呼吸机相关性肺炎的调查分析和护理对策
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作者：沈林娥 王建新
单位：浙江省嘉兴市第一医院，浙江 嘉兴 314000
关键词：
中图分类号中图分类号：R473;R563.1 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)10-0051-02
本文对我院重症监护病房(ICU)对1997～1999年发生呼吸机相关性肺炎(Venflaor-associatecl,VAP)进行调查分析，就其中的几个和护理有关的因素进行探讨。
1 材料与方法
1.1 一般资料：1997～1999年我院ICU共发生肺部感染68例，使用机械通气49例，其中男性41例，女性8例；年龄最小20岁，最大89岁，≥60岁27例；49例中原有基础疾病26例，插管时间最短1 d，最长123 d，其中有3例行气管切开。
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1.2 49例患者的下呼吸道分泌用导管抽吸送检病原微生物。
1.3 对17例使用中的呼吸机回路、接口、雾化器和消毒后备用的螺纹管进行细菌监测。
2 诊断标准
参照卫生部医政司颁布的诊断标准以及从人工气道和呼吸机回路、雾化器等病原体的结果来分析判断。
3 结果
3.1 49例使用呼吸机的患者，31例发生VAP，发病率63.24%，和文献报道相似[1]。从插管到发生感染的时间为3～7 d，最易发生时间是第4天。49例中有基础疾病26例，占53.06%。
3.2 31例患者采集的下呼吸道标本全部阳性，以革兰氏阴性杆菌为主，其次是混合感染。分离到21株菌株与口咽部得到的菌株相同。
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3.3 从呼吸机回路雾化器检测到3株铜绿假单孢菌，1株液化沙雷氏菌，4株真菌和从患者下呼吸道分离到的细菌一样。
3.4 对已消毒备用状态中的螺纹管、接头、雾化器的细菌采样共18份，其中3份阳性，它们是铜绿假单孢菌，表皮葡萄球菌，革兰氏阳性芽胞杆菌。
4 讨论
我院ICU 3年中发生的VAP始终占首位，发病率63.24%。ICU是一个特殊的环境，重危病人集中、侵入性操作多、许多从其他科转入的病人往往合并多种基础疾病，所携带的病原菌各异且耐药菌株多，给预防和治疗带来一定的困难。
VAP的病原菌主要来自机体本身，这类病人由于基础疾病的影响，抵抗力低，造成人体微生态失衡，使原来定植在口咽部的正常菌群和外来平时不致病的细菌通过侵袭性操作而发病。VAP细菌感染的主要途径有以下几条：
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4.1 口腔、咽部定植细菌的吸入，对34例入ICU第1天、第3天后的病人进行常规口咽部定植细菌培养，发现细菌定植比例随时间的延长明显增加，第4天可达40%。
4.2 呼吸机回路雾化器的污染、冷凝水的返流均可形成气溶胶而直接进入终末细支气管和肺泡[2]。污染的来源包括氧气、病室的空气、操作者的手、储水灌添加水、呼吸机连接管冷凝水返流而引起。
4.3 由于VAP病人的气管与外界直接沟通，呼吸道粘膜防御功能基本丧失，使细菌易进入下呼吸道引起感染。
4.4 气管内吸痰操作不当也是引起VAP感染的重要原因之一，吸痰除因操作者把细菌经过手、导管带入外，还因为操作不当使气管粘膜损伤而使细菌侵入。
5 护理
