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居家用药百事问-朱慧娟-青岛出版社.pdf
http://www.100md.com 2019年3月30日
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    居 家 用 药 百 事 问

    朱慧娟 张春红 主 编

    青岛出版社 书 名 居家用药百事问

    主 编 朱慧娟 张春红

    副 主 编 钟 庆 张海青 孙建兰 逄 琳 孙国臻

    出版发行 青岛出版社

    社 址 青岛市徐州路 77 号( 266071)

    本社网址 ht tp: www . qdpub .com

    邮购电话 13335059110 85814611-8664 传真 (0532 )85814750

    责任编辑 郭东明 刘晓艳

    装帧设计 菲儿

    照排制版 青岛人印人数码输出有限公司

    印 刷

    出版日期 2005 年 12 月第 1 版 2005 年 12 月第 1 次印刷

    开 本 20 开(787mm1092mm)

    印 张

    字 数 200千

    书 号 ISBN 7 - 5436 - 0290 - 3

    定 价 16 . 00 元

    盗版举报电话 (0532) 5814926

    (青岛版图书售出后如发现倒装、 错装、 字迹模糊、 缺页、 散页等质量问题,请寄回承印厂调换。 )随着人们生活水平的提高,解决温饱不再是人们追求的目标。防病治病,具有饱满的精神、 健康的体

    魄、 适应现代化的生活节奏,才是人们普遍追求的。延年益寿、 防病治病离不开药物。大量临床资料表明,目前滥用药物而贻误病情乃至发生致死致残药源事故的现象仍十分严重。随着医疗制度的改革,个体、 私

    营医院、 以及各种药店应运而生,所以,自主购药治病现象非常普遍。为了提高临床合理用药水平,保证人

    们用药安全有效,我们编写了这本书。本书不仅介绍了用药的基本知识、 而且总结了药物所致的相关疾

    病、 常用药物的注意事项。它与一般的药物手册不同,它将药物的利与弊融会贯通,是医务工作者、 尤其普

    通百姓难得的一本用药常识书。相信它对于指导人们规范合理用药,保证心身健康,将起到重要的作用。第一部分 自助购药、 用药的基本常识 ( 1) …………………………………………………………………

    1 什么是处方药 ? 什么是非处方药 ? ( 1) ………………………………………………………………

    2 非处方药有哪些基本特性 ? ( 2) ………………………………………………………………………

    3 选用非处方药品应注意那些事项 ? ( 3) ………………………………………………………………

    4 为什么说选用药物前一定要仔细阅读说明书 ? ( 4) …………………………………………………

    5 药品批号是什么意思 ? 对我们选购药物有什么意义 ? ( 5) …………………………………………

    6 药品的有效期是如何确定的 ? 在有效期内影响药品质量的因素有哪些 ? ( 5) ……………………

    7 药物商品名与实际药品名的区别与联系 ? ( 6) ………………………………………………………

    8 药物在体内是怎样代谢的 ? 什么是药物的选择性 ? ( 7) ……………………………………………

    9 药物在体内的代谢具体包括哪些过程 ? ( 8) …………………………………………………………

    10 什么是药物半衰期 ? 其对选择用药有何意义 ? ( 11) ………………………………………………

    11 如何根据药物半衰期确定给药方案 ? ( 12) …………………………………………………………

    12 影响药物半衰期的因素有哪些 ? ( 13) ………………………………………………………………

    13 什么是抗菌后效应( PAE) ? ( 15) ……………………………………………………………………

    14 了解抗菌后效应( PAE )对用药有什么指导意义 ? ( 16) ……………………………………………

    15 药物会出现的不良反应有哪些 ? ( 18) ………………………………………………………………

    16 中药及制剂常见的副作用与不良反应有哪些 ? ( 20) ………………………………………………

    17 中西药物配伍使用应注意哪些原则 ? ( 21) …………………………………………………………第二部分 特殊人群用药注意事项 ( 23) ……………………………………………………………………

    18 婴幼儿对药物作用的反应有哪些特点 ? ( 23) ………………………………………………………

    19 怎样给婴幼儿用药才合理 ? ( 24) ……………………………………………………………………

    20 老年人用药应注意什么 ? ( 24) ………………………………………………………………………

    21 妈妈、 准妈妈用药应当特别注意什么 ? ( 25) …………………………………………………………

    第三部分 抗生素药物使用应知 ( 27) ………………………………………………………………………

    22 抗生素药物使用应遵循什么原则 ? ( 27) ……………………………………………………………

    23 抗生素药物通常分为几类 ? 各类药物的使用范围及主要适应证是什么 ? ( 27) …………………

    24 在哪些情况下可以预防性使用抗生素 ? ( 31) ………………………………………………………

    25 怎样治疗性应用抗菌药物 ? ( 32) ……………………………………………………………………

    第四部分 肾脏病用药指南 ( 34) ……………………………………………………………………………

    26 为什么说肾脏易受药物损伤,用药要注意其特殊性 ? ( 34) …………………………………………

    27 肾病综合征患者用药应注意什么 ? ( 35) ……………………………………………………………

    28 肾功能不全对患者用药会产生哪些影响 ? ( 36) ……………………………………………………

    29 肾功能不全时怎样应用抗生素才合理 ? ( 37) ………………………………………………………

    30 肾功能不全的患者怎样选择替代药物 ? ( 41) ………………………………………………………

    31 可引起肾损害的药物有哪些 ? 其机制和临床表现是什么 ? ( 42) …………………………………

    第五部分 高血压病人用药须知 ( 46) ………………………………………………………………………

    32 你知道各种人群的血压标准吗 ? ( 46) ………………………………………………………………

    33 常用降压药有哪些 ? ( 47) ……………………………………………………………………………

    34 如何根据高血压的不同病因选择药物 ? ( 49) ………………………………………………………

    35 怎样联合使用降压药提高治疗高血压的疗效 ? ( 50) ………………………………………………

    36 伴随脂代谢紊乱常的高血压患者怎样进行药物治疗 ? ( 51) ………………………………………37 应怎样评价目前抗高血压药物 ? ( 52) ………………………………………………………………

    第六部分 肝脏损害用药注意 ( 55) …………………………………………………………………………

    38 为什么药物对肝脏有损害 ? 主要是哪些因素造成的 ? ( 55) ………………………………………

    39 药源性肝脏疾病有哪些临床表现 ? ( 56) ……………………………………………………………

    40 易造成肝损害的药物有哪些 ? ( 56) …………………………………………………………………

    41 肝病患者如何减少药物性损害 ( 57) …………………………………………………………………

    42 药物性肝损害的预防应注意什么 ? ( 58) ……………………………………………………………

    第七部分 免疫调节剂的使用 ( 59) …………………………………………………………………………

    43 常用免疫调节剂分几类 ? ( 59) ………………………………………………………………………

    44 细菌等微生物及其衍生物类免疫调节剂有哪些 ? 具体作用如何 ? ( 59) …………………………

    45 免疫系统来源的免疫调节剂是怎么一回事 ? ( 60) …………………………………………………

    46 细胞因子免疫调节剂有哪些 ? ( 61) …………………………………………………………………

    47 单克隆抗体有什么作用 ? ( 63) ………………………………………………………………………

    48 化学合成的免疫药物有哪些 ? ( 63) …………………………………………………………………

    49 天然植物(中药)及提取制剂有哪些类别 ? ( 63) ……………………………………………………

    第八部分 调节激素的药物 ( 64) ……………………………………………………………………………

    50 什么是激素 ? 临床使用的调节激素的药物主要有哪些种类 ? ( 64) ………………………………

    51 应用糖皮质激素有哪些治疗作用 ? ( 66) ……………………………………………………………

    52 激素分泌紊乱会导致哪些疾病 ? ( 68) ………………………………………………………………

    第九部分 维生素药物的运用 ( 72) …………………………………………………………………………

    53 你知道维生素的分类和来源吗 ? ( 72) ………………………………………………………………

    54 引起维生素缺乏的原因有哪些 ? ( 74) ………………………………………………………………

    55 维生素对机体有什么作用 ? 用量上怎样把握 ? ( 75) ………………………………………………56 维生素摄入过多会导致哪些疾病 ? ( 78) ……………………………………………………………

    57 维生素与其他药物间有哪些相互作用 ? 怎样配合使用 ? ( 80) ……………………………………

    第十部分 钙剂应用的学问 ( 82) ……………………………………………………………………………

    58 钙对于人体有什么作用 ? 人体需要摄入多少量的钙才能保证正常生理需求 ? ( 82) ……………

    59 钙是怎样被人体吸收的 ? 在什么情况下会缺钙 ? ( 83) ……………………………………………

    60 在什么情况下需要补钙 ? 补钙应注意哪些事项 ? ( 84) ……………………………………………

    61 什么是骨质疏松症 ? 骨质疏松症的病因与表现怎样 ? 如何预防和治疗 ? ( 86) …………………

    62 什么是小儿佝偻病 ? 小儿佝偻病的病因与表现怎样 ? 如何预防和治疗 ? ( 87) …………………

    第十一部分 解热镇痛药的选择 ( 89) ………………………………………………………………………

    63 解热镇痛药主要起什么作用 ? ( 89) ………………………………………………………………

    64 使用解热镇痛药会出现哪些不良反应 ? ( 90) ……………………………………………………

    65 各种类型解热镇痛药具体用途上有什么区别,用法、 用量怎样掌握 ? ( 91) ……………………

    66 解热镇痛药怎样复方配伍使用 ? ( 93) ……………………………………………………………

    67 解热镇痛药研究有哪些新进展 ? ( 94) ……………………………………………………………

    第十二部分 消化系统疾病的用药 ( 96) ……………………………………………………………………

    68 治疗幽门螺杆菌引起的消化性溃疡怎样用药 ? ( 96) ……………………………………………

    69 出现溃疡时怎样做抑制胃酸分泌药物治疗 ? ( 97) ………………………………………………

    70 怎样采用胃黏膜保护剂治疗治疗溃疡面 ? ( 98) …………………………………………………

    71 怎样借助前列腺素类药物治疗胃溃疡 ? ( 99) ……………………………………………………

    72 消化性溃疡治疗应该特别注意哪些问题 ? ( 99) …………………………………………………

    73 抗生素相关性肠炎怎样用药 ? ( 100) ………………………………………………………………

    74 治疗急性胰腺炎用药应注意什么 ? ( 101) …………………………………………………………

    75 治疗慢性胰腺炎用药应注意什么 ? ( 102) …………………………………………………………76 腹泻病通常用药方案怎样决定 ? ( 103) ……………………………………………………………

    77 腹泻病用药应特别注意什么 ? ( 105) ………………………………………………………………

    第十三部分 哮喘用药的学问 ( 106) …………………………………………………………………………

    78 哮喘病人应用氨茶碱时要注意哪些问题 ? ( 106) …………………………………………………

    79 哮喘病研究及治疗有哪些新进展 ? ( 108) …………………………………………………………

    80 目前,国内外研究最多和应用最广的治疗哮喘药物有哪些 ? ( 109) ……………………………

    81 哮喘病人慎用、 禁用哪些药 ? ( 113) ………………………………………………………………

    82 使用糖皮质激素吸入疗法治疗哮喘病有哪些注意事项 ? ( 114) …………………………………

    83 经过吸入糖皮质激素气雾剂病情稳定后何时停药为宜 ? 应怎样停药 ? ( 114) …………………

    84 哮喘急性发作时应采取哪些治疗方法 ? ( 115) ……………………………………………………

    85 小儿哮喘的治疗应达到什么目的 ? ( 115) …………………………………………………………

    86 小儿哮喘在家中发作时应怎样护理和治疗 ? ( 116) ………………………………………………

    第十四部分 常用抗心律失常药 ( 117) ………………………………………………………………………

    87 抗心律失常药有哪些类别 ? ( 117) …………………………………………………………………

    88 服用抗心律失常药物主要要达到什么目的 ? ( 117) ………………………………………………

    89 抗心律失常药物的药物分几类 ? ( 118) ……………………………………………………………

    90 Ⅰ类抗心律失常药物的代表药物有哪些 ? ( 118) …………………………………………………

    91 Ⅱ类抗心律失常药物的代表药物有哪些 ? ( 120) …………………………………………………

    92 Ⅲ类抗心律失常药物的代表药物有哪些 ? ( 121) …………………………………………………

    93 Ⅳ类抗心律失常药物的代表药物有哪些 ? ( 122) …………………………………………………

    94 其他常用抗快速性心律失常药物有哪些 ? ( 123) …………………………………………………

    95 起源于不同部位快速性心律失常的常用药物怎样选择 ? ( 124) …………………………………

    96 常用治疗缓慢心律失常药物有哪些 ? ( 125) ……………………………………………………97 抗心律失常药物怎样联合应用,效果如何 ? ( 126) ………………………………………………

    98 抗心律失常药物服用后会有哪些不良反应 ? ( 127) ………………………………………………

    第十五部分 影响药物作用的因素 ( 128) …………………………………………………………………

    99 影响药物作用的药物方面因素有哪些 ? ( 128) ……………………………………………………

    100 影响药物作用机体方面因素有哪些 ? ( 129) ……………………………………………………

    101 疾病因素对药物作用有哪些具体影响 ? ( 130) …………………………………………………

    102 环境条件因素对药物疗效有什么影响 ? ( 132) …………………………………………………

    103 联合用药对药物疗效有哪些影响 ? ( 134) ………………………………………………………

    104 吸烟、 嗜酒与环境污染问题等对药物疗效有何影响 ? ( 134) ……………………………………

    第十六部分 与药物有关的贫血 ( 135) ………………………………………………………………………

    105 药物性再生障碍性贫血是怎么一回事 ? ( 135) …………………………………………………

    106 药物诱发的溶血性贫血有几种 ? ( 136) …………………………………………………………

    107 免疫性溶血性贫血是怎么一回事 ? ( 137) ………………………………………………………

    108 非免疫性溶血性贫血是怎么回事 ? ( 138) ………………………………………………………

    109 药物所致失血性贫血是怎么一回事 ? ( 138) ……………………………………………………

    第十七部分 补药与健康 ( 140) ………………………………………………………………………………

    110 药膳与一般饮食比有哪些特点 ? ( 140) …………………………………………………………

    111 通常食用药膳应遵循哪四大原则 ? ( 141) ………………………………………………………

    112 常食用药膳有什么好处 ? ( 141) …………………………………………………………………

    113 中国药膳有哪些主要流派 ? ( 143) ………………………………………………………………

    114 人们对药膳有哪些模糊甚至错误的认识 ? ( 143) ………………………………………………

    115 目前药膳存在哪些主要问题 ? ( 144) ……………………………………………………………

    116 乱服补药、 吃补品危害还有哪些 ? ( 144) …………………………………………………………

    117 为什么过早的使用补品会引起性早熟 ? 怎样防治 ? ( 145) ……………………………………

    118 为什么过量食用补品会引起肥胖 ? ( 147) ………………………………………………………| 1

    1 什么是处方药 ? 什么是非处方药 ?

    药物分处方药与非处方药两类。

    所谓 “处方药” ,简称 RX 药。为了保证用药

    安全,由国家卫生行政部门规定或审定, 有些药

    物需凭医师或其他有处方权的专业医疗人员开

    写处方发售,在医师、 药师或其他专业医疗人员

    监管或指导下使用。这些药物就是 “处方药” 。

    “非处方药” 指的是为方便公众用药,保证用

    药安全,由国家卫生行政部门规定或审定, 不需

    要医师或其他医疗专业人员开写处方即可购买

    的药物。一般公众凭自我判断, 按照药品标签及

    使用说明书就可自行使用的药品。

    非处方药在美国又称为柜台发售药品,简称

    OTC 药。

    我国的非处方药定义应明确为: “非处方药

    是指经国家卫生行政部门批准, 不需要医生处

    方,按药品说明书可自行判断, 使用安全有效药

    品。 ”| 2

    2 非处方药有哪些基本特性 ?

    其实,人们实际运用中的相当一部分药物,既有 RX 身份,又有 OTC 身份,有的活性单体化

    合物的不同制剂分别属于 RX 或 O TC。例如氢

    化可的松的 OTC 药只是治疗皮肤过敏的外用软

    膏剂,而用于急性炎症、 风湿性心肌炎、 类风湿关

    节炎以及支气管哮喘等其他疾患的氢化可的松

    制剂(如片剂和注射剂) 则必须凭医生处方才能

    发售和使用,而且使用过程需要医药专业人员进

    行监护。

    目前,在实行全 RX 和 OTC 制度的国家,公

    开发售的 O TC 药绝大多数是从原来的 RX 药转

    变而来的。新化合物单体或新制剂品种一开始

    就作为 OTC 药物审批是十分少见的,一般也很

    难得到批准。

    能够成为 OTC 药的药品和活性成分必须具

    有以下的共同特征:

    ( 1 )使用安全 O TC 药一般用于治疗不严

    重的 “小毛病” ,而且必须保证治疗过程中病人承

    担极小的治疗风险,甚至药物的有益作用也不能

    太强 烈, 即 药性 比 较 温 和。高 度 的 安全 性 是

    OTC 药的首要条件, 因为这类药可以在无医药

    人员的监护下自行安全使用。

    O TC 药安全性的具体要求是: ①根据现有

    资料和临床使用经验证实安全性可靠;②药物无

    潜在毒性,长期或无意过量使用不易蓄积中毒;

    ③在正常用法与正常剂量时,不产生或很少产生

    不良反应,或虽有一般的不良反应, 用药者可自

    行觉察,可以耐受,而且停药后可迅速自行消退;

    ④用药前后不需要进行特殊试验, 如皮肤过敏试

    验;⑤病人不至于对药物产生精神或躯体的依赖

    性,进而导致药物滥用;无潜在致畸、 致突变和致

    癌作用;⑥不掩盖其他疾病, 不会诱导病原体产

    生耐药性或抗药性;⑦与其他药物或食物同时服

    用时不会产生有害的药物或药物相互作用或药

    物— — —食物相互作用。

    ( 2 )质量稳定 质量可控、 物理化学性质稳

    定,一般贮存条件下较长时间不会变质, 同时这

    类药物往往要明确标出贮存条件、 有效期及生产

    批号,以提醒消费者注意。

    ( 3 )疗效确切 O TC 药物的适应证一般为

    不太严重、 不危及病人生命的轻微病症, 或者是

    诊断明确的慢性疾病。病人凭经验或者常识就

    能自我诊断,正确选择药物进行自我药疗。OTC

    药物的疗效必须确切, 而且能迅速起效, 不会掩

    盖其他病情。因此, 目前实施 RX 和 O TC 分类

    管理制度的国家和地区,常见的 OTC 药物适应

    证也只是感冒、 单纯性头痛、 皮肤过敏、 轻度腹

    泻、 关节炎、 失眠等。

    归纳起来 OTC 药物的疗效确切应体现在以

    下几方面:①药物作用针对性强,适应证明确,易

    为使用者掌握; ②治疗期间不需要经常调整剂

    量,更不必进行特殊监测;③经常性、 普遍性应用

    不会引起疗效降低(如机体对药物产生耐药性)。

    ( 4 )使用方便 O TC 药物以口服、 外用、 吸

    入等便于普通人自行应用的剂型为主。分剂量

    亦应简单明了。| 3

    ( 5 )标识详细 为了保证消费者安全、 有效

    的进行自我药疗, O TC 药物的标识物(及包装说

    明书、 标签等)必须用大众能够理解的方式作详

    细说明。除了清楚的列出适应证、 用法用量之

    外,还必须指明可以发生的药物不良反应、 注意

    事项和处理方法,可能造成不利后果的问题要以

    醒目的文字提出警告。例如, 病人在服用 OTC

    止痛药时如果饮用大量含酒精的饮料有可能增

    强止痛药的肝脏毒性。因此,美国食品与药物管

    理局( FDA ) 的止痛药顾问委员会 1993 年就提

    议,美国市场上销售的所有 O TC 止痛药都应在

    标识物中对饮酒提出警告, 例如:如果病人每天

    饮酒(包括啤酒和含酒精的混合饮料 )三杯或三

    杯以上,应当主动征询医生的意见, 确定使用本

    品是否安全。

    ( 6 )价格合理 有些国家允许 O TC 药物在

    超级市场中销售,价格仅为公共药房的 1 3。

    以上六条标准是 OTC 药的共有标准。

    3 选用非处方药品应注意那些事项 ?

