ePTFE人工腱索二尖瓣成形术
http://www.100md.com
37c医学网
作者：张石江 罗春生 张晓华 顾卫东 许飚 唐绍强
单位：南京军区南京总医院心胸外科 210002
关键词：二尖瓣成形术；人工腱索；ePTFE
心肺血管病杂志000207
摘要 本文介绍了用ePTFE缝线作人工腱索行二尖瓣成形术14例的体会。14例中用ePTFE缝线作人工腱索17根，二尖瓣成形主要有四种方法：瓣叶部分切除、切缘缝合，然后再在瓣缘和乳头肌间建立人工腱索。二尖瓣裂隙伴卷曲瓣叶的人工腱索重建。大瓣部分切除、自体心包片修补瓣叶后，人工腱索重建。瓣叶矩形切除、瓣环Kay成形术。结果，因持续性Hb尿再次手术行二尖瓣置换和晚期死亡各1例，其余患者术后恢复满意。作者认为只要正确选择病例，用ePTFE缝线作人工腱索行二尖瓣成形术是安全有效的。
Mitral Valve Repair with Chordal Replacement with Expanded Polytetrafluoroethylene Sutures
, http://www.100md.com
Zhang Shijiang,Luo Chunsheng,Zhang Xiaohua,et al.
Department of Cardiothoracic Surgery Jingling Hospital Nanjing PR China(210002)
Abstract Fourteen cases of mitral valve repair with chordal replacement with expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE) sutures are intruduced in the article.In the 14 cases of mitral valve repair with 17 ePTFE sutures(34 artifical chordae),there are four methods to repair the mitral valve:(1)the artifical chordae established between the valvular margin and the papillary muscle head after the partial valve removed and then sutured;(2)the cleft and coiled mitral valve repaired with ePTFE sutures;(3)the partial anterior leaflet removed and repaired with autopericardium,and then artifical chordae insertion;(4)the Kay mitral annuloplasty and chordal replacement with ePTFE sutures.All patients are doing well postoperatively except two cases,one undergoing reoperation to replace the mitral valve at the fourth postoperative day because of the severe hemolysis and one died of uncontrolled sepsis.During the follow-up time of 5-25 months,there was only one occurred mild mitral regurgitation in the 18th postoperative month.If the indication and the operaitve technique are correct,the mitral valve repair with ePTFE sutures as artifical chordae is effective and safe because of no severe complications related with mitral valve replacement.
