血管定位选择在化学消融治疗肥厚梗阻型心肌病中的应用
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37c医学网
作者：韩劲草 王国钢 葛雷
单位：韩劲草(广东深圳宝安人民医院心内科，深圳 518101)；王国钢(浙江温岭市第三人民医院心内科，温岭 317523)；葛雷(上海医科大学附属中山医院心内科，上海 200032)
关键词：血管定位；血管选择；化学消融；肥厚梗阻型心肌病
宁夏医学院学报000503 摘要：目的：评价化学消融左冠脉前降支间隔支数量、大小、位置及侧支循环对消融治疗肥厚梗阻型心肌病效果的影响。方法：通过对16例肥厚梗阻型心肌病(HOCM)病人左冠前降支间隔血管的数量、大小、分布及侧支循环情况进行统计分析，然后用扩张球囊试阻断不同分支后观察心肌染色面积、测压差改变情况，最后确定合适的血管分支和消融分支的数量，进行化学消融(CCA)，统计并发症，手术成功标准是流出道压差低于3.99kPa(30mmHg)，负荷试验低于5.32kPa(40mmHg)。结果：16例病人造影显示间隔支多在5～8支之间，可供选择操作的分支有2～4支；第一支单支阻断8例，第二单支3例，第一和第二支同时消融的5例，3例出现低血压，扩容后恢复正常，1例死于休克，术中及术后半年随访，都达到减阻目的。结论：造影结果显示冠状动脉间隔支存在数量、大小、分布及有无侧支循环的差异，用多投射面成像，试阻断方法确定所选的分支及数量，放弃粗大及有明显侧支循环的分支可提高手术效果，降低并发症。
, 百拇医药
中图分类号：R542.2 文献标识码：A
文章编号：1005-8486(2000)05-0319-03
A Clinical Study on Locating and Selecting the Septal Arteries to
be Ablated in Treatment of Hypertrophy Cardiomyopathy
by Chemical Catheter Ablation
HAN Jin-cao,WANG Guo-gang,GE-Lei
(Cardiovascular Department of Shenzhen Baoan-people Hospital,Shenzhen 518101)
, 百拇医药
Abstract:Objective:To assess the influence of the numbers,size and position of septal arteries (SA) to be ablated on the therapeutic efficacy for hypertropic obstructive cardiomyopathy (HOC).Methods:After the left coronary arteriography was done,the SAs were located and analysed,and the target arteries were selected and blocked,before CCA,test blocking by balloon should be done,and finally the coagulant-alcohol was injected-into the SA through the tube balloon which must be kept at place for 20-30 min,so that the alcohol never came back to avoid the injury of the descending branch of the lateral artery.The pressure gradient was measured,if the result was not good,other SA would be selected and blocked.Results:Out of total 5-8 SAs for each patient,2-4 SAs could be selected and blocked.First SA branch was blocked in 8 patients,second one in 3 cases and both SA bronches were blocked in 5 cases.One patient died of shock induced by a big branch blockage,all others were satisfied with the ablation.Conclusion:Since the differences in number,size and position of SA among patients exist,appropriate locating and selecting SA to be blocked by multiple angles graph and test blocking SA by balloon and avoiding blocking the big SA or SA with overt collateral circulation are very important for improving the efficacy and decreasing the complications.
