肝方叶部分切除在处理高位胆管病变的实用意义
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作者：黎有典 文尚武 刘青安
单位：湖南常德市第一人民医院外一科 415003
关键词：高位胆管；胆管狭窄；肝方叶；胆管结石
中国现代医学杂志000544
分类号 R575.7
应用肝方叶部分切除的方法处理高位胆管病变，是胆道外科手术近年的重要进展之一，使以往难以解决的高位病灶得到比较满意的处置，为更有效地治疗复杂肝胆管结石开辟了一条新的途径[1]。我科从1985年1月～1998年12月，利用此法显露、处理高位胆管病变30例，取得较好的临床效果，我们认为此法有较高的临床实用价值。
1 临床资料
, 百拇医药 本组30例，男20例，女10例，原发性肝胆管结石高位胆管狭窄25例，肝门部胆管癌4例，胆囊癌侵犯肝门部胆管1例。其中良性25例中均不同程度地合并肝方叶不规则肿大。25例良性病变中分别作了肝方叶部分切除，高位胆管狭窄整形，Y型劈开，胆肠内引流术。5例恶性病变中2例作了肝方叶连同高位胆管部分切除、左、右肝管空肠吻合，3例作了肝方叶切除、左、右肝管支架内外引流2例和左、右肝管空肠吻合1例。
疗效评定标准分三类：
优：手术处理病变彻底，无手术并发症，术后恢复良好。良：手术处理病变比较彻底，无或仅有轻度并发症，术后恢复好，偶有轻微症状。劣：手术未达到目的，或有严重并发症，或仅姑息性缓解近期病情。结果：优20例，占66%；良8例，占26.5%；劣2例，占7.5%。
术前准备：术前按胆道外科常规准备，常规做PTC或ERCP检查，以求比较全面地、准确地掌握胆道病变全貌，作为准确判断病情、设计术式的主要依据。
, 百拇医药
2 手术方法
取便于暴露肝门的切口入腹，探查后先完成肝外胆管手术操作。根据所需要显露肝门胆管级别和肝方叶肥大程度，决定肝方叶切除范围和切口形态。我们常用楔形和扁薄砖形二种切口。以肝圆韧带、胆囊床左缘作为两侧宽度标记。其切除的底界面以劈开左右肝管汇合部上缘与肝实质间的格利森氏鞘为度。切肝前可先阻断肝血流以减少切断过程中的出血。切肝入路选择肝缘膈面还是脏面，以切除影响显露处理肝门高位病变胆管的肝叶组织为标准。本组除7例作楔形切除外，均取肝下缘脏面入路。切肝操作用常法，由浅而深，当切口深达肝门H横沟水平面时，即改以左右肝管汇合部已分离出的格利森氏鞘水平向纵深分离与之会师，移除切下肝方叶，检查是否达到显露目的，必要时再补切到满意显露为止。随后解除肝门阻断恢复肝血流，创面细致止血，对于渗血用干纱布压迫片刻即止。然后再直视劈开高位胆管、取石、狭窄整形等后续手术步骤。本组手术过程均较顺利，除首例出血稍多外，其余均在300～400ml。
3 讨论
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治疗复杂型肝内胆管结石及狭窄病变，最基本的手术步骤是需要提供一个能充分显露和处理高位胆管病变以及提供取尽结石的途径。肝胆管结石患者由于反复胆道梗阻、炎症或多次手术等原因，常致肝门解剖结构变异、逆时针旋转移位，肝门横沟变得高、深或肝方叶代偿性肥大，以致无法直视下显露处理其病变和进一步处理肝内胆管病变，本组属于这种情况有7例。尽管无肝管狭窄，但由于肝方叶肥大，妨碍彻底地处理肝门病变。尤其是肝内胆管充填性泥砂样结石，不直接显露二级肝管开口则难以取尽肝内胆管结石。作肝方叶部分切除后，打开了胆管入肝门户，不仅能直接彻底地处理肝门高位胆管病变和肝内病灶，同时还消除了胆肠内引流口受肥大肝方叶压迫致胆汁引流不畅之虞。部分病例粘连，寻找胆管困难，易致副损伤，且出血多，手术无法深入，采用肝方叶部分切除，从上而下寻找处理胆管病变就容易得多了。由此可见，有针对性地采用肝方叶切除，处理复杂型肝胆管结石具有重要的临床使用价值[2，3]。通过初步临床实践，我们体会到肝方叶部分切除在胆道手术中的意义有以下几点：能充分显露肝门二级胆管及其三级肝管始端，便于直视下处理相应的胆管病变；经二级肝管开口能直接处理肝内病变，配合多方位、多区段肝切除等联合手术沟通会师胆管系统；便于建立高位肝管肠道直接引流和使用高位吻合口不受肝压迫；作为常规方法寻找胆管失败的一种补救措施。为晚期不可切除的肝门部胆管癌提供了姑息性高位引流的途径。
参 考 文 献
1 梁力建，黄洁夫，吕明德，等.肝切除术治疗肝内结石354例.中华外科杂志，1998；36：209～211
2 黄志强.肝胆管结石及狭窄手术治疗的进展.实用外科杂志，1991；11：170
