呼吸机相关性肺炎63例临床分析
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作者：覃红梅 周维肖 刘家朋
单位：广西玉林市第一人民医院麻醉科 玉林 537000
关键词：
广西医科大学学报000294
近年来机械通气(MV)作为呼吸衰竭的抢救措施之一，已在临床上广泛应用。然而在机械 通气治疗时引起的呼吸机相关性肺炎(VAP)发病率、死亡率均较高，已引起众多临床医生的 关注。我院麻醉科重症监护病房1995年1月至1998年11月使用MV>48h的患者124例，其中发 生VAP 63例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组63例，其中男44例，女19例。年龄6个月至89岁。气管插管36例，气管切开27例。均为术后病人，其中腹部手术30例，胸部手术10例，胸腹联合伤9例，多发性外伤8例，颅脑手术6例。年龄>55岁42例，吸烟史>20年23例,术前合并慢性阻塞性肺病(COPD)15例，使用抗酸剂或H2受体阻滞剂59例。所有病例按常规操作选用不同口径导管经鼻或口 腔气管插管或气管切开后进行MV，MV各参数根据血气分析调整。呼吸机使用时间3～54 d， 平均(20.5±6.4)d,其中早发性VAP 21例，占33.3%，晚发性VAP 42例，占66.7%。
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1.2 呼吸机相关性肺炎诊断标准：①发热≥38.5℃;②血白细胞升高>10×109/L；③X 线胸片示：肺部浸润性病变；④呼吸道出现大量脓性分泌物，痰培养至少有一种致病菌生长 。满足其中3项条件即可诊断[1]。机械通气4 d内发生肺炎为早发性VAP，4 d后发 生肺炎为晚发性VAP。
1.3 临床表现及检查：所有病例在MV期间均出现肺部感染征象，均有气道脓性分泌物出现 或增多。其中体温≥38.5℃45例，白细胞> 10×109/L 49例，所有患者X线胸片均显示片 状或大片状密度增高影，以右下肺多见。
1.4 痰菌检查：57例在无菌操作下行气管吸引分泌物定量培养，另外6例取支气管肺泡灌 洗液(BAL)定量培养。气管内分泌物检查10例阴性，53例检查阳性。检出病原菌株64株，以 革兰氏阴性杆菌多见，共38株，占59.4%,其中绿脓杆菌14株，嗜麦芽假单胞菌、鲍氏不动 杆菌各7株，肺炎伯雷杆菌5株，大肠埃希氏杆菌3株，产气吲哚杆菌、温和气单胞菌各1株； 革兰氏阳性球菌共18株，占28.1%，其中金黄色葡萄球菌11株，表皮葡萄球菌5株，脑膜炎 球菌、粪肠球菌各1株；真菌8例，占12.5%。革兰氏阳性合并革兰性阴性杆菌混合感染4例 ，细菌合并真菌感染7例。
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1.5 治疗及转归：根据药物敏感试验选用抗生素，重症者联合用药。其中6例难治性肺炎 使用纤支镜局部灌洗药治疗，MV期间均予胃肠外营养(TPN)，治愈39例，占61.9%,死亡24例 ，占38.1%。
2 讨 论
VAP是指在气管插管或气管切开后机械通气过程中发生的院内感染性肺炎，尽管ICU的医 疗管理和护理工作有了很大的改进，但麻醉重症监护室VAP的发生率、死亡率仍较高。本组 病例的发生率50.8%,死亡率38.1%,与文献报道基本一致[2]。通过分析，本组VAP 的发生主要原因有：①呼吸机管道污染,高污染的凝聚液是机械通气相关性肺炎的重要危险 因素[3]。有报道发现供氧湿化瓶贮水中24 h内绿脓杆菌可达105 CFU/ml,并可通 过气溶胶传播成为这类肺部感染最大的危险因素；②术后危重病人常常使用抗酸药或H2受 体阻滞剂预防应激性溃疡，使胃内pH值上升，消除酸性胃液的杀菌作用，增加胃内革兰氏阴 性菌定植的危险，细菌可以通过胃肠蠕动增加口咽部细菌的定植，进而进入下呼吸道引起感 染，而作为革兰氏阴性菌，常常是多重耐药菌株[3]；③气管插管或气管切开后呼 吸道自然防御机制受损，微生物更容易从口咽部下行呼吸道，而插管时间延长和H2受体阻 滞剂应用的协同应用也使得MV并下呼吸道感染增加[4]；④术后MV患者常置胃管以 提供胃肠内营养、药物或处理分泌物、胃肠减压，而鼻胃管也为胃内细菌定植于肺部提供了 极好的通道；⑤麻醉科ICU抗菌药广泛应用，改变了患者正常微生物的产生，导致气道细菌 的定植，最终导致耐药株包括耐甲氧金葡萄菌(mRSA)，耐多数抗生素的需氧假单胞菌属、酵 母菌的出现；⑥另外年龄、吸烟、COPD的存在、严重基础疾病也是VAP发生的重要危险因素 。据报道[4]，患者每增加1岁即存在1.05倍感染机会。吸烟、COPD存在，严重削 弱了肺的防御机制，为细菌定植提供了有利条件。
