子宫肌瘤剜除术后生育力的观察
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作者：崔英 刘玉环 惠宁 徐明娟 韩清凤
单位：第二军医大学长海医院妇产科，上海 200433)
关键词：子宫肌瘤；子宫肌瘤剜除术
第二军医大学学报001243 [中图分类号] R 713.4 [文献标识码] B
[文章编号] 0258-879X(2000)12-1199-03
宫肌瘤是生育年龄妇女生殖器最常见的良性肿瘤。肌瘤可致子宫及宫腔形态改变，压 迫输卵管及其入口，妨碍精子运行和受精卵的着床。据统计，子宫肌瘤患者中，有5%患有 不 育症[1]。子宫肌瘤剜除术，为渴望子女的妇女提供了生育的希望。为评价其对术 后生育功能的影响，探讨其临床应用价值，本文回顾性分析了我院1986～1996年间行子宫 肌瘤剜除术治疗不育症病例65例，并对其术后妊娠、分娩经过、术后复发情况进行了随访和 调查，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料和方法
1.1 临床病例 选择1986～1996年间因患子宫肌瘤合并不育症行肌瘤剜除术的 患者65例进行回顾性分析及追踪观察。患者年龄20～43岁,平均32.5岁,术前男方生育功能 检查无异常。其中52例有不孕史,不孕率为80%；不孕时间婚后1～7年；13例(20%) 有流产史，流产2次以上8例；生育率为0%。患者主要症状为月经量过多、腹部肿块、不 孕或不育。65例患者子宫均有不同程度增大,最大者子宫如孕28周大小。术前行子宫输卵 管碘油造影,子宫显示不同程度增大变形者33例,占51.3%;47例输卵管形态正常、通畅,18 例显示单或双侧不通,其中4例积水,1例远端梗阻,14例为单或双侧输卵管完全不显影。
1.2 手术方法
1.2.1 肌瘤剜除 所有患者均行开腹子宫肌瘤剜除术。术前应用止血剂，术中宫体注射催产素20 U。浆膜下 肌瘤易于处理, 提起肌瘤, 在其基底部周围切开浆膜层, 钝性分离, 肌瘤便顺利地从肌层上 剥离下来。壁间肌瘤应于肌瘤最突出处作与子宫纵轴平行的小直切口(尽量行前壁切口)， 切开浆膜及肌瘤的包膜层，剜除肌瘤，尽可能通过一个切口剜除所有肌瘤。粘膜下肌瘤应将 子宫内膜及包膜一起从肌瘤上剥下，以保持宫腔完整，子宫肌层先以1-0肠线间断缝合关闭 死腔，再用肠线连续缝合，最后连续缝合浆膜层。术中如进入宫腔,则用细肠线连续内翻缝 合子宫内膜。
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1.2.2 输卵管整形 术中如发现输卵管有严重病变致输卵管不通者，根据情况行输卵管造口或部分切除后行 吻合术。
1.3 统计学处理 组间比较采用χ2检验、t检验。
2 结 果
2.1 术中所见 子宫最大者如孕28周大小。单发肌瘤33例(51%)，多发肌瘤32例(49%)。其中18例肌瘤数 目>10个(27.7%)，最多一次剜除肌瘤150个，平均剜除肌瘤8.7个/次，肌瘤直径>10 cm 者共20例(31%)。5例患者因输卵管病变显著而行输卵管整形手术，其中3例行双侧输卵管 造口，1例行单侧输卵管造口，1例行输卵管部分切除、端端吻合术。手术平均时间90 min , 平均出血量150 ml, 无严重出血而需要输血的病例。
2.2 术后病理诊断 所有标本均送病理检查，诊断为平滑肌瘤，无1例恶变。其 中肌瘤变性17例，肌瘤合并肌腺瘤23例。
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2.3 术后妊娠及妊娠结局 65例术后妊娠40例，共妊娠79次，妊娠率61.5%, 活婴 出生率51%。术后第1年受孕25例，占妊娠总数的62.5%; 术后2～5年妊娠13例; 术后5年以 上妊娠2例; 平均第1次妊娠时间为术后1.7年。其中足月妊娠32例，早产1例；剖宫产2 8例，阴道分娩5例。本组妊娠分娩者无1例发生孕期或产时子宫破裂或先兆破裂。
