硬膜外阻滞镇痛分娩实施过程中的配合及护理
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作者：程英
单位：程英(南通医学院第二附属医院，中国江苏 南通 226001)
关键词：分娩；镇痛，产科/护理；麻醉，硬膜外；布比卡因/投药和剂量
湖南医学000459 [中图分类号] R714.3 [文献标识码] [文章编号] 1001-9421(2000)04-0317-02
产科镇痛属围产医学范畴，产妇的剧烈疼痛和紧张情绪能导致胎儿宫内窘迫和酸碱平衡，也可引起宫缩和产程异常[1]。硬膜外阻滞用于分娩镇痛效果良好，但如何确保整个实施过程中母婴的安全十分重要。现将本院其40例分娩镇痛应用体会报道如下。
1 临床资料
1.1 对象 收集本院1998年6月至1999年5月住院分娩产妇40例，均为足月单胎、头胎，无头盆不称及胎位异常，平均年龄25.7(24～28)岁，平均孕周37+6～42+2周。入院后所有孕妇均行胎心监护，提示胎儿反应良好。其中38例阴道分娩，2例剖宫产。
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1.2 方法
1.2.1 穿刺方法 选在宫口开大2～4 cm时行穿刺，穿刺点为L2～3或L3～4椎间隙，并向头端置入导管3～4 cm并固定。证明未注入蛛网膜下腔或血管后予注0.25%的布比卡因，一般分2～3次给药，首次用量3～5ml，以后根据疼痛情况，继续加药，本组用药最小量5 ml。穿刺时向产妇讲解硬膜外阻滞的方式、方法，消除产妇害怕担扰心理以期取得配合。在摆放穿刺体位前，再次核对母体生命体征和胎儿心率，协助产妇左侧卧位于床沿，尽量取曲膝位。下颌朝向胸部呈小“C”状，便于穿刺置管。宫缩时，指导产妇作适当的呼吸动作，不得任意扭动躯体。助产士始终面对产妇，扶持其膝部和颈部，以保持好体位，同时与其交谈分散注意力，鼓励讲出不适之处。穿刺成功后，帮助麻醉师固定麻醉导管，并
将产妇取半卧位或左侧卧位，以防出现仰卧位低血压综合征。
1.2.2 给药方法 产妇有规律宫缩开始，应仔细观察宫缩强度，持续和间隔时间，勤听胎心音，正确判断宫口开大程度，一旦宫口开大2～4 cm及时向医生汇报，以决定给予分娩镇痛。硬膜外导管内注药前，即应开放静脉通道，妥善固定，产程中要始终保持静脉通道畅通，便于药物应用。
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1.3 观测指标 ①宫缩和产程：第一次注药后5～10 min，产妇基本无痛，为了使产妇有安全感，必须有专人守护，倾听产妇主诉，并用手触摸宫体，适时发现异常情况，及时汇报医生，尽快处理。根据宫缩情况，决定是否加用催产素。本组40例中，有23例用催产素静脉点滴。在静滴催产素过程中，视宫缩强度和频率，调整催产素滴速。如产妇诉宫缩疼痛，导管内可再次给药，隔30 min～1 h 肛查1次，以了解宫口开大及胎头下降情况；宫口开全，指导产妇正确使用腹压。②观察胎儿宫内情况：镇痛分娩开始，用胎心监护仪进行监护，予氧气持续吸入，增加母血氧浓度，减少胎儿缺氧，酸中毒及新生儿窒息发生率。每5～10min重复监测血压及心率，固定胎心监护仪持续监测宫缩及胎心音。
2 结果
2.1 止痛效果 参考Keele疼痛评级法，将疼痛分为5级，即极度疼痛、重度疼痛、轻度疼痛、基本不痛、不痛，止痛效果为注药前极度疼痛，注药后基本不痛或不痛为有效。40例进行连续硬膜外麻醉后39例注药5～10 min 后基本不痛、不痛，除2例行剖宫产外，其余皆很愉快地度过分娩期，有效率达到97.5%。
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2.2 产程时间 2例宫口开大6～7 cm，因产科指征行剖宫产术，其余38例阴道分娩。注药后产程进展较快，注药后到胎儿娩出时间最短1 h 36 min,最长4 h 20 min,平均3 h 12 min,总产程3 h 50 min,最长12 h 40 min,平均6 h 58 min.