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由于诊断MV期间VAP缺乏特异性的临床症状和体征，所以肺内感染病原学诊断就非常重 要。由于感染前广谱抗生素的使用，仍有一部分检查阴性。通过气管插或气管切开吸取获得 的肺内分泌物作微生物培养是最简单的非损伤性诊断技术，但有作者[2]认为气管 内吸引法其特异性只有20%～30%，提倡应用保护标本刷(PSB)和支气管肺泡灌洗(BAL)定量培 养，提高诊断特异性。但也有研究肯定了气管内吸引法定量培养的诊断价值。我们采取BAL 法只有4例，大部分仍采取气管内吸引法。由于BAL检查例数少，尚缺乏两者之间的比较，但 从我们临床经验看，气管内吸引法简单、快速，对诊断 治疗也不失其指导意义。
我们认为减少VAP的发生最主要是针对发病原因，加强预防措施。首先医务人员要做到 无菌规范操作；对呼吸机附件严格消毒，避免交叉感染；置患者于半卧位以减少口咽部分泌 物吸入；预防应激性溃疡用硫糖铝代替抗酸剂或H2受体阻滞剂，可以减少晚发性VAP的发 生率[5]。由于口咽部及胃肠道定植细菌是VAP感染的重要来源，近来国外开始选择 性消化道 去污染(SDD)或选择性口咽去污染(SOD)来预防该类感染的发生[6]。治疗 VAP主要采用敏感抗生素，使用广谱抗生素的同时注意预防二重感染，同时积极治疗原发病 ，注意营养支持增强防御机制。难治性肺炎使用纤支镜灌洗治疗也提高VAP的治愈率。
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参 考 文 献
1，Meduri GU,Wundrink RG,Leeper KV,et al.Management of bacterial Pneumon ia in ventilated patients:protected bronchoalvelar lavage as a diagnostic tool .Chest,1992,101:500.
2，张进川.医院内呼吸机相关肺炎的诊断方法.国外医学呼吸系统分册，1993， 13(2)：63.
3，余加林.机械通气相关性感染研究进展.国外医学儿科分册，1998，25(1)：10 .
4，陶一江，何礼贤.机械通气并发下呼吸道感染危险因素分析.中华医院感染学会 杂志，1996，6(4)：193.
5，柏宏坚，何礼贤.应激性溃疡防治方法对呼吸机相关肺炎发病的影响.实用肺科 杂志，1998，5(2)：8.
6，何礼贤.医院获得性肺炎防治的进展.中华结核和呼吸杂志，1998，21(9)：521 .
收稿日期：1999-05-26, 百拇医药
单位：广西玉林市第一人民医院麻醉科 玉林 537000
关键词：
广西医科大学学报000294
近年来机械通气(MV)作为呼吸衰竭的抢救措施之一，已在临床上广泛应用。然而在机械 通气治疗时引起的呼吸机相关性肺炎(VAP)发病率、死亡率均较高，已引起众多临床医生的 关注。我院麻醉科重症监护病房1995年1月至1998年11月使用MV>48h的患者124例，其中发 生VAP 63例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组63例，其中男44例，女19例。年龄6个月至89岁。气管插管36例，气管切开27例。均为术后病人，其中腹部手术30例，胸部手术10例，胸腹联合伤9例，多发性外伤8例，颅脑手术6例。年龄>55岁42例，吸烟史>20年23例,术前合并慢性阻塞性肺病(COPD)15例，使用抗酸剂或H2受体阻滞剂59例。所有病例按常规操作选用不同口径导管经鼻或口 腔气管插管或气管切开后进行MV，MV各参数根据血气分析调整。呼吸机使用时间3～54 d， 平均(20.5±6.4)d,其中早发性VAP 21例，占33.3%，晚发性VAP 42例，占66.7%。
, 百拇医药
1.2 呼吸机相关性肺炎诊断标准：①发热≥38.5℃;②血白细胞升高>10×109/L；③X 线胸片示：肺部浸润性病变；④呼吸道出现大量脓性分泌物，痰培养至少有一种致病菌生长 。满足其中3项条件即可诊断[1]。机械通气4 d内发生肺炎为早发性VAP，4 d后发 生肺炎为晚发性VAP。
1.3 临床表现及检查：所有病例在MV期间均出现肺部感染征象，均有气道脓性分泌物出现 或增多。其中体温≥38.5℃45例，白细胞> 10×109/L 49例，所有患者X线胸片均显示片 状或大片状密度增高影，以右下肺多见。
1.4 痰菌检查：57例在无菌操作下行气管吸引分泌物定量培养，另外6例取支气管肺泡灌 洗液(BAL)定量培养。气管内分泌物检查10例阴性，53例检查阳性。检出病原菌株64株，以 革兰氏阴性杆菌多见，共38株，占59.4%,其中绿脓杆菌14株，嗜麦芽假单胞菌、鲍氏不动 杆菌各7株，肺炎伯雷杆菌5株，大肠埃希氏杆菌3株，产气吲哚杆菌、温和气单胞菌各1株； 革兰氏阳性球菌共18株，占28.1%，其中金黄色葡萄球菌11株，表皮葡萄球菌5株，脑膜炎 球菌、粪肠球菌各1株；真菌8例，占12.5%。革兰氏阳性合并革兰性阴性杆菌混合感染4例 ，细菌合并真菌感染7例。