2.4 术后妊娠与年龄、术前肌瘤大小与数目及输卵管病变的关系 (1)术后妊娠率 随患者年龄的增加而递减。<30岁者35例，术后妊娠28例(80%)；31～35岁16例，术后妊 娠9例(56%)；36～39岁12例，术后妊娠3例(25%)，与<30岁组比较，差异非常显著( P<0.01)；40～43岁2例，术后无1例妊娠。(2) 术后妊娠与肌瘤的数目和大小无关(表1 )。(3)术后妊娠随输卵管病变的加重而递减。双侧输卵管正常者48例，妊娠34例(70.8 %)；单侧输卵管病变12例，妊娠5例(41.6%)；双侧输卵管病变5例，妊娠1例(20.0%)。
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表 1 术后妊娠与子宫肌瘤数目、大小的关系 组别
例数
平均剜除
肌瘤数目
平均子宫孕周
妊娠组
40
8.4±0.9
13.9±0.5
非妊娠组
25
8.9±1.1
, 百拇医药
12.6±0.6
2.5 术后复发情况 65例患者术后肌瘤复发18例，复发率为27.7% ，其中需行子 宫切除者13例，再次剜除肌瘤者5例。复发时间在术后>3年者占42.3%，>5年者占80%，平均 复发时间为术后4.4年。
3 讨 论
我们的结果表明, 子宫肌瘤剜除术后生育力的改善是满意的。术后妊娠率达到61.5%，并 有将近一半的患者术后获得生育,活婴出生率为51%, 与其他作者的报道相符合[1～4] 。尤其重要的是，一患者被剜除肌瘤百余个后, 仍能安全妊娠分娩, 至今国内外未见类似 报道。其中术前未孕的病例，术后31.2%获足月胎儿；术前有自然流产史者，术后获得足月 妊娠的机会高达76.9%，受孕多发生于术后第1年。随着年龄增长，术后受孕率下降，复发 率增高，故术后避孕期不宜过长，一般半年后应鼓励、协助患者怀孕。肌瘤剜除术后与剖宫 产后相同，在孕产期有子宫瘢痕破裂的危险。但由于肌瘤剜除术后子宫处于静止状态，伤口 的愈合较好；而剖宫产后由于子宫的缩复作用，使切口经常处在活动状态，且产褥期机体抵 抗力差，易于感染，这些因素均影响伤口的愈合，分娩时更易于引起破裂。本资料术后阴道 及剖宫产分娩者无1例发生子宫破裂，其中1例术中剜除肌瘤150个，术后第1次怀孕虽胎 死宫内，但子宫经受住了妊娠的考验，未受到损害,第2次怀孕因早产而行剖宫产，终于获 一活婴。说明如果在孕期严密观察适当放宽剖宫产指征，肌瘤剜除术后的妊娠还是安全的。研究发现[4], 肌瘤无真正的血管蒂，大、中型血管不进入肌瘤而在其周围呈网 状，肌瘤生长压迫周围肌纤维及血管形成假的包膜。若在包膜内剜除肌瘤而不切除包膜，则 手术出血少，也不会损伤周围器官。因此该手术的关键技术在于分清解剖层次,从包膜内剜 除肌瘤,这样,任何大小和部位的子宫肌瘤均能顺利剜除。
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术后肌瘤的复发系肌瘤剜除术潜在的风险之一。子宫肌瘤患者常并发高雌激素血症, 术后 时间过长难免肌瘤复发; 此外, 多发性子宫肌瘤患者, 肌瘤剜除术中有极小的瘤种遗漏, 亦 是肌瘤复发的原因之一。多数学者报道[1～4], 其复发率为15%～47%, 且随访时间 越长，复发率越高。本组术后总的复发率为27.7%, 超过3年后复发占42.3%, 超过5年后复 发占80.0%,平均复发时间为术后4.4年。因此争取患者在复发前受孕，不失为供希望受孕者 采纳的良策。
本研究表明, 子宫肌瘤的大小和数目并不影响术后妊娠率, 这与近年来一些文献报道 的结果相同[1～3]。因此我们认为, 巨大子宫肌瘤、多发性子宫肌瘤似不应作为手 术禁忌证之一。Sudik等[5]发现, 剜除大肌瘤组患者的术后妊娠率明显 高于剜除小肌瘤组。这表明大肌瘤的去除对患者术后妊娠是一个重要的有利因素。
由于年龄越大, 术后受孕机会越小, 过去多倾向于>35岁者不行肌瘤剜除术。但根据本组随 访结果, 36～39岁患者12例中仍有3例受孕。故手术年龄似应以40岁为上限。
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一般认为，子宫肌瘤合并严重的输卵管病变阻碍卵子受精，则不宜行肌瘤剜除术。本组资 料 也证实，双侧输卵管有病变者，虽行输卵管整形术，术后仍极少受孕。因此对肌瘤合并严重 输卵管病变患者是否值得剜除肌瘤，需要结合输卵管改造的可能慎重考虑。
[作者简介] 崔 英(1950-)，女(汉族)，硕士，主任医师，教授.
