功率为96.1%。手术时间15～150min。术中难度最大主要是胆囊三角冰冻样粘连和急性期化脓坏疽的病例。1例因解剖变异术中胆总管侧壁损伤而中转手术。全部病人不放胃管及尿管。除中转手术者禁食24～48h外，全部当天或次日进饮食，均在24h内下床活动。术中发现5例胆囊窝积液，其中3例B超引导下经皮穿刺抽液，2例自行吸收。术后前2d腹腔引流10～80ml不等，2～4d拔管，有4例术后1周拔管。多数病人术后3～5d(个别病人5～7d)出院。本组全部治愈如期出院。
3 讨论
3.1 复杂胆囊的LC手术指证
对于胆总管结石合并化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎者不采用LC。对于发病时间长，有发热，局限性腹膜炎者不作为绝对禁忌证。因此，我们认为只要技术娴熟，各种类型的复杂胆囊均作为LC的适应证。有学者报告[1]对相对禁忌证者可先试LC，必要时中转手术。
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3.2 手术野暴露
急性期胆囊多因充血水肿钳夹困难，为充分暴露，可作胆囊穿刺抽液或人为开窗减压，尽量将嵌顿结石推向胆囊腔内，便于三角区的处理。助手暴露时不可盲目戳和压，否则可造成粘连的脏器撕裂出血或穿孔。有多次手术史者往往腹腔广泛粘连，特别在第1穿刺孔(盲穿)时距原切口3cm以远处进行，进镜后在监测下电切粘连组织便暴露充分。CO2气腹压力不宜过大，特别对肺功能较差者更需慎重，一般压力保持在1.33～1.6kPa为宜。
3.3 胆囊三角处理
LC复杂胆囊手术成功与否，关键是胆囊三角的处理，由于严重粘连无法知其胆囊管长度和胆总管的关系，操作时难以按常规先游离胆囊管，先应紧贴Hartmann’s袋，逐渐游离出胆囊管，有时胆囊管很短，甚至Hartmann's袋直接开口于胆总管。游离时宁可胆破，不可伤总管。显露胆囊管后不可急于切断，必须反复检查无误再上钛夹切断。对于Mirrizi综合征和Colot三角冰冻样粘连[2]，操作时以钝性分离为主，不可强撕切割。极度萎缩性胆囊是难以分出胆囊管，本组1例极度萎缩胆囊如花生米大小，其内包一花生米大小结石，几乎没见到胆囊管。胆囊管嵌顿结石且胆囊管很短者，先剪断远端，将结石挤出后不急于夹闭胆囊管残端，让胆汁外溢充分冲刷，以防结石残渣遗留，待胆囊切除后，最后夹闭胆囊管。我们的作法是，对每1例病人，在剪断胆囊管之前必须给一定的时间检查解剖关系无误后剪断。对于胆囊管极脆因牵拉离断无法上钛夹时，应观察胆囊管是否闭锁，不宜强行上钛夹而造成总管狭窄。处理胆囊动脉时不可过度游离，因单支裸露的血管夹闭不牢且易脱落出血，所以应连同血管周围组织一并夹闭，远端电凝切断。胆囊床处理，急性期游离时很易从肝上撕下，创面渗血明显，以地毯状电凝止血，如胆囊破裂尽可能取净散出的结石，吸净冲洗水，分离粘连带，以免术后肝下间隔内积液。
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3.4 胆总管残留结石的预防
我们重点放在术前诊断上，术者开展LC前300例中有1例术后1个月因腹痛作B超发现总管内黄豆大结石3粒，经内镜下十二指肠乳头切开取石。接受上次教训以后术前必须有2家医院B超对照，结果发现个别病人2家B超中，其中一家报告总管结石，经传统手术证实，避免了总管结石的漏诊。有报道[3]胆囊结石正确诊断率达98%，胆总管上段结石正确诊断率提高到28%，胆总管下段结石正确诊断率也有显著提高。随着胆石发病率的增高，B超技术虽也不断提高，但仍有漏诊可能，本组2例因术中粘连中转手术，结果发现总管结石。LC术中操作较轻，很少有挤压的粗暴动作，结石不易滑入胆总管。所以对于无ERCP条件的医院，术前必须有2家或2家医院以上B超对照。
3.5 中转手术问题
中转手术没有界限规定，主要取决于医生的操作能力，其次是粘连程度。本组中转15例中1例术中发现总管侧壁损伤，1例为Mirrizi综合征，其余多为胆囊三角冰冻粘连。不管何种原因使LC不能继续进行者均应及时中转手术。
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3.6 腹腔引流问题
择期LC常规不放引流，而复杂的胆囊手术，难度大，术时长，胆囊三角处理欠满意，冲洗水也较多，加之手术后反应性渗出，宜不排除术后胆漏的可能，所以主张放宽引流指证，作为术后观察的窗口，是减少并发症的又一重要措施。
参 考 资 料
1，张能维，胡 江.急性胆囊炎的腹腔镜胆囊切除术.中国内镜杂志，1998；4(1)：39
2，罗 建，石景森.腹腔镜胆囊切除术中复杂三角区的处理体会.第七届全国胆道外科学术会议汇编，1997：318
3，王崇培.胆系疾病B超诊断的现状.西安医药，1994；2：58
(1999-10-22收稿), 百拇医药
单位：张震波(陕西省商业医院外科 710005)
关键词：腹腔镜术；复杂胆囊切除术
中国内镜杂志000238
分类号 R657.4
1992年12月～1999年9月我院腹腔镜胆囊切除术(LC)中复杂胆囊切除术389例，取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料