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1.5 治疗及转归：根据药物敏感试验选用抗生素，重症者联合用药。其中6例难治性肺炎 使用纤支镜局部灌洗药治疗，MV期间均予胃肠外营养(TPN)，治愈39例，占61.9%,死亡24例 ，占38.1%。
2 讨 论
VAP是指在气管插管或气管切开后机械通气过程中发生的院内感染性肺炎，尽管ICU的医 疗管理和护理工作有了很大的改进，但麻醉重症监护室VAP的发生率、死亡率仍较高。本组 病例的发生率50.8%,死亡率38.1%,与文献报道基本一致[2]。通过分析，本组VAP 的发生主要原因有：①呼吸机管道污染,高污染的凝聚液是机械通气相关性肺炎的重要危险 因素[3]。有报道发现供氧湿化瓶贮水中24 h内绿脓杆菌可达105 CFU/ml,并可通 过气溶胶传播成为这类肺部感染最大的危险因素；②术后危重病人常常使用抗酸药或H2受 体阻滞剂预防应激性溃疡，使胃内pH值上升，消除酸性胃液的杀菌作用，增加胃内革兰氏阴 性菌定植的危险，细菌可以通过胃肠蠕动增加口咽部细菌的定植，进而进入下呼吸道引起感 染，而作为革兰氏阴性菌，常常是多重耐药菌株[3]；③气管插管或气管切开后呼 吸道自然防御机制受损，微生物更容易从口咽部下行呼吸道，而插管时间延长和H2受体阻 滞剂应用的协同应用也使得MV并下呼吸道感染增加[4]；④术后MV患者常置胃管以 提供胃肠内营养、药物或处理分泌物、胃肠减压，而鼻胃管也为胃内细菌定植于肺部提供了 极好的通道；⑤麻醉科ICU抗菌药广泛应用，改变了患者正常微生物的产生，导致气道细菌 的定植，最终导致耐药株包括耐甲氧金葡萄菌(mRSA)，耐多数抗生素的需氧假单胞菌属、酵 母菌的出现；⑥另外年龄、吸烟、COPD的存在、严重基础疾病也是VAP发生的重要危险因素 。据报道[4]，患者每增加1岁即存在1.05倍感染机会。吸烟、COPD存在，严重削 弱了肺的防御机制，为细菌定植提供了有利条件。
, http://www.100md.com
由于诊断MV期间VAP缺乏特异性的临床症状和体征，所以肺内感染病原学诊断就非常重 要。由于感染前广谱抗生素的使用，仍有一部分检查阴性。通过气管插或气管切开吸取获得 的肺内分泌物作微生物培养是最简单的非损伤性诊断技术，但有作者[2]认为气管 内吸引法其特异性只有20%～30%，提倡应用保护标本刷(PSB)和支气管肺泡灌洗(BAL)定量培 养，提高诊断特异性。但也有研究肯定了气管内吸引法定量培养的诊断价值。我们采取BAL 法只有4例，大部分仍采取气管内吸引法。由于BAL检查例数少，尚缺乏两者之间的比较，但 从我们临床经验看，气管内吸引法简单、快速，对诊断 治疗也不失其指导意义。
我们认为减少VAP的发生最主要是针对发病原因，加强预防措施。首先医务人员要做到 无菌规范操作；对呼吸机附件严格消毒，避免交叉感染；置患者于半卧位以减少口咽部分泌 物吸入；预防应激性溃疡用硫糖铝代替抗酸剂或H2受体阻滞剂，可以减少晚发性VAP的发 生率[5]。由于口咽部及胃肠道定植细菌是VAP感染的重要来源，近来国外开始选择 性消化道 去污染(SDD)或选择性口咽去污染(SOD)来预防该类感染的发生[6]。治疗 VAP主要采用敏感抗生素，使用广谱抗生素的同时注意预防二重感染，同时积极治疗原发病 ，注意营养支持增强防御机制。难治性肺炎使用纤支镜灌洗治疗也提高VAP的治愈率。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1，Meduri GU,Wundrink RG,Leeper KV,et al.Management of bacterial Pneumon ia in ventilated patients:protected bronchoalvelar lavage as a diagnostic tool .Chest,1992,101:500.
2，张进川.医院内呼吸机相关肺炎的诊断方法.国外医学呼吸系统分册，1993， 13(2)：63.
3，余加林.机械通气相关性感染研究进展.国外医学儿科分册，1998，25(1)：10 .
4，陶一江，何礼贤.机械通气并发下呼吸道感染危险因素分析.中华医院感染学会 杂志，1996，6(4)：193.
5，柏宏坚，何礼贤.应激性溃疡防治方法对呼吸机相关肺炎发病的影响.实用肺科 杂志，1998，5(2)：8.
6，何礼贤.医院获得性肺炎防治的进展.中华结核和呼吸杂志，1998，21(9)：521 .
收稿日期：1999-05-26, 百拇医药