呼吸机相关肺炎58例临床分析
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作者：胡静 顾顺华
单位：重庆市外科医院呼吸内科 400013
关键词：
重庆医学000654
在呼吸机使用过程中所发生的肺炎，称为呼吸机相关肺炎(VAP )。VAP是机械通气患者的常见并发症和重要致死原因，VAP发生率较高，且细菌的耐药菌株 多，治疗困难，为此，我们对58例VAP进行分析，以期引起临床医生的关注。
1 对象与方法
1.1 病例选择 1993年～1998年5年来我院呼吸科收治的符合VAP诊断标准 的病例，共58例，男41例，女11例，平均年龄68±13岁。
1.2 方法 用回顾性方法对VAP病例的临床病原学特点、影响预后的因素 等进行调查分析。
, 百拇医药
2 结果
2.1 发病特点
2.1.1 发病时间 最短为使用呼吸机后1天发生肺炎，最长为8天，平均3.8 天，1周内发病者47例(81%)。
2.1.2 基础疾病 呼吸系统疾病48例，恶性肿瘤8例，神经系统疾病1例， 脑血管病1例。
2.1.3 气管插管方式，经鼻气管插管3例(5%)，经口气管插管48例(83%)， 气管切开5例(9%)，用鼻面罩者2例(3%)。
2.1.4 临床表现 58例病人中，52例体温>38℃(90%)，54例肺内罗音(93%) ，外周血白细胞>10×109/L43例(74%)，胸部X线表现主要为双肺或单侧肺的斑片状 密度增高影。
, 百拇医药 2.1.5 抗酸剂或H2受体阻滞剂的使用 36例患者预防性使用抗酸剂或H 2受体阻滞剂，另有10例患者是并发上消化道出血后使用了抗酸剂或H2受体阻滞剂。
2.2 病原及耐药性
58例病人中，56例患者采用吸痰管从下呼吸道采集分泌物标本，使用鼻面罩者2例则取咳出 的痰液标本，58例患者痰培养结果，有3例培养为阴性(5%)，55例痰培养为阳性(95%)，其中 存在两种以上细菌的混合感染有13例(24%)，细菌和真菌混合感染6例(10.99%)，其分离出93 株细菌，革兰氏阳性球菌19株(20.4%)，革兰氏阴性杆菌74株(79.6%)，各种细菌的感染率在 VAP病人死亡18例(32.7%)和存活37例(67.3%)组中均无显著差异，而混合感染在死亡组显著 高于生存的病人(表1)，药敏试验发现革兰氏阴性菌第三代先锋霉素耐药情况增加，对舒普 深敏感性最佳，且很多革兰氏阴性杆菌对多种抗生素产生耐药性(表2)。
, 百拇医药
表1 55例VAP病原菌感染情况 病原菌
死亡(18例)
存活(37例)
合计(55例)
例数
(%)
例数
(%)
例数
(%)
铜绿假单胞菌
14
25.5 %
, 百拇医药
13
23.6%
27
49.1%
克雷伯氏菌
11
20%
8
14.5%
19
34.5%
金黄色葡萄球菌
9
, 百拇医药
16.4%
10
18.2%
19
34.5%
不动杆菌
5
9.1%
3
5.5%
8
14.5%
液化沙雷氏菌
, 百拇医药
4
7.3%
6
10.9%
10
18.2%
阴沟杆菌
3
5.5%
1
1.8%
4
7.3%
, 百拇医药
大肠埃希氏菌
1
1.8%
2
3.6%
3
5.5%
流感嗜血杆菌
2
3.6%
1
1.8%
3
, http://www.100md.com
5.5%
霉 菌
5
9.1%
3
5.5%
8
14.5%
混合感染
15
27.3%
4
7.3%
, 百拇医药
19
34.5%
2.3 影响预后的因素
VAP的预后受多种因素影响，其中原发病严重，继发休克，肺炎病变广泛，机体抵抗力低下( 低蛋白血症及应用激素等)对预后影响极大，年龄、性别、贫血、VAP发生前抗生素的应用等 对预后未发生影响。
表2 VAP细菌耐药情况 抗生素
铜绿假单胞菌
克雷伯氏菌
金黄色葡萄球菌
不动杆菌
例数
, 百拇医药
(%)
例数
(%)
例数
(%)
例数
(%)
复达欣
7/21
33.3%
6/17
35.3%
2/11
, 百拇医药
18.2%
3/7
42.9%
阿米卡星
11/21
52.4%
10/10
100%
6/23
46.2%
3/5
60%
氧哌青霉素
, 百拇医药
3/14
21.4%
8/16
50%
11/19
57.9%
2/5
40%
头孢曲松钠
6/17
35.3%