, 百拇医药
Key words:catheter ablation;hypertrophic obstructive cardiomyopathy;septal artery
化学消融治疗肥厚梗阻型心肌病的流出道梗阻已用于临床，且取得了较好的效果。有时消融后会引起明显的低血压甚至休克，有时效果不明显，这与消融时间隔支血管的定位与选择有密切关系，本文就这方面进行探讨。
1 资料和方法
1.1 临床资料
在内科收治的肥厚梗阻型心肌病(HOCM)患者，室间隔厚度大于15mm以上，多普勒超声测流出道压差9.31～14.63kPa(70～110mmHg)，平均12.64kPa(95mmHg)，年龄25～60岁，男10例，女6例。内科治疗3～5周，心功能1～2级无明显改善，愿意接受消融治疗者。
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1.2 方法
1)定位方法 先行左冠状动脉造影，右前斜45°及右头肩位30°，冻结画面，标测间隔支的数量、大小及走向，然后大体构画出血管的立体走向，以较粗大的圆锥支为参照，标出垂直向室间隔的第一分支，送入导引钢丝，然后重新拍摄上述两角度画面，对该支血管再次确认，然后按顺序依次确定其余间隔支血管。
2)血管选择方法 送入导引钢丝到预定的血管，沿钢丝送入球囊扩张导管，扩张球囊阻断供血10～20min,使心肌处于缺血状态，此时测量流出道压差改变，若达不到减阻目的，就要重新选择或增加消融支数，若达到减阻目的，即可进行下列操作。注入造影剂3ml，进行心肌造影染色，因血流已被阻断，造影剂滞留，可以判断该支血管支配心肌面积大小和位置，然后进行化学消融。正确的位置应在室间隔的流出道部。
3)消融方法 上述步骤完成后，送入扩张球囊阻断预扩张血管供血，缓慢注入无水酒精3～5ml，确保球囊不移动，持续20～30min，撤出球囊，重新测量流出道压差，同时可进行多巴酚丁胺试验，以验证消融效果。
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4)测压方法 测量流出道压力可使用主动脉压力代替，可在鞘管处测量，流入道压力要经房间隔穿刺，经二尖瓣入左室流入道测量。测压时要保持舒张压相对稳定。
2 结果
16例病人间隔支血管数多在5～8支之间，可供选择进行导管操作的有2～4支，第一支粗大且有侧支循环的2例。消融第一支单支的8例，第二单支3例，同时消融第一、第二两支的5例。3例出现低血压，一例单支粗大者术后出现低血压，使用大量升压药无效死于休克，其余术后压差低于3.99kPa(30mmHg),多巴酚丁胺负荷试验流出道压差低于5.32kPa(40mmHg)(详见附表)。附表 16例病人消融结果 消融血管
例数
术前压差
(mmHg)
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术后压差
(mmHg)
并发症
第一间隔支
8
75±10
25±5
低血压2
第二间隔支
3
68±10
23±8
低血压0
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第一、二支
5
72±12
24±6
低血压1
第一粗大支
2
80±15
30±8
休克死亡1
3 讨论
化学消融治疗HOCM手术关键在于消融血管的定位与选择，实际操作中发现，在一般冠脉造影中特别细小的间隔分支血管因为心肌肥大而代偿性增粗，有3～8支之多，分布与走向不规律，容易与左右心室支混淆，先标测圆锥支，然后从近端开始标测，此时要准确找出第一间隔支并不容易，在单一成像平面上容易和其它分支混淆。本文常选择在右前斜45°投射面，使前降支最长，确定第一支后，送入导引钢丝后在左前斜位上二次成像，此时，此投射面上前降支朝向前下，心室支向左右两侧，间隔支向后下方，和前降支垂直或呈锐角，然后可通过试阻断方法进一步确定。
, 百拇医药
所谓试阻断方法，就是为确保选择消融血管正确，并判断该血管支配心肌面积大小常选择的方法。即先用扩张球囊将血管阻断一段时间(10～20min)，使该血管支配的心肌处于缺血状态，而失去正常收缩功能，如果所选血管位置正确，该支血管供血的室间隔流出道部分就无明显的收缩，压差降低，流出道梗阻得以解除，和实际消融后效果一样，否则就不是间隔支或是靠下的间隔支被阻断，因为此时流出道部分的室间隔仍正常收缩，压差不下降。此外通过向阻断远端注入造影剂，可显示出该血管支配心肌面积大小，若显色面积特别大，考虑该血管供血面积大，阻断后可能引起大面积心肌坏死而出现严重并发症，要放弃该支血管，重新选择。反之若面积太小，试阻断的压差变化不明显，就要考虑消融两支。