    现在,除了在正规的医院开药治病外, 人们

    已习惯到各种药店、 药房,或各种私营医院、 个体

    诊所去购药使用,这的确为用药治病增加了不少

    方便。但自助购药、 用药的时候, 了解一些基本

    的用药常识非常有必要,选用非处方药品应注意

    以下基本事项:

    ( 1 )自我判断症状 通过获得信息和常识,对自己的症状进行自我判断。

    ( 2)正确选用药品 查看有关药品所适用病

    症的介绍,讯问药店的药师或售货员,挑选适用

    药品。

    ( 3 )查看外包装 药品包装盒 (最小包装单

    位)应注明药品成分、 适应证等。绝对不能购买

    无批准(注册) 号、 无注册商标、 无生产厂家的产

    品,不要买包装破损或封口已被打开过的药品。

    ( 4)详细阅读说明书 药品说明书是指导用

    药的最重要依据、 说明书应包含以下内容: 产品

    名称、 活性成分名称、 适应证、 用法用量、 含量与

    重量,其他还有注意事项、 保存方法、 有效期、 生

    产批号、 制造厂名地址等。| 4

    ( 5)一定要严格按说明书用药 不可超量或

    过久服用。

    ( 6)注意禁忌证 若患者有说明书上所列禁

    忌证,不可贸然用药,应慎重并请教医生。

    ( 7 )妥善保管药品 不要混用,更不要让孩

    子接触误服。

    ( 8 )及时调整用药, 以免延误病情 在使用

    非处方药进行自我治疗一段时间后(一般 3 天) ,如症状未见缓解或减轻,应及时去医院诊断治疗

    以免延误病情。

    基于非处方药的特点和条件,如麻醉剂、 抗

    精神病药物、 抗肿瘤药、 抗癫痫药、 疫苗及静脉用

    药尽量不要自行购买,一定要在医生的指导下使

    用。

    4 为什么说选用药物前一定要仔细阅读说明书 ?

    选择、 购买、 使用一种药物前, 最基本也是最

    重要的事,是要认真阅读该药物的说明书。

    说明书是药物生产销售部门介绍药品的特

    性、 指导合理用药和普及医药知识的文书, 是生

    产单位承担法律责任的重要依据, 也应当是医

    生、 药师和病人选用这种药物的重要依据。

    非处方药说明书通常对药物的介绍十分详

    细。一般包括药品名称、 用法用量、 适应证、 禁忌

    证、 服用方法、 不良反应、 注意事项、 药物相互作

    用、 生产批号和(或)有效期等。

    适应证即该药适用于治疗的疾病。禁忌证

    即不可应用本药的疾病。药物的禁忌证有绝对

    禁忌证和相对禁忌证,前者是绝对不能用药的,后者用药应慎重,避免可能的毒副作用。药物不

    良反应是在药物批准上市之前临床实验及用药

    过程中已经发现的不良反应,随着用药人数的增

    多、 用药时间的延长, 以前没有发现的不良反应

    就会显示出来。如有些新药临床试验效果很好,但上市经广泛使用后却发现有较大毒副作用或

    潜在毒性反应。如近年来,国内外广泛应用的新

    型全胃肠道促动力药西沙比利,国外报道发生多

    例神经系统严重不良反应,现已被美国 FDA 淘

    汰,我国也已停止生产。所以用药时出现药物说

    明书未介绍的不良反应时应停止用药或到医院

    就诊。应该指出的是,药物不良反应不是每个用

    药者都必须出现的,它是药物生产厂家为了用药

    安全、 避免不必要的纠纷,即使是万分之一,甚至

    十万分之一的副作用也告知患者, 用药时大可不

    必因有不良反应就不用药而耽误病情。非处方

    药具有相对的安全性,用药时出现不良反应时随

    时停药或看医生即可。| 5

    5 药品批号是什么意思 ? 对我们选购药物有什么意义 ?

    药品的批号是用来标示生产日期的一种编

    号,常以同一次投料、 同一生产工艺所生产的产

    品作为一个批号。批号的表示法, 卫生部曾有统

    一的规定,亦即批号内容包括日号和分号, 标注

    时日号在前, 分号在后,中间一段横号相连。国

    内常以 6 位数字或 8 位数字组成,第 1、 2 位代表

    年,第 3、 4 位代表月,第 5、 6 位代表日,第 7、 8 位

    代表生产批数。如 1993 年 4 月 1 日生产的日号

    为 930401 , 10 月 15 日生产的为 931015。分号的

    具体标示法由生产单位自行确定。例如 1993 年

    8 月 19 日生产的第三批即标为 930819 - 3。

    药品批号的意义还在于:①判断药品出厂时

    间的早晚,即识别药品的新旧程度。掌握药品存

    放时间的长短; 时间是影响药品质量的因素之

    一,贮存时间愈久,发生变质的可能也就愈大,对

    药店药房管理者来讲,应掌握先生产先使用的原

    则,减少药品贮藏时间;对消费者讲, 则越接近生

    产日期,质量的可靠性越高。②推算失效日期。

    例如某药品的批号为 970919 ,即 1997 年 9 月 19

    日生产 的, 如果该 药品标签上 注明 “有 效期两

    年” ,就可以根据其批号和有效期限推算出该药品的

    失效日期为 1999 年 9 月 19 日,已到达失效期的

    药品不能再供使用。③便于对不合格的药品进

    行处理。代表一批药品的质量, 药品的抽样检

    验、 外观检查、 合格与否的判定, 均以批号为单位

    进行处理。在正常保管条件下, 药品的质量情况

    是以批号为单位的, 也就是说除外保管因素,如

    发现一次药品质量问题进行检查和处理。

    6 药品的有效期是如何确定的 ? 在有效期内影响药品质量的因素有哪些 ?

    药品存放时间过久会逐渐变质、 失效。有效

    期是指药品在一定的储存条件下能保证其质量

    的期限, 也就是药 效降低 10% 所需要的时 间。

    通常药品标注的有效期指药品标识物上所标明

    月份的最后一天。如有效期为 1999 年 12 月,可

    以用到 1999 年 12 月 31 日。

    还有一些药物未标明有效期, 一些中成药和

    一些质量相对稳定的药品,一般认为对这些药使| 6

    用期限以 3 年左右为宜, 最多使用期限不超过 5

    年,也就是认为这些药品的有效期为 3~5 年。

    对有实验数据或药政部门检验合格者可以延长。

    2000 年以前药典规定有效期的药品主要是抗生

    素、 生物制品、 生化制品及物理和化学性质不稳

    定的药品。为了保障人们用药安全、 有效, 国家

    药品监督管理局规定, 2001 年 12 月以后生产的

    所有药品均应标示有效期。

    应当指出的是,有些需要在低温、 避光、 密封

    和防潮条件下保存的药品,若不按其适宜的条件

    保存,即使在规定的有效期内, 也同样会使药品

    失效,如破伤风抗毒素 ( TA T ) 在冰箱中冷藏 ( 2

    ~8℃)可保存 3~5 年,抗毒素效力无下降,而在

    室温保存, 抗毒素效力每年平均下降达 20% 之

    多。

    目前对中草药有效成分的测定等内在质量

    指标尚难制定, 故未规定有效期,但是时间过长

    和保存不当也可被空气中的氧气、 湿气和细菌破

    坏而发霉、 变质,所以也不应无限期地使用,应注

    意根据其外观(形状、 颜色、 霉变)、 气味而判断其

    质量。

    为了保证有效期内药品质量, 加强对药品贮

    藏和保管的要求,我国药典对下列名词进行了规

    范:①遮光:系指用不透光的容器包装,例如棕色

    容器或黑色包裹的无色透明、 半透明容器。②密

    闭:系指将容器密闭, 以防尘土及异物进入。③

    密封:系指将容器密封以防止风化、 吸潮、 挥发或

    异物进入。④阴凉处: 系指不超过 20℃。⑤凉

    暗处:系指避光并不超过 20℃。⑥冷处: 系指 2

    ~10℃。

    保证有效期内药品质量还应注意这些因素:

    ①温度:温度升高, 药物的各种反应加快, 因此,所有药物均应避免在高温下贮存。②光线:光可

    激发氧化反应,加快药物的分解速度。如硝普钠

    注射液对光高度敏感,阳光下照射 10 分钟就可

    分解 14% ,颜色也开始变化, pH 下降; 异丙嗪、氯丙嗪、 尼莫地平、 左氧氟沙星、 泼尼松、 氢化可

    的松、 硝苯地平、 维生素 A 等对光线也很敏感。

    所有药物在光线下暴露时间过长, 均可加速质量

    改变。③空气:空气中的氧可加速许多药物的自

    动氧化而降效, 而且空气中微生物也可污染药

    品。所以,药物要密封保存。④湿度: 许多药物

    (尤其片剂、 胶囊剂、 冲剂及口服中成药) 吸潮后

    可加速分解反应而变质失效。所以, 药物都要放

    在干燥通风的地方保存。

    7 药物商品名与实际药品名的区别与联系 ?

    药物商品名系指经国家药品监督管理部门

    批准的特定企业使用的商品名称。药品生产企

    业为了树立自己的形象和品牌(品牌名) ,以示区

    别。同一药物可由不同的厂家加工成商品,虽然| 7

    所用的商品名称不一样,但所含的药物成分是相

    同的如英太青和扶他林, 分别是不同厂家的药

    品,但他们的药物成分都是双氯芬酸钠。如安必

    先为氨苄青霉素的商品名;严迪是罗红霉素的商

    品名;金多欣、 欧意为头孢羟氨苄的商品名等。

    市场上药物实际相同但商品名称各异的情况很

    多,因此,使用药品时应注意它所含药物的实际

    药品名,即通用名称。在我国, 药品通用名称应

    以中华人民共和国卫生部药典委员会编写的《中

    国药品通用名称》为准。通用名系指经国家批准

    的法定名称, 如阿司匹林。国家规定, 任何药品

    说明书上都应标注通用名。商品名通常比通用

    名易于识别和记忆。许多药物第一药名多为药

    物的通用名,或称化学名、 实际药品名,其他为别

    名或商品名。有些复方药 (含多种药物) 则以商

    品名为第一药名,并在其下以 “成分” 注明该商品

    是由那些药物组成的。

    8 药物在体内是怎样代谢的 ? 什么是药物的选择性 ?

    医学上把药物作用于机体的过程称为药物

    在体内的代谢。

    人们用药时,药物进入机体, 药物与机体或

    病原体间的相互作用就发生了。一方面,药物对

    机体或病原体产生各种不同的作用;另一方面,机体也对药物不断作用,使之结构发生变化,使

    之吸收、 分布、 失去(或改变)作用或排出体外。

    药物的基本作用是影响机体 (包括病原体)

    的功能。药物使机体原有功能增强者称为兴奋

    作用,反之则称为抑制作用。

    药物未被吸收入血液之前, 在局部呈现的作

    用被称为局部作用; 药物进入血液循环随血液流

    动分布到组织器官所产生的作用,称为全身作用。

    药物被血液吸收, 分布于各组织器官后,并

    不是对所有的组织器官都产生同样的作用。药

    物用量在治疗量以内时,常常只选择性的对某一

    个或几个组织器官产生明显作用, 而对其他组织

    器官不发生作用或作用不明显,这叫做药物的选

    择性。药物的选择性越高,其针对性越强, 效果

    越明显,选择性低的药物往往对多个器官产生作

    用,实际应用时毒副作用较多。药物的选择性是

    相对的,与用药剂量有关,随着剂量的增加,药物

    的选择性会越来越差,而毒副作用却越来越多,因此,用药时应严格掌握剂量。| 8

    9 药物在体内的代谢具体包括哪些过程 ?

    药物在体内的代谢包括吸收、 分布、 生物转

    化和排泄等过程。

    (一)吸收

    药物自体外或给药部位经过细胞组成屏障

    膜进入血液循环的过程, 称为吸收。主要方式

    有:

    简单扩散 多数药物为这种方式,扩散速度

    取决于膜的性质、 面积等。

    浓度梯度 这与药物的性质有关。药物多

    是弱酸性或弱碱性有机化合物,弱酸性药物在胃

    液中非离子型较多, 在胃中即可被吸收; 弱碱性

    药物在酸性胃液中离子型较多, 主要在小肠吸

    收。

    主动转运 少数与正常代谢物相似的药物,如甲基多巴等靠细胞中的载体而吸收的。这一

    机制对药物在体内的分布关系比较密切。

    易化扩散 靠载体顺浓度梯度跨膜转运方

    式。如葡萄糖的吸收,固体药物不能吸收, 片剂,胶囊剂在胃肠道必先崩解, 溶解后才可能被吸

    收。

    药物的吸收与给药方式密切相关。常用给

    药方式有:

    ( 1 )胃肠道给药

    口服给药是最常用的给药途径。药物在胃

    和小肠内通过各种方式吸收后进入血液循环,随

    血液流动到达全身各组织器官,并发挥作用。

    一些口服药物被吸收后,进入肝脏时受到药

    酶代谢的影响使进入体循环的药量减少,这种现

    象称为首过效应,也叫第一关卡效应。舌下含服

    及直肠内给药不经过门静脉,不进入肝脏可避免

    首过效应的影响。多数药物口服虽然方便,但缺

    点是吸收较慢, 欠完全。故在胃肠容易被破坏

    的、 对胃刺激大的、 首过效应药效消除多的药物,昏迷的婴儿等不能口服的病人,不使用此方法给

    药。

    舌下及直肠给药, 可避免首过效应,吸收也

    较迅速,但吸收不规则,较少应用。

    ( 2 )注射给药

    静脉注射,可使药物迅速而准确地进入体循

    环,没有吸收过程,肌肉注射及皮下注射,药物也

    可全部吸收,吸收速度取决于局部循环。局部热

    敷或按摩可加速吸收。

    ( 3 )呼吸道给药

    肺泡表面积大,与血液只隔肺泡上皮及毛细| 9

    血管内皮各一层,而且血流量大,药物只要能到

    达肺泡,吸收极其迅速, 气体及挥发性药物可直

    接进入肺泡。

    气雾剂可将药物雾化为直径达 5 微米左右

    的微粒,可以达到肺泡而迅速吸收。

    喷雾剂,雾粒较大, 只能同于鼻咽部的局部

    治疗,如抗菌、 消炎、 祛痰等。

    ( 4 )经皮给药

    皮肤除纤维外, 不透水, 但脂溶性药物可以

    缓慢通透。许多杀虫剂,可以经皮吸收中毒。近

    年来有许多药物制成贴皮剂,以达到被皮肤缓慢

    吸收,持久的全身疗效。如硝酸甘油可制成缓释

    贴皮剂,预防心绞痛发作,每日只贴一次,即全天

    有效。

    (二)分布

    人体吸收的药物通过体循环迅速向全身组

    织输送,首先向血液量大的器官分布,然后向血

    液流量小的组织转移, 这种现象称为 “再分布” 。

    经过一段时间,血药浓度趋向 “稳定” 分布, 达到

    “平衡” ,这种 “稳定” 和 “平衡” 是相当的, 其实各

    组织中药物并不均等,药物在各组织中浓度不同

    决定了药物在各种组织中药物反应强弱不同。

    人体内有两种特殊的组织屏障, 它们对药物

    的分布有很大的影响,这就是血脑脊液屏障和胎

    盘屏障。

    血脑脊液屏障 是血液与脑细胞、 血液与脑

    脊液以及脑脊液与脑细胞间三种隔膜的总称,可

    阻止血液中某些物质, 特别是药物进入脑内,但

    这种屏障作用是相对的,许多小分子高度脂溶性

    药物仍然容易通过血脑脊液屏障, 故为了减少药

    物对中枢神经系统的作用, 应降低药物的脂溶

    性。而治疗脑病时可选择极性低的高脂溶性药

    物。脑是血流量较大的器官,但药物在脑组织浓

    度一般较低, 就是由于血脑脊液屏障存在所致。

    此外,在中枢神经系统有炎症时,血脑脊液屏障

    通透性可增高, 药物进入脑内的量可增加, 如在

    脑脊膜炎时,静滴大剂量青霉素可在脑内达到有

    效的抗菌浓度。

    胎盘屏障 是指具有半透膜性质的胎盘绒

    毛将母体血液与胎儿血液隔开的屏障,可防止有

    害物质包括某些药物进入胎儿体内, 但由于胎盘

    屏障其通透性与一般毛细血管无显著差别,只是

    进入胎儿循环慢一些而已, 所以,几乎所有药物

    都能穿透胎盘屏障, 进入胚胎循环, 影响胎儿发

    育。因此,怀孕时用药要考虑到药物对胎儿可能

    造成的影响及危害。此外,当母体感染、 中毒、 缺

    氧等均可破坏胎盘屏障,使正常不易通过胎盘的

    药物变得容易通过。

    药物被机体吸收后到底有多少发挥了作用,这就需要我们了解生物利用度这个概念。

    生物利用度 也称生物可用度, 或生物有效

    度,指被吸收并经首过效应后进入体循环的活性

    药物,在该药配方中所占的比率和速率。通俗地

    讲,就是一种药物进入机体后到底有多少被机体

    利用,发挥了药物的效应,同一药物不同厂家的

    制剂生物利用度可不同,即使同一厂家不同生产

    批次的同一药物生物利用度也可不同。这与药

    物的原料颗粒大小有关,颗粒小溶出度高吸收率

    高,生物利用度大,反之则小,同时与生产工艺等

    也有关。在日常生活中常常出现病人购买同一

    种药品有时感觉效果特别明显有时感觉一点效| 10

    果也没有, 这就是生物利用度不同造成的。因

    此,在自购药品时最好购买足量一个疗程所需的

    同一厂家同一批次的制剂,以免在治疗过程中因

    生物利用度不同造成血药浓度波动,影响药效。

    特别是一些需要长期使用的药物, 诸如糖尿病使

    用的胰岛素口服降糖药, 治疗高血压的降压药,治疗冠心病的强心药以及甲亢、 甲减、 激素等药

    物。

    (三)生物转化

    药物的生物转化,是指药物在体内经氧化还

    原水解和结合等反应改变其化学结构,转化为代

    谢产物的过程。经过生物转化大多数药物变成

    水溶性较高的灭活产物,由机体排出,但也有药

    物经生物转化后生成活性或毒性产物。生物转

    化时机体首先要将药物灭活,同时还要促其自体

    内消除,体内药物主要在肝脏生物转化而失去药

    理活性,并转化为机性高的水溶性代谢物而利于

    排除体外,生物转化与排泄统称为消除。

    生物转化通常分两步进行: 第一步为氧化、还原与水解反应。经第一步反应多数药物被灭

    活,但少数药物由于生成活性代谢产物而作用增

    强。第二步反应是结合反应。主要经肝微粒体

    的葡萄糖醛转移酶作用与葡萄糖醛酸结合,有些

    药物还能与乙醛基、 甘氨酸、 硫酸等结合,经结合

    反应后药物活性降低或失活,脂溶性降低, 水溶

    性增加,易于排泄。

    药物的生物转化大多数由肝脏内质网微粒体

    酶系(肝药酶)催化。肝脏微粒体的细胞色素 P -

    450 酶系统是促进药物生物转化的主要酶系统,故

    又简称肝药酶。一些药物会影响肝药酶活性,因

    此,在合用药物时必须注意并采取相应措施,以防

    止疗效降低或毒性增加。此外,有些药物,可诱导

    肝药酶活性增加,使该药及许多其他药物生物转

    化大大增加,导致药效减弱或作用时间缩短;有些

    药物,抑制肝药酶活性减慢由肝药酶代谢的其他

    药物的代谢,以至药效增强或药物作用时间延长,有的甚至可能导致中毒。如苯巴比妥使肝药酶活

    性增强,可加速可的松和双香豆素等的转化,为维

    持药效,这些药物剂量应适当增加;而西米替丁抑

    制肝药酶活性,减少华法林等药物的转化,为防止

    中毒应适当减少该药物剂量。

    (四)药物排泄

    多数药物在体内经生物转化为水溶性代谢

    物排出体外,部分药物则在体内未经变化直接以

    原形排出。药物排泄途径以肾、 胆汁和肺为主,在唾液、 汗腺及乳腺中也有排泄。口服后未被吸

    收的药物经粪便排泄。

    肾脏是主要的排泄器官,游离的药物能通过

    肾小球过滤进入肾小管, 随着原尿水分的回收,药物浓度上升, 当超过血浆浓度时, 那些极性低

    脂溶性大的药物反而向血浆扩散, 称为再吸收,排泄较少也较慢。只有那些经过生物转化的机

    性的极性高、 水溶性代谢物不再被吸收而顺利排

    出。当肾功能不良时,主要经肾排泄的药物消除

    减慢,药物作用增强甚至产生毒性反应, 因此,肾

    功能不全时主要经肾消除的药物剂量要适当减

    少,以免产生蓄积中毒。

    药物可自胆汁排泄, 原理与肾脏排泄相似,但不是药物排泄的主要途径。有些药物在肝细

    胞与葡萄糖醛酸等结合后排入胆汁中,随胆汁到| 11

    达小肠后被水解,游离药物又被重新吸收, 称为

    肝肠循环。肝肠循环是药物作用持久的原因之

    一。肝脏是某些挥发性药物的主要排泄途径。

    有些药物或其代谢产物,通过肾脏或肠道排

    出体外,会使尿液或粪便改变颜色, 应与疾病导

    致尿液粪便改变颜色相鉴别。

    有些药物经乳汁排泄, 对婴儿可有不良影

    响,因此,对乳母用药应持慎重态度, 一是要尽可

    能使用短效药物,二是要尽量减少用量, 三是要

    适当延长服药与哺乳的时间间隔(至少间隔四小

    时以上) ,四是尽量采用单剂量疗法。

    10 什么是药物半衰期 ? 其对选择用药有何意义 ?

    药物半衰期( t1 2 ) ,又称半寿期, 包括生物半

    衰期(药效半衰期 )和血浆半衰期。生物半衰期

    是指药物效应下降一半所需的时间, 其临床意义

    不大。血浆半衰期是指药物吸收与消除达平衡

    状态后, 血浆中药物浓度下降一半所需要的时

    间。通常所说的半衰期指血浆半衰期。

    药物半衰期是确定给药间隔时间的重要药

    物代谢动力学参数。它是用时间来反映药物在

    体内消除的速度。按药物半衰期给药,既可维持

    有效血药浓度,又不致发生蓄积中毒。此外,半

    衰期可用来估计药物达到稳态血药浓度的时间,一般恒速恒量给药, 经 4~5 个半衰期可达稳态

    血药浓度。在药物或毒物中毒时, 也可用半衰期

    来估计体内药物或毒物的残存量, 一次给药,经

    4~5 个半衰期, 体内药物或毒物消除可达 95%

    左右, 这时可以认为体内药物或毒物已基本消

    除。药物半衰期数据为改进传统给药方案提供

    了科学依据。如以前报道,双嘧达莫(潘生丁)的

    半衰期为 0 .5~2 .5 小时,常规服法为每日给药 3

    次,临床观察发现慢性病人长期采用此法给药有

    蓄积现象,近年证实,该药半衰期为 12 小时,改

    为每日给药 2 次,从而避免了其蓄积现象。又如

    在过去很长的一段时间内,曾错误地认为磺胺嘧

    啶的半衰期为 6 小时, 故采用每隔 4~6 小时服

    药 1 次的给药方案,不少病人发生血尿, 近年来

    证实磺胺嘧啶半衰期为 17 小时, 每天给药 2 次

    即可维持有效血药浓度,并能避免血尿的发生。| 12

    11 如何根据药物半衰期确定给药方案 ?

    根据药物半衰期确定给药方案时,应注意以

    下几个问题:

    ( 1 )药物的半衰期是一个平均数,其实际数

    字常因个体差异和药物间相互作用等很大差别,如林可霉素半衰期的高、 低限是 2 .5~11 .5 小

    时;地高辛的半衰期为 12~132 小时。所以,根

    据药物半衰期确定给药方案时,还应严密观察病

    人的用药反应,注意个体差异和药物间相互作用

    的影响。

    ( 2 )在一般情况下, 为维持恒定的有效血药

    浓度,给药间隔时间不宜超过药物半衰期; 为避

    免药物蓄积中毒,给药间隔时间又不宜短于其半

    衰期。现在国外文献推荐的简便给药法,是在已

    知药物半衰期的情况下,首剂加倍, 以后按每一

    个半衰期给药一次作为维持量。但这种给药方

    法只适用于大多数半衰期在 4~8 小时之间的中

    速消除类药物, 如氨茶碱和抑菌药磺胺类、 四环

    素类等。

    ( 3 )对半衰期特别短(≤1 小时)的药物和药

    效半衰期明显长于血浆半衰期的药物,给药间隔

    时间应长于其半衰期。如杀菌性抗生素 (青霉素

    类、 氨基糖甙类、 头胞菌素类 )、 抗结核药 (异烟

    肼、 利福平)和β -受体阻断药 (普萘洛尔、 阿替洛

    尔)等。

    其依据是:杀菌性抗菌药物的疗效主要取决

    于血药峰浓度,而与持续恒定的血药浓度关系不

    大,故无须根据它们的半衰期给药,如青霉素 G

    类半衰期为 30~45 分钟,采用大剂量肌注,每天

    2 次即可, 即使血中青霉素 G 类基本被清除,但

    它对未被杀灭的细菌的后作用,仍可维持相当一

    段时间,即所谓抗菌后效应; 异烟肼半衰期约为

    35 小时,若将全日量一次口服比分次服的血药

    浓度要 高、 疗效要好。β -受体阻断 药普萘洛尔

    (半衰期2~3小时 )、 阿替洛尔 ( 半衰期 6~7 小

    时)的药效半衰期明显长于血浆半衰期(β -受体

    被阻断后作用较持久,多超过该药在血中的有效

    浓度时间;且低水平的血药浓度也有治疗作用;

    其肝内代谢物亦具有阻断β -受体作用) , 普萘洛

    尔和阿替洛尔每日 1~2 次的疗效与每日 3~4

    次相似。抗痛风药别嘌哈醇 (半 衰期 2~8 小

    时) ,半衰期虽短, 但其代谢物别黄嘌呤( 半衰期

    18~30 小时)也具有母体别嘌呤醇的药理活性,故不能按母体的半衰期确定给药间隔时间,可将

    其习惯用法每日 3 次改为每日 1 次。血管紧张

    素转换酶抑制剂 (除卡托普利外)的降压作用维

    持时间均显著长于其半衰期,因而也都采用每日

    1 次的给药方案。

    ( 4 )对半衰期( > 24 小时 )特别长的药物,给

    药间隔应短于其半衰期。为方便用药,通常规定

    每日服药 1 次 (小剂量) ,这样血浆峰、 谷浓度变

    化极小。

    ( 5 )抗菌后效应 [抗菌后效应 ( PA E ) ] : 由于

    β -内酰胺类、 氨基糖苷类、 氟喹诺酮类抗菌药半

    衰期短,以往多用每日 2~3 次的给药方案,但近

    年来根据对抗菌后效应( PA E)的认识,对不同抗

    菌药和不同细菌可相应延长给药间隔时间、 减少

    用药次数。| 13

    12 影响药物半衰期的因素有哪些 ?

    ( 1 )年龄 新生儿、 婴儿、 儿童和老年人在生

    理生化功能和组织成分方面(肝、 肾功能不全、 血

    清白蛋白低下,肝内药物代谢酶缺乏 )与成人有

    明显差异,可直接影响药物的代谢和排泄, 因此

    其血药浓度和半衰期亦与成人大不相同。如新

    生儿应用青霉素 G 类,血药浓度较易达到高水

    平,且持续时间长。按单位体表面积给予青霉素

    G 类,新生儿有效血药浓度维持时间比儿童约长

    6 倍,半衰期也明显延长, 如应用剂量过大可引

    起青霉素中毒性脑病;磺胺甲口 恶唑 (新诺明)成人

    的半衰期约 10 小时、 新生儿为 136 小时、 儿童为

    51 小时、 老年人为 90 小时; 链霉素青年人的半

    衰期为 2 .5 小时,40 岁以上者延长至 9 小时。故

    新生儿、 婴儿和老年人用药量不可过大, 给药间

    隔时间宜延长。

    ( 2 )尿量 尿量与半衰期一般呈负相关,即

    尿量增加,药物排泄加快,半衰期缩短,尿量减少

    则反之。如链霉素正常半衰期为 2 .5 小时,少尿

    时可长达 50~100 小时。

    ( 3 )尿液 pH 尿液 pH 的变化, 可影响弱酸

    性或弱碱性药物的排泄速率和半衰期。如弱酸

    性药物(阿司匹林、 磺胺类、 苯巴比妥、 奎尼丁、 普

    奈洛尔、 氯丙嗪等)在酸性尿液中解离少、 肾小管

    重吸收增加、 排泄减少、 半衰期延长; 在碱性尿液

    中反之。而弱碱性药物(氨基糖苷类、 乳酸钠、 谷

    氨酸钠、 氯化钾、 氨茶碱等 ) , 在碱性尿液中解离

    少,重吸收增加, 排泄减少, 半衰期延长, 在酸性

    尿液中反之。人们可据此有目的地酸化或碱化

    尿液,以延长药物半衰期,提高血药浓度、 增强疗

    效;也可缩短半衰期,加速药物排泄, 用于药物中

    毒的救治。

    ( 4 )肝功能 肝脏是药物代谢的重要器官,肝功能不良时,可致肝药酶含量和活性降低。使

    药物在肝内的代谢过程发生障碍。此外,肝功能

    不良可致肝血流速度减慢,使一些药物的清除延

    缓、 半衰期延长。如利多卡因、 哌替啶、 地西泮、氨茶碱、 氯霉素的半衰期,分别是正常者半衰期

    的 3 .17、 2 .19、 2 .27、 3 .62、 1 .88 倍。肝脏对某些

    药物的首过效应,取决于肝药酶和肝血流速度,肝功能不良可使其首过效应显著减弱,从而使需

    经肝首过效应代谢的药物,如阿司匹林、 哌唑嗪、普萘洛尔、 异丙肾上腺素、 氯丙嗪、 吗啡、 哌替啶、对乙酰氨基酚等的血药浓度及生物利用度显著

    增加,不良反应显著增强。所以, 对肝功能不良| 14

    者应用主要经肝代谢的药物,尤其是有肝首过效

    应的药物时,必须减少剂量、 延长给药间隔时间,以防药物在体内蓄积中毒。对少数需经肝脏生

    物转化后才具有药理活性的母体(前体)药物,如

    可的松转化为氢化可的松、 泼尼松转化为泼尼松

    龙、 可待因转化为吗啡、 硝普钠转化为硫氰酸盐、环磷酰胺转化为磷酰胺氮芥等,由于肝功能不良

    可使其转化受阻而降低疗效, 同时也加重肝损

    害,故应避免使用,而应直接使用这些药物的活

    化型制剂。另胆汁郁积性肝炎时, 肝清除率降低

    可使氨苄西林、 氯霉素、 克林霉素、 多西环素(强

    力霉素)、 地高辛、 吲哚美辛、 阿霉素、 氟尿嘧啶及

    长春新碱等的排出减少, 易引起蓄积。此外,环

    孢素 A 为脂溶性化合物, 主要靠胆汁和胆盐吸

    收,胆汁少或胆盐缺乏可导致吸收减少, 如肝移

    植病人,有胆汁引流较无胆汁引流其相对生物利

    用度可降低 48 .7%。

    ( 5)肾功能 肾脏是大多数药物排泄的重要

    器官。肾功能不良时,主要经肾清除的药物会排

    泄减慢、 半衰期延长, 甚至引起蓄积中毒。如肾

    功能正常者青霉素的半衰期为 0 .5 小时,肾功能

    不良时为 7~18 小时; 头孢菌素Ⅱ可由正常1 . 5

    小时延长为 20~23 小时;卡那霉素药物由 3 小

    时延长为 72~96 小时; 庆大霉素由 2 .3 小时延

    长数倍。此外,有些药物如卡那霉素、 庆大霉素、妥布霉素、 万古霉素、 多粘菌素 B、 羧苄西林、 地

    高辛、 普鲁卡因胺、 乙胺丁醇、 甲氨蝶呤、 苯乙双

    胍(降糖灵)、 氯磺丙脲及巴比妥类等经肾排泄时

    仍具有药理活性。故肾功能不良时, 使用上述药

    物应调整给药剂量和给药间隔时间。另尿毒症

    时,体内内源性有机酸蓄积, 能竞争性抑制一些

    有机酸类药物的分泌排泄,如吲哚美辛、 保泰松、水杨酸盐、 磺胺类、 呋塞米、 依他尼酸(利尿酸)以

    及噻嗪类利尿药等, 会造成这些药物在体内蓄

    积,并能阻碍利尿药到达作用部位, 因而不能产

    生预期的利尿作用。

    ( 6 )联合用药 两种以上的药物联用时,可

    相互竞争血浆蛋白的结合部位,结合力强的药物

    能从蛋白结合部位上取代结合力弱的药物,使后

    者游离型数量增加, 导致药效和毒性反应亦增

    强。其影响程度可因后者在体内的分布容积不

    同而异。对体内分布容积大的药物一般影响不

    明显,如苯妥英钠的体内分布容积较大, 当小量

    被从蛋白结合部位置换出来的,因能立即分布到

    其他组织,药效和毒性不会明显增强;但对体内

    分布容积小的药物则影响非常显著, 如双香豆素

    的血浆蛋白结合率为 98% , 在体内的分布容积

    又小,如果和磺胺类、 水杨酸盐、 甲苯磺丁脲、 保

    泰松等与血浆蛋白结合力强的药物合用时,已与

    血浆蛋白结合的双香豆素可被置换出来而呈游

    离状态, 被置换出来的药物如果占结合部位的

    1%~2% ,但其抗凝作用却能增强一倍, 可造成

    出血而危及生命;再如应用甲氨蝶呤治疗恶性肿

    瘤和白血病时,如果再合用较大剂量的磺胺药或

    水杨酸盐,可发生典型的甲氨蝶呤中毒症状(包

    括肝脏损害、 出血性肠炎、 腹泻、 胃溃疡等 ) ,这也

    是由于甲氨蝶呤从蛋白结合部位被置换的结果。

    此外,药物与血浆蛋白结合的竞争还可影响药物

    的排泄,如双香豆素蛋白结合率为 98%时,其半

    衰期为 18 .4 小时,当与保泰松合用时,蛋白结合

    率为 96% ,其排泄速度就为单用时的 2 倍,半衰

    期缩短为 9 .6 小时。以上是药物对血浆蛋白结| 15

    合的竞争对药物作用影响的典型例子,临床常见

    影响较大的药物还有:①水杨酸盐、 保泰松、 双香

    豆素类、 长效磺胺类等与甲苯磺丁脲、 氯磺丙脲

    合用时,后两者可从血浆蛋白结合部位被置换出

    来, 从 而 致 血 糖过 低, 乃 至 发 生低 血 糖 休 克。

    ②水杨酸盐、 磺胺类、 呋塞米、 对氨基水杨酸钠与

    甲氨蝶呤合用时,甲氨蝶呤被置换, 可致其作用

    和毒性增加。③水合氯醛、 依他尼酸( 利尿酸 )、甲灭酸、 阿司匹林、 萘啶酸与华法林合用,可致凝

    血障碍。④阿司匹林、 磺胺苯吡唑与甲苯磺丁

    脲、 胰岛素合用,可致低血糖休克。⑤保泰松、 水

    杨酸盐、 双香豆素与磺胺类药物合用,可致磺胺

    类药物过敏反应增多。⑥阿司匹林与糖皮质激

    素合用,可致糖皮质激素作用和不良反应增强。

    ⑦乙胺嘧 啶与奎 宁合用, 可 致奎 宁毒 性增 强。

    ⑧阿的平与扑疟喹合用,可致扑疟喹毒性增强。

    影响药物血浆蛋白结合的其他有关因素:

    ①阴离子价越高,结合力越强。酸性药物结合力

    比碱性药物强,而且一般碱性药物被置换没有重

    要的临床意义。②小儿血浆蛋白(少 )药物结合

    率低,血中游离药物浓度为成人的 1 .2~2 .4 倍,对药物敏感性显著高于成人。③老年人或低白

    蛋白血症(烧伤、 肿瘤、 心衰、 肠道疾病、 创伤及手

    术后、 各种应激状态、 肝肾功能不全等 ) 结合率

    低,用药时应减量,否则可致中毒反应。

    13 什么是抗菌后效应(PAE) ?