9/15
60%
, 百拇医药
3/13
23.1%
4/7
57.1%
舒普深
2/16
12.5%
1/15
6.7%
3/17
17.6%
1/ 8
7.1%
, http://www.100md.com
环丙沙星
14/17
82.4%
4/11
36.4%
8/15
53.3%
1/5
20%
先锋V
20/26
76.9%
6/17
, http://www.100md.com
35.3%
10/15
66.7%
7/8
87.5%
阿莫西林
26/27
96.3%
16/17
94%
9/13
69.3%
5/8
, http://www.100md.com
62.5%
抗生素
液体沙雷氏菌
阴沟杆菌
大肠埃希氏菌
流感嗜血杆菌
例数
(%)
例数
(%)
例数
(%)
例数
, 百拇医药
(%)
复达欣
2/10
20%
1/2
50%
1/3
33.3%
0/2
0
阿米卡星
4/9
44.4%
, http://www.100md.com
2/3
66.7%
2/3
66.7%
1/3
33.3%
氧哌青霉素
2/9
22.2%
3/4
75%
1/2
50%
, 百拇医药
2/3
66.7%
头孢曲松钠
1/5
20%
3/4
75%
1/3
33.3%
1/2
50%
舒普深
1/7
, http://www.100md.com
14.3%
1/3
33.3%
0/3
0
0/2
0
环丙沙星
2/8
25%
1/3
33.3%
2/3
, 百拇医药
66.7%
1/3
33.3%
先锋V
1/6
16.7%
3/4
75%
1/3
33.3%
1/3
33.3%
阿莫西林
, http://www.100md.com
9/10
90%
2/4
50%
2/3
66.7%
1/3
33.3%
3 讨论
应用呼吸机治疗后，肺部继发感染或原有感染加重，临床上颇为多见，这也是长期使用呼吸 机患者死亡的主要原因，因正压通气过久，会将支气管内分泌物逆行推向细支气管或肺泡， 导致感染的播散和加剧，更重要的因素是气管插管不仅破坏会厌部天然防御屏障，削弱咳嗽 反射和纤毛运动，而且可因气管导管气囊周围潴留分泌物的淤积和下漏，使细胞极易进入支 气管进入支气管肺组织[1]，引起感染，或由于吸引导管，呼吸机和湿化器消毒不 严格引起交叉感染所致，预防和减少VAP的发生最主要是尽早使用鼻面罩机械通气治疗，当 患者病情稳定符合拔管标准时，应尽早停机拔管。医务人员要做到无菌、正规操作，重视气 管切口护理，呼吸机器械要严格消毒，定期更换，同时改善呼吸道防御功能也很重要，充分 湿化呼吸道，使粘膜纤毛运动活跃，分泌物稀释，将进入呼吸道深部的尘粒、微生物等有害 物推向大气道，经咳嗽或便于被导管吸引而排出。使用呼吸机1周内是VAP易感期，应作为预 防的重点期，有研究表明局部加用抗生素对VAP的预防有一定效果，因其阻断了微生物由胃 经咽至下呼吸道的内源性传播途径，从而降低VAP发生[2]。临床上通常习惯用抗酸 剂或H2受体阻滞剂作为预防性用药，以防止患者发生应激性溃疡出血，但此举使胃液碱化 ，增加胃内革兰氏阴性杆菌定值，并逆行进入下呼吸道引起感染，故目前提倡用硫糖铝代替 抗酸剂或H2受体阻滞剂。治疗的关键是抗生素的选择，临床上广泛使用的第三先锋菌素不 宜盲目选用，该组病例的病原菌79.6%为革兰氏阴性杆菌，对临床上常用的多种抗生素有不 同程度的耐药，耐药性普遍较高，以阿莫西林最高，舒普深敏感性较好，在选择抗生素时最 好根据药物敏感试验，也可联合用药以克服耐药性，兼顾混合感染，提高疗效。此外，抵抗 力的增强不容忽视，应积极给予支持治疗，控制病变发展。总之，采取积极的预防措施，合 理选用抗生素治疗，就可降低VAP发生率，并使VAP的病死率下降。
参考文献
1，Graven DE,Barber TW, steger KA,et al.Nosocomial Pnenmonia in t he 1990s:update of epidemiology and risk factors.Semin Respir Infecti,1990，3：1 57～172
2，耿黎明，陈康乐，陈受村，等.通气相关肺炎的分子流行病学研究.中 华结核和呼吸杂志，1998，3：160～163, 百拇医药
单位：重庆市外科医院呼吸内科 400013
关键词：