从解剖上讲，第一间隔支支配室间隔流出道部分也就是接近膜部的心肌供血，而此处心肌肥厚是流出道心肌梗阻的主要原因，因此消融术多选择这一分支[2]，但第一间隔支也存在大小差异，术中发现2例该支血管特别粗大，且有分支与侧支循环，试阻断后出现血压下降，但由于开始时经验不足，认为是反应性低血压，就继续手术消融了该支血管，术后压差下降比较理想，但不久就出现低血压，心电监护显示Ⅱ、Ⅲ、avF、V1-V3有明显的ST段上移，表现出前间壁、下后壁广泛损伤，其中1例抢救无效死亡。术后分析最可能原因就是心肌坏死面积较大，右心功能下降，同时由于室间隔心肌大部分坏死，造成左室各壁收缩力不平衡导致左心功能不全，最后死于泵衰竭。所以另1例类似病人就放弃第一支，选择第二支消融，获得成功。当然，如果第一支太细小要选择两支消融时，仍是从上到下选择第一、第二间隔支。本文有5例选择两支消融，达到了减阻目的，并无明显心功能不全出现，可能原因是较细的血管支配心肌仅局限于室间隔的原因。
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总之由于冠状动脉间隔支存在数量、大小、分布及有无侧支循环的差异，用多投射面成像，试阻断和心肌造影方法来确定所选的血管分支及数量，放弃粗大并有明显侧支循环的分支可提高手术效果，降低并发症。
参考文献：
[1] Ulrich Sigwant. Non-surgical myocardial reduction for hypertropic obstructive cardiomyopathy[J].Lancet,1995,346:211-14
[2] Gietzen F,Leumerc,Gerenkamp T. Relief of obstruction in hypertropic cardiomyopathy by transient occlusion of the first septal branch of the left coronary artery[J].Eur Heart J.1996,15:125
[3] Charles knight,Arrinder S,Hukert S.Non-surgical septal reduction for hypertrophic obstructive cardiomyopathy out-come in first series of patients[J].Circulation,1997,82:2075-81
收稿日期：2000-06-05, 百拇医药
单位：韩劲草(广东深圳宝安人民医院心内科，深圳 518101)；王国钢(浙江温岭市第三人民医院心内科，温岭 317523)；葛雷(上海医科大学附属中山医院心内科，上海 200032)
关键词：血管定位；血管选择；化学消融；肥厚梗阻型心肌病
宁夏医学院学报000503 摘要：目的：评价化学消融左冠脉前降支间隔支数量、大小、位置及侧支循环对消融治疗肥厚梗阻型心肌病效果的影响。方法：通过对16例肥厚梗阻型心肌病(HOCM)病人左冠前降支间隔血管的数量、大小、分布及侧支循环情况进行统计分析，然后用扩张球囊试阻断不同分支后观察心肌染色面积、测压差改变情况，最后确定合适的血管分支和消融分支的数量，进行化学消融(CCA)，统计并发症，手术成功标准是流出道压差低于3.99kPa(30mmHg)，负荷试验低于5.32kPa(40mmHg)。结果：16例病人造影显示间隔支多在5～8支之间，可供选择操作的分支有2～4支；第一支单支阻断8例，第二单支3例，第一和第二支同时消融的5例，3例出现低血压，扩容后恢复正常，1例死于休克，术中及术后半年随访，都达到减阻目的。结论：造影结果显示冠状动脉间隔支存在数量、大小、分布及有无侧支循环的差异，用多投射面成像，试阻断方法确定所选的分支及数量，放弃粗大及有明显侧支循环的分支可提高手术效果，降低并发症。
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中图分类号：R542.2 文献标识码：A
文章编号：1005-8486(2000)05-0319-03
A Clinical Study on Locating and Selecting the Septal Arteries to
be Ablated in Treatment of Hypertrophy Cardiomyopathy
by Chemical Catheter Ablation
HAN Jin-cao,WANG Guo-gang,GE-Lei
(Cardiovascular Department of Shenzhen Baoan-people Hospital,Shenzhen 518101)
, 百拇医药
