隐球菌性脑膜炎误诊误治26例分析
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作者：董培红 陈永平
单位：(温州医学院附属第一医院 感染科, 浙江 温州 325000)
关键词：隐球菌性脑膜炎；误诊；结脑；病脑
温州医学院学报000247
[中图分类号] R519.4 [文献标识码] B [文章编号] 1000-2138(2000)02-0172-02
近年来，由于社会老龄化现象的日益增加，免疫抑制剂、皮质激素的广泛应用，隐球菌性脑膜炎(以下称隐脑)的发病率有所上升，且病情危重，病死率高，临床表现缺乏特异性，极易被误诊误治。笔者对本院1980～1999年收治的误诊误治的隐脑26例进行分析，现报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 男17例，女9例；年龄27～75岁，平均47岁。本组5例有原发疾病：肾移植术后长期应用免疫抑制剂1例；肾病综合征长期服用激素1例；结核性脑膜炎1例；慢性肾炎1例；中耳炎行乳突根治术后1例。本组早期误诊为结脑15例、病脑9例、颅内占位2例。误诊后分别予抗结核、抗病毒及对症等治疗，病情不仅未能改善而且继续加重，经反复脑脊液检查后找到隐球菌才确诊。有3例因确诊较晚，出现神志改变，死于脑疝及中枢性呼吸衰竭。有2例曾出现椎管内阻塞行脑室引流，1例合并化脓性脑膜炎，因病情加重死亡。
1.2 临床表现 发热21例，体温波动于37～39℃；头痛25例，以持续性剧痛为主；视力模糊12例；意识障碍8例；脑膜刺激征阳性26例；巴彬斯基征阳性8例。
1.3 影像学检查 18例作头颅CT或MRI检查，其中6例正常，5例脑室扩大，3例脑积水，4例发现局部密度减低的病灶：在基底节区2例，在脑室旁、大脑半球各1例。26例作胸部X线摄片检查，3例疑为上肺浸润型肺结核，2例为肺部感染，余正常。
, 百拇医药
1.4 脑脊液常规检查 细胞数100×106/L 16例、(101～200)×106/L 7例、>201×106/L 3例；<1.5g/L 20例、>1.5g/L 6例；压力200～300mmH2O 9例、300～400mmH2O 9例、>400mmH2O 8例。
1.5 治疗与转归 26例中存活12例，死亡14例，病死率为54%。均经抗真菌治疗，22例予二性霉素B+5-FC治疗，治愈12例。3例予大扶康治疗，均因病情加重而死亡。
2 讨论
2.1 误诊原因分析
2.1.1 缺乏典型表现：由于隐脑临床表现多为头痛、发热，与其他颅内感染表现极为相似。脑脊液常规检查为细胞数和蛋白轻中度升高，在未找到隐球菌时与结脑、病脑、部分脑室旁肿瘤不易区别。部分病人出现颅神经障碍，与结脑、颅内占位等表现类似。病原培养及分离具有确诊价值，但临床上一部分患者在就诊初期未能及时得到病原学证据，成为隐脑容易被漏误诊的最常见原因。
, 百拇医药
2.1.2 缺乏流行病学资料：由于隐脑呈散在发病，且当地发病情况不详，多数患者动物及其粪便接触史不详。本组多数病例均未能详细询问出其接触史。
2.1.3 缺乏早期特征：早期临床表现极不典型，本组隐脑多为缓慢或亚急性发病，初期症状不明显，且无特异性，一般化验检查并没有特异性诊断价值。
2.1.4 临床经验不足：对本病认识不足也是漏误诊常见原因，尤其是临床医师对本病的特点缺乏认识，且不注意积极查找病原菌。本组有3例早期误诊为结脑而未注意反复查找隐球菌，致病情加重，疗效不佳，于入院半月余后复查脑脊液发现隐球菌。
2.2 减少误诊体会
2.2.1 提高对本病临床特点的认识：①隐脑特点是颅内高压特别显著。本组脑脊液压力检查>300mmH2O有17例(占65%)，其中>400mmH2O有8例。临床表现主要为剧烈头痛，且进行性加剧，故临床上对颅内高压者应高度警惕本病可能。②本组12例出现视力模糊，说明颅内高压或视神经受累致眼部症状较为常见。③本组均为第一次脑脊液查菌阴性而引起漏误诊。大多为反复多次查菌后找到隐球菌始能明确诊断。有报道脑脊液于第19次涂片发现[1]。故反复送检脑脊液作墨汁染色检查及培养非常重要。④本组5例有原发基础疾病，提示其诱发因素与免疫功能降低有关。近年来国外还注意到隐脑在艾滋病病人中有较高罹患率。
, 百拇医药