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Key words:Mitral valve repair; Artifical chordae; Expanded polytetrafluoroethylene(ePTFE)
二尖瓣成形术(MVP)是心瓣膜外科中技术要求很高的手术，尤其是用ePTFE缝线作人工腱索行MVP在我国开展很少。我院1996年3月至1998年10月对14名患者作了手术治疗，现将体会报告如下。
临床资料
本组病人14名男9例，女5例，年龄为5～51岁，平均26岁；均诊断为二尖瓣关闭不全(MI)，心功能Ⅳ级3例，Ⅲ级5例，Ⅱ级6例。其中4例合并主动脉病变，1例伴有原发孔房间隔缺损，2例伴有室间隔缺损和严重肺动脉高压收缩压分别为13.3kPa(100 mmHg)和16 kPa(120mmHg)，1例伴有二尖瓣囊肿和主动脉瓣狭窄，3例合并三尖瓣关闭不全。二尖瓣病变的病理：5例为风湿性心瓣膜病变，3例为SBE所致，二尖瓣退行性变2例，先天性二尖瓣病变3例，原因不明1例。所有病例均有典型的临床体征，心尖部可听到Ⅱ～Ⅳ/6级sm，其中2例在心尖部还可听到海鸥鸣。术前UCG均证实MI的诊断。术中心外和心内探查发现二尖瓣裂和腱索断裂各4例，二尖瓣大瓣脱垂4例，大瓣瓣叶穿孔并伴有瓣缘赘生物2例，大瓣病变合并小瓣脱垂和小瓣部分挛缩卷曲各2例。术中探查如发现仅仅为MR，无交界融合所致的狭窄，瓣叶仅轻度增厚，无瓣叶明显增厚并与瓣下腱索挛缩融合者，才作为MVP的指征，否则行二尖瓣置换(MVR)。
, 百拇医药
手术按常规建立体外循环，在中度低温下行心内直视手术。手术中同时做主动脉瓣成形2例和主动脉瓣置换3例，同时做室间隔缺损修补2例，同时做房间隔缺损修补1例，同时做三尖瓣成形3例。术中用CV-4号ePTFE缝线(美国Gore-Tex公司产品)作人工腱索，14例共做人工腱索34根。MVP主要有以下几种方法：二尖瓣腱索断裂或/和二尖瓣叶脱垂者，将脱垂拉长的瓣叶做部分切除并将切缘缝合，然后再将瓣缘用人工腱索和乳头肌相连。带小垫片ePTFE缝线先在瓣叶边缘缝合结扎，然后参照周围的腱索及断裂腱索的长短来决定人工腱索的长短，打结作标记并穿一小垫片，双头针横向穿过乳头肌至另一侧，再穿一小垫片结扎(图1)。每根ePTFE缝线可形成两根人工腱索。二尖瓣有裂隙且大瓣叶较小者，将卷曲瓣叶下的腱索剪断，将卷曲的瓣叶拉直后缝合裂隙，然后再在瓣叶边缘做一人工腱索。大瓣瓣叶部分穿孔并伴有瓣缘赘生物，或大瓣瓣叶本身有病变者，可先部分切除瓣叶，然后用预制的自体心包片(0.5%戊二醛溶液浸泡10min，注意将心包片的毛面向上朝心房而光面朝心室)修补瓣叶，再在心包片的边缘缝制人工腱索(图2)。二尖瓣叶脱垂且瓣环较大者，可将瓣叶做矩形切除后做Kay氏瓣环成形术，然后再缝人工腱索。无论做何种方法的瓣膜成形术，在成形术结束后瓣环必须能顺利通过20号(儿童)或22～24(成人)号以上的二尖瓣测瓣器，并且经反复注水试验证实确无MI方可缝合心脏切口。
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图1 切除断裂的腱索及拉长的瓣叶，将切缘缝合后再做瓣下人工腱索重建
图2 将长有赘生物的瓣叶部分切除，用自体心包补片修补后再做瓣下人工腱索重建
结 果
本组病例无手术早期死亡，手术晚期死亡1例为先心病大室缺、二、三尖瓣关闭不全合并严重肺动脉高压患儿，因难治性败血症于术后24天死亡。另1例同样病变的患儿，术后因霉菌性败血症在三尖瓣形成赘生物，1个月后再次手术做三尖瓣和部分心内膜切除，并在术后用多粘菌素治疗3个月痊愈出院。1例部分房室管畸形的8岁患儿，因大瓣发育较差，术后心尖部即可听到Ⅱ-Ⅲ/6级sm，并有持续Hb尿，于4天后行2次手术，术中见大瓣在原修补处被撕裂开，修补用的小毡垫片正位于裂口边，人工腱索仍然在位，返流的血流冲击在毡垫片上造成了顽固的Hb尿；瓣叶撕裂的原因可能是修补裂隙时缝合瓣叶太少和瓣叶修补后瓣叶张力过大所致。用CL-25M人工瓣行MVR，第2次手术后2周患儿痊愈出院。其余11例在术中心复跳后心表面扪诊及术后听诊均未闻及心杂音。在术后随访5～22个月中，有1例风心病患者在术后18个月主诉胸闷、心慌，心尖部可听到Ⅱ/6级sm。其余患者均恢复满意，心功能为0～Ⅰ级，复查UCG均未发现MI。
, 百拇医药
讨 论