5.1 空气、物体表面的细菌污染严重影响ICU病人感染的发生。1997年ICU曾发生3例霉菌性肺炎。由于ICU病人多，房间空间小，病人和工作人员都不能离开病房，给紫外线空气消毒带来一定难度，另外，也有报道紫外线空气消毒致气管切开患者生命体征紊乱。所以，如何提高ICU的空气质量是关键，我们首先扩大了ICU的空间，床单位从原来占地7.1 m2扩大到15 m2，病室共有3间，另设1间隔离间。室内增添空气净化机，增加空气交换次数。每周2，3次用复方苍术消毒液加热缓慢蒸发，经监测可减少室内2/3的细菌数，而且对病人既无刺激性又无害，病人和工作人员均能接受。每天坚持用清水湿抹室内墙壁、床、椅及各类物体表面，有污染、血迹外溅时用含氯消毒剂湿抹。严格探视制度，出入更换衣、裤、鞋。经采取以上措施后，ICU空气中的细菌菌落数降落在动态状态下100 cfu/m3以下。
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5.2 呼吸装置的管理。由于呼吸机回路、雾化器在使用中易受污染。因此，严格无菌操作是关键，呼吸机回路管24～48 h更换1次，更换前用导管抽吸分泌物标本送检细菌培养，雾化加温器更换时彻底清洗消毒，冷凝水瓶定期更换清理。
5.3 由于从备用螺纹管中检测到有细菌生长，因此，就存在消毒不彻底的问题，由于螺纹管漂浮在消毒液上面，管腔内不易进入消毒液，于是改进浸泡方法，把原来浸泡在塑料桶里的螺纹管嵌在一个长方形的水池里(足够长度)，两端固定在消毒液下面使内腔充满0.5%过氧乙酸消毒液30 min,然后凉干悬挂在无菌物品存放橱内备用或者用环氧己烷灭菌。
5.4 加强基础护理，特别是口腔护理，减少口咽部细菌定植，每次口腔护理前先测口腔pH值，然后选择相适应的口腔清洁液，pH<7用2%苏打水，pH>7用2%硼酸水，由于胃管的留置使胃腔内的细菌逆行定植口咽部，所以口腔pH值往往呈酸性。
5.5 正确掌握吸痰技术，吸痰时应戴无菌手套，使用一次性吸痰管，吸痰时动作要轻巧，避免插伤粘膜，单次负压吸引时间不宜超过15 s，每次吸痰前应对病人叩背，使吸痰效果佳，保持呼吸道通畅。
参考文献：
[1] 陶一江，何礼贤.机械通气并发下呼吸道医院感染危险因素分析[J].中华医院感染杂志，1996，6(4)：197.
[2] 胡必杰.呼吸机相关肺炎发病机制与预防对策[J].中华流行病杂志，1996，17(4-13)：139.
收稿日期：2000-02-24, 百拇医药
单位：浙江省嘉兴市第一医院，浙江 嘉兴 314000
关键词：
中图分类号中图分类号：R473;R563.1 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)10-0051-02
本文对我院重症监护病房(ICU)对1997～1999年发生呼吸机相关性肺炎(Venflaor-associatecl,VAP)进行调查分析，就其中的几个和护理有关的因素进行探讨。
1 材料与方法
1.1 一般资料：1997～1999年我院ICU共发生肺部感染68例，使用机械通气49例，其中男性41例，女性8例；年龄最小20岁，最大89岁，≥60岁27例；49例中原有基础疾病26例，插管时间最短1 d，最长123 d，其中有3例行气管切开。
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1.2 49例患者的下呼吸道分泌用导管抽吸送检病原微生物。
1.3 对17例使用中的呼吸机回路、接口、雾化器和消毒后备用的螺纹管进行细菌监测。
2 诊断标准
参照卫生部医政司颁布的诊断标准以及从人工气道和呼吸机回路、雾化器等病原体的结果来分析判断。
3 结果
3.1 49例使用呼吸机的患者，31例发生VAP，发病率63.24%，和文献报道相似[1]。从插管到发生感染的时间为3～7 d，最易发生时间是第4天。49例中有基础疾病26例，占53.06%。
3.2 31例患者采集的下呼吸道标本全部阳性，以革兰氏阴性杆菌为主，其次是混合感染。分离到21株菌株与口咽部得到的菌株相同。
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3.3 从呼吸机回路雾化器检测到3株铜绿假单孢菌，1株液化沙雷氏菌，4株真菌和从患者下呼吸道分离到的细菌一样。
