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编号:10292980
肺栓塞的CT诊断
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     作者:姜 涛 王世山 崔国明

    单位:姜 涛 王世山(261041 山东省潍坊市人民医院);崔国明(山东省医学影像学研究所)

    关键词:

    医学影像学杂志000234 肺栓塞(PulmonaryErnbolism简称PE),是一种致命的疾病,而抗凝治疗可改善其预后。在常规尸解中虽然急性PE发生率是25%~30%。由于其症状和体征无特异性甚至缺如。所以诊断较难,PE的死前诊断仅占死于PE的1/3。

    在最初的诊断研究中,当怀疑病人有PE时,常用核素通用灌注法(V-PSCAN)。在PE诊断的前瞻性研究中(PIOPE)只有少数具有明确的和与临床一致的V-P扫描发现的病人,应用V-P扫描与临床评价相结合的方法,帮助建立或排除了PE的诊断;然而,约有2/3的病人V-P扫描所见不明确,或临床与核素扫描关于PE的可能性不一致。对不能根据肺扫描作出诊断的病人,进一步的影像学检查是需要的,因为对未患急性PE者无需多余的治疗,而有PE的病人则不至于没有得到治疗或治疗不足。
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    肺血管造影被认为是PE诊断的金标准,但肺血管造影有创伤、花费高、时间长,特别是对结果为阴性病例。加之该项技术开展较难,因而未被广泛接受。最近有文献报告,在单侧段水平PE病例,当CT扫描为假阴性时,肺血管造影观察者之间的一致率为45%。理想的诊断手段应当是精确安全、简便易行、经济并被广泛接受。CT增强扫描对PE诊断是一种理想的检查。CT不仅能像肺血管造影一样直接显示梗塞,而且无创伤、经济并和V-P扫描一样已广泛应用。另外,以肺血管造影和核素扫描比较,CT是能提供有意义的特殊信息或更改诊断的检查方法。

    一、扫描技术对怀疑有PE病人,先作胸部平扫,然后作强化螺旋CT扫描(CT肺血管造影),平扫CT检查时用厚度2mm,间隔10mm,从肺尖扫至膈顶,以分析肺实质和气道,肺图像用高分辨率重建算法,照相窗宽为1500HU和窗位-550HU。CT肺血管造影技术包括:3mm层厚,2mm重建间隔,pitch为2,平均采集时间为20秒。在一次屏气的时间从主动脉弓到心室中部水平或膈肌,至少扫描12cm的长度,以包括主肺动脉,上中下叶和段的肺动脉。扫描从足向头侧方向,可能有助于那些只能在较短时间里屏气的病人,减少移动伪影。对使用呼吸器病人作扫描时,应在呼吸落差最小值时或被动呼吸暂停期间扫描。
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    使用自动注射器注射造影剂,稀释成30%的造影剂100~140ml,注射速率4ml/秒,扫描前延时10~15秒。可用20ml的造影剂来确定适宜的扫描强化延时时间。每2~3秒扫描主肺动脉一次以确定强化达到峰值的时间,为保证周围血管的浓度,也可在到达强化峰值的时间增加5秒。在新型螺旋CT扫描机被广泛应用时,扫描程序将随之改变,球管旋转一周的时间一般为1秒。最近报导的双排探测器CT只要用一半球管热容量和一半的扫描时间,扫描相同的断面结构,双排探测器技术也允许用360℃线性插入算法替代180℃内插法进行重建。其结果减少了1.4倍的图像噪声。这样就影响了软组织的对比分辨率,对发现小栓塞的影响尚不明确。因为2mm的重叠重建间隔,产生了大量的没有用的图像,图像只能每隔一帧拷贝在胶片上(窗宽350~400HU窗位35~40HU)。但可在工作站上复习全部数据。在工作站上观察者随意设定窗宽、窗位。例如一些小的栓塞在标准窗设置下可被密度高的造影剂所遮蔽,但在更宽的窗宽下就显而易见。多平面重建(MPR)可以帮助我们更好的确定栓塞的范围。

    二、图像的解释高质量的技术,最佳的血浓度,和对血管分支解剖的知识,是为评估PE,对CT扫描进行精确解释的关健,系统的近似全部的显示所有血管是重要的。已知血管分支解剖的基础是肺的分段解剖,应用纵隔窗和肺窗在胶片和工作站上仔细的评价每一支血管、气道和肺实质。可在平行的支气管树的分枝内侧(上叶)或外侧(下叶、舌叶和右中叶)见到肺动脉的相应的段级分支。当被确定为PE,它有急性和慢性之分。当栓塞位于血管腔的中心或血管被阻断,则认为是急性,急性肺栓塞通常罹及血管扩张。如果栓子是偏于一边或贴近血管壁,动脉直径缩小50%;证实栓子内有再通,有动脉网存在;则认为是慢性肺栓塞。PE被定性为中心性或周围性则根据其位置或受累的血管分支。中心血管带包括主肺动脉,左、右肺动脉主干,前干、左、右叶间动脉,左上肺动脉干,右中叶动脉和左、右下叶动脉。周围血管包括右上、中、下叶、舌叶和左下叶段及亚段动脉。肺实质密度高,尤其是楔形的以胸膜为底的实变,可以作为PE的间接征象。并在没有直接见到栓塞时,可在作适当临床处置的基础上,建议进一步检查或随访。(全文见PDF)……
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    收稿日期:1999-09-20

    修稿日期:1999-10-30, 百拇医药


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