腹腔镜技术在非创伤急腹症诊断中的应用
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作者：王跃力 陈训如
单位：王跃力(第三军医大学研究生大队(400038))；陈训如(成都军区昆明总医院肝胆外科)
关键词：
临床外科杂志990503
腹腔灌洗、细胞学检查,以及B超、CT等影像学检查的应用,大大提高了急腹症的确诊率。腹腔镜技术以其微创性、直观性及不断成熟的操作技巧,缩短了人们认识疾病的距离,在急腹症的诊断中已占有重要地位。我科自1991年9月至1999年5月完成了375例非创伤急腹症的诊断。现结合我们的经验,就腹腔镜非创伤急腹症的诊断作一介绍。
一、适应证和禁忌证
1.适应证:急性腹痛在经有关检查尚不能确定诊断,或已获诊断但与症状体征不符需进一步确诊,以及难以确定手术指征者,均可以使用腹腔镜检查。Davide mazze报道4例结肠脂肪垂扭转患者以急性腹痛就诊,B超、X线检查未见异常,而经腹腔镜检查确定了诊断。本组病例中2例B超提示胆囊结石并胆囊炎,与症状体征不符,经腹腔镜检查,为急性化脓性阑尾炎与胆囊结石并存;本组6例胃、十二指肠穿孔患者,手术与内科保守治疗尚难取舍时,行急诊腹腔镜检查后明确穿孔部位,均予一期修补,腹腔冲洗后1周痊愈。
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2.禁忌证:(1)伴有严重的心肺功能障碍者;(2)难以纠正的凝血功能障碍者;(3)重度肝功能障碍,昏迷前期或大量腹水者;(4)腹壁、腹腔内感染严重者;(5)膈疝;(6)腹部多次手术史伴严重腹腔内粘连、肠梗阻病人;(7)休克状态下。关于第7点,Steinman和Greif等[1,2]研究证明,CO2气腹作用于失血性休克和内毒素休克的动物模型,引起的血流动力学改变及内环境紊乱机体是可以耐受的,但临床上能否使用,尚需进一步探讨。
二、常见急腹症的腹腔镜应用
1.急性胆囊炎:腹腔镜用于胆囊疾病的诊治较为成熟,镜下可见胆囊常有大网膜覆盖或与周围脏器如胃、十二指肠、结肠肝曲粘连,局部炎性渗出明显,分离粘连后,可见胆囊壁充血、水肿,甚至坏死,颈部常有结石嵌顿,Calot三角区常有炎性粘连,胆囊壶腹较易辨认,一般胆囊管细、短,而曾口服排石药的病例胆囊管较粗。急性发作在48～72小时内,完成腹腔镜胆囊切除成功率较高,本组350例,成功率为90%,28例因Calot三角区解剖不清中转开腹,7例有口服排石药史患者,胆囊管粗或有结石,为防止继发胆总管结石而中转开腹。
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2.急性阑尾炎:镜下单纯性阑尾炎可见阑尾充血、水肿,浆膜失去正常光泽;化脓性阑尾炎表面附有脓苔,周围可有脓性液渗出;阑尾坏疽呈暗紫色或黄绿色,周围组织炎症明显,且脆弱,显露时避免暴力损伤。阑尾位置变异给腹腔镜诊断带来了困难,如后位阑尾需剪开后腹膜才能见到。本组单纯性阑尾炎2例,化脓性阑尾炎6例,有1例位于盆腔内,均在腹腔镜下完成阑尾切除。对坏疽性阑尾炎腹腔镜的处理尚有争议。
3.胃、十二指肠穿孔:镜下腹腔内可见胆汁、胃液、脓液及食物残渣,或淡红色渗出液,穿孔处明显充血、水肿,周围有脓苔,多有大网膜覆盖,分离后可见穿孔部位。胃后壁的穿孔较难诊断,需电凝切开胃结肠韧带后才能窥见;球后的溃疡穿孔则为腹腔镜诊断的盲区,要通过其他检查手段来确诊。本组6例,4例胃前壁穿孔,2例球部穿孔,均镜下一期缝合治愈。
4.急性梗阻性化脓性胆管炎:急性梗阻性化脓性胆管炎的腹腔镜表现为胆总管增粗,管壁水肿、充血和增厚,腹腔内可见少量渗出液,肝脏增大,呈褐绿色,胆囊增大或不增大,胆囊壁水肿、充血。在有经验的单位可行腹腔镜下胆囊造瘘术或胆总管探查、取石、T管引流术。