3 夏存寿，高惠琴，夏 阳，等.肝胆管结石伴肝胆管狭窄的肝段切除与非肝段肝切除的疗效比较.中华普通外科杂志，1998；13：228, 百拇医药
单位：湖南常德市第一人民医院外一科 415003
关键词：高位胆管；胆管狭窄；肝方叶；胆管结石
中国现代医学杂志000544
分类号 R575.7
应用肝方叶部分切除的方法处理高位胆管病变，是胆道外科手术近年的重要进展之一，使以往难以解决的高位病灶得到比较满意的处置，为更有效地治疗复杂肝胆管结石开辟了一条新的途径[1]。我科从1985年1月～1998年12月，利用此法显露、处理高位胆管病变30例，取得较好的临床效果，我们认为此法有较高的临床实用价值。
1 临床资料
, 百拇医药 本组30例，男20例，女10例，原发性肝胆管结石高位胆管狭窄25例，肝门部胆管癌4例，胆囊癌侵犯肝门部胆管1例。其中良性25例中均不同程度地合并肝方叶不规则肿大。25例良性病变中分别作了肝方叶部分切除，高位胆管狭窄整形，Y型劈开，胆肠内引流术。5例恶性病变中2例作了肝方叶连同高位胆管部分切除、左、右肝管空肠吻合，3例作了肝方叶切除、左、右肝管支架内外引流2例和左、右肝管空肠吻合1例。
疗效评定标准分三类：
优：手术处理病变彻底，无手术并发症，术后恢复良好。良：手术处理病变比较彻底，无或仅有轻度并发症，术后恢复好，偶有轻微症状。劣：手术未达到目的，或有严重并发症，或仅姑息性缓解近期病情。结果：优20例，占66%；良8例，占26.5%；劣2例，占7.5%。
术前准备：术前按胆道外科常规准备，常规做PTC或ERCP检查，以求比较全面地、准确地掌握胆道病变全貌，作为准确判断病情、设计术式的主要依据。
, 百拇医药
2 手术方法
取便于暴露肝门的切口入腹，探查后先完成肝外胆管手术操作。根据所需要显露肝门胆管级别和肝方叶肥大程度，决定肝方叶切除范围和切口形态。我们常用楔形和扁薄砖形二种切口。以肝圆韧带、胆囊床左缘作为两侧宽度标记。其切除的底界面以劈开左右肝管汇合部上缘与肝实质间的格利森氏鞘为度。切肝前可先阻断肝血流以减少切断过程中的出血。切肝入路选择肝缘膈面还是脏面，以切除影响显露处理肝门高位病变胆管的肝叶组织为标准。本组除7例作楔形切除外，均取肝下缘脏面入路。切肝操作用常法，由浅而深，当切口深达肝门H横沟水平面时，即改以左右肝管汇合部已分离出的格利森氏鞘水平向纵深分离与之会师，移除切下肝方叶，检查是否达到显露目的，必要时再补切到满意显露为止。随后解除肝门阻断恢复肝血流，创面细致止血，对于渗血用干纱布压迫片刻即止。然后再直视劈开高位胆管、取石、狭窄整形等后续手术步骤。本组手术过程均较顺利，除首例出血稍多外，其余均在300～400ml。
3 讨论
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治疗复杂型肝内胆管结石及狭窄病变，最基本的手术步骤是需要提供一个能充分显露和处理高位胆管病变以及提供取尽结石的途径。肝胆管结石患者由于反复胆道梗阻、炎症或多次手术等原因，常致肝门解剖结构变异、逆时针旋转移位，肝门横沟变得高、深或肝方叶代偿性肥大，以致无法直视下显露处理其病变和进一步处理肝内胆管病变，本组属于这种情况有7例。尽管无肝管狭窄，但由于肝方叶肥大，妨碍彻底地处理肝门病变。尤其是肝内胆管充填性泥砂样结石，不直接显露二级肝管开口则难以取尽肝内胆管结石。作肝方叶部分切除后，打开了胆管入肝门户，不仅能直接彻底地处理肝门高位胆管病变和肝内病灶，同时还消除了胆肠内引流口受肥大肝方叶压迫致胆汁引流不畅之虞。部分病例粘连，寻找胆管困难，易致副损伤，且出血多，手术无法深入，采用肝方叶部分切除，从上而下寻找处理胆管病变就容易得多了。由此可见，有针对性地采用肝方叶切除，处理复杂型肝胆管结石具有重要的临床使用价值[2，3]。通过初步临床实践，我们体会到肝方叶部分切除在胆道手术中的意义有以下几点：能充分显露肝门二级胆管及其三级肝管始端，便于直视下处理相应的胆管病变；经二级肝管开口能直接处理肝内病变，配合多方位、多区段肝切除等联合手术沟通会师胆管系统；便于建立高位肝管肠道直接引流和使用高位吻合口不受肝压迫；作为常规方法寻找胆管失败的一种补救措施。为晚期不可切除的肝门部胆管癌提供了姑息性高位引流的途径。
参 考 文 献
1 梁力建，黄洁夫，吕明德，等.肝切除术治疗肝内结石354例.中华外科杂志，1998；36：209～211
2 黄志强.肝胆管结石及狭窄手术治疗的进展.实用外科杂志，1991；11：170
3 夏存寿，高惠琴，夏 阳，等.肝胆管结石伴肝胆管狭窄的肝段切除与非肝段肝切除的疗效比较.中华普通外科杂志，1998；13：228, 百拇医药