80年代中后期Vetter和Zussa[1]相继发现膨体聚四氟乙烯(ePTFE)材料和人体间具有极好的生物相容性，用ePTFE材料做成的缝线作为人工腱索，其韧性和弹性均与生物材料相近，而拉力强度(CV-5号的ePTFE线为1000g)远远大于人类心脏的主腱索(60～200g)。此外，这种材料还具有很好的抗血栓性，因为ePTFE缝线具有大量的微孔，其体积的50%为空气，植入体内1年后即有纤维细胞长入并在其外表面还复盖一层内皮细胞。因此近几年在国际上常用ePTFE材料做人工腱索进行MVP，但这项工作目前在我国开展还很少。
单纯性MI在外科治疗上是做MVR还是MVP，应根据二尖瓣不同的病理改变及其不同程度而定。对于先天性病变和退行性病变的轻度到中度MI，大多学者认为应以MVP为首选[2，3]。长期随访研究证实，对于这类病人的手术治疗MVP明显优于MVR，David对324名MVP的病人随访14年，病人的二尖瓣再手术率、中风发生率及人工瓣相关并发症(如出血性病变、栓塞性病变和心内膜炎等)发生率均明显低于MVR的病人[4]。
, 百拇医药
至于风湿性MI应采用何种手术方法，目前争论较大。国内张新来曾对各种类型的风湿性二尖瓣病变均采用MVP并取得了较好的近期疗效，但因手术复杂并需专门器械，故很难推广，况且至今无远期疗效报告。大多数学者认为，鉴于目前尚无完美的人工瓣而且人工瓣的相关并发症的严重后果，对于二尖瓣活动度良好、仅仅瓣叶增厚、拉长，无瓣下腱索明显融合、挛缩的风湿性MI应采用MVP手术；而对于二尖瓣瓣叶固定、钙化，并有瓣下腱索明显融合、挛缩者应采用MVR手术[5]。无论采用何种手术方法，如果有风湿活动，术后的抗风湿治疗是必须的，因为手术后风湿活动并未终止。
注水试验是在心内直视下检测MI最常用、最简便和最有效的方法。通过直接观察注水后MI的状况，了解关闭状态下正常二尖瓣叶和脱垂瓣叶的相对位置，可以决定MVP的方法和人工腱索缝合的部位及长短。当然，如果预先在食道内插入超声探头并在心脏停跳前和心脏复跳后探查二尖瓣的状况，对于事先了解二尖瓣返流的部位和程度以及判断MVP后早期和晚期的效果均有极大的帮助[6]。
, 百拇医药
参考文献
1，Zussa C,Polesel E,Col UD,et al.Seven-year experience with chordal replacement with expanded polytetrafluoroethylene in floppy mitral valve.J Thorac Cardiovase Surg,1994,108:37～41.
2，O’Meeghan TJ,Jaffe WM,Raudkivi PJ.Green Lane Hospital experience with mitral valve repair for prolapse:adverse outcomes for highly symptomtic patients.J Heart Valve Dis,1997,6:475.
3，Frater RWM.Mitral valve repair.in:Textbook of Acquired Heart Valve Disease(Vol.Ⅱ),ed.by Acar J & Bodnar E,London:ICR Publishers,1995,799～825.
, 百拇医药
4，David TE,Omran A,Sun Z,et al.Long-term results of mitral valve repair for myxomatous disease with and without chordal replacement with expanded polytetrafluoroethylene sutures.J Thorac Cardiovasc Surg,1998,115:1279.
5，Smedira NG,Selman R,Cosgrove DM,et al.Repair of anterior leaflet prolapse:chordal transfer is superior to chordal shortening.J Thorac Cardiovasc Surg,1996,112:287
6，Saiki Y,Kasegawa H,Kawase M,et al.Intraoperative TEE during mitral valve repair:does is predict early and late postoperative mitral valve dysfunction? Ann Thorac Surg,1998,66:1277.