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5.急性胰腺炎:腹腔镜下可将急性胰腺炎分为三种类型:①急性轻型水肿型胰腺炎:多数情况可见胰腺表面与正常胰腺相同,在胰腺与肝左叶之间可见少量清亮的渗出物,部分病例可见胰腺表面轻度充血水肿;②急性重型水肿型胰腺炎:多数可见胰腺表面充血、水肿,胰腺肿胀呈白色,表面小叶纹理消失,用腹腔镜器械触及时可感到胰腺弹性消失、变硬,有的病例还可见到胰腺及周围组织表面有白色或浅黄色点状皂化,合并有腹膜的炎症及周围组织充血,腹腔渗出液较混浊;③急性出血坏死性胰腺炎:腹腔镜下常见到大量暗红色血性渗出液,吸净后,可见胃肠道扩张、充血、水肿及蠕动消失或减弱,大、小网膜和肠系膜上可见白色或浅黄色的皂化点,剪开胃结肠韧带,将胃向上牵开后可见有大量血性渗出液,甚至为稀薄的脓液由小网膜囊内溢出,将其吸净后,即于横结肠系膜根部的上方找到胰腺。胰腺呈弥漫性肿胀,其表面为淡红色,或有很多出血点或大片出血,甚至整个胰腺呈紫黑色,有的可见胰周脓肿。当腹腔镜下确诊为急性重型水肿型胰腺炎,腹水为中等度以上时,可在腹腔镜下胰腺头部及尾部各置一乳胶管引流,再行积极的内科保守治疗。当腹腔镜下诊断为急性出血坏死性胰腺炎,尚无坏死组织感染的早期病例,可在腹腔镜下行胰包膜切开后采用腹腔灌洗疗法,也可不切开胰腺包膜,分别于胃网膜孔和下腹腔留置引流管行腹腔灌洗。上述方法主要适用于酒精性胰腺炎,而对梗阻性胆源性胰腺炎应同时对胆道行外科处理。
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6.肠梗阻与肠缺血:腹腔镜用于此类疾病的诊断需考虑建立气腹的安全性,这主要是由于腹腔内常有粘连的存在,及梗阻肠袢的充盈扩张,易致穿刺损伤。整个胃肠道的探查需从屈氏韧带至回盲部及结肠全段,采用hand to hand或hand over hand手法[3],逐段检查完成梗阻或缺血段的定位,相应肠段壁的颜色,浆膜的光泽,肠蠕动可发生不同程度的改变。在可疑的病例,对显像系统的清晰度要求较高,有报道主张直接目测,结果并不理想。Matern等[4]建议,借助多普勒超声、激光超声、同位素扫描、肠壁血氧测定、分光光度计等,特别是后者的使用,可提高诊断的敏感性。Slutzkin等[5]报道,肠梗阻或肠缺血诊治后,腹壁留置2个封闭的套管,术后根据病情变化,间断观察72小时,明确有无继发或因手术切除肠段不够所致的缺血、坏死,采用此方法,可尽量保留正常肠段,防止短肠综合征的出现。本组3例均为粘连性肠梗阻,松解粘连后,解除了梗阻,治愈出院。
7.憩室炎和肠系膜淋巴结炎:憩室炎严重时,局部可见充血、水肿、纤维粘连,可行镜下局部肠段切除、吻合。肠系膜淋巴结肿大,而未发现相应肠段的病变,可诊断为急性肠系膜淋巴结炎。
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8.妇科急腹症:腹腔镜诊断的确诊率较高,在子宫调位器的协助下,可以观察到子宫、输卵管和卵巢的全貌。附件的急性炎症,可见输卵管充血、水肿、粘连,重者可见积脓;单纯性卵巢囊肿为蓝白色,表面光滑、壁薄,囊内为清水样;巧克力囊肿为紫红色,壁厚。上述两种囊肿均可发生蒂扭转,镜下见局部充血、水肿或坏死,如发生破裂出血,子宫、直肠凹内有积液或积血;宫外孕镜下为盆腔内积血,吸净后可见胚囊。本组宫外孕5例,卵巢囊肿扭转2例,输卵管积脓1例,确诊后均经腹腔镜手术处理后痊愈。
三、值得注意的几个问题
1.腹腔镜检查是一种有创诊断,有一定的并发症率,如腹腔内脏器、血管的损伤等。
2.存在一定盲区,如深部的肝脓肿、空腔脏器的粘膜病变,常需借助其他检查手段作出诊断,对非特异性腹痛诊断应慎重,以免延误治疗。
3.腹腔镜检查有时还需联合其他措施,一些疾病不能满足于现象诊断,如可疑恶性溃疡穿孔,肿瘤所致的肠梗阻,应行镜下活检、冰冻切片,完成定性诊断;感染性病灶,可留取标本作培养和药敏试验,以利进一步治疗。
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4.腹腔镜诊断的同时可以完成部分疾病的治疗,但不能勉强,Chung等[6]在常规腹腔镜急腹症的诊治有效性分析中认为,其确诊率与剖腹探查相同,而治疗的成功率因疾病种类不同而异,急性胆囊炎、阑尾炎、盆腔炎症、卵巢疾病成功率几乎100%,肠梗阻、溃疡穿孔、肠缺血成功率约33%,憩室穿孔、急性胰腺炎合并脓肿形成,最好行剖腹术。