    ( 1)抗菌后效应( PAE)的概念 抗菌后效应

    ( PA E)是指细菌接触抗菌药物后, 当抗菌药物被

    清除时,细菌生长仍在一定时间内受到持续抑制

    的效应。不少抗菌药物对某些细菌均有抗菌后

    效应( PAE )。

    关于抗菌后效应( PAE)的机制, 目前一般认

    为:①抗菌药物造成细菌的非致死性损伤或与靶

    位持续结合,使细菌恢复再生长的时间延长;②

    抗菌药物的促白细胞效应 ( PALE ) ;③细菌新合

    成酶或核蛋白酶恢复尚需一定时间, 而呈现 抗

    菌后效应( PAE )。按照传统观念, 抗菌药的给药

    方案主要依据其半衰期、 血药浓度等药动学参

    数,当血药浓度低于最低抑菌浓度(MIC)时需再

    次给药,并强调血药浓度超过 MIC 才能使细菌

    停止生长,因此,许多半衰期短、 消除快的抗菌药

    往往需要连续给药或一日多次给药。认识到许| 16

    多抗菌药物的血药浓度或组织内药物浓度低于

    MIC 时,某些细菌的生长仍可在一定时间内受

    到抑制,可根据抗菌药物在体内对不同细菌抗菌

    后效应( PAE) 时间, 相应延长给药间隔时间、 减

    少用药次数。

    ( 2)抗菌后效应( PAE)及其相关因素 ①同

    种抗菌药物对不同细菌的抗菌后效应( PAE )不

    同,如β -内酰胺类抗生素对革兰阳性球菌的抗菌

    后效应( PA E) 长 ( 1~2 小时 ) , 对革兰阴性杆菌

    抗菌后效应( PAE ) 短( < 1 小时 )。②不同抗菌

    药对同种细菌的抗菌后效应( PAE )不同,如阿米

    卡星、 庆大霉素及妥布霉素对肺炎克雷伯杆菌的

    抗菌后效应 ( PAE ) 分别为 2 .7 小时、 3 .5~4 .6

    小时及 2 .7~6 .5 小时。③抗菌药物浓度越高,抗菌后效应( PAE )时间越长,如奈替米星的浓度

    分别为 0 .5 微克 毫升、 1 .0 微克 毫升、 2 .0 微

    克 毫升、 4 .0 微克 毫升和 8 .0 微克 毫升时,对

    大肠杆菌的抗菌后效应( PA E)分别为 1 .0 小时、2 .4 小时、 3 .9 小时、 6 .1 小时和 7 .1 小时。④抗

    菌药物与细菌接触时间越长,抗菌后效应( PA E)

    时间越长。如环丙沙星与铜绿假单胞菌接触0 . 5

    小时、 3 小时后抗菌后效应 ( PAE ) 分别为0 .9小

    时、 5 .8 小时。延长接触时间可使抗菌药物与细

    菌靶位结合时间延长, 细菌受到的损害加重,因

    而延长了抗菌后效应( PAE )。⑤免疫功能正常

    者,抗菌后效应 ( PAE ) 时间长。如在大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌引起的中性粒

    细胞减少症实验鼠大腿感染动物模型上,以替卡

    西林、 氨苄西林、 头孢唑啉和头孢哌酮治疗,均未

    产生抗菌后效应 ( PAE )。研究还发现中性粒细

    胞可使环丙沙星对肺炎克雷伯菌的体内抗菌后

    效应( PAE )从 2 .4 小时延长 7 .5 小时。⑥合用

    抗菌药可延长抗菌后效应( PAE )。

    14 了解抗菌后效应(PAE)对用药有什么指导意义 ?

    ( 1 )抗结核病药 许多资料表明,抗结核病

    的药物疗效与血药峰浓度有关,而与持续恒定的

    血药浓度关系不大,在短时间内达到最高有效浓

    度比长时间维持低浓度疗效好。这是因为结核

    杆菌与高浓度的抗结核药接触后, 由于抗菌后效

    应( PAE ) ,使结核杆菌的生长繁殖在一段时间内

    处于抑制状态,而抗结核病药物对繁殖状态的结

    核菌作用最强,对静止期的结核菌作用差。故现

    多采用每日总量或多日总量一次给药的方法。

    如异烟肼的半衰期平均为 3 .5 小时 (快乙酰化者

    为 0 .5~1 .6 小时,慢乙酰化者为 2~5 小时) ,对

    快乙酰化者若将全日量一次口服比分次口服的

    血药浓度高、 疗效好。结核杆菌与异烟肼接触

    24 小时后,洗去药物,未被杀死的结核杆菌的生

    长在数天内仍然被抑制。利福平的半衰期为1 . 5

    ~5 小时, 但其在肝 脏去乙酰化后仍具抗菌活

    性,且有明显的抗菌后效应 ( PAE ) , 目前也多提

    倡全日量一次顿服;链霉素以前采用每日 1 克,| 17

    分两次肌注的给药方案, 现采用每日单次肌注

    0 .75克, 不但疗效不减, 不良反应亦明显减少。

    采用每日一次或间歇疗法治疗结核病,应注意定

    期检查患者的肝、 肾功能及耐受性。

    ( 2 )β-内酰胺类 此类抗生素为繁殖期杀菌

    剂,其抗菌后效应( PAE )时间与致病菌及血药峰

    浓度有关。多数品种对革兰阳性球菌的抗菌后

    效应( PAE )明显,对革兰阴性杆菌的抗菌后效应

    (PAE )很短。血药峰浓度与剂量及滴速有关,相

    同滴注时间剂量大, 峰值高, 相同剂量滴速时间

    短,峰值高,故大剂量快速( 30~60 分) 滴注能迅

    速杀灭繁殖旺盛的细菌, 并延长细菌的抑制状

    态,因非致死性损伤的细菌很难快速恢复生长,从而达到或优于连续给药的效果。临床实验证

    明,治疗对青霉素敏感的金葡菌感染,剂量相同

    时,每日 1 次与每日给药 3 次的疗效相似。头孢

    曲松的半衰期为 8 .3 小时,在有效剂量范围内可

    维持有效杀菌浓度 24 小时, 在成人对其中度和

    高度敏感菌所致的各种一般和严重感染,每日一

    次给药( 1~2 克) 即可满足治疗浓度, 且每日 1

    克或 2 克的疗效无明显差异。但为了及时控制

    严重感染,还是以每日一次 2 克为妥。头孢克肟

    的半衰期为 3~4 小时,治疗急性中耳炎、 急性鼻

    窦炎、肺 炎 和 尿 道 感 染 等, 临 床 总 有 效 率 达

    97 .1% ,细菌清除率达 84%~90% , 其中每日总

    量不变(均口服 400 毫克 )一次比分两次给药的

    临床疗效更佳,亦有报道两次给药的疗效和安全

    性与每日一次相当。

    一般认为β-内酰胺类抗生素为时间依赖性

    药物,抗菌后效应( PAE )时间短,因此采用每日

    一次给药方案应注意以下问题:①致病菌必须对

    选用的β-内酰胺类抗生素高度敏感; ②细菌的不

    同形状和生长方式具有不同的粘附性和不同的

    致病能力,并对其引起的感染产生影响。β-内酰

    胺类抗生素只对以悬浮细胞形状生长的细菌有

    抗菌后效应( PAE ) ,对以粒的形状生长的细菌无

    抗菌后效应( PAE ) ,因后者较前者生长慢; ③青

    霉素克类仅适用于对其高度敏感的金葡菌等革

    兰阳性球菌感染;④患者应有正常的免疫功能,即正常的白细胞计数、 免疫球蛋白、 吞噬能力和

    细胞内杀菌力及对药物的吸收、 代谢和排泄正

    常。否则可诱导细菌产生耐药性而延误治疗。

    ( 3)氨基糖苷类 此类药物对革兰阳性菌和

    革兰阴性菌的抗菌后效应( PAE )时间都较长,且

    呈明显的浓度依赖性即称为浓度依赖性药物。

    此类抗生素 1 日 1 次给药可增强其抗菌作用,并

    可降低肾、 耳毒性。其机制是: 此类抗生素的抗

    菌作用取决于血药峰浓度, 较高的血药峰浓度,产生长时间的抗菌后效应( PAE ) , 使处于被抑制

    的静止期细菌更易被人体白细胞吞噬,从而增强

    抗菌作用而与持续恒定的血药浓度关系不大。

    此类抗生素的耳毒性是由于血液中药物谷浓度

    高、 时间较长而缓慢渗入内耳淋巴液中蓄积的结

    果, 1 日 1 次给药可使谷浓度降低到最低, 故不

    易产生蓄积而降低耳毒性;每日 1 次滴注药物在

    肾皮质中蓄积量比分多次滴注小(肾皮质对此类

    抗生素的摄取具有可饱和性,当血药峰浓度相对

    较高时,肾皮质对药物的摄取并无明显增加,由

    于给药次数减少,因而摄取的药物百分比相对较

    低) ,由于此类抗生素的肾毒性主要与肾皮质中

    药物蓄积量有关, 故 1 日 1 次给药可降低肾毒

    性。氨基糖苷类抗生素主要以原形经肾脏排泄,| 18

    故肾功能不良者, 不宜采用每日 1 次的给药方

    案,并要注意患者的耐受性。

    ( 4 )氟喹诺酮类 此类药物不仅抗菌谱广,而且杀菌作用强,对革兰阳性菌和革兰阴性菌的

    抗菌后效应( PAE )均较长,在尿中杀菌浓度大多

    可维持在 48 小时以上,故对单纯尿道感染者可

    采用每日一次给药。环丙沙星随血药浓度升高,抗菌后效应( PAE )时间随着延长, 其对铜绿假单

    胞 菌 在 8 倍 MIC 时 产 生 最 大 抗 菌 后 效 应

    ( PA E) ,浓度再增加时, 抗菌后效应 ( PAE )时间

    不再明显延长,因此,每次给药 200 毫克,即能达

    满意疗效。氧氟沙星 ( 400~800 毫克)、 洛美沙

    星( 400 毫克)、 左氧氟沙星( 400 毫克)、 氟罗沙星

    (400 毫克)、 司帕沙星 ( 200~400 毫克)、 莫西沙

    星( 400 毫克) 每日顿服用于成人结核病的防治

    及其他轻、 中度感染疗效满意。但对各种严重和

    复杂的细菌感染,采用每日一次给药的疗效及耐

    受性还有待进一步观察。氟喹诺酮类主要经肝

    脏代谢和肾脏排泄,故肝、 肾功能不良者,不宜采

    用每日一次给药方案。

    ( 5 )大环内酯类 此类抗生素对葡萄球菌、肺炎链球菌、 化脓性链球菌、 肠球菌属的抗菌后

    效应( PAE )时间长,其中对肠球菌属的抗菌后效

    应( PAE ) 时间较β-内酰胺类和氨基糖苷类长。

    大环内酯类抗生素每日 1 次给药的疗效和耐受

    性有待观察和总结。此类抗生素每日 1 次给药

    应注意: ①致病菌对选用的抗生素必须高度敏

    感;②患者的肝、 肾功能必须正常; ③一般仅限于

    革兰阳性球菌、 军团菌、 支原体或衣原体所致感

    染。

    综上所述,抗菌后效应( PAE )研究证明,许

    多抗菌药物的抗菌作用与药物的峰浓度有关,细

    菌停止接触抗菌药物后仍处于一定时间的持续

    抑制状态,从而达到与机体免疫功能的协同抗感

    染作用。

    15 药物会出现的不良反应有哪些 ?

    药物的不良反应包括药物的副作用、 毒性作

    用(毒性反应)、 后遗反应(后作用)、 过敏反应、 特

    异质反应、 抗感染药物引起的二重感染、 依赖性

    以及致癌、 致畸、 致突变作用等。这些不良反应

    有些是在药品本身含有杂质或用药不当时才会

    出现,有些是在质量检验合格, 临床上正常用法

    用量情况下就能出现。

    ( 1)药物的副作用 主要是指药物在正常用

    法、 用量情况下, 伴随其治疗作用而伴随出现的

    其他不期望的有害作用,例如人为了治疗胃肠道

    平滑肌痉挛多引起的疼痛而服用阿托品,出现口

    感、 视力模糊、 眼压增高等。

    产生副作用的主要原因是因为一般药物往

    往具有多种药理作用, 人们往往利用其一、 两种

    作用,而其他作用就会成为副作用。但药物的副

    作用不是绝对的。例如对于手术后的病人,为了

    减少呼吸道的分泌物, 同样服用阿托品, 出现的

    胃肠道平滑肌松弛、 腹部胀气反而成了副作用。| 19

    ( 2)毒性作用 药物在超过治疗剂量时能引

    起人体生理、 生化方面的变化脏器、 器官功能或

    形态方面的损害,这是药物的毒性作用, 也叫毒

    性反应。但是由于不同的人对药物的敏感性不

    同。有时剂量虽没超过正常范围, 在有的病人也

    能出现毒性反应。

    ( 3 )二重感染(菌群失调) 在应用抗感染药

    物的过程中, 由于体内对药物敏感的细菌被杀

    灭,而一些对抗感染的药物具有耐药性, 抗药性

    的细菌趁机大量繁殖, 引起严重的感染, 如伪膜

    性肠炎、 败血症和肺部感染等, 病情和预后比较

    严重,往往需要作紧急处理。

    ( 4)过敏反应 本质上是一类病理性免疫反

    应。有些药物如某些生物制品, 本来可以是完全

    抗原。有些药物如某些抗生素或其杂质,在人体

    内与血浆蛋白结合,才能变成完全抗原。

    ( 5)后遗反应 指停止用药后遗留下来的生

    物学效应,遗留的时间有长有短,例如服用巴比

    妥类药物后,次晨的宿醉现象; 长期应用肾上腺

    皮质激素类药物,会引起肾上腺皮质的萎缩和肾

    上腺功能减退等。

    有些药物能引起难以恢复的器质性损害,例

    如氨基糖甙类抗生素、 奎宁和大剂量的呋塞米

    (速尿)等引起的听力丧失等,也是后遗反应。

    ( 6)特异质反应 有些人服用某些药物后出

    现一些与药物本身药理作用无关, 也和一般人群

    不同的反应,这些反应的出现往往与这些人的先

    天性,遗传性因素有关。例如有些人红细胞膜内

    的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶有缺陷,服用某些磺胺类

    药物,阿司匹林、 非那西丁、 伯氨喹以后容易出现

    溶血反应,有些人肝细胞内缺乏乙酰化酶, 服用

    异烟肼等药物后容易出现多发性神经炎,服用肼

    屈嗪后容易出现全身性红斑狼疮样综合征等。

    ( 7)药物依赖性 有些人长期服用某些药物

    后,虽然疾病已治愈, 但心理上总还有继续服用

    这些药物的愿望,产生心理依赖性, 也称习惯依

    赖性。有的人停药后甚至会出现一些病态表现

    和症状,即 “戒断症状” , 体内没有这种药就不能

    维持正常的生理功能, 严重的会发生惊厥或死

    亡,属于生理依赖性。从药物角度来说,就是这

    些药物具有成瘾性,从病人的角度来说就是产生

    了依赖性,包括心理依赖和生理依赖性。

    ( 8 )致癌作应 有些药物长期服用后,能引

    起机体某些器官、 组织、 细胞的过度增值,形成良

    性或恶性肿瘤。

    根据 WH O 国际癌症研究机构( IARC)的资

    料,有些药物已被正式确定致癌物和可能致癌物

    的名单,如己烯雌酚、 左旋苯丙氨酸氮芥 (米尔法

    兰)、 苯丁酸氮芥 (瘤可宁)、 环磷酰胺、 右旋糖酐

    铁、 非那西丁、 羟甲烯龙(康复龙)等。

    有些药物目前已发现有致癌作用的报告,例

    如利血平、 多巴胺、 氯霉素、 苯巴比妥、 异烟肼、 保| 20

    泰松、 黄体酮、 氯贝丁脂、 煤焦油软膏等。

    我国自 1985 年以来, 已发现 117 名银屑病

    (牛皮癣)患者服用己双吗啉、 双酮嗪(乙亚胺)等

    药物后,出现了急性白血病和肝癌、 胃癌、 膀胱

    癌、 鳞状上皮癌、 恶性淋巴瘤等, 其发生率和因果

    关系尚待进一步调查证实。

    ( 9)致畸作用 某些药物经孕妇使用后能引

    起婴儿的先天性畸形。已经报到的除沙利度胺

    外,尚有乙烯雌酚、 丙咪嗪、 苯丙胺、 碳酸锂、 甲氨

    蝶呤、 巯嘌呤、 白消安、 环磷酰胺、 四环素、 链霉

    素、 乙胺嘧啶、 华法林、 双香豆素、 甲苯磺丁脲、 氯

    磺丁脲、 某些糖皮质激素等。

    有报到说,孕妇服用阿司匹林能引起胎儿先

    天性唇裂;服用水扬酸钠可引起胎儿的肺、 肾细

    胞分裂不良;服用筒箭毒碱可使胎儿的长骨发育

    障碍。

    ( 10 )致突变作用 此项试验在人类进行的

    较少,随着医学科学技术的发展,药物的致突变

    作用试验将得出更多的结果。

    16 中药及制剂常见的副作用与不良反应有哪些 ?

