高渗性非酮症糖尿病昏迷并发阵发性室上性心动过速误诊1例
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作者：王瑞英 吴文成 于秀君
单位：(河北医科大学第二医院内分泌科，石家庄 050000)
关键词：高血糖高渗性非酮性昏迷；并发症；心动过速,室上性；诊断；心动过速,阵发性；诊断；误诊
河北医科大学学报000232
中图号 R587.2;R541.7+1
患者,女性,32岁,已婚。因发烧、食欲不振1周、昏迷2天入院。患者于1周前着凉后出现发烧,体温38.6 ℃,无发冷寒战,有乏力、咽痛,按“感冒”治疗无效,体温高达39 ℃以上,伴恶心、呕吐。2天前出现烦躁不安、昏迷而急来我院。急诊室化验:尿糖,尿酮体阴性,血糖36.7 mmol/L,以高渗性非酮症糖尿病昏迷收入院。查体:T 39.2 ℃,P 104,R 23,Bp 16/11 kPa,神志不清,脱水貌,压眶有反应,瞳孔直径3 mm,对光反射存在,咽稍充血,扁桃体不大,两肺呼吸音粗,无干湿性音,心界不大,心率108次/min,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,肝脾未触及,双下肢无浮肿,生理反射存在,病理反射未引出。入院后复查血常规正常;尿蛋白±,尿糖,酮体-,血糖38.8 mmol/L,血钠162 mmol/L,血钾4.6 mmol/L,血浆渗透压368 mOsm/kg.H2O,心电图示窦性心动过速。即给生理盐水快速静脉滴注,另1液路静脉滴注生理盐水、普通胰岛素、10 %氯化钾,同时先锋霉素V 3 g,1日2次静脉滴注控制感染。血糖逐渐下降,尿糖,次日神志转清,血糖降至13 mmol/L,第3天出现阵发性室上性心动过速,给予心律平静脉滴注,急查血钠142 mmol/L,血钾2.4 mmol/L,给予补钾9 g/d,3天后,室上性心动过速消失,心电图正常,口服降糖药出院。
讨论 高渗性非酮症糖尿病昏迷是糖尿病的急性并发症之一,死亡率很高。早期患者有厌食、恶心等使摄入量减少,可致缺钾,但患者因有脱水使血液浓缩,血钾可正常甚或升高。当大量补液特别是胰岛素的治疗,K+随葡萄糖进入细胞内血钾可迅速下降,常在胰岛素治疗开始4～16 h后严重低血钾,甚至引起严重的心律紊乱[1]。
低血钾所致心律失常,常见为室性心律失常,而室上性期前收缩较少见。本例以阵发性室上性心动过速为主要表现,这时膜电位接近阈值,很低的电流便可引起除极。此外有人认为低血钾可使非起搏细胞具有起搏性能,也是发生期前收缩的基础,严重的低血钾症可导致阵发性室上性心动过速[2]。
此患者在确诊后只注意了神志、血糖和尿糖的变化,而忽略了血钾的变化。当患者出现室上性心动过速后只是给予对症处理,而没有想到引起的原因,所以对昏迷患者常规检查尿常规、电解质、血糖是必要的,在积极补液纠正脱水同时小剂量胰岛素治疗中,血糖缓慢降低每小时5～6 mmol/L为宜,观察血糖的同时注意电解质的变化,预防低血钾。治疗过程中患者出现心律失常一定要寻找引起的原因,必要时随时观察心电图的变化,以便早期发现低血钾,更早、更好、更彻底地治疗心律失常。
参 考 文 献
[1]刘新民主编.内分泌代谢疾病鉴别诊断学.北京:科学出版社,1990.469
[2]石毓澍主编.心律失常的诊断与治疗.第二版.石家庄:河北科学技术出版社,1987.501
(1999-05-25 收稿), 百拇医药
单位：(河北医科大学第二医院内分泌科，石家庄 050000)
关键词：高血糖高渗性非酮性昏迷；并发症；心动过速,室上性；诊断；心动过速,阵发性；诊断；误诊
河北医科大学学报000232
中图号 R587.2;R541.7+1
患者,女性,32岁,已婚。因发烧、食欲不振1周、昏迷2天入院。患者于1周前着凉后出现发烧,体温38.6 ℃,无发冷寒战,有乏力、咽痛,按“感冒”治疗无效,体温高达39 ℃以上,伴恶心、呕吐。2天前出现烦躁不安、昏迷而急来我院。急诊室化验:尿糖,尿酮体阴性,血糖36.7 mmol/L,以高渗性非酮症糖尿病昏迷收入院。查体:T 39.2 ℃,P 104,R 23,Bp 16/11 kPa,神志不清,脱水貌,压眶有反应,瞳孔直径3 mm,对光反射存在,咽稍充血,扁桃体不大,两肺呼吸音粗,无干湿性音,心界不大,心率108次/min,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,肝脾未触及,双下肢无浮肿,生理反射存在,病理反射未引出。入院后复查血常规正常;尿蛋白±,尿糖,酮体-,血糖38.8 mmol/L,血钠162 mmol/L,血钾4.6 mmol/L,血浆渗透压368 mOsm/kg.H2O,心电图示窦性心动过速。即给生理盐水快速静脉滴注,另1液路静脉滴注生理盐水、普通胰岛素、10 %氯化钾,同时先锋霉素V 3 g,1日2次静脉滴注控制感染。血糖逐渐下降,尿糖,次日神志转清,血糖降至13 mmol/L,第3天出现阵发性室上性心动过速,给予心律平静脉滴注,急查血钠142 mmol/L,血钾2.4 mmol/L,给予补钾9 g/d,3天后,室上性心动过速消失,心电图正常,口服降糖药出院。
讨论 高渗性非酮症糖尿病昏迷是糖尿病的急性并发症之一,死亡率很高。早期患者有厌食、恶心等使摄入量减少,可致缺钾,但患者因有脱水使血液浓缩,血钾可正常甚或升高。当大量补液特别是胰岛素的治疗,K+随葡萄糖进入细胞内血钾可迅速下降,常在胰岛素治疗开始4～16 h后严重低血钾,甚至引起严重的心律紊乱[1]。
低血钾所致心律失常,常见为室性心律失常,而室上性期前收缩较少见。本例以阵发性室上性心动过速为主要表现,这时膜电位接近阈值,很低的电流便可引起除极。此外有人认为低血钾可使非起搏细胞具有起搏性能,也是发生期前收缩的基础,严重的低血钾症可导致阵发性室上性心动过速[2]。
此患者在确诊后只注意了神志、血糖和尿糖的变化,而忽略了血钾的变化。当患者出现室上性心动过速后只是给予对症处理,而没有想到引起的原因,所以对昏迷患者常规检查尿常规、电解质、血糖是必要的,在积极补液纠正脱水同时小剂量胰岛素治疗中,血糖缓慢降低每小时5～6 mmol/L为宜,观察血糖的同时注意电解质的变化,预防低血钾。治疗过程中患者出现心律失常一定要寻找引起的原因,必要时随时观察心电图的变化,以便早期发现低血钾,更早、更好、更彻底地治疗心律失常。
参 考 文 献
[1]刘新民主编.内分泌代谢疾病鉴别诊断学.北京:科学出版社,1990.469
[2]石毓澍主编.心律失常的诊断与治疗.第二版.石家庄:河北科学技术出版社,1987.501
(1999-05-25 收稿), 百拇医药