腹腔镜用于急腹症的诊断,能提供一些其他检查不能获取的诊断信息,同时完成部分疾病的治疗,其应用前景无疑是乐观的。
参考文献
[1] Steinman M,Dasilva LE,Coelho IJ,et al.Hemodynamic and metabolic effects of CO2 pneumoperitoneum in an experimental model of hemorrhagic shock due to retroperitoueal hematoma.Surg Endosc,1998,12∶416～420.
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[2] Greif WM,Forse RA.Hemodynamic effects of the laparoscopic pneumoperitoneum during sepsis in a porcine endotoxic shock model.Ann Surg,1998,227∶474～480.
[3] 陈训如,罗丁,毛静熙主编.腹腔镜手术的并发症与对策.昆明:云南科技出版社,1997.204～255.
[4] Matern U,Haberstroh,Saman A,et al.Emergency liaparoscopy:Technical support for the laparoscopic diagnosis of intestinal ishemia.Surg Endosc,1996,10∶883～887.
[5] Slutzkin S,Halpern Z,Negri M.The laparoscopic second look for ischemic bowel disease.Surg Endosc,1996,10∶729～731.
[6] Chung R S,Diaz J J,Chari V.Efficacy of routine laparoscopy for the acute abdomen.Surg Endosc,1998,12∶219～222.
收稿日期:1999-06-28, 百拇医药
单位：王跃力(第三军医大学研究生大队(400038))；陈训如(成都军区昆明总医院肝胆外科)
关键词：
临床外科杂志990503
腹腔灌洗、细胞学检查,以及B超、CT等影像学检查的应用,大大提高了急腹症的确诊率。腹腔镜技术以其微创性、直观性及不断成熟的操作技巧,缩短了人们认识疾病的距离,在急腹症的诊断中已占有重要地位。我科自1991年9月至1999年5月完成了375例非创伤急腹症的诊断。现结合我们的经验,就腹腔镜非创伤急腹症的诊断作一介绍。
一、适应证和禁忌证
1.适应证:急性腹痛在经有关检查尚不能确定诊断,或已获诊断但与症状体征不符需进一步确诊,以及难以确定手术指征者,均可以使用腹腔镜检查。Davide mazze报道4例结肠脂肪垂扭转患者以急性腹痛就诊,B超、X线检查未见异常,而经腹腔镜检查确定了诊断。本组病例中2例B超提示胆囊结石并胆囊炎,与症状体征不符,经腹腔镜检查,为急性化脓性阑尾炎与胆囊结石并存;本组6例胃、十二指肠穿孔患者,手术与内科保守治疗尚难取舍时,行急诊腹腔镜检查后明确穿孔部位,均予一期修补,腹腔冲洗后1周痊愈。
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2.禁忌证:(1)伴有严重的心肺功能障碍者;(2)难以纠正的凝血功能障碍者;(3)重度肝功能障碍,昏迷前期或大量腹水者;(4)腹壁、腹腔内感染严重者;(5)膈疝;(6)腹部多次手术史伴严重腹腔内粘连、肠梗阻病人;(7)休克状态下。关于第7点,Steinman和Greif等[1,2]研究证明,CO2气腹作用于失血性休克和内毒素休克的动物模型,引起的血流动力学改变及内环境紊乱机体是可以耐受的,但临床上能否使用,尚需进一步探讨。
二、常见急腹症的腹腔镜应用