Abstract:Objective:To assess the influence of the numbers,size and position of septal arteries (SA) to be ablated on the therapeutic efficacy for hypertropic obstructive cardiomyopathy (HOC).Methods:After the left coronary arteriography was done,the SAs were located and analysed,and the target arteries were selected and blocked,before CCA,test blocking by balloon should be done,and finally the coagulant-alcohol was injected-into the SA through the tube balloon which must be kept at place for 20-30 min,so that the alcohol never came back to avoid the injury of the descending branch of the lateral artery.The pressure gradient was measured,if the result was not good,other SA would be selected and blocked.Results:Out of total 5-8 SAs for each patient,2-4 SAs could be selected and blocked.First SA branch was blocked in 8 patients,second one in 3 cases and both SA bronches were blocked in 5 cases.One patient died of shock induced by a big branch blockage,all others were satisfied with the ablation.Conclusion:Since the differences in number,size and position of SA among patients exist,appropriate locating and selecting SA to be blocked by multiple angles graph and test blocking SA by balloon and avoiding blocking the big SA or SA with overt collateral circulation are very important for improving the efficacy and decreasing the complications.
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Key words:catheter ablation;hypertrophic obstructive cardiomyopathy;septal artery
化学消融治疗肥厚梗阻型心肌病的流出道梗阻已用于临床，且取得了较好的效果。有时消融后会引起明显的低血压甚至休克，有时效果不明显，这与消融时间隔支血管的定位与选择有密切关系，本文就这方面进行探讨。
1 资料和方法
1.1 临床资料
在内科收治的肥厚梗阻型心肌病(HOCM)患者，室间隔厚度大于15mm以上，多普勒超声测流出道压差9.31～14.63kPa(70～110mmHg)，平均12.64kPa(95mmHg)，年龄25～60岁，男10例，女6例。内科治疗3～5周，心功能1～2级无明显改善，愿意接受消融治疗者。
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1.2 方法
1)定位方法 先行左冠状动脉造影，右前斜45°及右头肩位30°，冻结画面，标测间隔支的数量、大小及走向，然后大体构画出血管的立体走向，以较粗大的圆锥支为参照，标出垂直向室间隔的第一分支，送入导引钢丝，然后重新拍摄上述两角度画面，对该支血管再次确认，然后按顺序依次确定其余间隔支血管。
2)血管选择方法 送入导引钢丝到预定的血管，沿钢丝送入球囊扩张导管，扩张球囊阻断供血10～20min,使心肌处于缺血状态，此时测量流出道压差改变，若达不到减阻目的，就要重新选择或增加消融支数，若达到减阻目的，即可进行下列操作。注入造影剂3ml，进行心肌造影染色，因血流已被阻断，造影剂滞留，可以判断该支血管支配心肌面积大小和位置，然后进行化学消融。正确的位置应在室间隔的流出道部。
3)消融方法 上述步骤完成后，送入扩张球囊阻断预扩张血管供血，缓慢注入无水酒精3～5ml，确保球囊不移动，持续20～30min，撤出球囊，重新测量流出道压差，同时可进行多巴酚丁胺试验，以验证消融效果。
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4)测压方法 测量流出道压力可使用主动脉压力代替，可在鞘管处测量，流入道压力要经房间隔穿刺，经二尖瓣入左室流入道测量。测压时要保持舒张压相对稳定。
2 结果