    说起中药, 常常有一些误区,以为中药比西

    药安全,没有毒副作用,这是不正确的。中药不

    良反应相对较小,但并非完全没有。

    ( 1 )副作用 中药由于成分复杂, 往往具有

    多种药理作用, 在正常用法和用量的情况下,可

    出现一些与治疗目的无关的不良作用,常见的为

    恶心、 呕吐、 腹泻等胃肠道反应和头晕、 麻木等神

    经症状。如利胆片、 牛黄解毒片的致腹泻现象。

    ( 2)毒性作用 多与用药剂量过大或时间过

    长有关。常见的有以下表现:

    ①神经系统 头痛、 头晕、 欣快感、 甚至意识

    混乱、 神志不清等。如马钱子、 川乌、 附子、 苦参

    等。

    ②心血管系统 心慌、 胸痛、 心率失常、 高血

    压、 心力衰竭等,如洋金花、 万年青、 夹竹桃等。

    ③血液系统 出血、 贫血、 粒细胞减少、 再障

    等,如洋金花、 天花粉等。

    ④消化系统 恶心、 呕吐、 腹痛、 腹泻、 黄疸、肝肿大等,如雄黄、 铅粉等。

    ⑤呼吸系统 呼吸急促、 哮喘、 紫绀、 急性肺

    水肿等,如决明子、 苦参、 附子等。

    ⑥泌尿系统 尿少、 血尿、 腰痛、 肾功能衰竭

    等,如木通、 雷公藤、 肉桂等。

    ( 3 )过敏反应 多发生在少数病人身上,与

    用药剂量大小无关,可表现为各种皮疹、 瘙痒、 麻

    木、 水肿,甚至休克等,如丹参、 当归、 黄连、 六神

    丸、 牛黄解毒片等。

    ( 4)特异质反应 常用剂量下出现的与药理

    作用无关,且与一般人反应不同的药物效应,多

    与特异性遗传素质有关,如口服板兰根糖浆后病| 21

    人出现溶血。

    ( 5)致癌作用 长期应用可出现,如巴豆油、细辛、 小茴香、 肉豆蔻等。

    ( 6 )致畸作用 有研究报道,百合、 苦参、 杏

    仁、 桃红等中药有致畸作用, 其结果有待进一步

    证实。

    ( 7)药物依赖性 有些中药使用后可产生依

    赖性,即使疾病已经治愈, 也难以停用, 如番泻

    叶、 风油精、 罂粟壳等。

    以上各种不良反应的产生与药物的质量、 配

    伍、 制作工艺有关,同时也与长期、 大量应用及滥

    用有关,我们一定要引起重视。

    17 中西药物配伍使用应注意哪些原则 ?

    中西药联合应用在临床中极为普遍,各类中

    西药联合组方的制剂亦日渐增多。中西药由于

    各自的特性,合理联用可提高疗效, 降低化学药

    物剂量和毒副作用, 扩大适应征范围,缩短疗程

    和促进体质恢复,常常能发挥各自单独应用所不

    能达到的治疗作用,具有极大的优越性。如何联

    用中西药才合理学问不小。

    ( 1)应用已被多年临床或科学实验证实有效

    的联用方案。常见如下:

    ①中枢神经系统 抗癫痫药与柴胡桂枝汤

    等方剂联用治疗抗癫痫、 催眠镇静药与逍遥散或

    三黄泻心汤等联用不仅可提高疗效、 减轻毒副作

    用及对西药的依赖性。

    ②循环系统 强心药地高辛与木防已汤、 四

    逆汤等并用,抗心率失常药心得安可与芩桂术甘

    汤等联用,降压药卡托普利与钩藤散等联用,抗

    动脉粥样硬化、 降血脂药与大柴胡汤、 黄连解毒

    汤等联用。

    ③呼吸系统 氨茶碱与小青龙汤联用,麦门

    冬汤与镇咳药联用。

    ④消化系统 治疗消化溃疡药 (制酸剂、 H2

    受体拮抗剂)与四逆散、 柴胡桂枝汤并用,利胆药

    与大柴胡汤、 茵陈藁汤等联用。

    ⑤内分泌代谢系统 甲硫咪唑与加味逍遥

    散并用,左旋甲状腺素与四逆汤并用,降糖药与

    六味地黄丸、 人参汤等并用。

    ⑥抗生素与清肺汤、 竹叶石膏汤、 六味地黄

    丸等联用,对治疗呼吸道反复感染有效。| 22

    ⑦抗过敏药与小青龙汤、 柴胡桂枝汤等联

    用,可提高疗效,减轻嗜睡、 口渴等副作用。

    ( 2 )不采用已经证实联用有禁忌的配伍;没

    有被证实联用有效,副作用低的配伍,尽量不用。

    常见的配伍禁忌有:

    ①联用后直接产生生物理化配伍禁忌

    酸性较强的中药, 如山楂、 五味子、 乌梅等,与磺胺类药物联用,不仅降低疗效,而且易出现结

    晶尿和血尿;也不能与碱性药物联用,如与氨茶

    碱、 胃舒平等联用。而碱性较强的中药,如朱砂、海螵硝等,不宜与酸性药物如阿司匹林等合用。

    含钙、 镁、 铁等金属离子的中药, 如石膏、 石

    决明、 龙骨等,不能与四环素类抗生素联用,因金

    属离子可与此类药物结合形成络和物,不易被胃

    肠吸收。

    含鞣质较多的中药,如五位子、 石榴皮等,与

    多酶片等联用,会发生结合反应, 形成络和物,影

    响各自吸收。

    含有皂甙成分的中药,如人参、 三七、 远志等,不宜与酸性药物及含有金属的盐类药物联用。

    ②联用后产生药理性配伍禁忌

    具有较强抗菌作用的中药, 如鱼腥草、 金银

    花等,不宜与菌类制剂如乳酶生、 整肠生等联用。

    含颠茄类生物碱的中药及其制剂, 如曼陀

    罗、 洋金花等,与阿托品等联用时易出现中毒。

    含麻黄碱的中药, 如川贝精片、 莱阳梨止咳

    糖浆等,不宜与强心药、 降压药和合用。

    ( 3)中西药联用时,为避免不良反应发生,在

    服药时,即使没有配伍禁忌, 也应该错开时间分

    别服中西药,如出现不良反应,应及时停药。| 23

    18 婴幼儿对药物作用的反应有哪些特点 ?

    婴幼儿各种生理功能尚未发育完全,抵抗力

    低,易发病,而且对药物敏感。

    首先,从对药物的吸收看, 婴幼儿胃肠功能

    发育不完全,胃酸较低,胃排空时间较长,胃肠蠕

    动不规则,肠黏膜通透性较高, 口服用药血药浓

    度较低,6 岁以后才类似于成人。婴幼儿皮肤黏

    膜血管丰富,体表面积相对较大,具有很强的吸

    收功能,注射用药及外用药时要注意这一特点,如外用滴鼻、 滴眼, 局部涂擦抗生素, 酒精擦浴

    时,要注意控制药量及给药间隔。

    其次,从药物分布情况看, 婴幼儿新陈代谢

    旺盛,血液循环时间较短,药物吸收和发生作用

    较快,排泄也快,用药时最好将总量分成 3~4 次

    给药,尤其是抗生素类药物应分次定时给药,以

    保持有效的血药浓度。小儿尤其是新生儿蛋白

    水平较低,药物与血浆蛋白结合较少,使血浆游

    离药物浓度升高,易发生药物毒副反应。

    再者,从药物代谢方式看, 婴幼儿肝脏相对

    较大,但肝脏的酶系统发育不完全, 对药物的解

    毒作用弱, 易发生中毒反应, 如安定、 苯巴比妥

    等。

    最后,从药物排泄角度看, 婴幼儿肾功能发

    育不完全,肾小球滤过较短, 肾小管浓缩功能较

    差,使药物排泄受到影响。

    此外,相同年龄的婴幼儿, 体型大小存在明

    显差异,而体重与代谢率有关, 代谢率与体重基

    本上成正比,因此,必须根据婴幼儿体重相应地

    调整药物剂量。| 24

    19 怎样给婴幼儿用药才合理 ?

    ( 1 ) 用药时应根据婴幼儿的生理和病理特

    点,遵循用药个体化原则,使药物既能起到最佳

    效果,又能最大限度降低毒副作用。婴幼儿用药

    剂量是根据年龄、 体重或体表面积计算出来的,不同个体用量不同,给药间隔也与成人有较大差

    异。因此,用药时要仔细阅读药物说明书, 注意

    用药次数、 时间、 剂量、 使用方法、 保管方法、 注意

    事项等,用时注意观察药物的毒副作用。

    ( 2)用药时选择适用于婴幼儿的药物剂型和

    包装,以及给药途径。

    ( 3 )婴幼儿生长发育迅速, 绝不能使用对生

    长发育有影响的药物, 如喹诺酮类药物、 四环素

    等。

    ( 4 )平时药物保管要得力, 药品尽量放到婴

    幼儿不能接触到的地方,以免婴幼儿随手抓来吞

    入口内,发生不测。

    20 老年人用药应注意什么 ?

    老年人用药时应根据其生理和病理特点,合

    理用药:

    ( 1 )老年人抵抗力降低,患病种类较多,常要

    多药并用,极易引起不良反应, 因此老年病人要

    尽量减少用药种类,或选择对多种疾病均有效的

    药物。

    ( 2 )老年人各种脏器功能减退, 特别是肝肾

    功能,药物代谢和排泄能力下降,血药浓度偏高,因此用药剂量要适当减少。

    ( 3 )老年人机体内环境稳定失调,适应力减

    退, 一些药物在老年人可能发生严重的不良反

    应,如常用的硝酸酯类、 利尿剂等。

    ( 4 )老年人机体组成比例发生改变, 影响药

    物在体内分布, 老年人体内水分减少,白蛋白浓

    度降低,使体内血药浓度升高, 药效增强,不良反

    应增高。

    简单地说, 老年人药物选用原则有这样几

    条:

    ( 1 )选药原则

    用药要有明确指征:老年病人应尽量明确诊

    断和用药指征, 然后合理选择药物, 能不要的药

    物尽量不要,尽量减少用药, 用药前应认真权衡| 25

    药物疗效和毒副作用大小,考虑到既往疾病和各

    器官功能情况。

    尽可能减少用药种类:老年人用药要应用最

    少药物的最低有效剂量,同时合用的药物以不超

    过 3~4 种为宜, 而且宜选用同时对机体多器官

    有益的药物, 如卡托普利既降压又改善心脏功

    能,而且对肾脏损害小。

    避免应用不适合老年人应用的药物。

    不可滥用滋补药和抗衰老药。

    中药和西药不能随意合用。

    ( 2 )剂量原则

    从小剂量开始,逐渐增加至最合适的剂量。

    严格遵守剂量个体化原则, 老年人用药后个

    体反应差异较大,最好根据肾功能情况来调整剂

    量, 可通过调整用药剂量和给药间隔来达到目

    的,通常剂量为年轻人的 1 2~2 3 剂量。

    ( 3 )用药原则

    治疗方案应尽量简单, 最好每天服药一次,这样既可减少病人负担,同时保证药物疗效。

    药物剂型要适合老年人,其中以液体剂型较好。

    作好用药监护,用药后要注意药物的毒副作

    用,如一旦出现,应及时停药、 换药。

    药物的名称、 剂量和用法, 应简单醒目,易于

    记忆,防止漏服。

    掌握好最佳用药时间, 不同的服药时间,对

    药物疗效影响较大,如健胃药、 抗酸药、 利胆药等

    饭前服用疗效较佳,对胃肠道刺激性大的药物则

    以饭后服用为好。

    作好老年病人病史和用药史的记录,以便及

    时了解老年人用药概况,为进一步调整药物种类

    和剂量作好充分准备。

    21 妈妈、 准妈妈用药应当特别注意什么 ?

    妇女怀孕以后即成为准妈妈, 从这时开始,用药就应该注意,以免药物对胎儿及婴幼儿产生

    不利影响。

    ( 1 )孕期用药应遵循以下原则

    用药必须有明确的指征, 避免不必要的用

    药。

    应在医生指导下用药,不要擅自用药。

    妊娠早期用药,在受精卵着床于子宫内膜前

    为着床前期。此期虽然对药物高度敏感,但如受

    到药物损害严重,可造成极早期的流产, 如若受

    到部分损害,有时还能补偿功能,胚胎可能继续

    发育而不发生后遗问题。如此期曾短期服用少

    量药物,不必过分忧虑。

    在受孕后的 3~12 周, 是胚胎、 胎儿各器官

    处于高分化,迅速发育阶段,药物影响此过程,可

    能导致某些系统和器官畸形。可见妊娠 12 周内

    是药物致畸最敏感的时期。故此期用药应特别

    慎重。若仅为解除一般性症状或病情很轻,允许

    推迟治疗者,应尽量推迟到妊娠中、 晚期治疗。

    可参照美国食品和药品管理局拟订的妊娠| 26

    期药物安全分类,选择对胎儿影响最小的药物。

    根据妊娠期内药物对胎儿的不同影响,将药物分

    为 A、 B、 C、 D、 X 几大类,其中以 A 类最安全,动

    物试验和临床观察未见对胎儿有损害,如青霉素

    钠。适合准妈妈使用。

    新药和老药同样有效时,应选用老药。

    有些药物虽可能对胎儿有影响, 但孕妇必须

    使用时,则应充分权衡利弊后使用, 并应根据病

    情随时调整用量,及时停药, 必要时进行血药监

    测。

    注意控制药物剂量和用药时间, 不可超量应

    用。

    ( 2 )哺乳期新妈妈用药则必须掌握以下原则

    几乎所有药物均可进入乳汁, 因此用药要明

    确指征。

    在不影响疗效的前提下,选择进入乳汁少,对婴幼儿影响小的药物。

    乳母用药时间应在哺乳刚结束后,并尽可能

    将下次哺乳时间间隔 4 小时以上。

    乳母必须用药,而又不能证实该药对婴幼儿

    是否安全时,可暂停哺乳。

    若乳母应用的药物也能用于治疗婴幼儿疾

    病时,一般不影响哺乳。

    ( 3 )常见的通过妈妈对婴幼儿产生影响的药物

    抗生素:产生不良反应的有四环素、 喹诺酮

    类、 氨基甙类、 氯霉素等,而不良反应较少的为青

    霉素、 先锋霉素类。

    抗酸药: 产生不 良反应的有 H2 受体拮抗

    剂,如西咪替丁、 雷尼替丁等。

    抗病毒药:产生不良反应的有利巴韦林等。

    抗结核药:产生不良反应的有异胭肼、 利福

    平等。

    抗癫痫药:产生不良反应的有苯妥英钠、 卡

    马西平等。| 27

    22 抗生素药物使用应遵循什么原则 ?

    抗生素是治疗感染性疾病的主要药物,为治

    疗各系统的感染提供了有力的武器。目前,我国

    把所有抗生素类药物均列为处方药, 在选择和使

    用抗生素时要做到遵循医嘱,合理使用, 防止滥

    用。具体使用时必须考虑以下几个用药原则:

    ( 1 )严格掌握适应证,凡属可用可不用的尽

    量不用,如果使用除考虑抗生素的抗菌作用的针

    对性外,还必须掌握药物的不良反应和体内过程

    与疗效的关系。

    ( 2 )发热原因不明者不宜采用抗生素, 除病

    情危重且高度怀疑为细菌感染者外, 因抗生素用

    后常使致病微生物不易检出,且使临床表现不典

    型,影响临床确诊,延误治疗。

    ( 3)病毒或估计为病毒感染的疾病不用抗生

    素。抗生素对各种病毒性感染并无疗效, 对麻

    疹、 腮腺炎、 伤风、 流感等患者给予抗生素治疗是

    有益无害的。咽喉炎、 上呼吸道感染者 90% 以

    上是由病毒所引起,因此除能肯定为细菌感染者

    外,一般不采用抗生素。

    ( 4)皮肤、 黏膜局部应当避免应用抗生素,因

    用后易发生过敏反应且易导致耐药菌的产生。

    因此,除主要供局部用的抗生素如新霉素、 莫匹

    罗星、 磺胺密啶银盐等外,其他抗生素特别是青

    霉素类的局部应用尽量避免。在眼黏膜及皮肤

    烧伤时应用抗生素要选择合适的时期和合适的

    剂量。

    23 抗生素药物通常分为几类 ? 各类药物的使用范围及主要适应证是什么 ?