1.急性胆囊炎:腹腔镜用于胆囊疾病的诊治较为成熟,镜下可见胆囊常有大网膜覆盖或与周围脏器如胃、十二指肠、结肠肝曲粘连,局部炎性渗出明显,分离粘连后,可见胆囊壁充血、水肿,甚至坏死,颈部常有结石嵌顿,Calot三角区常有炎性粘连,胆囊壶腹较易辨认,一般胆囊管细、短,而曾口服排石药的病例胆囊管较粗。急性发作在48～72小时内,完成腹腔镜胆囊切除成功率较高,本组350例,成功率为90%,28例因Calot三角区解剖不清中转开腹,7例有口服排石药史患者,胆囊管粗或有结石,为防止继发胆总管结石而中转开腹。
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2.急性阑尾炎:镜下单纯性阑尾炎可见阑尾充血、水肿,浆膜失去正常光泽;化脓性阑尾炎表面附有脓苔,周围可有脓性液渗出;阑尾坏疽呈暗紫色或黄绿色,周围组织炎症明显,且脆弱,显露时避免暴力损伤。阑尾位置变异给腹腔镜诊断带来了困难,如后位阑尾需剪开后腹膜才能见到。本组单纯性阑尾炎2例,化脓性阑尾炎6例,有1例位于盆腔内,均在腹腔镜下完成阑尾切除。对坏疽性阑尾炎腹腔镜的处理尚有争议。
3.胃、十二指肠穿孔:镜下腹腔内可见胆汁、胃液、脓液及食物残渣,或淡红色渗出液,穿孔处明显充血、水肿,周围有脓苔,多有大网膜覆盖,分离后可见穿孔部位。胃后壁的穿孔较难诊断,需电凝切开胃结肠韧带后才能窥见;球后的溃疡穿孔则为腹腔镜诊断的盲区,要通过其他检查手段来确诊。本组6例,4例胃前壁穿孔,2例球部穿孔,均镜下一期缝合治愈。
4.急性梗阻性化脓性胆管炎:急性梗阻性化脓性胆管炎的腹腔镜表现为胆总管增粗,管壁水肿、充血和增厚,腹腔内可见少量渗出液,肝脏增大,呈褐绿色,胆囊增大或不增大,胆囊壁水肿、充血。在有经验的单位可行腹腔镜下胆囊造瘘术或胆总管探查、取石、T管引流术。
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5.急性胰腺炎:腹腔镜下可将急性胰腺炎分为三种类型:①急性轻型水肿型胰腺炎:多数情况可见胰腺表面与正常胰腺相同,在胰腺与肝左叶之间可见少量清亮的渗出物,部分病例可见胰腺表面轻度充血水肿;②急性重型水肿型胰腺炎:多数可见胰腺表面充血、水肿,胰腺肿胀呈白色,表面小叶纹理消失,用腹腔镜器械触及时可感到胰腺弹性消失、变硬,有的病例还可见到胰腺及周围组织表面有白色或浅黄色点状皂化,合并有腹膜的炎症及周围组织充血,腹腔渗出液较混浊;③急性出血坏死性胰腺炎:腹腔镜下常见到大量暗红色血性渗出液,吸净后,可见胃肠道扩张、充血、水肿及蠕动消失或减弱,大、小网膜和肠系膜上可见白色或浅黄色的皂化点,剪开胃结肠韧带,将胃向上牵开后可见有大量血性渗出液,甚至为稀薄的脓液由小网膜囊内溢出,将其吸净后,即于横结肠系膜根部的上方找到胰腺。胰腺呈弥漫性肿胀,其表面为淡红色,或有很多出血点或大片出血,甚至整个胰腺呈紫黑色,有的可见胰周脓肿。当腹腔镜下确诊为急性重型水肿型胰腺炎,腹水为中等度以上时,可在腹腔镜下胰腺头部及尾部各置一乳胶管引流,再行积极的内科保守治疗。当腹腔镜下诊断为急性出血坏死性胰腺炎,尚无坏死组织感染的早期病例,可在腹腔镜下行胰包膜切开后采用腹腔灌洗疗法,也可不切开胰腺包膜,分别于胃网膜孔和下腹腔留置引流管行腹腔灌洗。上述方法主要适用于酒精性胰腺炎,而对梗阻性胆源性胰腺炎应同时对胆道行外科处理。
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6.肠梗阻与肠缺血:腹腔镜用于此类疾病的诊断需考虑建立气腹的安全性,这主要是由于腹腔内常有粘连的存在,及梗阻肠袢的充盈扩张,易致穿刺损伤。整个胃肠道的探查需从屈氏韧带至回盲部及结肠全段,采用hand to hand或hand over hand手法[3],逐段检查完成梗阻或缺血段的定位,相应肠段壁的颜色,浆膜的光泽,肠蠕动可发生不同程度的改变。在可疑的病例,对显像系统的清晰度要求较高,有报道主张直接目测,结果并不理想。Matern等[4]建议,借助多普勒超声、激光超声、同位素扫描、肠壁血氧测定、分光光度计等,特别是后者的使用,可提高诊断的敏感性。Slutzkin等[5]报道,肠梗阻或肠缺血诊治后,腹壁留置2个封闭的套管,术后根据病情变化,间断观察72小时,明确有无继发或因手术切除肠段不够所致的缺血、坏死,采用此方法,可尽量保留正常肠段,防止短肠综合征的出现。本组3例均为粘连性肠梗阻,松解粘连后,解除了梗阻,治愈出院。