重庆医学000654
在呼吸机使用过程中所发生的肺炎，称为呼吸机相关肺炎(VAP )。VAP是机械通气患者的常见并发症和重要致死原因，VAP发生率较高，且细菌的耐药菌株 多，治疗困难，为此，我们对58例VAP进行分析，以期引起临床医生的关注。
1 对象与方法
1.1 病例选择 1993年～1998年5年来我院呼吸科收治的符合VAP诊断标准 的病例，共58例，男41例，女11例，平均年龄68±13岁。
1.2 方法 用回顾性方法对VAP病例的临床病原学特点、影响预后的因素 等进行调查分析。
, 百拇医药
2 结果
2.1 发病特点
2.1.1 发病时间 最短为使用呼吸机后1天发生肺炎，最长为8天，平均3.8 天，1周内发病者47例(81%)。
2.1.2 基础疾病 呼吸系统疾病48例，恶性肿瘤8例，神经系统疾病1例， 脑血管病1例。
2.1.3 气管插管方式，经鼻气管插管3例(5%)，经口气管插管48例(83%)， 气管切开5例(9%)，用鼻面罩者2例(3%)。
2.1.4 临床表现 58例病人中，52例体温>38℃(90%)，54例肺内罗音(93%) ，外周血白细胞>10×109/L43例(74%)，胸部X线表现主要为双肺或单侧肺的斑片状 密度增高影。
, 百拇医药 2.1.5 抗酸剂或H2受体阻滞剂的使用 36例患者预防性使用抗酸剂或H 2受体阻滞剂，另有10例患者是并发上消化道出血后使用了抗酸剂或H2受体阻滞剂。
2.2 病原及耐药性
58例病人中，56例患者采用吸痰管从下呼吸道采集分泌物标本，使用鼻面罩者2例则取咳出 的痰液标本，58例患者痰培养结果，有3例培养为阴性(5%)，55例痰培养为阳性(95%)，其中 存在两种以上细菌的混合感染有13例(24%)，细菌和真菌混合感染6例(10.99%)，其分离出93 株细菌，革兰氏阳性球菌19株(20.4%)，革兰氏阴性杆菌74株(79.6%)，各种细菌的感染率在 VAP病人死亡18例(32.7%)和存活37例(67.3%)组中均无显著差异，而混合感染在死亡组显著 高于生存的病人(表1)，药敏试验发现革兰氏阴性菌第三代先锋霉素耐药情况增加，对舒普 深敏感性最佳，且很多革兰氏阴性杆菌对多种抗生素产生耐药性(表2)。
, 百拇医药
表1 55例VAP病原菌感染情况 病原菌
死亡(18例)
存活(37例)
合计(55例)
例数
(%)
例数
(%)
例数
(%)
铜绿假单胞菌
14
25.5 %
, 百拇医药
13
23.6%
27
49.1%
克雷伯氏菌
11
20%
8
14.5%
19
34.5%
金黄色葡萄球菌
9
, 百拇医药
16.4%
10
18.2%
19
34.5%
不动杆菌
5
9.1%
3
5.5%
8
14.5%
液化沙雷氏菌
, 百拇医药
4
7.3%
6
10.9%
10
18.2%
阴沟杆菌
3
5.5%
1
1.8%
4
7.3%
, 百拇医药
大肠埃希氏菌
1
1.8%
2
3.6%
3
5.5%
流感嗜血杆菌
2
3.6%
1
1.8%
3
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5.5%
霉 菌
5
9.1%
3
5.5%
8
14.5%
混合感染
15
27.3%
4
7.3%
, 百拇医药
19
34.5%
2.3 影响预后的因素
VAP的预后受多种因素影响，其中原发病严重，继发休克，肺炎病变广泛，机体抵抗力低下( 低蛋白血症及应用激素等)对预后影响极大，年龄、性别、贫血、VAP发生前抗生素的应用等 对预后未发生影响。
表2 VAP细菌耐药情况 抗生素
铜绿假单胞菌
克雷伯氏菌
金黄色葡萄球菌
不动杆菌
例数
, 百拇医药
(%)
例数
(%)
例数
(%)
例数
(%)
复达欣
7/21
33.3%
6/17
35.3%
2/11
, 百拇医药
18.2%
3/7
42.9%
阿米卡星
11/21
52.4%
10/10
100%
6/23
46.2%
3/5
60%
氧哌青霉素
, 百拇医药
3/14
21.4%
8/16
50%
11/19
57.9%
2/5
40%
头孢曲松钠
6/17
35.3%
9/15
60%
, 百拇医药
3/13
23.1%
4/7
57.1%
舒普深
2/16
12.5%
1/15
6.7%
3/17
17.6%
1/ 8
