腹腔镜手术后并发急性左心衰2例报告
http://www.100md.com
37c医学网
作者：邓中军
单位：邓中军(湖南省郴州市第一人民医院外科腹腔镜室)
关键词：腹腔镜术；急性左心衰
中国内镜杂志000347 分类号 R656
我院开展电视腹腔镜手术607例，其中2例出现术后急性左心衰，现报告如下：
1 临床资料
例1 女，58岁，因慢性结石性胆囊炎接受电视腹腔镜胆囊切除术，手术历时65min，术后15min出现气管导管内溢出大量粉红色泡沫痰，血氧饱和度下降，双肺布满湿性口 罗音，考虑急性左心衰、肺水肿，即给予利尿脱水，扩张血管，强心等治疗，心衰得以控制，术后5d恢复出院。
例2 男，65岁，因慢性结石性胆囊炎接受电视腹腔镜胆囊切除术，手术历时55min，病人出现血氧饱和度持续性偏低，双肺布满干、湿性口 罗音，气管导管内溢出粉红色泡沫痰，血压下降，给予利尿脱水，扩张血管，强心等治疗，心衰得以控制，术后7d恢复出院。
, http://www.100md.com
2 讨论
腹腔镜手术是近些年开展的微创手术，手术的机械性损伤远小于常规手术，但术中所建立的CO2气腹，对机体的影响较大。一般腹腔镜手术气腹的压强设定为15mmHg，增高的腹内压对心血管可产生完全相反的作用，它既可压迫血液流出腹腔内脏器和下腔静脉，进入右心房，又可阻碍腹腔内脏器和下肢静脉回流，最终的表现取决于具体的腹内压的高低。Ishizaki通过动物实验发现，当腹内压为16mmHg时，可导致显著的心排血量下降和全身血管阻力增大，同时门静脉和肠系膜上动脉的血流量也明显减少。Safram也发现，腹内压为15mmHg，病人可出现平均动脉压，全身血管阻力，下腔静脉阻力升高。我们在手术中气腹压常设定为15mmHg，此时，病人因动脉压升高，心脏的后负荷增大。由于下腔静脉阻力升高，回心血量减少；同时，气腹可使膈肌持续性抬高，人工呼吸时的正压给氧使气道及肺泡内压力增高，这将使肺内血容量减小，回心血量进一步减少，这样，心脏的前负荷就明显减小。这时，病人通过增强心肌收缩力、加快心率以维持正常的心输出量，病人的心脏作功明显增加。
, 百拇医药
通常，我们是使用CO2气体建立气腹，当病人心肺功能有损害时，即使使用人工高流量通气，气腹仍会引起较严重的PaCO2增高和动脉血pH值下降。高碳酸血症对心血管系统直接效应表现为心肌抑制和小动脉扩张，而高碳酸血症、酸中毒可引起交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加，则导致心肌收缩力增强和小动脉收缩，最终可导致平均动脉压升高，心脏后负荷增加。由于心率加快，心肌收缩力增强，可使心排血量和每搏输出量升高，但这时心脏作功也增加。
在手术结束拔除器械时，气腹压突然减低，下腔静脉阻力减低；同时，膈肌下移，肺血容量增大，这将使回心血量骤然增加，心脏的前负荷增大。由于高碳酸血症的作用，心脏的后负荷仍大于正常，就使得心脏的前、后负荷同时增大，当心脏功能存在异常时，极易导致急性心衰。
我们临床上所遇这2例病人，术前心电图未显示有心肌劳累或冠脉供血异常，X线检查未见肺部有气质性改变，心功能评估为Ⅱ级，所以未做心、肺功能的进一步检测，而术后出现急性左心衰，是始料不及的。通过这2例病人，我们认为腹腔镜手术中应充分认识CO2气腹对肌体的影响，尤其对老年病人，术前应做好充分的检测，对病人的心肺功能有一个正确的、客观的评估，术中应加强心血管系统的监测，动态观察术中的血气变化，尽量缩短气腹时间。手术结束解除气腹时，应使腹压缓慢地减低，不致于因腹压下降过快而使回心血量骤然增加。若有条件，可使用惰性气体建立气腹，对于有心肺功能障碍，可能无法耐受气腹的病人，应考虑放弃腹腔镜手术，改行开腹手术。