7.憩室炎和肠系膜淋巴结炎:憩室炎严重时,局部可见充血、水肿、纤维粘连,可行镜下局部肠段切除、吻合。肠系膜淋巴结肿大,而未发现相应肠段的病变,可诊断为急性肠系膜淋巴结炎。
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8.妇科急腹症:腹腔镜诊断的确诊率较高,在子宫调位器的协助下,可以观察到子宫、输卵管和卵巢的全貌。附件的急性炎症,可见输卵管充血、水肿、粘连,重者可见积脓;单纯性卵巢囊肿为蓝白色,表面光滑、壁薄,囊内为清水样;巧克力囊肿为紫红色,壁厚。上述两种囊肿均可发生蒂扭转,镜下见局部充血、水肿或坏死,如发生破裂出血,子宫、直肠凹内有积液或积血;宫外孕镜下为盆腔内积血,吸净后可见胚囊。本组宫外孕5例,卵巢囊肿扭转2例,输卵管积脓1例,确诊后均经腹腔镜手术处理后痊愈。
三、值得注意的几个问题
1.腹腔镜检查是一种有创诊断,有一定的并发症率,如腹腔内脏器、血管的损伤等。
2.存在一定盲区,如深部的肝脓肿、空腔脏器的粘膜病变,常需借助其他检查手段作出诊断,对非特异性腹痛诊断应慎重,以免延误治疗。
3.腹腔镜检查有时还需联合其他措施,一些疾病不能满足于现象诊断,如可疑恶性溃疡穿孔,肿瘤所致的肠梗阻,应行镜下活检、冰冻切片,完成定性诊断;感染性病灶,可留取标本作培养和药敏试验,以利进一步治疗。
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4.腹腔镜诊断的同时可以完成部分疾病的治疗,但不能勉强,Chung等[6]在常规腹腔镜急腹症的诊治有效性分析中认为,其确诊率与剖腹探查相同,而治疗的成功率因疾病种类不同而异,急性胆囊炎、阑尾炎、盆腔炎症、卵巢疾病成功率几乎100%,肠梗阻、溃疡穿孔、肠缺血成功率约33%,憩室穿孔、急性胰腺炎合并脓肿形成,最好行剖腹术。
腹腔镜用于急腹症的诊断,能提供一些其他检查不能获取的诊断信息,同时完成部分疾病的治疗,其应用前景无疑是乐观的。
参考文献
[1] Steinman M,Dasilva LE,Coelho IJ,et al.Hemodynamic and metabolic effects of CO2 pneumoperitoneum in an experimental model of hemorrhagic shock due to retroperitoueal hematoma.Surg Endosc,1998,12∶416～420.
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[2] Greif WM,Forse RA.Hemodynamic effects of the laparoscopic pneumoperitoneum during sepsis in a porcine endotoxic shock model.Ann Surg,1998,227∶474～480.
[3] 陈训如,罗丁,毛静熙主编.腹腔镜手术的并发症与对策.昆明:云南科技出版社,1997.204～255.
[4] Matern U,Haberstroh,Saman A,et al.Emergency liaparoscopy:Technical support for the laparoscopic diagnosis of intestinal ishemia.Surg Endosc,1996,10∶883～887.
[5] Slutzkin S,Halpern Z,Negri M.The laparoscopic second look for ischemic bowel disease.Surg Endosc,1996,10∶729～731.
[6] Chung R S,Diaz J J,Chari V.Efficacy of routine laparoscopy for the acute abdomen.Surg Endosc,1998,12∶219～222.
收稿日期:1999-06-28, 百拇医药