[1] Gehlbach DL, Sousa RC, Carpenter SE, et al. Abdominal myo mectomy in the treatment of infertility[J]. Int J Gynecol Obstet，1993， 40( 1):45-50.
[2] Rosenfeld DL. Abdominal myomectomy for otherwise unexplained infertil ity[J]. Fertil Steril， 1986, 46(2): 328-330.
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[3] Smith DC,Uhlir JK. Myomectomy as a reproductive procedure[J]. Am J Obstet Gynecol， 1990,162(6): 1476-1479.
[4] Acien P, Quereda F. Abdominal myomectomy:results of a simple operativ e technique[J]. Fertil Steril,1996, 65(1): 41-51.
[5] Sudik R, Husch K, Steller J, et al. Fertility and pregnancy outco me after myomectomy in sterility patients[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio l, 1996, 65(2):209-214.
[收稿日期] 2000-02-26
[修回日期] 2000-08-25, http://www.100md.com
单位：第二军医大学长海医院妇产科，上海 200433)
关键词：子宫肌瘤；子宫肌瘤剜除术
第二军医大学学报001243 [中图分类号] R 713.4 [文献标识码] B
[文章编号] 0258-879X(2000)12-1199-03
宫肌瘤是生育年龄妇女生殖器最常见的良性肿瘤。肌瘤可致子宫及宫腔形态改变，压 迫输卵管及其入口，妨碍精子运行和受精卵的着床。据统计，子宫肌瘤患者中，有5%患有 不 育症[1]。子宫肌瘤剜除术，为渴望子女的妇女提供了生育的希望。为评价其对术 后生育功能的影响，探讨其临床应用价值，本文回顾性分析了我院1986～1996年间行子宫 肌瘤剜除术治疗不育症病例65例，并对其术后妊娠、分娩经过、术后复发情况进行了随访和 调查，现报道如下。
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1 资料和方法
1.1 临床病例 选择1986～1996年间因患子宫肌瘤合并不育症行肌瘤剜除术的 患者65例进行回顾性分析及追踪观察。患者年龄20～43岁,平均32.5岁,术前男方生育功能 检查无异常。其中52例有不孕史,不孕率为80%；不孕时间婚后1～7年；13例(20%) 有流产史，流产2次以上8例；生育率为0%。患者主要症状为月经量过多、腹部肿块、不 孕或不育。65例患者子宫均有不同程度增大,最大者子宫如孕28周大小。术前行子宫输卵 管碘油造影,子宫显示不同程度增大变形者33例,占51.3%;47例输卵管形态正常、通畅,18 例显示单或双侧不通,其中4例积水,1例远端梗阻,14例为单或双侧输卵管完全不显影。
1.2 手术方法
1.2.1 肌瘤剜除 所有患者均行开腹子宫肌瘤剜除术。术前应用止血剂，术中宫体注射催产素20 U。浆膜下 肌瘤易于处理, 提起肌瘤, 在其基底部周围切开浆膜层, 钝性分离, 肌瘤便顺利地从肌层上 剥离下来。壁间肌瘤应于肌瘤最突出处作与子宫纵轴平行的小直切口(尽量行前壁切口)， 切开浆膜及肌瘤的包膜层，剜除肌瘤，尽可能通过一个切口剜除所有肌瘤。粘膜下肌瘤应将 子宫内膜及包膜一起从肌瘤上剥下，以保持宫腔完整，子宫肌层先以1-0肠线间断缝合关闭 死腔，再用肠线连续缝合，最后连续缝合浆膜层。术中如进入宫腔,则用细肠线连续内翻缝 合子宫内膜。