    ( 1)青霉素 青霉素对革兰氏阳性需氧菌与

    厌氧菌、 革兰氏阴性球菌、 嗜血杆菌和螺旋体具

    强大抗菌作用。但本品对β-内酰胺酶不稳定,故

    产酶葡萄球菌对之耐药, 其比例现已明显增高。| 28

    肺炎球菌、 流感杆菌、 淋球菌、 李斯特菌也已出现

    耐药菌株,应予注意。主要适应证为敏感菌株所

    致的各种感染, 如丹毒、 猩红热、 脓皮病、 蜂窝组

    织炎、 中耳炎、 肺炎、 败血症、 气性坏疽、 炭疽、 白

    喉、 破伤风、 淋病和梅毒等。长效制剂苄星青霉

    素主要用于消除咽喉部的溶血性链球菌预防风

    湿热复发。

    ( 2)头孢菌素类 头孢菌素类不仅具有青霉

    素类优良的药理特性, 而且抗菌谱广,对革兰氏

    阳性和阴性需氧菌均具强大的抗菌作用;某些品

    种对厌氧菌亦具良好作用。本组药物对细菌产

    生的青霉素酶稳定, 部分品种耐酸可以口服;过

    敏反应较青霉素类少见,故临床实用价值高。但

    肠球菌及脆弱类杆菌对之耐药, 且价格较贵,因

    此一般不用做一线药物。对青霉素类过敏者对

    本类药物有交叉过敏可能;因此有青霉素类过敏

    性休克病史者或新近发生青霉素过敏反应者,应

    避免应用为宜。

    第三代头孢菌素对β-内酰胺酶更稳定,抗菌

    谱更广,对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等革兰氏阴

    性杆菌具强大的抗菌活性,对产酶金葡萄菌等革

    兰氏阳性球菌亦具良好的作用,肝、 肾毒性低;注

    射用药后脑脊液中可达有效浓度。主要适用于

    严重的革兰阴性杆菌脑膜炎。头孢噻肟对肠杆

    菌科细菌作用强;部分药物在体内代谢。头孢曲

    松 对肠 杆菌 科 细菌 的 抗菌 作 用强, 用 药 后约

    40%的药物经胆汁排泄, 故尤适用于肝、 胆系统

    感染。本品半衰期 7~8 小时,每日只需给药 1~

    2 次。头孢拉啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外,对绿脓杆菌和其他假单胞菌属亦有良好抗菌活

    性,尤以前者的作用为强,但后者对β内酰胺酶

    稳定性较差, 其分子结构中亦含甲基四氮唑侧

    链,应用后亦可引起出血倾向, 故宜同时给予维

    生素 K 注射。75% ~80% 经胆汁排泄, 故尤宜

    用于肝、 胆系统感染的患者。此外头孢唑肟、 头

    孢甲肟等抗菌作用与头孢噻肟相仿, 国内应用较

    少。头孢三嗪的体外抗菌作用与上述品种相似

    或稍差,对绿脓杆菌无活性, 但可增强中性白细

    胞与吞噬细胞的吞噬作用以刺激淋巴细胞增殖

    与分化,增强免疫功能。口服品种有头孢克肟,对大多数肠杆菌科细菌作用强, 但金葡菌、 绿脓

    杆菌、 不动杆菌等对之耐药。其半衰期 3~4 小

    时,一日服药 2 次。主要用于敏感菌所致的尿路

    感染、 中耳炎、 上呼吸道感染、 单纯性淋病等。

    ( 3 )氨基糖苷类 其共同特点为: ①抗菌谱

    广,杀菌作用快而完全, 对部分细菌具抗生素后

    续作用。对大多数革兰氏阴性菌、 阳性菌及结核

    杆菌具抗菌作用。不少品种对绿脓杆菌和产酶

    金葡菌也有良好作用, 但对厌氧菌缺乏抗菌活| 29

    性;②水溶性好,性质稳定;③各品种间有部分或

    完全交叉耐药性;④口服吸收差,需注射给药,一

    日剂量一次给药即可;⑤均具不同程度的肾毒性

    和耳毒性, 对神经肌肉接头有阻断作用。小儿、老人和孕妇慎用,且应做血药浓度监测。

    由于常见致病菌对链霉素和卡那霉素的耐

    药菌株日益增多, 目前链霉素仅用于结核病初

    治、 鼠疫、 兔热病、 草绿色链球菌或肠球菌所致的

    感染性心内膜炎(与青霉素或氨苄西林合用)、 鼠

    疫和布氏杆菌病(与四环素或氯霉素合用)等;卡

    那霉素现已很少应用。核糖霉素的抗菌作用次

    于卡那霉素,耳、 肾毒性亦较低, 适用于除绿脓杆

    菌以外的革兰氏阴性杆菌轻症感染。大观霉素

    仅用于淋病。

    新霉素与巴龙霉素等毒性较大, 仅供口服或

    局部应用。新霉素口服可用于大肠杆菌肠炎、 肠

    道术前准备等,外用于皮肤、 创面、 眼、 耳等感染。

    巴龙霉素可用于细菌性痢疾和阿米巴肠病。

    卡那霉素和阿米卡星对听力影响较大,而链

    霉素、 庆大霉素、 妥布霉素和西索米星则主要影

    响前庭功能。卡那霉素对肾脏的毒性较显著。

    异帕米星、 奈替米星和核糖霉素的耳、 肾毒性均

    较庆大霉素等明显为低。

    ( 4)大环内酯类 对革兰氏阳性球菌和杆菌

    包括肠球菌、 葡萄球菌、 白喉杆菌与某些厌氧菌

    具较强的抗菌作用,但金葡菌的耐药率已明显增

    高。淋球菌、 脑膜炎球菌、 流感杆菌、 百日咳杆

    菌、 布氏杆菌等革兰氏阴性菌、 军团菌、 支原体、衣原体和某些螺旋体对大环内酯类也较敏感。

    主要适用于各种革兰氏阳性菌所致的上呼吸道

    感染以及支原体肺炎、 军团菌病和白喉带菌者

    等。因属抑菌剂, 其血药浓度较低,不宜作为严

    重感染的主要用药。药物在前列腺中可达有效

    浓度,可用于治疗敏感菌引起的前列腺感染。

    相比之下,以红霉素的抗菌作用较强。除麦

    迪霉素、 螺旋霉素、 乙酰螺旋霉素、 交沙霉类和柱

    晶白霉类外, 14 元环的克拉霉素和罗红霉素、 15

    元环的阿奇霉类及 16 元环的米欧卡霉素等也已

    在国内临床广泛应用。上述品种对军团菌、 支原

    体、 衣原体等细胞内病原体、 流感杆菌、 卡他莫拉

    菌等作用增强; 对胃酸稳定; 口服生物利用度增

    高,半减期较长, 血药浓度与组织内浓度较高而

    持久,而胃肠道等不良反应减少。

    ( 5)甲硝唑与替硝唑 本类药物除用于治疗

    滴虫、 阿米巴病及贾第虫病外, 对厌氧菌亦具强

    大抗菌作用,其杀菌活性优于克林霉素。适用于

    各种厌氧菌感染,对腹部手术、 口腔与妇产科手

    术后厌氧菌感染有预防作用。口服吸收好,与静

    滴的生物利用度相近。甲硝唑给药血中也能达

    到有效浓度。药物在组织及体液中分布好,能透

    过血脑屏障, 在胎盘、 羊水及脓液中浓度较高。

    反复给药无蓄积作用。长期用药很少引起菌群

    失调,细菌对之不易产生耐药性。与其他抗菌药

    无相互作用。替硝唑对脆弱类杆菌及梭杆菌属

    的作用较甲硝唑为强; 血药浓度更高,半减期较

    长;脑脊液中的浓度高于甲硝唑。不良反应比甲

    硝唑轻而少,主要为消化道反应及暂时性白细胞

    减少。动物实验发现甲硝唑有致畸和致癌作用,故孕妇不宜应用。

    ( 6 )喹诺酮类 近年来喹酮类药物发展迅

    速,临床应用广泛。吡哌酸对各种革兰氏阴性杆

    菌具较强抗菌作用, 对绿脓肝菌也有一定活性。| 30

    主要用于尿路、 肠道及呼吸道等轻症感染。

    氟喹诺酮类(含氟的喹诺酮)药物抗菌谱广,不仅对许多革兰氏阴性和阳性菌包括绿脓杆菌、葡萄球菌等具良好作用, 而且某些品种对衣原

    体、 支原体、 军团菌、 分支杆菌等细胞内病原也有

    良好的活性。与其他常用抗菌药间无完全交叉

    耐药性。口服吸收好,组织分布广,对细胞的渗

    透力强,能透入前列腺和脑脊液中达有效浓度。

    对部分细菌具抗生素后续作用。不良反应发生

    率 3 .8%~6 .8% , 主要有胃肠道反应和皮肤过

    敏反应,少数病人出现失眠、 眩晕、 眼球震颤等中

    枢神经系统症状。部分品种与茶碱、 咖啡因或华

    法令等药合用时产生相互作用。药物主要作用

    于细菌的 DNA 旋转酶, 阻断 DNA 复制, 故孕

    妇、 哺乳期妇女和新生儿不宜应用, 临床上主要

    用于敏感病原菌所致尿路、 呼吸道、 肠道、 外科、五官科等感染。静脉制剂用于严重全身感染也具

    良好疗效。主要品种有诺氟沙星、 左氧氟沙星、 依

    诺沙星、 培氟沙星、 氧氟沙星和环丙沙星等。

    诺氟沙星对大多数革兰氏阴性菌的作用明

    显强于吡哌酸, 对革兰氏阳性菌也具一定作用。

    口服吸收差,血药浓度较低。不良反应与吡哌酸

    相仿。适用于轻症感染。

    培氟沙星和依诺沙星的体外抗菌作用与诺

    氟沙星相仿,口服吸收良好,血药浓度较高,体内

    作用较强,部分药物在肝脏代谢, 与茶碱、 咖啡因

    等同用可 能产 生药 物相 互作 用。培 氟沙 星约

    50%在肝内代谢,因此肾功能不全者可不必调整

    剂量,但肝功能不全者宜减量。

    氧氟沙星除对绿脓杆菌的作用稍次外,对其

    他革兰氏阴性和阳性菌的作用均较上述品种强,对分支杆菌属、 支原体和衣原体也有一定作用。

    口服后的血药浓度在同类品种中居首位,而不良

    反应与药物相互作用较少。除尿路、 呼吸道、 胆

    道等感染外, 用以治疗伤寒、 淋病等也获良效。

    其左旋异构体左氟沙星的抗菌作用比混旋体氧

    氟沙星强,不良反应略轻。

    环丙沙星的体外抗菌作用比上述品种强,口

    服后血药浓度不高,仅高于诺氟沙星。有口服与

    静脉两种制剂, 本品适用于各种敏感细菌感染,静脉剂适用于严重病例。

    新研制的品种如洛美沙星、 氟罗沙星的半衰

    期较长, 可每日给药 1~2 次。孚舒沙星和司帕

    沙星等对革兰阳性球菌、 军团菌、 衣原体、 支原

    体、 分支杆菌等的作用增强, 目前正在扩大试用

    中。

    ( 7)呋喃类 抗菌谱广,细菌对之不易产生耐

    药性,与其他抗菌药间也不易产生交叉耐药性。

    呋喃西林局部应用于伤口、 烧伤及皮肤感

    染,也可作膀胱冲洗。对葡萄球菌、 溶血性链球

    菌、 大肠杆菌等具抗菌作用, 且活性不受脓液影

    响。呋喃妥因口服仅用于大肠杆菌、 肠球菌、 葡

    萄球菌引起的尿路感染,对绿脓杆菌、 产气杆菌

    和变形杆菌无效。酸化尿液可增强其抗菌活性。

    大剂量、 长时期用药可引起周围神经炎和过敏性

    肺炎,消化道反应为常见不良反应。呋喃唑酮

    (痢特灵)主要用于肠炎、 菌痢、 伤寒、 副伤寒和霍

    乱等。主要不良反应为消化道反应和过敏反应,偶而引起溶血性贫血与黄疸。| 31

    24 在哪些情况下可以预防性使用抗生素 ?

    抗生素不能乱用,通常应明确有细菌感染才

    使用,但是有些情况下可以预防性使用抗生素,主要有以下几种情况:

    ( 1)防止风湿热复发 适用于有风湿性心脏

    病的儿童及常发生链球菌咽颊炎或风湿热的儿

    童及成人。为防止风湿热的复发, 宜长期应用青

    霉素预防溶血性链球菌感染,亦有口服青霉素或

    磺胺嘧啶者,效果不及肌注苄星青霉素。青霉素

    过敏者可改用红霉素或磺胺药。

    ( 2)防止感染性心内膜炎的发生 风湿性心

    脏病、 先天性心脏病等患者进行口腔内手术(如

    拔牙和扁桃体切除术 )、 尿路手术或各种器械操

    作等前后,宜选用适当抗菌药物以防止感染性心

    内膜炎的发生。感染菌多为对青霉素或氨苄西

    林敏感的草绿色链球菌或肠球菌, 亦可为大肠杆

    菌或其他肠杆菌科细菌、 假单胞菌属等。此种细

    菌常可因手术时发生一过性菌血症而沉着于有

    病变的心内膜表面, 成为形成赘生物的基础,并

    繁殖生长而发生心内膜炎。

    心脏手术如人工瓣膜置换术、 心脏移植术等

    前后,目前多应用抗菌药物以防止心内膜炎的发

    生,常用药物为头孢菌素类抗生素。

    ( 3)流行性脑脊髓膜炎(流脑)的预防 磺胺

    药对脑膜炎球菌敏感菌株的作用显著,服用二次

    剂量后 72 小时带菌率可从 79% 降为 0 , 故在流

    脑流行期间,宜对重点对象采用磺胺药预防。利

    福平及米诺环素亦能很快消除带菌状态,且能持

    续有效 6~10 周。而青霉素的效果不及前述药

    物,停药后很快恢复带菌。

    ( 4 )气性坏疽的预防 复杂外伤、 战伤、 闭塞

    性脉管炎等患者进行肢体截除术时, 宜采用于青

    霉素防止气性坏疽的发生,对青霉素过敏者可采

    用红霉素、 克林霉素或第一代头孢菌素等。

    ( 5)结肠手术前的预防用药 结肠内含有大

    量细菌,每克粪含厌氧菌 10

    11~1 2

    (主要为脆弱杆

    菌)和需氧革兰氏阴性菌 10

    6~8

    ( 主要为大肠杆

    菌) ,这些细菌是结肠手术后感染的主要来源,因

    此有指征在术前用药预防。在选择抗菌药物时

    并应考虑到肠道菌群的特点。可供选用药物主

    要为氨基糖苷类抗生素 (庆大霉素或卡那霉素)

    加甲硝唑,可口服给药或胃肠外给药。

    ( 7)其他 实验室工作人员不慎感染布鲁杆

    菌、 鼠疫杆伤寒杆菌及痢疾杆菌等, 可采用相应| 32

    抗菌药物如四环素、 链霉素、 磺胺药或喹诺酮类

    等以防止感染的发生。新生儿可用四环素或红

    霉类等眼药水滴眼,以防止淋球菌或沙眼衣原体

    引起的新生儿眼炎。

    还有一些情况下,预防用药可能有效:

    ( 1)烧伤后败血症的预防 严重烧伤患者的

    创面细菌,多见者为金葡菌、 绿脓杆菌,其他革兰

    氏阴性菌较为少见。常用的预防药物为庆大霉

    素、 阿米卡星、 多粘菌素 B、 异口 恶唑类青霉素或头

    孢菌素类抗生素。

    ( 2)原发疾病及虚弱病人长期应用广谱抗菌

    药物,尤其合并应用肾上腺皮质激素者, 体内真

    菌(多为白念珠菌) 可乘机繁殖而在口腔、 消化

    道、 尿路、 呼吸道及阴道等处引起感染,甚至侵入

    血液循环 可间歇应用制霉菌素或酮康唑,并及

    时停用有关抗菌药物,使肠道正常菌群早日恢复

    平衡。

    ( 3)新生儿感染的预防 当婴儿室中出现溶

    血性链球菌、 金葡菌、 致病性大肠杆菌感染等流

    行时,对未感染及已带菌的婴儿宜进行相应的抗

    生素预防, 对工作人员带菌者也应采取相应措

    施。新生儿 B 组链球菌感染的病原来自孕妇产

    道,可考虑到围产期有早产、 羊膜早破、 产妇产道

    远隔部位感染等情况的带菌婴儿给予青霉素预

    防。

    ( 4 )其他 脑脊液鼻溢或耳溢、 慢性支气管

    炎、 心血管及骨科修复手术等, 可考虑选用适当

    抗生素预防。

    有一些情况预防用药并无效果、 反而可引起

    耐药菌感染,如病毒感染、 昏迷、 休克、 心力衰竭、肾病综合征、 皮质激素治疗时、 免疫缺陷者、 血液

    病及各种清洁手术等。

    25 怎样治疗性应用抗菌药物 ?