男93例，女296例，年龄15～80岁，病史2d～30年。其中广泛粘连、急性水肿198例，占50.9%；胆囊化脓98例，占25.2%；胆囊坏疽10例，占2.6%；胆囊三角冰冻样粘连14例，占3.6%；胆囊极度萎缩30例，占7.7%；上腹部有3次手术史6例，占1.5%；胆囊管闭锁10例，占2.6%；胆囊三角解剖不清变异19例，占4.9%；Mirrizi综合征4例，占1%；中转手术15例。本组全部置管引流。
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2 结果
本组除15例中转手术外，全部腹腔镜下完成，成功率为96.1%。手术时间15～150min。术中难度最大主要是胆囊三角冰冻样粘连和急性期化脓坏疽的病例。1例因解剖变异术中胆总管侧壁损伤而中转手术。全部病人不放胃管及尿管。除中转手术者禁食24～48h外，全部当天或次日进饮食，均在24h内下床活动。术中发现5例胆囊窝积液，其中3例B超引导下经皮穿刺抽液，2例自行吸收。术后前2d腹腔引流10～80ml不等，2～4d拔管，有4例术后1周拔管。多数病人术后3～5d(个别病人5～7d)出院。本组全部治愈如期出院。
3 讨论
3.1 复杂胆囊的LC手术指证
对于胆总管结石合并化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎者不采用LC。对于发病时间长，有发热，局限性腹膜炎者不作为绝对禁忌证。因此，我们认为只要技术娴熟，各种类型的复杂胆囊均作为LC的适应证。有学者报告[1]对相对禁忌证者可先试LC，必要时中转手术。
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3.2 手术野暴露
急性期胆囊多因充血水肿钳夹困难，为充分暴露，可作胆囊穿刺抽液或人为开窗减压，尽量将嵌顿结石推向胆囊腔内，便于三角区的处理。助手暴露时不可盲目戳和压，否则可造成粘连的脏器撕裂出血或穿孔。有多次手术史者往往腹腔广泛粘连，特别在第1穿刺孔(盲穿)时距原切口3cm以远处进行，进镜后在监测下电切粘连组织便暴露充分。CO2气腹压力不宜过大，特别对肺功能较差者更需慎重，一般压力保持在1.33～1.6kPa为宜。
3.3 胆囊三角处理
LC复杂胆囊手术成功与否，关键是胆囊三角的处理，由于严重粘连无法知其胆囊管长度和胆总管的关系，操作时难以按常规先游离胆囊管，先应紧贴Hartmann’s袋，逐渐游离出胆囊管，有时胆囊管很短，甚至Hartmann's袋直接开口于胆总管。游离时宁可胆破，不可伤总管。显露胆囊管后不可急于切断，必须反复检查无误再上钛夹切断。对于Mirrizi综合征和Colot三角冰冻样粘连[2]，操作时以钝性分离为主，不可强撕切割。极度萎缩性胆囊是难以分出胆囊管，本组1例极度萎缩胆囊如花生米大小，其内包一花生米大小结石，几乎没见到胆囊管。胆囊管嵌顿结石且胆囊管很短者，先剪断远端，将结石挤出后不急于夹闭胆囊管残端，让胆汁外溢充分冲刷，以防结石残渣遗留，待胆囊切除后，最后夹闭胆囊管。我们的作法是，对每1例病人，在剪断胆囊管之前必须给一定的时间检查解剖关系无误后剪断。对于胆囊管极脆因牵拉离断无法上钛夹时，应观察胆囊管是否闭锁，不宜强行上钛夹而造成总管狭窄。处理胆囊动脉时不可过度游离，因单支裸露的血管夹闭不牢且易脱落出血，所以应连同血管周围组织一并夹闭，远端电凝切断。胆囊床处理，急性期游离时很易从肝上撕下，创面渗血明显，以地毯状电凝止血，如胆囊破裂尽可能取净散出的结石，吸净冲洗水，分离粘连带，以免术后肝下间隔内积液。
, 百拇医药
3.4 胆总管残留结石的预防
我们重点放在术前诊断上，术者开展LC前300例中有1例术后1个月因腹痛作B超发现总管内黄豆大结石3粒，经内镜下十二指肠乳头切开取石。接受上次教训以后术前必须有2家医院B超对照，结果发现个别病人2家B超中，其中一家报告总管结石，经传统手术证实，避免了总管结石的漏诊。有报道[3]胆囊结石正确诊断率达98%，胆总管上段结石正确诊断率提高到28%，胆总管下段结石正确诊断率也有显著提高。随着胆石发病率的增高，B超技术虽也不断提高，但仍有漏诊可能，本组2例因术中粘连中转手术，结果发现总管结石。LC术中操作较轻，很少有挤压的粗暴动作，结石不易滑入胆总管。所以对于无ERCP条件的医院，术前必须有2家或2家医院以上B超对照。
3.5 中转手术问题
中转手术没有界限规定，主要取决于医生的操作能力，其次是粘连程度。本组中转15例中1例术中发现总管侧壁损伤，1例为Mirrizi综合征，其余多为胆囊三角冰冻粘连。不管何种原因使LC不能继续进行者均应及时中转手术。
, http://www.100md.com
3.6 腹腔引流问题
择期LC常规不放引流，而复杂的胆囊手术，难度大，术时长，胆囊三角处理欠满意，冲洗水也较多，加之手术后反应性渗出，宜不排除术后胆漏的可能，所以主张放宽引流指证，作为术后观察的窗口，是减少并发症的又一重要措施。
参 考 资 料
1，张能维，胡 江.急性胆囊炎的腹腔镜胆囊切除术.中国内镜杂志，1998；4(1)：39
2，罗 建，石景森.腹腔镜胆囊切除术中复杂三角区的处理体会.第七届全国胆道外科学术会议汇编，1997：318
3，王崇培.胆系疾病B超诊断的现状.西安医药，1994；2：58
(1999-10-22收稿), 百拇医药