7.1%
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环丙沙星
14/17
82.4%
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36.4%
8/15
53.3%
1/5
20%
先锋V
20/26
76.9%
6/17
, http://www.100md.com
35.3%
10/15
66.7%
7/8
87.5%
阿莫西林
26/27
96.3%
16/17
94%
9/13
69.3%
5/8
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62.5%
抗生素
液体沙雷氏菌
阴沟杆菌
大肠埃希氏菌
流感嗜血杆菌
例数
(%)
例数
(%)
例数
(%)
例数
, 百拇医药
(%)
复达欣
2/10
20%
1/2
50%
1/3
33.3%
0/2
0
阿米卡星
4/9
44.4%
, http://www.100md.com
2/3
66.7%
2/3
66.7%
1/3
33.3%
氧哌青霉素
2/9
22.2%
3/4
75%
1/2
50%
, 百拇医药
2/3
66.7%
头孢曲松钠
1/5
20%
3/4
75%
1/3
33.3%
1/2
50%
舒普深
1/7
, http://www.100md.com
14.3%
1/3
33.3%
0/3
0
0/2
0
环丙沙星
2/8
25%
1/3
33.3%
2/3
, 百拇医药
66.7%
1/3
33.3%
先锋V
1/6
16.7%
3/4
75%
1/3
33.3%
1/3
33.3%
阿莫西林
, http://www.100md.com
9/10
90%
2/4
50%
2/3
66.7%
1/3
33.3%
3 讨论
应用呼吸机治疗后，肺部继发感染或原有感染加重，临床上颇为多见，这也是长期使用呼吸 机患者死亡的主要原因，因正压通气过久，会将支气管内分泌物逆行推向细支气管或肺泡， 导致感染的播散和加剧，更重要的因素是气管插管不仅破坏会厌部天然防御屏障，削弱咳嗽 反射和纤毛运动，而且可因气管导管气囊周围潴留分泌物的淤积和下漏，使细胞极易进入支 气管进入支气管肺组织[1]，引起感染，或由于吸引导管，呼吸机和湿化器消毒不 严格引起交叉感染所致，预防和减少VAP的发生最主要是尽早使用鼻面罩机械通气治疗，当 患者病情稳定符合拔管标准时，应尽早停机拔管。医务人员要做到无菌、正规操作，重视气 管切口护理，呼吸机器械要严格消毒，定期更换，同时改善呼吸道防御功能也很重要，充分 湿化呼吸道，使粘膜纤毛运动活跃，分泌物稀释，将进入呼吸道深部的尘粒、微生物等有害 物推向大气道，经咳嗽或便于被导管吸引而排出。使用呼吸机1周内是VAP易感期，应作为预 防的重点期，有研究表明局部加用抗生素对VAP的预防有一定效果，因其阻断了微生物由胃 经咽至下呼吸道的内源性传播途径，从而降低VAP发生[2]。临床上通常习惯用抗酸 剂或H2受体阻滞剂作为预防性用药，以防止患者发生应激性溃疡出血，但此举使胃液碱化 ，增加胃内革兰氏阴性杆菌定值，并逆行进入下呼吸道引起感染，故目前提倡用硫糖铝代替 抗酸剂或H2受体阻滞剂。治疗的关键是抗生素的选择，临床上广泛使用的第三先锋菌素不 宜盲目选用，该组病例的病原菌79.6%为革兰氏阴性杆菌，对临床上常用的多种抗生素有不 同程度的耐药，耐药性普遍较高，以阿莫西林最高，舒普深敏感性较好，在选择抗生素时最 好根据药物敏感试验，也可联合用药以克服耐药性，兼顾混合感染，提高疗效。此外，抵抗 力的增强不容忽视，应积极给予支持治疗，控制病变发展。总之，采取积极的预防措施，合 理选用抗生素治疗，就可降低VAP发生率，并使VAP的病死率下降。
参考文献
1，Graven DE,Barber TW, steger KA,et al.Nosocomial Pnenmonia in t he 1990s:update of epidemiology and risk factors.Semin Respir Infecti,1990，3：1 57～172
2，耿黎明，陈康乐，陈受村，等.通气相关肺炎的分子流行病学研究.中 华结核和呼吸杂志，1998，3：160～163, 百拇医药