    抗菌药物的正确选用非常重要。对一些严

    重感染,如败血症、 感染性心内膜炎、 化脓性脑膜

    炎等,应尽一切努力寻找病原菌,分离到细菌后

    立即作药效测定。在培养结果未获得前,可根据

    病史和体检、 病情和感染来源等来诊断与选用抗

    菌药物,待获得实验室结果后, 再根据病情调整

    用药。在选择药物时,应了解该药物的抗菌作用

    及不良作用,结合具体情况使用。

    单一细菌引起的感染,应尽量选用一种针对

    性的药物,单一药物的药效结果与临床疗效的符

    合率约 80%。文献中各种联合疗法, 大都依据

    体外药效结果而制订, 极少经动物实验证实,临

    床应用而获得明确结论者更属少数。联合用药

    可因个体差异、 药物动力学的不同、 药物间的交

    互作用等因素的影响,而使药敏结果与临床疗效

    出现较大的差异, 因此联合用药更须有明确的指

    征。多数感染用一种抗菌药物即可控制, 联合用

    药仅适用于少数情况,一般用二联即可,为使抗菌| 33

    药物联合后在体内达到满意的协同作用,联合用

    药中至少有一种须对病原菌具有相当抗菌活性。

    (一)联合疗法的机理

    ( 1 )序贯阻断作用 突出例子为磺胺药与

    TMP 的联合,可使细菌的叶酸代谢受到双重阻

    断,而使抗菌作用增强,抗菌谱扩大。

    ( 2)作用于不同的结合点 青霉素与氨苄西

    林主要作用于青霉素结合蛋白 ( PBP3 ) , 而美西

    林则主要与 PBP2 结合,因此美西林与氨苄西林

    联合可获得协同作用,与头孢菌素类联合也可取

    得同样效果。

    ( 3)细胞壁或细胞膜的渗透性改变 青霉素

    类使细菌细胞壁的合成受阻,从而使氨基糖甙类

    易于进入细胞而发生作用,二者联合在临床上用

    以治疗肠球菌心内膜炎也获得了较好效果。多

    粘菌素类或多烯类可损伤细菌的细胞膜,使其他

    抗菌药物如 SMZ - TMP、 TMP、 利福平、 四环素

    等容易进入细菌细胞内, 从而减少了多粘菌素

    类、 多烯类(如两性霉素 B)的用量。

    ( 4 )减少细菌基因突变频率,防止或延缓耐

    药性的发生 某些药物如 TMP、 利福平、 链霉素

    等单独应用时细菌容易产生耐药性, 而与其他药

    物联合应用时细菌对单药的基因突变率 10

    - 6

    -

    10 - 9

    ,对两种抗菌药物时为 10 - 1 0

    - 10- 18。

    ( 5)酶抑制剂的应用 许多致病菌对青霉素

    类或头孢菌素类耐药,主要是细菌产生的β-内酰

    胺酶使上述抗生素水解失活。目前已有克拉维

    酸、 舒巴坦等酶抑制剂, 与氨苄西林、 阿莫西林、头孢哌酮、 替卡西林等制成合剂可保护β-内酰胺

    类抗生素免受酶的攻击而使原来的耐药菌转呈

    敏感。

    (二)联合疗法的适应证

    ( 1)病因未明的严重感染 尤其发生在慢性

    病患者、 免疫缺陷者、 白细胞和粒细胞低下或缺

    乏者、 病情危重不宜等待时, 可在采取有关标本

    进行细菌培养后即予抗菌药物联合疗法。病因

    未查明的化脓性脑膜炎可用大剂量青霉素与氯

    霉素的联合,其他严重感染可用哌拉西林或头孢

    菌素类与氨基糖苷类的联合,以后根据细菌培养

    及药敏结果进行调整。

    ( 2)混合感染或单一抗菌药物不能控制的严

    重感染 如化脓性脑膜炎,感染性心内膜炎及败

    血症宜采用杀菌剂联合治疗。严重混合感染如

    肠穿孔所致腹膜炎常为多种细菌的混合感染,有

    厌氧菌、 兼 性厌氧 菌和需 氧菌等、 可联 合应用

    β -内酰胺类与克林霉素或甲硝唑加氨基糖苷类。

    ( 3)长期用药有产生耐药可能者 主要见于

    结核病的治疗,利福平联合其他抗菌药物治疗金

    葡菌或表葡菌感染时,可使比细菌对抗结核药或

    利福平不致产生耐药性或延缓产生耐药性。

    ( 4 )其他 两性霉素 B 与氟胞嘧啶、 利福平

    等合用治疗深部真菌病时,可将毒性较强的两性

    霉素 B 剂量减少,从而减轻毒性反应。此外如磺

    胺药与 TMP 的联合;酶抑制剂与某些青霉素类

    和头孢菌素类的联合等均有一定的理论依据,可

    扩大抗菌谱,增强抗菌活性或恢复细菌对药物的

    敏感性。| 34

    肾脏病是常见病,多数病人在短期内可以

    治愈恢复,部分病人可能会病情迁延、 反复,甚

    至发展为肾功能不全。肾脏又是药物代谢的

    主要器官,易受药物损伤。所以肾脏病人用药

    有其特殊性。

    26 为什么说肾脏易受药物损伤,用药要注意其特殊性 ?

    肾脏易受药物损伤,是由其本身结构和功能

    特点决定的:

    ( 1 ) 肾血流丰富, 肾重虽仅占体重的 0 .4%

    ~0 .5% , 但其血流占心搏出量的 20% ~25%。

    每 100 克肾组织每分钟接纳血液约 350 毫升,因

    此,进入肾的药物剂量相对大, 易受药物毒性作

    用影响。

    ( 2)肾小球毛细血管内皮细胞和肾小管上皮

    细胞表面积大,故与药物有较大接触面积。再加

    上肾小球毛细血管滤过屏障的结构特点,大分子

    物质易停滞于滤过屏障致病。

    ( 3)肾脏的逆流倍增机制(浓缩作用)使许多

    药物在肾小管腔内被浓缩故易遭损伤。

    ( 4 )肾脏具有酸化尿液之功,尿液 pH 改变,能影响药物之溶解性,故有可能发生肾小管内沉

    积、 阻塞而损伤肾。

    ( 5 )肾组织代谢率高需氧量大, 多种酶作用

    活跃故易遭受损伤。| 35

    ( 6 )肾脏为多种药物或其代谢物的排出途

    径,故在其被滤过、 排出过程中会损及肾。基于

    上述原因正常肾脏易于受药物损伤, 肾脏患病时

    肾更易受累。

    27 肾病综合征患者用药应注意什么 ?

    肾病综合征是一类常见的肾脏疾病,可分先

    天性、 原发性、 继发性。临床特征主要为大量蛋

    白尿、 低蛋白血症、 水肿、 高脂血症。

    ( 1)低蛋白血症患者用药 ①肾病综合征常

    伴有低蛋白血症(血浆白蛋白 < 30 克 升) ,使得

    与药物结合的蛋白量减少,而游离型药物浓度的

    显著增加,加大了药物中毒的可能, 故用药应调

    整剂量。如强地松、 华法令、 保泰松等。②那些

    肝脏首过效应明显和游离型主要经肾排出的药

    物,在蛋白结合率下降引起游离型药物浓度增高

    的同时,也增加了分布容积和代谢速率, 相应地

    抵消了游离型药物浓度的升高,使保持稳态时的

    血浆游离药物浓度并不显著改变, 不需调整剂

    量。如苯妥英钠。③由于蛋白结合型药物(各种

    药物与蛋白结合有其特定比率:氨基比林 15%、引哚美辛 90%、 保泰松 98%、 甲苯磺丁尿 95%、华法 令 95%、磺 胺 二 甲 嘧 啶 30%、磺 胺 多 辛

    95% )易经肾小管排泌,在肾病综合征时蛋白结

    合下降可引起药物经肾小管排泌延缓,易致小管

    损伤。

    在肾病综合征伴有肾功能不全时,既有低蛋

    白血症引起的蛋白结合下降,也有肾衰时药物与

    白蛋白的亲和力下降,使得某些药物 (尤其是许

    多酸性药物)的游离型成分显著增加(见表) ,易

    于造成药物肾损伤,故应减少用量。

    表 肾功能不全时改变了蛋白结合率的药物

    巴比妥类(异戊巴比妥 戊巴比妥 硫喷妥)

    苄青霉素 强心甙(地高辛) 普奈洛尔

    头孢菌素(头孢唑啉 头孢氨苄) 安妥明 安定

    速尿 胰岛素 美托拉宗 吗啡 氯丙嗪

    罂粟硷 磺胺类(磺胺嘧啶 磺胺甲基嘧啶)

    甲状腺素 氨苯喋啶 华法令 阿司匹林

    ( 2)水肿时的用药 肾病综合征常伴有严重

    的水肿和大量腹水, 使得高水溶性、 高蛋白结合

    的药物分布容积升高,相应地使血浆药物浓度降

    低,达不到有效治疗的药物浓度。以氨基糖甙类

    抗生素明显。

    ( 3 )药物抵抗 在肾病综合征时, 利尿剂常

    用于治疗容量负荷性水肿, 其疗效发生改变,可

    能与肾病综合征时发生的药物抵抗有关。在肾

    病综合征时,低蛋白血症引起速尿的游离型显著

    增高,在肾小球滤过率正常时, 它们迅速被肾小

    球滤过及被近端肾小管排泌到原尿中,血循环中

    药物浓度迅速下降。而原尿中的速尿却能与病| 36

    态肾小球滤过的大量尿蛋白结合, 且此结合率能

    随尿蛋白量增加而增加。肾病综合征病人发生

    利尿剂抵抗,主要是低蛋白血症及药物与蛋白结

    合的改变造成, 因此, 对这类病人在应用速尿的

    同时应静脉输注白蛋白或低分子右旋糖肝,此时

    利尿效果将明显优于单用速尿。

    治疗肾病综合征时还应注意药物间的相互

    作用。已知类固醇激素能抑制肝内微粒体酶而

    改变其他药物(如环孢素 A、 硫唑嘌呤、 利尿剂和

    降压药等)的代谢,影响这些药物疗效。

    28 肾功能不全对患者用药会产生哪些影响 ?

    肾功能不全时, 体内毒素及代谢产物蓄积,水、 电解质、 酸碱平衡紊乱,使得各器官系统发生

    功能上或器质上的改变,导致药物在肾功能不全

    病人中的体内过程与正常人相比发生了显著变

    化:

    ( 1)对生物利用度的影响 慢性肾功能不全

    时,有许多因素影响药物的生物利用度, 如尿毒

    症时胃肠道功能紊乱,胃液酸度改变以及肝脏首

    过效应改变等。胃肠道症状, 如恶心、 呕吐、 腹

    泻,会减少药物在胃肠道内的停留时间, 从而影

    响药物的吸收; 许多延长胃排空的因素, 如腹膜

    透析病人的腹膜炎、 糖尿病肾病合并的植物神经

    病变以及应用氢氧化铝等,也可使药物肠道吸收

    减慢,而影响治疗效果; 当胃酸增高而服用抗酸

    药物以及胃内尿毒酶分解尿素产生氨,均可使弱

    酸类药物吸收减少。此外,肾功能不全还可通过

    影响药物在肝内代谢的首过效应, 如心得安,引

    起生物利用度的改变。

    ( 2)对药物在体内分布的影响 药物在体内

    的分布主要依赖于其脂溶性和血浆蛋白结合率。

    肾功能不全使许多药物的蛋白结合率发生改变。

    一般说来,在尿毒症时酸性药物的血浆蛋白结合

    是下降的,而碱性药物( 氨茶碱、 氯化钾、 谷氨酸

    钠、 异戊巴比妥钠等)的结合则通常是正常的,仅

    少数下降。蛋白结合下降与下列因素有关:①血

    浆蛋白尤其是白蛋白浓度的下降。②白蛋白组

    成和结构发生异常, 使其与药物的亲和力降低。

    ③结合抑制物蓄积使得药物从蛋白结合位点上

    被置换下来。这些竞争结合物可被透析清除,或

    被活性炭以及阴离子交换树脂吸附, 从而改善一

    些药物的蛋白结合。肾移植也能纠正肾衰时的

    药物蛋白结合障碍。④药物代谢产物的蓄积可

    能干扰药物本身与蛋白结合。由于在体内只有

    游离型药物才具有药理活性作用, 在肾功能衰竭

    时,随着药物蛋白结合率的下降,可能只需要较

    低的总血药物浓度, 即可达到疗效, 因为此时体

    内游离型药物浓度并不低。

    ( 3)对药物代谢清除的影响 肾功能减退时

    药物经肾清除减少,然而由于许多药物同时在肝

    脏内代谢清除, 或转化为活性代谢产物, 因而也

    需要考虑肝脏代谢过程及活性代谢物清除的改

    变。①肝脏代谢: 在肾功能不全时,药物在肝脏| 37

    内的许多代谢过程发生了改变,还原反应和水解

    反应减慢,氧化反应和结合反应保持正常。药物

    代谢过程速度减慢,其剂量通常需要减少。②活

    性代谢产物的蓄积:有些药物的代谢产物具有明

    显的药理或毒性作用, 因而, 那些主要通过肾脏

    清除的代谢产物,在肾功能减退时将在体内发生

    蓄积,从而增加药物的毒副作用的发生率。③肾

    脏清除:肾功能减退对药物清除的影响主要在于

    肾脏对原形药和代谢产物排出的改变。对于那

    些不经过或很少经过肾脏清除的药物来说,即使

    在肾功能变化幅度较大时,其消除半衰期仍可保

    持相对稳定,而对于那些主要经肾清除的药物来

    说,随着肾功能的降低,药物清除减少,其消除半

    衰期延长。通常, 在肌酐清除率不低于 30 毫升

    分时,药物消除半衰期变化相对缓慢,而当肌酐

    清除率低于 30 毫升 分以后,消除半衰期则随其

    下降而显著延长。在肾功能减退时, 经肾清除的

    药物消除半衰期通常与肌酐清除率或血肌酐水

    平相关,从而,在指导临床用药时可根据这些肾

    功能指标的变化,来调整药物剂量或给药间隔,以维持安全、 有效的药物浓度。

    29 肾功能不全时怎样应用抗生素才合理 ?

    近年来肾功能不全的发病率有增高的趋势,由于肾源的缺乏,许多病人只能靠透析及非透析

    疗法来维持生命。肾功能不全病人机体抵抗力

    差,容易招致各种感染。当肾功能不全患者应用

    主要由肾脏排泄的抗生素来控制感染时,使用通

    常剂量即可在体内蓄积引起毒性反应,而在应用

    有肾毒性抗生素时尤易发生。因此, 在肾功能不

    全患者应用抗生素应做适当调整, 调整给药的依

    据有以下几项: ①肾功能损害的严重程度; ②抗

    生素对肾毒性的大小;③抗生素的代谢和清除等

    体内过程,即药物代谢动力学的特点 (抗生素的

    血半衰期) ;④抗生素经血液透析或腹膜透析的

    可清除程度。

    ( 1 )肾功能不全时抗生素的选用和剂量调整

    ①维持原治疗剂量或略减 此类抗生素包

    括红霉素、 利福平、 多西环素、 氨苄西林、 阿莫西

    林、 哌拉西林、 头孢哌酮、 头孢三嗪、 氯霉素等。

    它们由肝脏代谢或主要由肝胆系统排泄, 或从

    肾、 肝两条途径清除, 以上药物大多对肾和其他

    脏器无显著毒性(但氯霉素具有明显的血液系统

    毒性)。肾功能轻度受损时, 此类抗生素可按原

    治疗量给予,中度、 重度损害时剂量略减少。| 38

    ②剂量需适当调整 此类抗生素包括青霉

    素 G、 羧苄西林、 头孢他啶、 头孢唑肟、 头孢唑啉、氧氟沙星等。上述药物无明显肾毒性或仅具轻

    度肾毒性,但肾为其主要排泄途径, 肾功能不全

    时,可在体内积聚,所以肾功能不全者均需按照

    其减退程度适当调整剂量。

    ③剂量必须减少 氨基糖甙类、 多粘菌素

    类、 万古霉素等均有明显肾毒性,且主要经肾排

    泄。庆大霉素、 妥布霉素、 阿米卡星、 万古霉素均

    应在调整剂量时监测血药浓度以防发生耳、 肾中

    毒。多粘菌素肾毒性大、 且有神经毒性。这些抗

    生素应用在肾功能不全的患者时必须权衡利弊,严格按肾功能减退程度减少剂量。

    ④不宜应用 包括四环素类 ( 除多西环素

    外)、 呋喃类、 萘啶酸等。四环素、 土霉素可加重

    氮质血症;呋喃类和萘啶酸可在体内蓄积产生对

    神经系统的毒性。

    ( 2 )肾功能损害程度的判定

    肾功能不全时肾功能损害的程度是决定抗

    生素用量的主要依据。所以要对病人进行肾功

    能测定以明确肾功能受损程度。肾小球滤过率

    ( GFR)是一项主要的肾小球功能检查。方法是

    从血清(浆)和尿的肌酐浓度及尿流率算出内生

    肌酐廓清率,因其能精确反映肾小球功能, 临床

    上常用作肾小球滤过率的检测。此外,血清(浆)

    肌酐、 血清 (浆 ) 尿素虽不及内生肌酐廓清率精

    确,但也有一定的参考价值(表 1 )。

    肌酐廓清率的传统检测方法,除查血清(浆)

    肌酐浓度外,需要测定 24 小时尿中的肌酐浓度,在小儿常不容易准确留尿,而肾功能不全并发感

    染时又往往要求即时决定药物用量以便及早开

    始治疗。为此,需要一个简便、 可靠的方法测定

    肾小球滤过率。根据肌酐的产生与肌肉体积之

    间的密切关系, Schwar z 等提出小儿 GF R 的推

    算公式如下:

    GFR(毫升 · 分- 1

    ·1 .73 米2) = K .L ( 厘

    米) Pc r (毫克 天)

    式中 K 为年龄常数 (新生儿至 1 岁: 0 .45;

    2~12岁: 0 .55; 13~21 岁: 女 0 .55 , 男 0 .70 ) ,L 为身长,反映肌肉体积。小儿 GFR 参考值见

    表 2。

    ( 3 )肾功能不全时给药方案的调整

    肾功能不全患者应用经肾排泄的抗生素时,其剂量需作较大的调整。一般首次剂量仍按正

    常治疗量给予,此后的维持量即需通过延长给药

    的间隔时间或减少给药剂量的方法进行调整,或

    两种方法结合应用。

    延长给药时间间隔的方法, 血药浓度在用药

    期间有较大幅度的波动,虽可得到较高的血药浓

    度峰值,但难以保持药物的有效血浓度, 在有严

    重感染时,可能会影响疗效。而减少用药剂量的

    方法,用药期间血药浓度较为恒定, 可保持有效

    的抗菌浓度,对控制感染有利, 但有可能出现较| 39

    大的毒性。两种方法各有利弊, 二者常结合起来

    应用。肾功能不全患儿如按肾功能减退程度调

    整药物剂量,每日药量可按简单比例减少。在肾

    功能轻度减退时减为原正常用量的 2 3~1 2,中度减退减为 1 2~1 5 , 重度减退减为 1 5~

    1 10。倘若病人正在接受腹膜透析或血液透析

    治疗,有些抗生素可以透过透析膜从透析液中丢

    失,以致抗生素不能达到有效血浓度,需要在透

    析后适当予以补充。肾功能不全患者通过肾功能

    的检测,按照 GFR 的具体数值判定患者的肾功能

    减退程度是属于 50~80 毫升·分- 1

    ·1 .73m2

    (轻

    度)、 10~50 毫升·分- 1

    ·1 .73 ( 中度 ) 或 < 10

    毫升·分- 1

    ·(重度)的档次后,就可从剂量调整

    表查找打算应用的某种抗生素的具体给药方案。

    这里介绍肾功能不全常用抗生素的剂量调整表

    (表 3 ) ,供作用药参考。

    表 1 肾功能减退程度

    肾功能试验 参考值 肾功能减退

    轻度 中度 重度

    内生肌酐廓清率(毫升·分- 1

    ·1 ? . 73米2) 90~120 50~80 10~50 < 10 ?

    血清(浆)肌酐(μ摩尔 升) 53~106 133~177 178~442 > 442 -

    血清(浆)尿素(毫摩尔 升) 3 ? . 2~5 . 4 7 T . 1~12 . 5 12 — . 6~21 . 4 > 21 ? .4

    表 2 小儿克 GFR 的参考值(毫升·分- 1

    1 . 73 米2)

    年龄 GFR 范围

    早产儿(胎龄 < 34 周)

    2~8 天 11 11~15 ?