收稿日期：1999-04-01
修回日期：1999-09-05, http://www.100md.com
单位：南京军区南京总医院心胸外科 210002
关键词：二尖瓣成形术；人工腱索；ePTFE
心肺血管病杂志000207
摘要 本文介绍了用ePTFE缝线作人工腱索行二尖瓣成形术14例的体会。14例中用ePTFE缝线作人工腱索17根，二尖瓣成形主要有四种方法：瓣叶部分切除、切缘缝合，然后再在瓣缘和乳头肌间建立人工腱索。二尖瓣裂隙伴卷曲瓣叶的人工腱索重建。大瓣部分切除、自体心包片修补瓣叶后，人工腱索重建。瓣叶矩形切除、瓣环Kay成形术。结果，因持续性Hb尿再次手术行二尖瓣置换和晚期死亡各1例，其余患者术后恢复满意。作者认为只要正确选择病例，用ePTFE缝线作人工腱索行二尖瓣成形术是安全有效的。
Mitral Valve Repair with Chordal Replacement with Expanded Polytetrafluoroethylene Sutures
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Zhang Shijiang,Luo Chunsheng,Zhang Xiaohua,et al.
Department of Cardiothoracic Surgery Jingling Hospital Nanjing PR China(210002)
Abstract Fourteen cases of mitral valve repair with chordal replacement with expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE) sutures are intruduced in the article.In the 14 cases of mitral valve repair with 17 ePTFE sutures(34 artifical chordae),there are four methods to repair the mitral valve:(1)the artifical chordae established between the valvular margin and the papillary muscle head after the partial valve removed and then sutured;(2)the cleft and coiled mitral valve repaired with ePTFE sutures;(3)the partial anterior leaflet removed and repaired with autopericardium,and then artifical chordae insertion;(4)the Kay mitral annuloplasty and chordal replacement with ePTFE sutures.All patients are doing well postoperatively except two cases,one undergoing reoperation to replace the mitral valve at the fourth postoperative day because of the severe hemolysis and one died of uncontrolled sepsis.During the follow-up time of 5-25 months,there was only one occurred mild mitral regurgitation in the 18th postoperative month.If the indication and the operaitve technique are correct,the mitral valve repair with ePTFE sutures as artifical chordae is effective and safe because of no severe complications related with mitral valve replacement.
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Key words:Mitral valve repair; Artifical chordae; Expanded polytetrafluoroethylene(ePTFE)
