1例白血病继发颌面部大面积坏死性筋膜炎的治疗体会
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作者：蔡志刚 赵福运 吴江 朱正宏 李森恺 刘元波
单位：蔡志刚(北京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科100081)；赵福运(北京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科100081)；吴江(北京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科100081)；朱正宏(北京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科100081)；李森恺(中国医学科学院附属整形外科医院)；刘元波(中国医学科学院附属整形外科医院)
关键词：
口腔颌面外科杂志000333 1 病例报告
患儿，男性，1990年9月出生。1996年9月以皮肤出血点起病，就医于北京医科大学人民医院儿科。根据骨髓象、免疫分型等检查诊断为“急性非淋巴细胞白血病(M2)”，并于人民医院持续规律化疗近两年共10个疗程，治疗顺利，化疗药物足量。在第10次化疗的骨髓抑制期，患儿出现发热、牙龈出血及颌下区感染、肿胀，化疗第10天，病情加重，颌面部进行性肿胀加剧，从而出现呼吸困难，紧急行气管切开插管术，术后憋气症状有所缓解。颌下区肿胀持续性进展，皮肤表面开始有渗出，进而溃烂、坏死，抗生素无法控制，急请我院颌面外科会诊，诊断为“白血病继发颌面部大面积坏死性筋膜炎”(图1)。治疗给予高渗生理盐水清洗创面后，创缘以碘纱覆盖。同法持续换药1周后坏死组织分离，去除坏死组织后见口底、颏部、颌下区及颊部洞穿性缺损，下颌骨体完全暴露，舌体下垂，双颌下腺完全暴露且有唾液外渗。
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继续按上法换药2周后周缘坏死静止，开始有新生肉芽组织生成，在暴露的下颌骨体上打眼以促进肉芽组织长入，1周后肉芽组织包被下颌骨体。此时患儿病情平稳，体温正常，查凝血全项、免疫球蛋白均正常。经人民医院儿科、整形外科医院及我科会诊认为面部缺损整形修复时机基本成熟，考虑手术治疗。于1998年7月16日转来我院。入院时一般情况差，精神欠佳，贫血面容，头发完全脱落，双颌下区、颏区及面颊下1/3大面积软组织缺损，已有新生肉芽组织，创面少许渗血，伴涎漏。舌运动受限，下颌骨外露，包被新生肉芽组织。入院后继续以高渗生理盐水处理创面以进一步减少渗出，同时以碘纱覆盖创面以刺激新生肉芽组织增生，10天后创缘明显收缩，创面大量新生肉芽组织，下颌骨已完全被新生肉芽组织所包被。
各项术前准备工作均完成后于1998年7月28日全麻下行“口底、面颊部大面积缺损斜方肌瓣修复术”，术中皮瓣设计如图2示，原设计皮瓣拟于瓣尖部折叠修复口底缺损，术中发现将口底及舌腹软组织松解后，可与下颌骨舌侧新生肉芽组织严密缝合，同时使粘连、下垂的舌体得以复位，并严密关闭口底，从而斜方肌瓣仅用于修复口外组织缺损。手术顺利，于1998年8月22日顺利断蒂。
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断蒂后10天，患儿伤口愈合良好(图3)，背部伤口瘢痕愈合，拔除气管插管后1周患儿出院。
患儿术后1年复查，白血病各项化验结果均正常，面部缺损修复较理想(图4)，皮瓣边缘瘢痕明显，舌运动仍受限，发音基本清晰。
2 讨论
随着对白血病的深入认识及化疗药物和技术的改进，白血病的治疗已经取得了很大的进步。但持续、规律及大剂量化疗可能造成一系列并发症，严重者可以造成器官的损害甚至危及生命。本例患儿即在化疗即将结束时出现严重的继发感染，直至发展到颌面部大面积的坏死性筋膜炎。通过对该例患儿的治疗，我们有以下体会。
首先是对颌面部大面积坏死性筋膜炎的认识和治疗。我科会诊时该患儿已从感染期进入腐败坏死阶段，但坏死组织尚未与正常组织完全分离，感染、坏死物表面伴有大量的渗出，加之唾液的浸泡，如在此时处理不当则有可能无法控制感染，感染坏死范围进一步扩大。如过早去除坏死部分组织，则由于坏死组织尚未与正常组织完全分开，强行去除可能造成出血或更严重的菌血症，对患儿造成致命的打击。所以此时的治疗应以全身抗感染为主，采取措施减少感染局部渗出物及分泌物，在局部阻止组织坏死的进一步蔓延。在坏死开始时采用高渗盐水处理创面以减少渗出，同时也有杀菌作用，再在坏死组织边e
