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编号:10293025
微创冠状动脉搭桥术的麻醉处理
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     作者:吕世进 姜桢

    单位:吕世进(浙江大学临床教学医院,湖州市中心医院麻醉科,313000);姜桢(上海医科大学附属中山医院麻醉科)

    关键词:

    临床麻醉学杂志000617

    微创冠状动脉搭桥术是在常温、非体外循环下进行冠状动脉搭桥,适用于冠状动脉单支、多支病变。本文总结12例此类手术的麻醉体会。

    临床资料

    一般资料 12例冠心病患者接受微创冠状动脉搭桥术,男10例,女2例,年龄43~80岁,体重55~104kg。稳定型心绞痛3例,不稳定心绞痛9例。其中陈旧性心肌梗塞史7例(58%),糖尿病5例(42%),慢性阻塞性肺病史2例。超声心动图示,左室射血分数23%~69%,平均46%,左室舒张功能减弱9例。冠状动脉造影:左主干病变3例,单支血管病变3例,两支血管病变7例,三支血管病变3例,平均搭桥2、3根。应用左胸廓内动脉6例,双侧胸廓内动脉1例,余采用大隐静脉。ASAⅡ级1例,Ⅲ级6例,Ⅳ级5例。
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    麻醉方法 术前晚口服雷尼替丁0.15g、术晨6时口服培他乐克25mg、术前30分钟肌注吗啡10mg、东莨菪碱0.3mg。入室后行ECG、SpO2监测,局麻下行桡动脉穿刺测压。面罩吸氧下静注咪唑安定5mg、芬太尼5μg/kg、异丙酚2mg/kg及琥珀胆碱2mg/kg诱导插管后,立即静注潘库溴铵8mg。行颈内静脉穿刺测CVP,2例置Swan-GanZ导管测PAP、PCWP及CI。麻醉维持以异丙酚2.5mg.kg-1.h-1、芬太尼5μg/kg静注,间断吸入0.5~1.0MAC异氟醚,酌情追加维库溴铵4~8mg。手术开始时,硝酸甘油0.3~1.0μg.kg-1.min-1泵入,将血压控制在14~12/10~9kPa,2例血压控制不理想改硝普钠0.5~2.0μg.kg-1.min-1。锯开胸骨后,静注肝素1.5mg/kg,负荷剂量艾司洛尔500μg/kg并以50~100μg.kg-1.min-1静脉维持,降低心率至48~60次/分。术中密切观察ECG及气道阻力变化,监测血气、电解质及血糖。
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    结果

    术中12例血流动力学稳定,无1例改体外循环。平均麻醉时间150±31分钟。平均输血160±58ml,平均于术后2.0±1.2小时拔管,在ICU平均停留1.2±0.5天;同期体外循环组输血610±238ml,术后拔管时间4.2±1.5小时,ICU停留3±1天。两组差异显著(P<0.05)。2例术中发现气道阻力增高,立即利尿、强心处理后恢复至正常。1例血管吻合期发生顽固性室颤,及时补钾后室颤消失,无麻醉并发症。1例76岁慢性阻塞性肺病患者1周后死于呼吸衰竭,11例手术存活。

    讨论

    微创冠状动脉搭桥术又称为非体外循环下冠状动脉搭桥术(minimally invasive off-pump coronary artery bypass,MI-OPCAB)。他不仅减少了体外循环对机体的损伤,而且患者术后恢复快、疼痛轻、出血输血少、住院时间缩短、医疗费用降低,疗效与常规体外循环搭桥术无显著差别[1,2],日益受到重视。手术在心脏跳动下进行,术中需要对心脏做必要的翻动和抬起,并使用特制两点心肌局部固定器使血管吻合部位相对安静,对心脏表面构成某种程度的压迫[3]。麻醉管理的关键在于减慢心率,适当降低心肌收缩幅度,维持冠状动脉灌注压,保持血流动力学相对平稳及避免发生心肌缺氧。我们采用硝酸甘油或硝普钠控制血压,使血压维持在14~12/10~9kPa,用艾司洛尔降低心率在48~60次/分,血流动力学稳定,有利于外科操作。
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    选择微创冠状动脉搭桥术,要做好紧急体外循环准备,以防意外发生。麻醉力求早清醒、早拔管、术后应用PCA止痛,以消除或减轻疼痛对机体的不良影响。

    参考文献

    1,Calafiore A,Vitolla G,Mazzei V,et al.The LAST operation:technique and results bfore and after the stabilization era.Ann Thorac Surg,1998,66∶998.

    2,Rizzo DF,Boyd WD,Novick RJ,et al.Safety and costeffectiveness of MIDCAB in high-risk coronary atery bypass grafting patients.Ann Thorac Sury,1998,66∶1002.

    3,Katz NM,Chase GA.Risk of cardiac operatins for elderly patients:reduction of the age factor.Ann Thorac Sury,1997,63∶1309.

    收稿:1999-10-18 修回:2000-01-12, 百拇医药