二尖瓣成形术(MVP)是心瓣膜外科中技术要求很高的手术，尤其是用ePTFE缝线作人工腱索行MVP在我国开展很少。我院1996年3月至1998年10月对14名患者作了手术治疗，现将体会报告如下。
临床资料
本组病人14名男9例，女5例，年龄为5～51岁，平均26岁；均诊断为二尖瓣关闭不全(MI)，心功能Ⅳ级3例，Ⅲ级5例，Ⅱ级6例。其中4例合并主动脉病变，1例伴有原发孔房间隔缺损，2例伴有室间隔缺损和严重肺动脉高压收缩压分别为13.3kPa(100 mmHg)和16 kPa(120mmHg)，1例伴有二尖瓣囊肿和主动脉瓣狭窄，3例合并三尖瓣关闭不全。二尖瓣病变的病理：5例为风湿性心瓣膜病变，3例为SBE所致，二尖瓣退行性变2例，先天性二尖瓣病变3例，原因不明1例。所有病例均有典型的临床体征，心尖部可听到Ⅱ～Ⅳ/6级sm，其中2例在心尖部还可听到海鸥鸣。术前UCG均证实MI的诊断。术中心外和心内探查发现二尖瓣裂和腱索断裂各4例，二尖瓣大瓣脱垂4例，大瓣瓣叶穿孔并伴有瓣缘赘生物2例，大瓣病变合并小瓣脱垂和小瓣部分挛缩卷曲各2例。术中探查如发现仅仅为MR，无交界融合所致的狭窄，瓣叶仅轻度增厚，无瓣叶明显增厚并与瓣下腱索挛缩融合者，才作为MVP的指征，否则行二尖瓣置换(MVR)。
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手术按常规建立体外循环，在中度低温下行心内直视手术。手术中同时做主动脉瓣成形2例和主动脉瓣置换3例，同时做室间隔缺损修补2例，同时做房间隔缺损修补1例，同时做三尖瓣成形3例。术中用CV-4号ePTFE缝线(美国Gore-Tex公司产品)作人工腱索，14例共做人工腱索34根。MVP主要有以下几种方法：二尖瓣腱索断裂或/和二尖瓣叶脱垂者，将脱垂拉长的瓣叶做部分切除并将切缘缝合，然后再将瓣缘用人工腱索和乳头肌相连。带小垫片ePTFE缝线先在瓣叶边缘缝合结扎，然后参照周围的腱索及断裂腱索的长短来决定人工腱索的长短，打结作标记并穿一小垫片，双头针横向穿过乳头肌至另一侧，再穿一小垫片结扎(图1)。每根ePTFE缝线可形成两根人工腱索。二尖瓣有裂隙且大瓣叶较小者，将卷曲瓣叶下的腱索剪断，将卷曲的瓣叶拉直后缝合裂隙，然后再在瓣叶边缘做一人工腱索。大瓣瓣叶部分穿孔并伴有瓣缘赘生物，或大瓣瓣叶本身有病变者，可先部分切除瓣叶，然后用预制的自体心包片(0.5%戊二醛溶液浸泡10min，注意将心包片的毛面向上朝心房而光面朝心室)修补瓣叶，再在心包片的边缘缝制人工腱索(图2)。二尖瓣叶脱垂且瓣环较大者，可将瓣叶做矩形切除后做Kay氏瓣环成形术，然后再缝人工腱索。无论做何种方法的瓣膜成形术，在成形术结束后瓣环必须能顺利通过20号(儿童)或22～24(成人)号以上的二尖瓣测瓣器，并且经反复注水试验证实确无MI方可缝合心脏切口。
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图1 切除断裂的腱索及拉长的瓣叶，将切缘缝合后再做瓣下人工腱索重建
图2 将长有赘生物的瓣叶部分切除，用自体心包补片修补后再做瓣下人工腱索重建
结 果
本组病例无手术早期死亡，手术晚期死亡1例为先心病大室缺、二、三尖瓣关闭不全合并严重肺动脉高压患儿，因难治性败血症于术后24天死亡。另1例同样病变的患儿，术后因霉菌性败血症在三尖瓣形成赘生物，1个月后再次手术做三尖瓣和部分心内膜切除，并在术后用多粘菌素治疗3个月痊愈出院。1例部分房室管畸形的8岁患儿，因大瓣发育较差，术后心尖部即可听到Ⅱ-Ⅲ/6级sm，并有持续Hb尿，于4天后行2次手术，术中见大瓣在原修补处被撕裂开，修补用的小毡垫片正位于裂口边，人工腱索仍然在位，返流的血流冲击在毡垫片上造成了顽固的Hb尿；瓣叶撕裂的原因可能是修补裂隙时缝合瓣叶太少和瓣叶修补后瓣叶张力过大所致。用CL-25M人工瓣行MVR，第2次手术后2周患儿痊愈出院。其余11例在术中心复跳后心表面扪诊及术后听诊均未闻及心杂音。在术后随访5～22个月中，有1例风心病患者在术后18个月主诉胸闷、心慌，心尖部可听到Ⅱ/6级sm。其余患者均恢复满意，心功能为0～Ⅰ级，复查UCG均未发现MI。
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讨 论