16例病人间隔支血管数多在5～8支之间，可供选择进行导管操作的有2～4支，第一支粗大且有侧支循环的2例。消融第一支单支的8例，第二单支3例，同时消融第一、第二两支的5例。3例出现低血压，一例单支粗大者术后出现低血压，使用大量升压药无效死于休克，其余术后压差低于3.99kPa(30mmHg),多巴酚丁胺负荷试验流出道压差低于5.32kPa(40mmHg)(详见附表)。附表 16例病人消融结果 消融血管
例数
术前压差
(mmHg)
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术后压差
(mmHg)
并发症
第一间隔支
8
75±10
25±5
低血压2
第二间隔支
3
68±10
23±8
低血压0
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第一、二支
5
72±12
24±6
低血压1
第一粗大支
2
80±15
30±8
休克死亡1
3 讨论
化学消融治疗HOCM手术关键在于消融血管的定位与选择，实际操作中发现，在一般冠脉造影中特别细小的间隔分支血管因为心肌肥大而代偿性增粗，有3～8支之多，分布与走向不规律，容易与左右心室支混淆，先标测圆锥支，然后从近端开始标测，此时要准确找出第一间隔支并不容易，在单一成像平面上容易和其它分支混淆。本文常选择在右前斜45°投射面，使前降支最长，确定第一支后，送入导引钢丝后在左前斜位上二次成像，此时，此投射面上前降支朝向前下，心室支向左右两侧，间隔支向后下方，和前降支垂直或呈锐角，然后可通过试阻断方法进一步确定。
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所谓试阻断方法，就是为确保选择消融血管正确，并判断该血管支配心肌面积大小常选择的方法。即先用扩张球囊将血管阻断一段时间(10～20min)，使该血管支配的心肌处于缺血状态，而失去正常收缩功能，如果所选血管位置正确，该支血管供血的室间隔流出道部分就无明显的收缩，压差降低，流出道梗阻得以解除，和实际消融后效果一样，否则就不是间隔支或是靠下的间隔支被阻断，因为此时流出道部分的室间隔仍正常收缩，压差不下降。此外通过向阻断远端注入造影剂，可显示出该血管支配心肌面积大小，若显色面积特别大，考虑该血管供血面积大，阻断后可能引起大面积心肌坏死而出现严重并发症，要放弃该支血管，重新选择。反之若面积太小，试阻断的压差变化不明显，就要考虑消融两支。
从解剖上讲，第一间隔支支配室间隔流出道部分也就是接近膜部的心肌供血，而此处心肌肥厚是流出道心肌梗阻的主要原因，因此消融术多选择这一分支[2]，但第一间隔支也存在大小差异，术中发现2例该支血管特别粗大，且有分支与侧支循环，试阻断后出现血压下降，但由于开始时经验不足，认为是反应性低血压，就继续手术消融了该支血管，术后压差下降比较理想，但不久就出现低血压，心电监护显示Ⅱ、Ⅲ、avF、V1-V3有明显的ST段上移，表现出前间壁、下后壁广泛损伤，其中1例抢救无效死亡。术后分析最可能原因就是心肌坏死面积较大，右心功能下降，同时由于室间隔心肌大部分坏死，造成左室各壁收缩力不平衡导致左心功能不全，最后死于泵衰竭。所以另1例类似病人就放弃第一支，选择第二支消融，获得成功。当然，如果第一支太细小要选择两支消融时，仍是从上到下选择第一、第二间隔支。本文有5例选择两支消融，达到了减阻目的，并无明显心功能不全出现，可能原因是较细的血管支配心肌仅局限于室间隔的原因。
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总之由于冠状动脉间隔支存在数量、大小、分布及有无侧支循环的差异，用多投射面成像，试阻断和心肌造影方法来确定所选的血管分支及数量，放弃粗大并有明显侧支循环的分支可提高手术效果，降低并发症。
参考文献：
[1] Ulrich Sigwant. Non-surgical myocardial reduction for hypertropic obstructive cardiomyopathy[J].Lancet,1995,346:211-14
[2] Gietzen F,Leumerc,Gerenkamp T. Relief of obstruction in hypertropic cardiomyopathy by transient occlusion of the first septal branch of the left coronary artery[J].Eur Heart J.1996,15:125
[3] Charles knight,Arrinder S,Hukert S.Non-surgical septal reduction for hypertrophic obstructive cardiomyopathy out-come in first series of patients[J].Circulation,1997,82:2075-81
收稿日期：2000-06-05, 百拇医药