肝叶切除治疗肝内胆管结石的体会
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作者：马春华 滕范武
单位：马春华(宝泉岭分局中心医院)；滕范武(宝泉岭分局中心医院)
关键词：肝叶切除；肝内胆管结石
黑龙江医药科学000378 肝内胆管结石的发生率约占胆道结石的15%～30%，因其位置深，常伴发胆道感染及狭窄，而且大多数病人是术后复发，所以治疗难度大。这类病人最有效的治疗方法就是手术治疗。1995～1999年对32例肝内胆管结石病人成功地实施了肝叶切除肝内胆管取石ROUX-Y胆肠吻合，胆道重建手术，取得了理想的效果，报道如下。
1 临床资料
本组男20例，女12例，最大年龄70岁，最小年龄45岁，平均50岁，其中肝左外叶结石20例，肝右叶结石12例，平均住院15d。
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2 治疗方法
在病人明确诊断后做充分的术前准备，因手术创伤大，所以术前要注意周身情况的调整，合理应用抗菌素，治疗和预防胆道感染，纠正酸碱失调和离子紊乱。要补充维生素K，术后备充足的血，麻醉应选择静吸复合全身麻醉。手术方法：肝左叶结石，术中将萎缩的肝左叶常规切除后，切开肝门处狭窄的一级左肝管，置入T管，然后将空肠同肝左叶创面扩张的胆管做ROUX-Y吻合；肝右叶结石，常规切除右前叶后，如切面胆管扩张，或肝门胆管分叉处胆管狭窄，可广泛切开狭窄，将空肠同扩张胆管做ROUX-Y吻合后，在空肠袢和肝门胆管分叉处做侧侧吻合，放一乳胶管做支架；肝右后叶的结石，切除右前叶后，在右肝管的前后叶分叉处，切开胆管(而且此处胆管多狭窄)用取石钳经切开胆管向后即可进入扩张的右后叶胆管及结石区，按CT及PTC的定位多能取出大部分结石，然后将狭窄的肝管及上段的扩张部同空肠行ROUX-Y吻合。既达到治疗的目的，又尽可能多的保留肝组织，胆肠吻合处均放一支架引流管，利于胆汁引流、胆管减压、而且防止吻合口狭窄，术后可经支架管逆行造影。不管是肝左中叶还是肝右叶结石，有条件时均应(经T管或经支架管)做术中胆道造影，以确定胆石清除与否。术后肝创面应放置充分的引流，合理应用抗菌素补充足热量和维生素K、C，胃肠减压，注意纠正酸碱失调离子紊乱。出院后随访。
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3 治疗结果及并发症
32例病人，全部治愈出院，有2例出现胆瘘、量较少，经充分引流后治愈。
4 讨论
肝内胆管结石是胆道结石中发病率较高且较难处理的问题，要求术者对肝胆的解剖及手术技术相当熟练才行，尤其右半肝手术，位置深，出血多，原则不好掌握，技术难度大，肝内胆管重建技术至关重要，我们认为，肝内胆管结石的外科治疗以“解除梗阻，去除病灶，通畅引流”做为手术的基本原则是非常正确的。通畅引流至关重要，去除病灶是手术治疗的核心。未经充分矫正的肝胆管狭窄和结石存留是外科失败的最主要原因。肝胆管的狭窄好发于肝门部胆管分叉处，我们采取了充分的肝叶切除，肝内胆管切开取石术，而且对胆道重建进行了有意义的改进：①我们不但将有结石的肝内胆管狭窄部分扩张部切开、整形，而且将肝门部狭窄的肝管切开，②胆肠吻合不但将结石部位的肝管同空肠吻合，而且将肝门部切开的肝管同空肠袢做侧侧吻合，这样宽敞的吻合充分解除了胆道的梗阻，减少了手术后结石的复发率，临床效果显著，这也是我们对这一术式改进的关键技术。手术的目的不但是为了切除结石，更重要的是保存正常的肝组织，所以我们切除右后叶的结石时，采取了右前叶切除，显露右前后叶肝管的结合部，并切开取石。这一手术的并发症，以胆瘘及胆道感染最多，通畅的胆肠吻合是减少胆瘘的关键。对于胆道感染我们体会，只要合理应用抗菌素及充分的引流是可以避免或控制的。术后复发“肝叶切除虽可以去除肝内的局灶性病变而获得最好的结果，但肝叶切除术尚不能根除在余下肝脏再发结石的可能性，我们这组中就有一例肝左叶结石的病人术后肝右叶又再发结石。所以肝叶切除术后，仍需要针对胆道系统的持续性治疗。(1999-12-17收稿), http://www.100md.com