2.2.2 提高与其他颅内感染等疾病鉴别诊断的能力：①与结脑鉴别：隐脑大多起病较慢，也有少部分为急性起病。往往在初期症状不明显，以后症状可逐渐加重。但结脑以亚急性起病为多，在病程早期即出现发热，脑脊液中蛋白定量结脑大多>1.5g/L[2] ，细胞数呈中度升高。而隐脑在早期蛋白定量大多<1.5g/L，细胞数多轻度升高。抗结核治疗对隐脑无效，隐脑未经特异性治疗，则病情会逐渐加重而死亡。故对拟诊结脑经抗结核治疗效果不佳反而加重者，可考虑予以二性霉素B诊断性治疗观察。②与病脑鉴别：隐脑发病年龄较高，部分病人有基础疾病，可能与老年或疾病因素所致免疫功能减弱有关。病脑患者一般无基础疾病，发病年龄较轻。大多起病较急，伴高热，且本病多为自限性，脑脊液复常时间较快，常在1个月之内。病脑发病与季节变化有关，以冬春季常见而隐脑多呈散发发病。精神异常在病脑中表现较多见，资料显示达66.7%[3]，而隐脑患者中较少见。因病毒对脑实质的损害，以额、颞部的病变对精神异常或癫痫发作具有重要作用[3]。隐脑则以脑膜损害为主，脑实质损害表现较少，故精神异常等表现在隐脑患者中较少见。③部分隐脑易误诊为颅内占位，如脑肿瘤等，误诊率为10%～23%[4] 。脑肿瘤多无发热表现，脑脊液细胞数大多正常，可有蛋白-细胞分离现象[5]。因颅内占位有定位改变，头颅CT或MRI对颅内占位诊断很有价值。
, 百拇医药
以下几点会有助于对隐脑的诊断：①反复多次病原菌检查。②颅内高压是隐脑不同于其他颅内感染的特征性改变。③基础疾病严重，如免疫抑制剂的长期使用、肝硬化、糖尿病、免疫缺陷等。④有动物及粪便接触史。⑤拟诊为结脑而抗结核治疗无效。
作者简介：董培红(1972-)，女，浙江温州人，温州医学院附属第一医院感染科医师。
参考文献
[1] 谢剑灵.新型隐球菌脑膜炎的早期诊断[J].医师进修杂志，1994,16(3):17.
[2] 邓国华，王爱霞.拟诊为颅内感染的101例病因分析及脑脊液特征[J].中华内科杂志，1994,12(33):806.
[3] 陈永平，王震龙.中枢神经系统感染病因诊断探讨[J].中华误诊学杂志，1999,3(2):163-165.
[4] 王邦松，董庆加.新型隐球菌脑膜炎13例临床分析[J].临床医学,1990,10(2):51.
[5] 翁心华，潘孝彰，王岱明主编.现代感染病学[M].上海：上海医科大学出版社，1998.772-774.
收稿日期：1999-08-25
修回日期：1999-11-12, 百拇医药
单位：(温州医学院附属第一医院 感染科, 浙江 温州 325000)
关键词：隐球菌性脑膜炎；误诊；结脑；病脑
温州医学院学报000247
[中图分类号] R519.4 [文献标识码] B [文章编号] 1000-2138(2000)02-0172-02
近年来，由于社会老龄化现象的日益增加，免疫抑制剂、皮质激素的广泛应用，隐球菌性脑膜炎(以下称隐脑)的发病率有所上升，且病情危重，病死率高，临床表现缺乏特异性，极易被误诊误治。笔者对本院1980～1999年收治的误诊误治的隐脑26例进行分析，现报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 男17例，女9例；年龄27～75岁，平均47岁。本组5例有原发疾病：肾移植术后长期应用免疫抑制剂1例；肾病综合征长期服用激素1例；结核性脑膜炎1例；慢性肾炎1例；中耳炎行乳突根治术后1例。本组早期误诊为结脑15例、病脑9例、颅内占位2例。误诊后分别予抗结核、抗病毒及对症等治疗，病情不仅未能改善而且继续加重，经反复脑脊液检查后找到隐球菌才确诊。有3例因确诊较晚，出现神志改变，死于脑疝及中枢性呼吸衰竭。有2例曾出现椎管内阻塞行脑室引流，1例合并化脓性脑膜炎，因病情加重死亡。
1.2 临床表现 发热21例，体温波动于37～39℃；头痛25例，以持续性剧痛为主；视力模糊12例；意识障碍8例；脑膜刺激征阳性26例；巴彬斯基征阳性8例。
1.3 影像学检查 18例作头颅CT或MRI检查，其中6例正常，5例脑室扩大，3例脑积水，4例发现局部密度减低的病灶：在基底节区2例，在脑室旁、大脑半球各1例。26例作胸部X线摄片检查，3例疑为上肺浸润型肺结核，2例为肺部感染，余正常。
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1.4 脑脊液常规检查 细胞数100×106/L 16例、(101～200)×106/L 7例、>201×106/L 3例；<1.5g/L 20例、>1.5g/L 6例；压力200～300mmH2O 9例、300～400mmH2O 9例、>400mmH2O 8例。