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图1 急性坏死性筋膜炎发病后一周
图3 斜方肌瓣断蒂术后两周正侧位相
图2 斜方肌瓣的设计及制备
图4 斜方肌瓣修复术后一年正位相缘以碘纱阻止其蔓延，为控制坏死性筋膜炎的发展打下良好基础。
其次是在坏死阶段后期，坏死组织完全分离后应尽早将坏死物去除，并清理创面，采取相应措施促进新生肉芽组织生长。如坏死物去除不及时则有可能累及正常组织，扩大病变范围，因此此阶段仍应以高渗盐水处理创面，并在相对清洁的创面覆盖碘仿纱布。去除坏死组织后，整个口腔暴露，下颌骨体、颌下腺均裸露，此时应注意保护下颌骨骨面少受炎性刺激，以免发生边缘性骨髓炎。在该病例，我们抓住时机及时在下颌骨体上钻孔，以促进肉芽组织长入。事实证明这些新生的肉芽组织正好是将来封闭口腔面的基础，同时也保护了下颌骨骨组织不受感染物质的侵犯。
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在创面肉芽组织增生阶段，则应尽量以碘纱覆盖整个创面以促进其增生，从而使创面逐步缩小，从而降低整形手术难度，此时从坏死性筋膜炎的治疗上，手术修复缺损的时机逐渐成熟。但对于该患儿，最不容忽视的则是他的全身情况是否可以耐受手术，因此与儿科的会诊是很有必要的。
该患儿颌面部缺损大，且为洞穿性缺损，并涉及口腔粘膜和颌面部皮肤的修复，手术修复较为困难。该患儿当时全身及局部情况都不太适合于行带血管蒂的游离皮瓣移植，带蒂邻位皮瓣可能是最佳选择。我们选择了斜方肌瓣，主要考虑该瓣有足够长度，可提供口内、外衬里，但其缺点是背部瘢痕明显，需Ⅱ期断蒂手术，并且口内可能显臃肿。为了克服口内皮瓣修复可能造成的臃肿现象，术中我们充分松解口底及舌腹软组织，并将舌体送回口内，将残存口底软组织与下颌骨舌侧新生肉芽组织严密缝合、固定于下颌骨上，从而不用皮瓣即可封闭口底，为斜方肌瓣修复口外颌面部软组织缺损提供了有利的条件，从而为患儿创造了一个良好的口腔环境，提高了生存质量。
作者简介：蔡志刚(1967-)，男，河南南阳人，牙医学博士
收稿日期：1999-10-06, 百拇医药
单位：蔡志刚(北京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科100081)；赵福运(北京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科100081)；吴江(北京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科100081)；朱正宏(北京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科100081)；李森恺(中国医学科学院附属整形外科医院)；刘元波(中国医学科学院附属整形外科医院)
关键词：
口腔颌面外科杂志000333 1 病例报告
患儿，男性，1990年9月出生。1996年9月以皮肤出血点起病，就医于北京医科大学人民医院儿科。根据骨髓象、免疫分型等检查诊断为“急性非淋巴细胞白血病(M2)”，并于人民医院持续规律化疗近两年共10个疗程，治疗顺利，化疗药物足量。在第10次化疗的骨髓抑制期，患儿出现发热、牙龈出血及颌下区感染、肿胀，化疗第10天，病情加重，颌面部进行性肿胀加剧，从而出现呼吸困难，紧急行气管切开插管术，术后憋气症状有所缓解。颌下区肿胀持续性进展，皮肤表面开始有渗出，进而溃烂、坏死，抗生素无法控制，急请我院颌面外科会诊，诊断为“白血病继发颌面部大面积坏死性筋膜炎”(图1)。治疗给予高渗生理盐水清洗创面后，创缘以碘纱覆盖。同法持续换药1周后坏死组织分离，去除坏死组织后见口底、颏部、颌下区及颊部洞穿性缺损，下颌骨体完全暴露，舌体下垂，双颌下腺完全暴露且有唾液外渗。