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1.2.2 输卵管整形 术中如发现输卵管有严重病变致输卵管不通者，根据情况行输卵管造口或部分切除后行 吻合术。
1.3 统计学处理 组间比较采用χ2检验、t检验。
2 结 果
2.1 术中所见 子宫最大者如孕28周大小。单发肌瘤33例(51%)，多发肌瘤32例(49%)。其中18例肌瘤数 目>10个(27.7%)，最多一次剜除肌瘤150个，平均剜除肌瘤8.7个/次，肌瘤直径>10 cm 者共20例(31%)。5例患者因输卵管病变显著而行输卵管整形手术，其中3例行双侧输卵管 造口，1例行单侧输卵管造口，1例行输卵管部分切除、端端吻合术。手术平均时间90 min , 平均出血量150 ml, 无严重出血而需要输血的病例。
2.2 术后病理诊断 所有标本均送病理检查，诊断为平滑肌瘤，无1例恶变。其 中肌瘤变性17例，肌瘤合并肌腺瘤23例。
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2.3 术后妊娠及妊娠结局 65例术后妊娠40例，共妊娠79次，妊娠率61.5%, 活婴 出生率51%。术后第1年受孕25例，占妊娠总数的62.5%; 术后2～5年妊娠13例; 术后5年以 上妊娠2例; 平均第1次妊娠时间为术后1.7年。其中足月妊娠32例，早产1例；剖宫产2 8例，阴道分娩5例。本组妊娠分娩者无1例发生孕期或产时子宫破裂或先兆破裂。
2.4 术后妊娠与年龄、术前肌瘤大小与数目及输卵管病变的关系 (1)术后妊娠率 随患者年龄的增加而递减。<30岁者35例，术后妊娠28例(80%)；31～35岁16例，术后妊 娠9例(56%)；36～39岁12例，术后妊娠3例(25%)，与<30岁组比较，差异非常显著( P<0.01)；40～43岁2例，术后无1例妊娠。(2) 术后妊娠与肌瘤的数目和大小无关(表1 )。(3)术后妊娠随输卵管病变的加重而递减。双侧输卵管正常者48例，妊娠34例(70.8 %)；单侧输卵管病变12例，妊娠5例(41.6%)；双侧输卵管病变5例，妊娠1例(20.0%)。
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表 1 术后妊娠与子宫肌瘤数目、大小的关系 组别
例数
平均剜除
肌瘤数目
平均子宫孕周
妊娠组
40
8.4±0.9
13.9±0.5
非妊娠组
25
8.9±1.1
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12.6±0.6
2.5 术后复发情况 65例患者术后肌瘤复发18例，复发率为27.7% ，其中需行子 宫切除者13例，再次剜除肌瘤者5例。复发时间在术后>3年者占42.3%，>5年者占80%，平均 复发时间为术后4.4年。
3 讨 论
我们的结果表明, 子宫肌瘤剜除术后生育力的改善是满意的。术后妊娠率达到61.5%，并 有将近一半的患者术后获得生育,活婴出生率为51%, 与其他作者的报道相符合[1～4] 。尤其重要的是，一患者被剜除肌瘤百余个后, 仍能安全妊娠分娩, 至今国内外未见类似 报道。其中术前未孕的病例，术后31.2%获足月胎儿；术前有自然流产史者，术后获得足月 妊娠的机会高达76.9%，受孕多发生于术后第1年。随着年龄增长，术后受孕率下降，复发 率增高，故术后避孕期不宜过长，一般半年后应鼓励、协助患者怀孕。肌瘤剜除术后与剖宫 产后相同，在孕产期有子宫瘢痕破裂的危险。但由于肌瘤剜除术后子宫处于静止状态，伤口 的愈合较好；而剖宫产后由于子宫的缩复作用，使切口经常处在活动状态，且产褥期机体抵 抗力差，易于感染，这些因素均影响伤口的愈合，分娩时更易于引起破裂。本资料术后阴道 及剖宫产分娩者无1例发生子宫破裂，其中1例术中剜除肌瘤150个，术后第1次怀孕虽胎 死宫内，但子宫经受住了妊娠的考验，未受到损害,第2次怀孕因早产而行剖宫产，终于获 一活婴。说明如果在孕期严密观察适当放宽剖宫产指征，肌瘤剜除术后的妊娠还是安全的。研究发现[4], 肌瘤无真正的血管蒂，大、中型血管不进入肌瘤而在其周围呈网 状，肌瘤生长压迫周围肌纤维及血管形成假的包膜。若在包膜内剜除肌瘤而不切除包膜，则 手术出血少，也不会损伤周围器官。因此该手术的关键技术在于分清解剖层次,从包膜内剜 除肌瘤,这样,任何大小和部位的子宫肌瘤均能顺利剜除。
