第四十八章胸部伤救治（9）
叶乃至全肺一致性高密度阴影，患侧膈肌下移。②沿支气管分布呈线状的浸润影，是由小支气管周围出血所引起。X胸片的变化于伤后1h即可出现，但有30%伤员可延迟到4~6h后才
出现。因此，怀疑肺挫伤时应连续复查胸部摄片。经治疗后48~72h开始吸收，2~3周后才能完全清晰。
2.血气分析：单纯性肺挫伤PaO2可正常或轻度下降，经吸纯氧1h后，PaO2可以超过300mmHg。说明肺内无明显右向左分流。呼吸功能不全性肺挫伤动脉血气分析有明显低氧血症，而
PaCO2可正常或稍低，肺内右向左分流比值(Qs/Qt)显著升高，可达20%或以上。
(五)诊断与鉴别诊断
1.诊断：根据胸部钝性伤史、泡沫样血性痰、呼吸困难、X线胸片显示片状浸润阴影叶实变或线状不规则浸润阴影、低氧血症可诊断肺挫伤。
2.鉴别诊断：肺脂肪栓塞：伤员有误吸史。胸部钝性伤后可以发生肺脂肪栓塞，其临床症状和血气分析结果可与肺挫伤相似。但脂肪栓塞的胸片可表现为特征性的雪花样或细粒状
或粟粒状改变。脂肪栓塞常可累及脑部，产生各种类型的意识障碍。此外，约60%的脂肪栓塞伤员可以发现特征性的皮肤瘀斑。
(六)治疗与预后
治疗原则：及时处理合并伤、保持呼吸道通畅、吸氧、防治感染、应用肾上腺皮质激素、限制水分及晶体液输入、利尿、呼吸机治疗等。
(1)单纯性肺挫伤：无需特殊治疗，止痛、鼓励排痰即可很快康复。但在治疗早期仍需密切临床观察、重复胸片和血气分析，监视单纯性肺挫伤转变为呼吸功能不全性挫伤之可能。
(2)呼吸功能不全性肺挫伤：应及时有效处理合并伤：如胸廓骨折及浮动胸壁、内脏损伤、气胸、血胸等。凡有多发性合并伤者应施行预防性机械呼吸；肺挫伤合并心脏挫伤并伴有
低排血量时，应行预防性机械呼吸；若伤员因合并伤手术已作气管插管，则应继续应用1~2d PEEP；反常呼吸本身不是应用机械呼吸的指征，但由于软化的胸壁阻碍挫伤肺组织的膨
胀，故应考虑早期应用机械呼吸。
(3)保持呼吸道畅通：在应用止痛药的前提下，拍击伤员背部，变换伤员体位，鼓励伤员咳嗽，作深吸气及腹式呼吸运动，协助伤员排痰，必要时可采用鼻导管吸痰。呼吸困难显著
，潮气量低，有分泌物潴留时应及时行气管切开，有支气管痉挛时可应用解痉药物，目的在于避免肺不张、预防感染，尽可能不应用机械呼吸。
(4)吸氧：5~10L/min。
(5)防治感染：肺部感染是常见的合并症，可加重呼吸功能不全，故所有肺挫伤伤员均应给予广谱抗生素。
(6)应用肾上腺皮质激素：皮质激素能阻止许多胺类的互相作用，从而减轻炎症反应，抑制毛细血管壁通透性增高及渗出，促进肺泡表面活性物质的产生，以促进肺挫伤康复，预防
ARDS发生。氢化可的松30~50mg/(kg·d)，或地塞米松1~1.〖=F〗5mg/(kg·d)，但不宜长期应用，一般以3d为宜。
(7)限制水分及晶体液输入：医源性原因是促使肺挫伤并发呼吸功能不全的重要原因。如果大量输入晶体溶液，可触发ARDS使病情恶化。可适量输注白蛋白、血浆或全血以补*容
量之不足。如果复苏时已输入大量液体，可给利尿剂。呋塞米能减轻肺静脉收缩，先降低肺毛细血管床的静脉压，继而产生利尿效果。一般用量为40~80mg，有助于肺水肿的消退。
(8)呼吸机治疗：若伤员出现呼吸窘迫和低氧血症，PaO250mmHg(6.〖=F〗65kPa)，肺内分流≥25%，应立即进行气管内插管或气管切开连接呼吸机
治疗。早期应用机械呼吸，可预防ARDS的发生，较之产生病理改变后再治疗更为有效。机械呼吸时以采用呼气终末正压(PEEP)最为有效。呼吸机治疗肺挫伤能防止和减少肺出血，促进不张肺膨胀，改善气体交换，纠正低氧血症。但长期使用呼吸机可产生严重并发症，待血气正常后即可停止使用。
第五节心血管创伤一、心脏创伤