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继续按上法换药2周后周缘坏死静止，开始有新生肉芽组织生成，在暴露的下颌骨体上打眼以促进肉芽组织长入，1周后肉芽组织包被下颌骨体。此时患儿病情平稳，体温正常，查凝血全项、免疫球蛋白均正常。经人民医院儿科、整形外科医院及我科会诊认为面部缺损整形修复时机基本成熟，考虑手术治疗。于1998年7月16日转来我院。入院时一般情况差，精神欠佳，贫血面容，头发完全脱落，双颌下区、颏区及面颊下1/3大面积软组织缺损，已有新生肉芽组织，创面少许渗血，伴涎漏。舌运动受限，下颌骨外露，包被新生肉芽组织。入院后继续以高渗生理盐水处理创面以进一步减少渗出，同时以碘纱覆盖创面以刺激新生肉芽组织增生，10天后创缘明显收缩，创面大量新生肉芽组织，下颌骨已完全被新生肉芽组织所包被。
各项术前准备工作均完成后于1998年7月28日全麻下行“口底、面颊部大面积缺损斜方肌瓣修复术”，术中皮瓣设计如图2示，原设计皮瓣拟于瓣尖部折叠修复口底缺损，术中发现将口底及舌腹软组织松解后，可与下颌骨舌侧新生肉芽组织严密缝合，同时使粘连、下垂的舌体得以复位，并严密关闭口底，从而斜方肌瓣仅用于修复口外组织缺损。手术顺利，于1998年8月22日顺利断蒂。
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断蒂后10天，患儿伤口愈合良好(图3)，背部伤口瘢痕愈合，拔除气管插管后1周患儿出院。
患儿术后1年复查，白血病各项化验结果均正常，面部缺损修复较理想(图4)，皮瓣边缘瘢痕明显，舌运动仍受限，发音基本清晰。
2 讨论
随着对白血病的深入认识及化疗药物和技术的改进，白血病的治疗已经取得了很大的进步。但持续、规律及大剂量化疗可能造成一系列并发症，严重者可以造成器官的损害甚至危及生命。本例患儿即在化疗即将结束时出现严重的继发感染，直至发展到颌面部大面积的坏死性筋膜炎。通过对该例患儿的治疗，我们有以下体会。
首先是对颌面部大面积坏死性筋膜炎的认识和治疗。我科会诊时该患儿已从感染期进入腐败坏死阶段，但坏死组织尚未与正常组织完全分离，感染、坏死物表面伴有大量的渗出，加之唾液的浸泡，如在此时处理不当则有可能无法控制感染，感染坏死范围进一步扩大。如过早去除坏死部分组织，则由于坏死组织尚未与正常组织完全分开，强行去除可能造成出血或更严重的菌血症，对患儿造成致命的打击。所以此时的治疗应以全身抗感染为主，采取措施减少感染局部渗出物及分泌物，在局部阻止组织坏死的进一步蔓延。在坏死开始时采用高渗盐水处理创面以减少渗出，同时也有杀菌作用，再在坏死组织边e
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图1 急性坏死性筋膜炎发病后一周
图3 斜方肌瓣断蒂术后两周正侧位相
图2 斜方肌瓣的设计及制备
图4 斜方肌瓣修复术后一年正位相缘以碘纱阻止其蔓延，为控制坏死性筋膜炎的发展打下良好基础。
其次是在坏死阶段后期，坏死组织完全分离后应尽早将坏死物去除，并清理创面，采取相应措施促进新生肉芽组织生长。如坏死物去除不及时则有可能累及正常组织，扩大病变范围，因此此阶段仍应以高渗盐水处理创面，并在相对清洁的创面覆盖碘仿纱布。去除坏死组织后，整个口腔暴露，下颌骨体、颌下腺均裸露，此时应注意保护下颌骨骨面少受炎性刺激，以免发生边缘性骨髓炎。在该病例，我们抓住时机及时在下颌骨体上钻孔，以促进肉芽组织长入。事实证明这些新生的肉芽组织正好是将来封闭口腔面的基础，同时也保护了下颌骨骨组织不受感染物质的侵犯。
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在创面肉芽组织增生阶段，则应尽量以碘纱覆盖整个创面以促进其增生，从而使创面逐步缩小，从而降低整形手术难度，此时从坏死性筋膜炎的治疗上，手术修复缺损的时机逐渐成熟。但对于该患儿，最不容忽视的则是他的全身情况是否可以耐受手术，因此与儿科的会诊是很有必要的。
该患儿颌面部缺损大，且为洞穿性缺损，并涉及口腔粘膜和颌面部皮肤的修复，手术修复较为困难。该患儿当时全身及局部情况都不太适合于行带血管蒂的游离皮瓣移植，带蒂邻位皮瓣可能是最佳选择。我们选择了斜方肌瓣，主要考虑该瓣有足够长度，可提供口内、外衬里，但其缺点是背部瘢痕明显，需Ⅱ期断蒂手术，并且口内可能显臃肿。为了克服口内皮瓣修复可能造成的臃肿现象，术中我们充分松解口底及舌腹软组织，并将舌体送回口内，将残存口底软组织与下颌骨舌侧新生肉芽组织严密缝合、固定于下颌骨上，从而不用皮瓣即可封闭口底，为斜方肌瓣修复口外颌面部软组织缺损提供了有利的条件，从而为患儿创造了一个良好的口腔环境，提高了生存质量。
作者简介：蔡志刚(1967-)，男，河南南阳人，牙医学博士
收稿日期：1999-10-06, 百拇医药