1.5 治疗与转归 26例中存活12例，死亡14例，病死率为54%。均经抗真菌治疗，22例予二性霉素B+5-FC治疗，治愈12例。3例予大扶康治疗，均因病情加重而死亡。
2 讨论
2.1 误诊原因分析
2.1.1 缺乏典型表现：由于隐脑临床表现多为头痛、发热，与其他颅内感染表现极为相似。脑脊液常规检查为细胞数和蛋白轻中度升高，在未找到隐球菌时与结脑、病脑、部分脑室旁肿瘤不易区别。部分病人出现颅神经障碍，与结脑、颅内占位等表现类似。病原培养及分离具有确诊价值，但临床上一部分患者在就诊初期未能及时得到病原学证据，成为隐脑容易被漏误诊的最常见原因。
, 百拇医药
2.1.2 缺乏流行病学资料：由于隐脑呈散在发病，且当地发病情况不详，多数患者动物及其粪便接触史不详。本组多数病例均未能详细询问出其接触史。
2.1.3 缺乏早期特征：早期临床表现极不典型，本组隐脑多为缓慢或亚急性发病，初期症状不明显，且无特异性，一般化验检查并没有特异性诊断价值。
2.1.4 临床经验不足：对本病认识不足也是漏误诊常见原因，尤其是临床医师对本病的特点缺乏认识，且不注意积极查找病原菌。本组有3例早期误诊为结脑而未注意反复查找隐球菌，致病情加重，疗效不佳，于入院半月余后复查脑脊液发现隐球菌。
2.2 减少误诊体会
2.2.1 提高对本病临床特点的认识：①隐脑特点是颅内高压特别显著。本组脑脊液压力检查>300mmH2O有17例(占65%)，其中>400mmH2O有8例。临床表现主要为剧烈头痛，且进行性加剧，故临床上对颅内高压者应高度警惕本病可能。②本组12例出现视力模糊，说明颅内高压或视神经受累致眼部症状较为常见。③本组均为第一次脑脊液查菌阴性而引起漏误诊。大多为反复多次查菌后找到隐球菌始能明确诊断。有报道脑脊液于第19次涂片发现[1]。故反复送检脑脊液作墨汁染色检查及培养非常重要。④本组5例有原发基础疾病，提示其诱发因素与免疫功能降低有关。近年来国外还注意到隐脑在艾滋病病人中有较高罹患率。
, 百拇医药
2.2.2 提高与其他颅内感染等疾病鉴别诊断的能力：①与结脑鉴别：隐脑大多起病较慢，也有少部分为急性起病。往往在初期症状不明显，以后症状可逐渐加重。但结脑以亚急性起病为多，在病程早期即出现发热，脑脊液中蛋白定量结脑大多>1.5g/L[2] ，细胞数呈中度升高。而隐脑在早期蛋白定量大多<1.5g/L，细胞数多轻度升高。抗结核治疗对隐脑无效，隐脑未经特异性治疗，则病情会逐渐加重而死亡。故对拟诊结脑经抗结核治疗效果不佳反而加重者，可考虑予以二性霉素B诊断性治疗观察。②与病脑鉴别：隐脑发病年龄较高，部分病人有基础疾病，可能与老年或疾病因素所致免疫功能减弱有关。病脑患者一般无基础疾病，发病年龄较轻。大多起病较急，伴高热，且本病多为自限性，脑脊液复常时间较快，常在1个月之内。病脑发病与季节变化有关，以冬春季常见而隐脑多呈散发发病。精神异常在病脑中表现较多见，资料显示达66.7%[3]，而隐脑患者中较少见。因病毒对脑实质的损害，以额、颞部的病变对精神异常或癫痫发作具有重要作用[3]。隐脑则以脑膜损害为主，脑实质损害表现较少，故精神异常等表现在隐脑患者中较少见。③部分隐脑易误诊为颅内占位，如脑肿瘤等，误诊率为10%～23%[4] 。脑肿瘤多无发热表现，脑脊液细胞数大多正常，可有蛋白-细胞分离现象[5]。因颅内占位有定位改变，头颅CT或MRI对颅内占位诊断很有价值。
, 百拇医药
以下几点会有助于对隐脑的诊断：①反复多次病原菌检查。②颅内高压是隐脑不同于其他颅内感染的特征性改变。③基础疾病严重，如免疫抑制剂的长期使用、肝硬化、糖尿病、免疫缺陷等。④有动物及粪便接触史。⑤拟诊为结脑而抗结核治疗无效。
作者简介：董培红(1972-)，女，浙江温州人，温州医学院附属第一医院感染科医师。
参考文献
[1] 谢剑灵.新型隐球菌脑膜炎的早期诊断[J].医师进修杂志，1994,16(3):17.
[2] 邓国华，王爱霞.拟诊为颅内感染的101例病因分析及脑脊液特征[J].中华内科杂志，1994,12(33):806.
[3] 陈永平，王震龙.中枢神经系统感染病因诊断探讨[J].中华误诊学杂志，1999,3(2):163-165.
[4] 王邦松，董庆加.新型隐球菌脑膜炎13例临床分析[J].临床医学,1990,10(2):51.
[5] 翁心华，潘孝彰，王岱明主编.现代感染病学[M].上海：上海医科大学出版社，1998.772-774.
收稿日期：1999-08-25
修回日期：1999-11-12, 百拇医药