2.3 分娩方式及新生儿评分 本组中38例阴道分娩，分娩率95%，其中6例胎吸，3例产钳，助产率23.8%，2例剖宫产。新生儿评分均为9～10分，产时失血量100～500 ml，平均230 ml。
3 讨论
分娩痛首先源于第一产程中，子宫收缩、宫颈扩张和宫颈管消失所引起的疼痛，是通过T1～12脊神经后根传入纤维和T10与L1脊神经的一些传入纤维传递到脊髓的。其次源于在第二产程中，由产道、外阴和会阴的扩张引起的疼痛，它通过S2～4脊神经后根的传入纤维传递到脊髓[2]。在临产与分娩时要求达到良好的镇痛，就必须阻断上述神经的传导途径。本组应用硬膜外阻滞行镇痛分娩，止痛有效率达到97.5%。另外，产程中做好心理护理，缓解产妇的精神紧张，减轻分娩痛给产妇带来的痛苦，能使产妇愉快地度过分娩期。
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由于硬膜外阻滞麻醉消除了产妇紧张情绪和疼痛，使盆底肌肉松弛，减轻了产道对胎头的压迫，往往产程进展较快，硬膜外阻滞后5～10 min即表现为基本不痛或不痛，产妇主观感觉不明显。要求助产士要有高度责任心，始终陪伴于产妇身旁，用手触摸宫体，这样既能使产妇有安全感，又可根据手来感觉宫缩的程度、频率决定是否用催产素和催产素滴入速度，判断肛查次数以及时掌握产程进展。
助产士在观察产程进展的同时，还要密切关注产妇全身生命体征的改变。潜伏期产妇往往因情绪紧张产程不能正常进展，同时因阻滞后，可出现血管扩张，回心血量减少、血压下降。因此，对硬膜外麻镇痛的产妇，在阻滞前必须：①常规快速扩容，预防因硬膜外麻醉时因广泛交感神经阻滞而引起的低血压；②持续静脉输液，保持静脉通道；③还可根据母婴病情变化随时给药，这是保证产程顺利进展和母婴安全的关键。
[作者简介] 程英(1956-)，女，江苏南通人，主管护师，1973年中专毕业后一直从事助产工作。
[参 考 文 献]
[1] 石一复.麻醉性镇痛药对母儿的影响(中国妇产科专家经验文集)[M].沈阳：沈阳出版社，1994.668.
[2] 王明安，周昌菊.产科麻醉手册[M].北京：中国人口出版社，1992.149.
[收稿日期] 2000-03-13, 百拇医药
单位：程英(南通医学院第二附属医院，中国江苏 南通 226001)
关键词：分娩；镇痛，产科/护理；麻醉，硬膜外；布比卡因/投药和剂量
湖南医学000459 [中图分类号] R714.3 [文献标识码] [文章编号] 1001-9421(2000)04-0317-02
产科镇痛属围产医学范畴，产妇的剧烈疼痛和紧张情绪能导致胎儿宫内窘迫和酸碱平衡，也可引起宫缩和产程异常[1]。硬膜外阻滞用于分娩镇痛效果良好，但如何确保整个实施过程中母婴的安全十分重要。现将本院其40例分娩镇痛应用体会报道如下。
1 临床资料
1.1 对象 收集本院1998年6月至1999年5月住院分娩产妇40例，均为足月单胎、头胎，无头盆不称及胎位异常，平均年龄25.7(24～28)岁，平均孕周37+6～42+2周。入院后所有孕妇均行胎心监护，提示胎儿反应良好。其中38例阴道分娩，2例剖宫产。
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1.2 方法
1.2.1 穿刺方法 选在宫口开大2～4 cm时行穿刺，穿刺点为L2～3或L3～4椎间隙，并向头端置入导管3～4 cm并固定。证明未注入蛛网膜下腔或血管后予注0.25%的布比卡因，一般分2～3次给药，首次用量3～5ml，以后根据疼痛情况，继续加药，本组用药最小量5 ml。穿刺时向产妇讲解硬膜外阻滞的方式、方法，消除产妇害怕担扰心理以期取得配合。在摆放穿刺体位前，再次核对母体生命体征和胎儿心率，协助产妇左侧卧位于床沿，尽量取曲膝位。下颌朝向胸部呈小“C”状，便于穿刺置管。宫缩时，指导产妇作适当的呼吸动作，不得任意扭动躯体。助产士始终面对产妇，扶持其膝部和颈部，以保持好体位，同时与其交谈分散注意力，鼓励讲出不适之处。穿刺成功后，帮助麻醉师固定麻醉导管，并
将产妇取半卧位或左侧卧位，以防出现仰卧位低血压综合征。