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术后肌瘤的复发系肌瘤剜除术潜在的风险之一。子宫肌瘤患者常并发高雌激素血症, 术后 时间过长难免肌瘤复发; 此外, 多发性子宫肌瘤患者, 肌瘤剜除术中有极小的瘤种遗漏, 亦 是肌瘤复发的原因之一。多数学者报道[1～4], 其复发率为15%～47%, 且随访时间 越长，复发率越高。本组术后总的复发率为27.7%, 超过3年后复发占42.3%, 超过5年后复 发占80.0%,平均复发时间为术后4.4年。因此争取患者在复发前受孕，不失为供希望受孕者 采纳的良策。
本研究表明, 子宫肌瘤的大小和数目并不影响术后妊娠率, 这与近年来一些文献报道 的结果相同[1～3]。因此我们认为, 巨大子宫肌瘤、多发性子宫肌瘤似不应作为手 术禁忌证之一。Sudik等[5]发现, 剜除大肌瘤组患者的术后妊娠率明显 高于剜除小肌瘤组。这表明大肌瘤的去除对患者术后妊娠是一个重要的有利因素。
由于年龄越大, 术后受孕机会越小, 过去多倾向于>35岁者不行肌瘤剜除术。但根据本组随 访结果, 36～39岁患者12例中仍有3例受孕。故手术年龄似应以40岁为上限。
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一般认为，子宫肌瘤合并严重的输卵管病变阻碍卵子受精，则不宜行肌瘤剜除术。本组资 料 也证实，双侧输卵管有病变者，虽行输卵管整形术，术后仍极少受孕。因此对肌瘤合并严重 输卵管病变患者是否值得剜除肌瘤，需要结合输卵管改造的可能慎重考虑。
[作者简介] 崔 英(1950-)，女(汉族)，硕士，主任医师，教授.
[1] Gehlbach DL, Sousa RC, Carpenter SE, et al. Abdominal myo mectomy in the treatment of infertility[J]. Int J Gynecol Obstet，1993， 40( 1):45-50.
[2] Rosenfeld DL. Abdominal myomectomy for otherwise unexplained infertil ity[J]. Fertil Steril， 1986, 46(2): 328-330.
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[3] Smith DC,Uhlir JK. Myomectomy as a reproductive procedure[J]. Am J Obstet Gynecol， 1990,162(6): 1476-1479.
[4] Acien P, Quereda F. Abdominal myomectomy:results of a simple operativ e technique[J]. Fertil Steril,1996, 65(1): 41-51.
[5] Sudik R, Husch K, Steller J, et al. Fertility and pregnancy outco me after myomectomy in sterility patients[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio l, 1996, 65(2):209-214.
[收稿日期] 2000-02-26
[修回日期] 2000-08-25, http://www.100md.com