钝性暴力引起的胸部闭合性创伤和利器造成的胸部开放性创伤均可伤及心脏，心脏刺入性创伤可引起心脏破裂，伤员来不及送至医院即可在现场死于大出血，闭合性心脏创伤造成, 百拇医药
出现。因此，怀疑肺挫伤时应连续复查胸部摄片。经治疗后48~72h开始吸收，2~3周后才能完全清晰。
2.血气分析：单纯性肺挫伤PaO2可正常或轻度下降，经吸纯氧1h后，PaO2可以超过300mmHg。说明肺内无明显右向左分流。呼吸功能不全性肺挫伤动脉血气分析有明显低氧血症，而
PaCO2可正常或稍低，肺内右向左分流比值(Qs/Qt)显著升高，可达20%或以上。
(五)诊断与鉴别诊断
1.诊断：根据胸部钝性伤史、泡沫样血性痰、呼吸困难、X线胸片显示片状浸润阴影叶实变或线状不规则浸润阴影、低氧血症可诊断肺挫伤。
2.鉴别诊断：肺脂肪栓塞：伤员有误吸史。胸部钝性伤后可以发生肺脂肪栓塞，其临床症状和血气分析结果可与肺挫伤相似。但脂肪栓塞的胸片可表现为特征性的雪花样或细粒状
或粟粒状改变。脂肪栓塞常可累及脑部，产生各种类型的意识障碍。此外，约60%的脂肪栓塞伤员可以发现特征性的皮肤瘀斑。
(六)治疗与预后
治疗原则：及时处理合并伤、保持呼吸道通畅、吸氧、防治感染、应用肾上腺皮质激素、限制水分及晶体液输入、利尿、呼吸机治疗等。
(1)单纯性肺挫伤：无需特殊治疗，止痛、鼓励排痰即可很快康复。但在治疗早期仍需密切临床观察、重复胸片和血气分析，监视单纯性肺挫伤转变为呼吸功能不全性挫伤之可能。
(2)呼吸功能不全性肺挫伤：应及时有效处理合并伤：如胸廓骨折及浮动胸壁、内脏损伤、气胸、血胸等。凡有多发性合并伤者应施行预防性机械呼吸；肺挫伤合并心脏挫伤并伴有
低排血量时，应行预防性机械呼吸；若伤员因合并伤手术已作气管插管，则应继续应用1~2d PEEP；反常呼吸本身不是应用机械呼吸的指征，但由于软化的胸壁阻碍挫伤肺组织的膨
胀，故应考虑早期应用机械呼吸。
(3)保持呼吸道畅通：在应用止痛药的前提下，拍击伤员背部，变换伤员体位，鼓励伤员咳嗽，作深吸气及腹式呼吸运动，协助伤员排痰，必要时可采用鼻导管吸痰。呼吸困难显著
，潮气量低，有分泌物潴留时应及时行气管切开，有支气管痉挛时可应用解痉药物，目的在于避免肺不张、预防感染，尽可能不应用机械呼吸。
(4)吸氧：5~10L/min。
(5)防治感染：肺部感染是常见的合并症，可加重呼吸功能不全，故所有肺挫伤伤员均应给予广谱抗生素。
(6)应用肾上腺皮质激素：皮质激素能阻止许多胺类的互相作用，从而减轻炎症反应，抑制毛细血管壁通透性增高及渗出，促进肺泡表面活性物质的产生，以促进肺挫伤康复，预防
ARDS发生。氢化可的松30~50mg/(kg·d)，或地塞米松1~1.〖=F〗5mg/(kg·d)，但不宜长期应用，一般以3d为宜。
(7)限制水分及晶体液输入：医源性原因是促使肺挫伤并发呼吸功能不全的重要原因。如果大量输入晶体溶液，可触发ARDS使病情恶化。可适量输注白蛋白、血浆或全血以补*容
量之不足。如果复苏时已输入大量液体，可给利尿剂。呋塞米能减轻肺静脉收缩，先降低肺毛细血管床的静脉压，继而产生利尿效果。一般用量为40~80mg，有助于肺水肿的消退。
(8)呼吸机治疗：若伤员出现呼吸窘迫和低氧血症，PaO250mmHg(6.〖=F〗65kPa)，肺内分流≥25%，应立即进行气管内插管或气管切开连接呼吸机
治疗。早期应用机械呼吸，可预防ARDS的发生，较之产生病理改变后再治疗更为有效。机械呼吸时以采用呼气终末正压(PEEP)最为有效。呼吸机治疗肺挫伤能防止和减少肺出血，促进不张肺膨胀，改善气体交换，纠正低氧血症。但长期使用呼吸机可产生严重并发症，待血气正常后即可停止使用。
第五节心血管创伤一、心脏创伤
钝性暴力引起的胸部闭合性创伤和利器造成的胸部开放性创伤均可伤及心脏，心脏刺入性创伤可引起心脏破裂，伤员来不及送至医院即可在现场死于大出血，闭合性心脏创伤造成, 百拇医药