单位：马春华(宝泉岭分局中心医院)；滕范武(宝泉岭分局中心医院)
关键词：肝叶切除；肝内胆管结石
黑龙江医药科学000378 肝内胆管结石的发生率约占胆道结石的15%～30%，因其位置深，常伴发胆道感染及狭窄，而且大多数病人是术后复发，所以治疗难度大。这类病人最有效的治疗方法就是手术治疗。1995～1999年对32例肝内胆管结石病人成功地实施了肝叶切除肝内胆管取石ROUX-Y胆肠吻合，胆道重建手术，取得了理想的效果，报道如下。
1 临床资料
本组男20例，女12例，最大年龄70岁，最小年龄45岁，平均50岁，其中肝左外叶结石20例，肝右叶结石12例，平均住院15d。
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2 治疗方法
在病人明确诊断后做充分的术前准备，因手术创伤大，所以术前要注意周身情况的调整，合理应用抗菌素，治疗和预防胆道感染，纠正酸碱失调和离子紊乱。要补充维生素K，术后备充足的血，麻醉应选择静吸复合全身麻醉。手术方法：肝左叶结石，术中将萎缩的肝左叶常规切除后，切开肝门处狭窄的一级左肝管，置入T管，然后将空肠同肝左叶创面扩张的胆管做ROUX-Y吻合；肝右叶结石，常规切除右前叶后，如切面胆管扩张，或肝门胆管分叉处胆管狭窄，可广泛切开狭窄，将空肠同扩张胆管做ROUX-Y吻合后，在空肠袢和肝门胆管分叉处做侧侧吻合，放一乳胶管做支架；肝右后叶的结石，切除右前叶后，在右肝管的前后叶分叉处，切开胆管(而且此处胆管多狭窄)用取石钳经切开胆管向后即可进入扩张的右后叶胆管及结石区，按CT及PTC的定位多能取出大部分结石，然后将狭窄的肝管及上段的扩张部同空肠行ROUX-Y吻合。既达到治疗的目的，又尽可能多的保留肝组织，胆肠吻合处均放一支架引流管，利于胆汁引流、胆管减压、而且防止吻合口狭窄，术后可经支架管逆行造影。不管是肝左中叶还是肝右叶结石，有条件时均应(经T管或经支架管)做术中胆道造影，以确定胆石清除与否。术后肝创面应放置充分的引流，合理应用抗菌素补充足热量和维生素K、C，胃肠减压，注意纠正酸碱失调离子紊乱。出院后随访。
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3 治疗结果及并发症
32例病人，全部治愈出院，有2例出现胆瘘、量较少，经充分引流后治愈。
4 讨论
肝内胆管结石是胆道结石中发病率较高且较难处理的问题，要求术者对肝胆的解剖及手术技术相当熟练才行，尤其右半肝手术，位置深，出血多，原则不好掌握，技术难度大，肝内胆管重建技术至关重要，我们认为，肝内胆管结石的外科治疗以“解除梗阻，去除病灶，通畅引流”做为手术的基本原则是非常正确的。通畅引流至关重要，去除病灶是手术治疗的核心。未经充分矫正的肝胆管狭窄和结石存留是外科失败的最主要原因。肝胆管的狭窄好发于肝门部胆管分叉处，我们采取了充分的肝叶切除，肝内胆管切开取石术，而且对胆道重建进行了有意义的改进：①我们不但将有结石的肝内胆管狭窄部分扩张部切开、整形，而且将肝门部狭窄的肝管切开，②胆肠吻合不但将结石部位的肝管同空肠吻合，而且将肝门部切开的肝管同空肠袢做侧侧吻合，这样宽敞的吻合充分解除了胆道的梗阻，减少了手术后结石的复发率，临床效果显著，这也是我们对这一术式改进的关键技术。手术的目的不但是为了切除结石，更重要的是保存正常的肝组织，所以我们切除右后叶的结石时，采取了右前叶切除，显露右前后叶肝管的结合部，并切开取石。这一手术的并发症，以胆瘘及胆道感染最多，通畅的胆肠吻合是减少胆瘘的关键。对于胆道感染我们体会，只要合理应用抗菌素及充分的引流是可以避免或控制的。术后复发“肝叶切除虽可以去除肝内的局灶性病变而获得最好的结果，但肝叶切除术尚不能根除在余下肝脏再发结石的可能性，我们这组中就有一例肝左叶结石的病人术后肝右叶又再发结石。所以肝叶切除术后，仍需要针对胆道系统的持续性治疗。(1999-12-17收稿), http://www.100md.com