1.2.2 给药方法 产妇有规律宫缩开始，应仔细观察宫缩强度，持续和间隔时间，勤听胎心音，正确判断宫口开大程度，一旦宫口开大2～4 cm及时向医生汇报，以决定给予分娩镇痛。硬膜外导管内注药前，即应开放静脉通道，妥善固定，产程中要始终保持静脉通道畅通，便于药物应用。
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1.3 观测指标 ①宫缩和产程：第一次注药后5～10 min，产妇基本无痛，为了使产妇有安全感，必须有专人守护，倾听产妇主诉，并用手触摸宫体，适时发现异常情况，及时汇报医生，尽快处理。根据宫缩情况，决定是否加用催产素。本组40例中，有23例用催产素静脉点滴。在静滴催产素过程中，视宫缩强度和频率，调整催产素滴速。如产妇诉宫缩疼痛，导管内可再次给药，隔30 min～1 h 肛查1次，以了解宫口开大及胎头下降情况；宫口开全，指导产妇正确使用腹压。②观察胎儿宫内情况：镇痛分娩开始，用胎心监护仪进行监护，予氧气持续吸入，增加母血氧浓度，减少胎儿缺氧，酸中毒及新生儿窒息发生率。每5～10min重复监测血压及心率，固定胎心监护仪持续监测宫缩及胎心音。
2 结果
2.1 止痛效果 参考Keele疼痛评级法，将疼痛分为5级，即极度疼痛、重度疼痛、轻度疼痛、基本不痛、不痛，止痛效果为注药前极度疼痛，注药后基本不痛或不痛为有效。40例进行连续硬膜外麻醉后39例注药5～10 min 后基本不痛、不痛，除2例行剖宫产外，其余皆很愉快地度过分娩期，有效率达到97.5%。
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2.2 产程时间 2例宫口开大6～7 cm，因产科指征行剖宫产术，其余38例阴道分娩。注药后产程进展较快，注药后到胎儿娩出时间最短1 h 36 min,最长4 h 20 min,平均3 h 12 min,总产程3 h 50 min,最长12 h 40 min,平均6 h 58 min.
2.3 分娩方式及新生儿评分 本组中38例阴道分娩，分娩率95%，其中6例胎吸，3例产钳，助产率23.8%，2例剖宫产。新生儿评分均为9～10分，产时失血量100～500 ml，平均230 ml。
3 讨论
分娩痛首先源于第一产程中，子宫收缩、宫颈扩张和宫颈管消失所引起的疼痛，是通过T1～12脊神经后根传入纤维和T10与L1脊神经的一些传入纤维传递到脊髓的。其次源于在第二产程中，由产道、外阴和会阴的扩张引起的疼痛，它通过S2～4脊神经后根的传入纤维传递到脊髓[2]。在临产与分娩时要求达到良好的镇痛，就必须阻断上述神经的传导途径。本组应用硬膜外阻滞行镇痛分娩，止痛有效率达到97.5%。另外，产程中做好心理护理，缓解产妇的精神紧张，减轻分娩痛给产妇带来的痛苦，能使产妇愉快地度过分娩期。
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由于硬膜外阻滞麻醉消除了产妇紧张情绪和疼痛，使盆底肌肉松弛，减轻了产道对胎头的压迫，往往产程进展较快，硬膜外阻滞后5～10 min即表现为基本不痛或不痛，产妇主观感觉不明显。要求助产士要有高度责任心，始终陪伴于产妇身旁，用手触摸宫体，这样既能使产妇有安全感，又可根据手来感觉宫缩的程度、频率决定是否用催产素和催产素滴入速度，判断肛查次数以及时掌握产程进展。
助产士在观察产程进展的同时，还要密切关注产妇全身生命体征的改变。潜伏期产妇往往因情绪紧张产程不能正常进展，同时因阻滞后，可出现血管扩张，回心血量减少、血压下降。因此，对硬膜外麻镇痛的产妇，在阻滞前必须：①常规快速扩容，预防因硬膜外麻醉时因广泛交感神经阻滞而引起的低血压；②持续静脉输液，保持静脉通道；③还可根据母婴病情变化随时给药，这是保证产程顺利进展和母婴安全的关键。
[作者简介] 程英(1956-)，女，江苏南通人，主管护师，1973年中专毕业后一直从事助产工作。
[参 考 文 献]
[1] 石一复.麻醉性镇痛药对母儿的影响(中国妇产科专家经验文集)[M].沈阳：沈阳出版社，1994.668.
[2] 王明安，周昌菊.产科麻醉手册[M].北京：中国人口出版社，1992.149.
[收稿日期] 2000-03-13, 百拇医药