3.4 对已消毒备用状态中的螺纹管、接头、雾化器的细菌采样共18份，其中3份阳性，它们是铜绿假单孢菌，表皮葡萄球菌，革兰氏阳性芽胞杆菌。
4 讨论
我院ICU 3年中发生的VAP始终占首位，发病率63.24%。ICU是一个特殊的环境，重危病人集中、侵入性操作多、许多从其他科转入的病人往往合并多种基础疾病，所携带的病原菌各异且耐药菌株多，给预防和治疗带来一定的困难。
VAP的病原菌主要来自机体本身，这类病人由于基础疾病的影响，抵抗力低，造成人体微生态失衡，使原来定植在口咽部的正常菌群和外来平时不致病的细菌通过侵袭性操作而发病。VAP细菌感染的主要途径有以下几条：
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4.1 口腔、咽部定植细菌的吸入，对34例入ICU第1天、第3天后的病人进行常规口咽部定植细菌培养，发现细菌定植比例随时间的延长明显增加，第4天可达40%。
4.2 呼吸机回路雾化器的污染、冷凝水的返流均可形成气溶胶而直接进入终末细支气管和肺泡[2]。污染的来源包括氧气、病室的空气、操作者的手、储水灌添加水、呼吸机连接管冷凝水返流而引起。
4.3 由于VAP病人的气管与外界直接沟通，呼吸道粘膜防御功能基本丧失，使细菌易进入下呼吸道引起感染。
4.4 气管内吸痰操作不当也是引起VAP感染的重要原因之一，吸痰除因操作者把细菌经过手、导管带入外，还因为操作不当使气管粘膜损伤而使细菌侵入。
5 护理
5.1 空气、物体表面的细菌污染严重影响ICU病人感染的发生。1997年ICU曾发生3例霉菌性肺炎。由于ICU病人多，房间空间小，病人和工作人员都不能离开病房，给紫外线空气消毒带来一定难度，另外，也有报道紫外线空气消毒致气管切开患者生命体征紊乱。所以，如何提高ICU的空气质量是关键，我们首先扩大了ICU的空间，床单位从原来占地7.1 m2扩大到15 m2，病室共有3间，另设1间隔离间。室内增添空气净化机，增加空气交换次数。每周2，3次用复方苍术消毒液加热缓慢蒸发，经监测可减少室内2/3的细菌数，而且对病人既无刺激性又无害，病人和工作人员均能接受。每天坚持用清水湿抹室内墙壁、床、椅及各类物体表面，有污染、血迹外溅时用含氯消毒剂湿抹。严格探视制度，出入更换衣、裤、鞋。经采取以上措施后，ICU空气中的细菌菌落数降落在动态状态下100 cfu/m3以下。
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5.2 呼吸装置的管理。由于呼吸机回路、雾化器在使用中易受污染。因此，严格无菌操作是关键，呼吸机回路管24～48 h更换1次，更换前用导管抽吸分泌物标本送检细菌培养，雾化加温器更换时彻底清洗消毒，冷凝水瓶定期更换清理。
5.3 由于从备用螺纹管中检测到有细菌生长，因此，就存在消毒不彻底的问题，由于螺纹管漂浮在消毒液上面，管腔内不易进入消毒液，于是改进浸泡方法，把原来浸泡在塑料桶里的螺纹管嵌在一个长方形的水池里(足够长度)，两端固定在消毒液下面使内腔充满0.5%过氧乙酸消毒液30 min,然后凉干悬挂在无菌物品存放橱内备用或者用环氧己烷灭菌。
5.4 加强基础护理，特别是口腔护理，减少口咽部细菌定植，每次口腔护理前先测口腔pH值，然后选择相适应的口腔清洁液，pH<7用2%苏打水，pH>7用2%硼酸水，由于胃管的留置使胃腔内的细菌逆行定植口咽部，所以口腔pH值往往呈酸性。
5.5 正确掌握吸痰技术，吸痰时应戴无菌手套，使用一次性吸痰管，吸痰时动作要轻巧，避免插伤粘膜，单次负压吸引时间不宜超过15 s，每次吸痰前应对病人叩背，使吸痰效果佳，保持呼吸道通畅。
参考文献：
[1] 陶一江，何礼贤.机械通气并发下呼吸道医院感染危险因素分析[J].中华医院感染杂志，1996，6(4)：197.
[2] 胡必杰.呼吸机相关肺炎发病机制与预防对策[J].中华流行病杂志，1996，17(4-13)：139.
收稿日期：2000-02-24, 百拇医药