1999-12-02收稿, 百拇医药
单位：邓中军(湖南省郴州市第一人民医院外科腹腔镜室)
关键词：腹腔镜术；急性左心衰
中国内镜杂志000347 分类号 R656
我院开展电视腹腔镜手术607例，其中2例出现术后急性左心衰，现报告如下：
1 临床资料
例1 女，58岁，因慢性结石性胆囊炎接受电视腹腔镜胆囊切除术，手术历时65min，术后15min出现气管导管内溢出大量粉红色泡沫痰，血氧饱和度下降，双肺布满湿性口 罗音，考虑急性左心衰、肺水肿，即给予利尿脱水，扩张血管，强心等治疗，心衰得以控制，术后5d恢复出院。
例2 男，65岁，因慢性结石性胆囊炎接受电视腹腔镜胆囊切除术，手术历时55min，病人出现血氧饱和度持续性偏低，双肺布满干、湿性口 罗音，气管导管内溢出粉红色泡沫痰，血压下降，给予利尿脱水，扩张血管，强心等治疗，心衰得以控制，术后7d恢复出院。
, http://www.100md.com
2 讨论
腹腔镜手术是近些年开展的微创手术，手术的机械性损伤远小于常规手术，但术中所建立的CO2气腹，对机体的影响较大。一般腹腔镜手术气腹的压强设定为15mmHg，增高的腹内压对心血管可产生完全相反的作用，它既可压迫血液流出腹腔内脏器和下腔静脉，进入右心房，又可阻碍腹腔内脏器和下肢静脉回流，最终的表现取决于具体的腹内压的高低。Ishizaki通过动物实验发现，当腹内压为16mmHg时，可导致显著的心排血量下降和全身血管阻力增大，同时门静脉和肠系膜上动脉的血流量也明显减少。Safram也发现，腹内压为15mmHg，病人可出现平均动脉压，全身血管阻力，下腔静脉阻力升高。我们在手术中气腹压常设定为15mmHg，此时，病人因动脉压升高，心脏的后负荷增大。由于下腔静脉阻力升高，回心血量减少；同时，气腹可使膈肌持续性抬高，人工呼吸时的正压给氧使气道及肺泡内压力增高，这将使肺内血容量减小，回心血量进一步减少，这样，心脏的前负荷就明显减小。这时，病人通过增强心肌收缩力、加快心率以维持正常的心输出量，病人的心脏作功明显增加。
, 百拇医药
通常，我们是使用CO2气体建立气腹，当病人心肺功能有损害时，即使使用人工高流量通气，气腹仍会引起较严重的PaCO2增高和动脉血pH值下降。高碳酸血症对心血管系统直接效应表现为心肌抑制和小动脉扩张，而高碳酸血症、酸中毒可引起交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加，则导致心肌收缩力增强和小动脉收缩，最终可导致平均动脉压升高，心脏后负荷增加。由于心率加快，心肌收缩力增强，可使心排血量和每搏输出量升高，但这时心脏作功也增加。
在手术结束拔除器械时，气腹压突然减低，下腔静脉阻力减低；同时，膈肌下移，肺血容量增大，这将使回心血量骤然增加，心脏的前负荷增大。由于高碳酸血症的作用，心脏的后负荷仍大于正常，就使得心脏的前、后负荷同时增大，当心脏功能存在异常时，极易导致急性心衰。
我们临床上所遇这2例病人，术前心电图未显示有心肌劳累或冠脉供血异常，X线检查未见肺部有气质性改变，心功能评估为Ⅱ级，所以未做心、肺功能的进一步检测，而术后出现急性左心衰，是始料不及的。通过这2例病人，我们认为腹腔镜手术中应充分认识CO2气腹对肌体的影响，尤其对老年病人，术前应做好充分的检测，对病人的心肺功能有一个正确的、客观的评估，术中应加强心血管系统的监测，动态观察术中的血气变化，尽量缩短气腹时间。手术结束解除气腹时，应使腹压缓慢地减低，不致于因腹压下降过快而使回心血量骤然增加。若有条件，可使用惰性气体建立气腹，对于有心肺功能障碍，可能无法耐受气腹的病人，应考虑放弃腹腔镜手术，改行开腹手术。
1999-12-02收稿, 百拇医药