80年代中后期Vetter和Zussa[1]相继发现膨体聚四氟乙烯(ePTFE)材料和人体间具有极好的生物相容性，用ePTFE材料做成的缝线作为人工腱索，其韧性和弹性均与生物材料相近，而拉力强度(CV-5号的ePTFE线为1000g)远远大于人类心脏的主腱索(60～200g)。此外，这种材料还具有很好的抗血栓性，因为ePTFE缝线具有大量的微孔，其体积的50%为空气，植入体内1年后即有纤维细胞长入并在其外表面还复盖一层内皮细胞。因此近几年在国际上常用ePTFE材料做人工腱索进行MVP，但这项工作目前在我国开展还很少。
单纯性MI在外科治疗上是做MVR还是MVP，应根据二尖瓣不同的病理改变及其不同程度而定。对于先天性病变和退行性病变的轻度到中度MI，大多学者认为应以MVP为首选[2，3]。长期随访研究证实，对于这类病人的手术治疗MVP明显优于MVR，David对324名MVP的病人随访14年，病人的二尖瓣再手术率、中风发生率及人工瓣相关并发症(如出血性病变、栓塞性病变和心内膜炎等)发生率均明显低于MVR的病人[4]。
, 百拇医药
至于风湿性MI应采用何种手术方法，目前争论较大。国内张新来曾对各种类型的风湿性二尖瓣病变均采用MVP并取得了较好的近期疗效，但因手术复杂并需专门器械，故很难推广，况且至今无远期疗效报告。大多数学者认为，鉴于目前尚无完美的人工瓣而且人工瓣的相关并发症的严重后果，对于二尖瓣活动度良好、仅仅瓣叶增厚、拉长，无瓣下腱索明显融合、挛缩的风湿性MI应采用MVP手术；而对于二尖瓣瓣叶固定、钙化，并有瓣下腱索明显融合、挛缩者应采用MVR手术[5]。无论采用何种手术方法，如果有风湿活动，术后的抗风湿治疗是必须的，因为手术后风湿活动并未终止。
注水试验是在心内直视下检测MI最常用、最简便和最有效的方法。通过直接观察注水后MI的状况，了解关闭状态下正常二尖瓣叶和脱垂瓣叶的相对位置，可以决定MVP的方法和人工腱索缝合的部位及长短。当然，如果预先在食道内插入超声探头并在心脏停跳前和心脏复跳后探查二尖瓣的状况，对于事先了解二尖瓣返流的部位和程度以及判断MVP后早期和晚期的效果均有极大的帮助[6]。
, 百拇医药
参考文献
1，Zussa C,Polesel E,Col UD,et al.Seven-year experience with chordal replacement with expanded polytetrafluoroethylene in floppy mitral valve.J Thorac Cardiovase Surg,1994,108:37～41.
2，O’Meeghan TJ,Jaffe WM,Raudkivi PJ.Green Lane Hospital experience with mitral valve repair for prolapse:adverse outcomes for highly symptomtic patients.J Heart Valve Dis,1997,6:475.
3，Frater RWM.Mitral valve repair.in:Textbook of Acquired Heart Valve Disease(Vol.Ⅱ),ed.by Acar J & Bodnar E,London:ICR Publishers,1995,799～825.
, 百拇医药
4，David TE,Omran A,Sun Z,et al.Long-term results of mitral valve repair for myxomatous disease with and without chordal replacement with expanded polytetrafluoroethylene sutures.J Thorac Cardiovasc Surg,1998,115:1279.
5，Smedira NG,Selman R,Cosgrove DM,et al.Repair of anterior leaflet prolapse:chordal transfer is superior to chordal shortening.J Thorac Cardiovasc Surg,1996,112:287
6，Saiki Y,Kasegawa H,Kawase M,et al.Intraoperative TEE during mitral valve repair:does is predict early and late postoperative mitral valve dysfunction? Ann Thorac Surg,1998,66:1277.
收稿日期：1999-04-01
修回日期：1999-09-05, http://www.100md.com