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第四十八章胸部伤救治(11)
http://www.100md.com 2008年6月17日 突发灾害应急医学救援
     (五)治疗与预后

    1.非穿透性损伤:

    (1)心包破裂:对较小裂孔行缝合术。缺损大,直接闭合困难时,可用涤纶片进行修补。疑有渗血时,放心包内引流,持续低压吸引数天。

    (2)心脏挫伤:高度怀疑心脏挫伤时,应按心肌梗死来处理。以镇静、抗心律失常药物为主,无效时安放心脏起搏器,不用抗凝药。心力衰竭伴有肺水肿时应气管插管接呼吸机,及

    时应用IABP(主动脉内气囊反搏)。伴心脏压塞时应心包穿刺并可留置心包引流管,持续低压吸引引流。心肌挫伤本身不是外科手术适应证。

    (3)心脏破裂:应立即手术探查。心房破裂时,用心耳钳夹住破裂部位,连续缝合。心室破裂时,可边指压止血边用带垫片双头针做褥式缝合或涤纶补片、毡条修补。
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    (4)室间隔穿孔、破裂:首先对休克、心力衰竭进行积极治疗。急性期后若分流量少,肺动脉压不高时,以保守治疗为宜。但分流量超过30%时,应手术治疗。

    (5)心脏瓣膜损伤:心脏挫伤导致*肌功能不全时,可先用强心利尿剂来减轻症状。但无效时均应手术。修复瓣膜组织损伤,当成形有困难时应行瓣膜置换术。对三尖瓣*肌断

    裂,则要争取进行修复成形术。

    (6)冠状动脉损伤:急性期的救命措施就是对心脏压塞的处理,然后再开胸手术。对较大的冠状动脉损伤常需重建血管。有些急性期病人药物疗效较好,但急性期后仍有持续性心绞

    痛,则应积极做冠状动脉架桥术。有些伤员抢救后发生冠状动静脉瘘,出现心绞痛及心力衰竭者,应手术治疗。

    (7)传导束损伤:非穿透性心脏损伤时,常见为束支传导阻滞、心动过速。所以应采用药物治疗,严密观察。激素对束支传导阻滞治疗有效。对明显的迁延性心动过缓者应置人工心
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    脏起搏器。

    2.穿透性损伤:穿透性心脏损伤:根据伤侧方向选择手术切口。一般用左前侧切口,可较快切开心包,指压心脏壁的损伤部位,然后用涤纶垫片褥式缝合或8字缝合。如果是心脏后

    壁损伤,避免心律失常及骤停,应在体外循环下,抬起心尖进行处理。手术首先是救命,解除心脏压塞、闭合心脏壁伤口。然后处理好需要处理的合并损伤。

    二、胸内大血管创伤

    胸内大血管包括胸主动脉、主动脉弓及其分支,上下腔静脉和肺动、静脉。由火器或刀刃造成的胸内大血管开放性创伤常引起立即死亡。

    (一)主动脉破裂

    主动脉弓分支损伤主要征象是来自纵隔的颈部血肿。心包外主动脉损伤表现为出血性休克症状。无名动脉、锁骨下动脉或颈总动脉损伤时,损伤末梢侧的脉搏微弱或消失,而下颈
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    部血肿逐渐增大,这是诊断依据。另外在损伤部位也可听到收缩期或连续性血管杂音。升主动脉损伤多数可导致心脏压塞。降主动脉起始部破裂的临床所见是胸背痛、出血性休克(

    血压下降、速脉)、呼吸困难、声音嘶哑、上下肢脉搏差异(上肢血压较下肢高)。动脉可及搏动,足背动脉消失,这是由于纵隔内血肿增大压迫主动脉或主动脉中膜层损伤形成部分

    剥离等所致主动脉腔狭窄的结果。如果破入左胸腔内,则迅速形成血胸。本病常合并其他脏器损伤,所以有漏诊或误诊的可能。在胸外伤初诊时要细心、谨慎。血管造影可显示主

    动脉的膨隆、翼动、出血、血流障碍等。经静脉做DSA检查也可明确损伤部位。CT也有诊断及鉴别诊断意义,它可显示纵隔内出血范围,气管食管移位,血管情况,但不能诊断主动

    脉损伤部位。磁共振对诊断有价值。
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    诊断的同时,必须要进行急诊手术的准备工作,行主动脉损伤修补术。根据损伤部位不同,选择手术途径及术中辅助手段也尽不相同。在降主动脉破裂时,破口小,伤员状况好时

    ,可用侧壁钳阻断或短时间单纯阻断下进行修补术。在复杂的情况时,应在暂时性人工血管架桥或左心转流、或股动静脉转流下进行修补术。升主动脉破裂时,除紧急情况外都要

    准备好体外循环,尤其是合并其他脏器损伤时。急性期后,仍要严密观察、追踪,有可能发生动脉瘤、动静脉瘘。

    (二)腔静脉创伤

    由于静脉弹性较好,因此胸部钝性创伤造成腔静脉破裂很少见。大多数腔静脉创伤是因胸部开放伤所致。破裂部位常位于心包膜腔内,产生血心包和心脏压塞。

    腔静脉破入胸膜腔形成血胸,经胸膜腔引流后,如注意到流出大量静脉血液,应怀疑腔静脉破裂,在可疑病例中,只有腔静脉造影才能确诊。

    腔静脉破裂应紧急施行剖胸术,连续缝合破口。

    (三)肺动、静脉创伤

    肺动、静脉创伤几乎都伴有心脏和(或)肺部创伤,引起大出血、血胸或血心包,应紧急剖胸作缝补术。

    (王美堂), 百拇医药