    4~28 天 20 15~28 ?

    30~90天 50 40~65 ?

    足月儿(胎龄 > 34 周)

    2~8 天 39 17~60 ?

    4~28 天 47 26~68 ?

    30~90天 58 30~86 ?

    1~6 个月 77 39~114 |

    6~12 个月 103 49~157 |

    12~19个月 127 62~19 ?

    2~12 岁 127 89~165 || 40

    表3 肾功能不全常用抗生素的剂量调整

    抗生素 排泄和代谢 半衰期

    正常 ESRF

    方法

    GFR(毫升·分- 1

    1 n .7 3 米2)

    50~8 0 b 1 0~50 3 < 1 0 ?

    透析增补

    阿米卡星 肾 2~3 30 × 天 60~9 0 b 3 0~70 3 20~30  +

    庆大霉素 肾 2 24~48 ? 天 60~9 0 b 3 0~70 3 20~30  +

    妥布霉素 肾 2 ù .5 5 6 天 60~9 0 b 3 0~70 3 20~30  +

    异烟肼 肝(肾) 天 1 00  10 0 í 66~75  +

    利福平 肝 2~5 2~5  I 不变 不变 不变

    阿昔洛韦 肾 2 f .1~3 .8 2 0 I 8 ? 2 4 ? 48 § +

    头孢克罗 肾(肝) 0 ? .75 2 .8 天 1 00  5 0~10 0 J 33 § +

    头孢羟氨苄 肾 1 } .4 2 0~25 I 8 ? 1 2~24 3 24~48  +

    头孢唑啉 肾 1 .4~2 .2 1 8~36 I 8 ? 1 2 ? 24~48  +

    头孢噻肟 肾(肝) 1 2 L .6 I 6~8 4 8~12  12~24  +

    头孢呋新 肾 1 f .6~2 .2 1 7 I 8~1 2 K 2 4~48 3 48~72  +

    头孢噻吩 肾(肝) 0 N .5~9 3~1 8 I 6 ? 6 ? 8~1 2 í +

    头孢氨苄 肾 9 20~40 ? I 6 ? 6~8  12 § +

    头孢拉定 肾 1 ” .3 8~15 天 1 00  5 0 ? 25 § +

    头孢他啶 肾 1 ? .8 3~5 天 不变 不变 50 § +

    I 12  1 2 ? 24 §

    氯霉素 肝(肾) 2~4 3~7  天 不变 不变 不变 + H

    - P

    克林霉素 肝 2~4 3~5  天 不变 不变 不变 -

    红霉素 肝 1 7 .2~2 .6 4~6 天 不变 不变 不变 -

    甲硝唑 肝(肾) 6~14 8~1 5 3 I 8 ? 8~12  12~24  + H

    阿莫西林 肾(肝) 9~2 ù .3 5~2 0 I 6 ? 6~12  12~16  + H

    - P

    氨苄西林 肾(肝) 8~1 ù .5 7~2 0 I 6 ? 6~12  12~16  + H

    - P

    青霉素克 肾(肝) 0 ” .5 6~20 I 6~8 4 8~12  12~16  + H

    - P

    哌拉西林 肾(肝) 0 ? .8~1 .5 3 .3~5 .1 I 4~6 4 6~8  8 ? +

    磺胺甲恶唑 肝(肾) 9~11 20~5 0 J I 12  1 8 ? 24 § + H

    - P

    甲氧苄啶 肾(肝) 8~15 24 ? I 12  1 8 ? 24 § + H

    - P| 41

    抗生素种类繁多, 限于篇幅,本文仅选了其

    中一些常用的抗生素。表 3 方法一栏中, “天” 表

    示需要将维持量的剂量减少; “I” 表示延长用药

    间隔时间。采用剂量减少法时, 使用正常剂量的

    百分数量( 要熟悉抗生素的正常剂量 !) , 按正常

    剂量间隔时间给予; 而在采用间隔时间延长法

    时,则指正常剂量之间间隔的小时数 ( h )。血液

    透析( H )或腹膜透析( P )可使药物丢失, 加减号

    指示在透析后是( + )否( - )需要增补抗生素。

    30 肾功能不全的患者怎样选择替代药物 ?

    由于肾功能不全的患者可因肾排泄障碍而

    致药物蓄积中毒, 加重肾损害。因此, 肾功能不

    全的患者应尽量减少用药和避免不必要的合并

    用药。尤其要禁用或慎用有肾毒性的药物。

    为减轻肾功能不全患者的肾脏负担和损害,应选用非主要经肾清除的药物或由几种不同途

    径清除的药物; 清除途径相同的药物,应选用有

    多种清除机制者;清除机制相同的药物, 应选用

    半衰期短或用量小的药物。

    现将临床常用的肾毒性较大的药物及替代

    药物或方法简要列表如下(见表) , 供肾功能不全

    患者选药时参考:

    表 肾功能不全患者选择替代药物表

    禁用或慎用药物 替代药物或方法

    酒石酸锑钾(钠)、 造影剂 吡喹酮、 欧乃派克

    吲哚美辛、 含非那西丁的复方制剂 美洛昔康、 塞来昔布、 罗非昔布

    乙酰唑胺、 依他尼酸、 氨苯蝶啶、 螺内酯 呋塞米、 布美他尼

    甘露醇 减量或减慢静滴速度

    氯磺丙脲、 甲磺丁脲、 苯乙双胍、 格列苯脲 格列喹酮、 格列美脲、 瑞格列奈、 胰岛素 (减量 )、 消渴丸、玉泉丸

    扑米酮、 碳酸锂、 苯巴比妥、 水合氯醛、 格氯米特 减量或改用其他抗精神病、 癫痫病药物

    呋喃妥因、 萘啶酸 吡哌酸、 诺氟沙星

    口服避孕药(炔诺酮片、 复方炔 诺酮片、 复方甲基炔诺

    酮片)

    改用其他避孕药或避孕措施

    顺铂 减量或改用卡铂| 42

    禁用或慎用药物 替代药物或方法

    氨甲苯酸、 氨甲环酸 改用酚磺乙胺、 立止血

    青霉素克、 氨苄西林、 羧苄西林 延长给药间隔时间,若系过敏性间质性肾炎及时停药,改

    用其他抗菌药

    氨基糖苷类抗生素 减量或改用其他抗生素

    头孢噻啶、 万古霉素 改用其他药、 减量

    两性霉素 B 减量或改用氟康唑、 伊曲康唑

    环孢菌素 A 减量或改用霉酚酸酯、 他可莫司

    四环素 多西环素

    别嘌醇 苯溴马隆

    乙胺丁醇 减量

    磺胺类抗菌素 延长给药间隔时间或改用其他抗菌药

    氨甲蝶呤 减量

    胍乙定、 利血平、 哌唑嗪、 肼屈嗪 ACEI、 AngⅡ受体拮抗剂

    31 可引起肾损害的药物有哪些 ? 其机制和临床表现是什么 ?

    肾疾患者的安全用药非常重要。大多数药

    物均以原形或代谢物经肾脏排泄, 故肾脏最容易

    受药物的损害。特别是肾功能不良的患者,应用

    具有肾毒性的药物,可致严重肾脏损害。据资料

    报道,约 25%的急、 慢性肾功能衰竭是由于肾毒

    性药物所致。因此,提高对肾损害药物及其机制

    和临床表现的认识是很有必要的。

    ( 1)药物性肾损害的机制 可通过以下一种

    或几种机制伤及肾:

    ①直接毒性作用 由于药物本身或其代谢

    产物经肾排出时可直接发生毒性作用,此尤易发

    生于代谢活跃而药物又发生浓缩的肾小管处。

    例如可损及细胞膜改变膜的通透性和离子转输

    功能或破坏胞浆线粒体、 抑制酶活性和蛋白合

    成,此类损伤程度与剂量和疗程有关。

    ②免疫反应 最明显的例子为血清制剂可

    引发免疫反应、 形成的可溶性免疫复合物, 被阻

    滞于肾小球滤过膜, 经激活补体而致肾小球损

    伤。更多见的是药物作为半抗原而引起的肾小

    球或肾小管基底膜的免疫反应(如青霉胺致膜性| 43

    肾病、 利福平形成免疫复合物甚至可致肾衰 )。

    这种免疫介导的肾损伤可伴或不伴全身过敏反

    应,且与用药剂量无明显关系。多发生于首次用

    药 8~10 天, 再次用药或持续用药的 7~21 天。

    血中有时可检出抗体。

    ③梗阻性病变 药物本身、 药物代谢产物或

    引起机体代谢改变于肾内形成结晶、 造成阻塞性

    肾病变。如磺胺药的结晶尿、 抗肿瘤药产生的尿

    酸结晶致之肾病。

    ④缺血性损害 药物可通过影响肾血管或

    全身血管、 血液动力学改变而发生肾缺血性损

    伤。如非类固醇消炎药除直接作用外,还通过抑

    制前列腺素合成而致肾乳头及髓质血管收缩,致

    缺血性坏死。两性霉素 B 可直接使肾血管收缩

    而减少肾血流量。

    ⑤药物引起的全身毒性反应继之累及肾脏

    如药物引起溶血性贫血,或葡萄糖-6-磷酸脱氢

    酶( D-6-PD)缺乏的患儿应用氧化性药物如伯氨

    喹啉致溶血性贫血可致肾衰。维生素 D 逾量致

    高钙血症而引发的肾钙化等。

    ( 2 )药物性肾损伤的主要临床表现

    ①急性肾功能衰竭 如由药物致之急性肾

    小管坏死( 如氨基糖甙类抗生素引发者)。药物

    致之急性肾衰可为非少尿型。

    ②肾小管间质损伤 如青霉素、 利福平引起

    急性过敏性间质性肾炎,镇痛剂致之慢性间质肾

    炎、 过期四环素致范可尼综合征等。

    ③急性肾炎综合征或肾病综合征 如青霉

    胺、 保泰松等致肾损伤。

    ④梗阻性肾病 如磺胺结晶或抗肿瘤药物

    引发的尿酸梗阻。

    ⑤进行性氮质血症 如两性霉素 B。

    ⑥水电解质平衡紊乱 如非类固醇消炎药、卡托普利、 保钾利尿剂可致高钾血症;而长期使

    用强的利尿剂如噻嗪类等可致低钾血症、 低钠血

    症等。

    ⑦尿崩症 如使用过期四环素、 去甲金霉素

    等。

    ( 3 )引起肾损害的主要常用药物

    ①抗菌药类 青霉素类药物虽然肾毒性很

    低,但是其过敏反应可引起急性间质性肾炎(感

    染发热被控制数天后又再度发热, 尿液有异常改

    变,血和尿中嗜酸性白细胞增加,又查不出其他

    原因者,应考虑本病,及时停药, 应用糖皮质激素

    治疗效果良好。但如果继续用药则预后不佳,可

    致肾功能衰竭而死亡 ) ; 头孢菌素对肾脏的损害| 44

    主要是直接毒性作用和过敏反应, 其肾毒性因品

    种而异,第一代头孢菌素肾毒性最强,第二代次

    之,第三代肾毒性最低; 四环素类肾损害与用药

    剂量或患者肾功能有关,对既往有肾病的患者使

    用本药时,可引起高氮质血症、 高磷质血症和酸

    中毒等,孕妇静滴大剂量四环素可引起肾小管脂

    肪变性;氨基糖苷类应用剂量过大可致蛋白尿、管型尿和血尿氮升高,偶尔也可致急性肾功能衰

    竭,对既往肾功能不良者更易引起严重肾损害,本类药物对肾毒性的大小顺序是: 新霉素 > 卡那

    霉素 > 庆大霉素 > 阿米卡星( 丁胺卡那霉素) >

    妥布霉素 > 链霉素;多粘菌素 B( E ) 和两性霉素

    B 对肾脏有较强毒性,可引起蛋白尿、 血尿、 管型

    尿和氮质血症, 大剂量应用可致急性肾小管坏

    死,这两种抗生素对肾脏的损害大部分均很难逆

    转。环丙沙星和洛美沙星也有引起间质性肾炎

    的报道, 此属特异质反应或与细胞介导过程有

    关。

    部分病人服用利福平或含利福平成分的药

    物,停药多时后再次服用,可出现急性溶血反应

    或导致脏器功能受损,严重者常可导致急性肝、肾等脏器功能衰竭。血清学研究结果证实:高浓

    度利福平对细胞膜有损害作用,因而能与抗广谱

    球蛋白出现非特异性凝集。间断服用利福平类

    药物所致的急性血管内溶血和肾、 肝功能损伤的

    病因,是抗利福平药物性抗体与 “带有利福平的

    细胞” 接触,被抗体自稳系统识别, 随即发生抗原

    抗体反应,与此同时,补体被活化, 导致细胞和器

    官损伤,已查明该抗体为 IgM 和 IgG 型。

    ②解热镇痛药 本类药物大部分可抑制 PG

    的合成,长期大剂量应用可致严重的肾损害,故

    有 “解热镇痛药肾病” 之称。对肾功能不全的患

    者应根据具体病情慎用或禁用。

    ③磺胺类 本类药物在酸性尿中溶解度降

    低,可在肾小管、 肾盂、 输尿管或膀胱内形成结晶

    沉淀,能刺激或阻塞尿路出现血尿、 尿痛、 尿闭和

    肾小管坏死等症状, 此种反应以磺胺噻唑多见;

    磺胺嘧啶和磺胺甲基嘧啶次之,磺胺异恶唑的溶

    解度较高,一般不易引起此类反应。本类药物还

    可因过敏反应而引起血管炎症和间质性肾炎。

    ④抗癌药 本类药物在杀伤癌细胞的同时

    亦可损害正常细胞,故对肾脏均有不同程度的毒

    性。其中以甲氨蝶呤、 顺铂、 氮芥、 巯嘌吟 ( 6-巯

    嘌呤)、 阿霉素、 博来霉素(争光霉素) 和长春新碱

    的肾毒性较大,严重者可致急、 慢性肾功能衰竭。

    ⑤ 其他 大剂量应用甘露醇可引起高渗性

    肾病(因肾血管及肾小管细胞膜通透性发生改

    变,造成肾组织水肿,肾小管受压阻塞 )和急性肾

    功能衰竭。在肾功能不全或大剂量应用甘露醇

    时,如突然出现不明原因的尿量减少,应警惕急

    性肾功能衰竭的发生, 应立即停用甘露醇, 并用

    大剂量呋塞米 (速尿)静脉给药。甘露醇引起急

    性肾功能衰竭与剂量大、 持续时间长和患者肾功

    能有关,故老年人或肾功能不全者使用应注意减

    少剂量或缩短疗程, 并注意严密观察尿量, 每日

    尿量少于 1500 毫升, 要慎用,少于 50 毫升应禁

    用,若能及早发现、 及时停药,一般是可逆的。含

    碘化物的造影剂可引起严重肾损害, 肾盂造影发

    生急性肾衰可达 50% ; 西咪替丁、 碳酸锂、 利福

    平、 环孢素 A、 奥美拉唑、 氯氮平也可致急性肾衰

    和间质性肾炎。

    ⑥中药 近年来,应用含马兜铃酸的中草药

    马兜铃、 关木通、 广防己、 青木香、 天仙藤及细辛、| 45

    厚朴等也有引起肾损害的报道,尤其关木通引起

    的急、 慢性肾功能衰竭的病例日趋增多。此外,可引起肾功能损害的中药还有 50 余种: a .植物

    类:雷公藤、 川乌、 草乌、 附子、 使君子、 苍耳子、 千

    年健、 苦楝皮、 天花粉、 牵牛子、 金樱根、 土贝母、土荆芥、 巴豆、 芦荟、 大枫子、 山慈菇、 曼陀罗花、钻地风、 夹竹桃、 泽泻、 甘遂、 丁香、 钩藤、 白头翁、苦参、 益母草、 土牛膝、 望江南子等; b .动物类:斑

    蝥、 全蝎、 鱼胆、 海马、 蜈蚣、 蛇毒等; c .矿物类:含

    砷类(砒石、 砒霜、 雄黄、 红矾)、 含汞类( 朱砂、 升

    汞、 轻粉)、 含铅类(铅丹)和明矾等。尤其雷公藤

    含有多种生物碱和双萜类三环氯化物及细胞类

    烷化剂,毒性很大,其中肾毒性可引起肾小管变

    性、 坏死、 中毒性肾病、 间质性肾炎、 肾乳头坏死

    和急性肾衰。据报道, 在 214 例雷公藤中毒者

    中,死亡 64 例,其中 44 例死于急性肾衰。蝮蛇

    抗栓酶( 常用量 ) 也有引起急性肾损害的报道。

    因此,应用上述中药应注意严格掌握适应证和剂

    量,肾功能不良者应避免应用。

    还应注意:药物所致的肾损害早期临床常易

    漏诊或误诊。因为大多数药物主要损害肾小管

    细胞,在大量肾组织出现不可逆性损害之前,未

    受损的肾单位的储备和代偿能力可以掩盖受损

    的肾单位。所以,在肾脏严重受损前临床常无症

    状。故应用上述药物时应注意加强观察和尿检

    验,如发现异常,应及时停药。| 46

    32 你知道各种人群的血压标准吗 ?

    WHO 和国际高血压水平的定义和分类

    类别 收缩压(毫米汞柱) 舒张压(毫米汞柱)

    理想血压 < 120 ? < 80 E

    正常血压 < 130 ? < 85 E

    正常高值 130~139 ? 85~89 s

    1 级高血压(轻度) 140~159 ? 90~99 s

    亚组:临界高血压 140~149 ? 90~94 s

    2 级高血压(中度) 160~179 ? 100~109 ?

    3 级高血压(重度) ≥180 ? ≥110 单纯收缩性高血压 ≥140 ? < 90 E

    亚组:临界高血压 140~149 ? < 90 E| 47

    33 常用降压药有哪些 ?

    每天剂量(毫克) 主要不良反应

    (1)利尿类 血钠↓尿酸↑

    双氢氯噻嗪 12 .5~25 QD 血钾↓血钙↑血胆固醇、 糖↑

    氯噻酮 12 .5~25 QD 血钾↓血钙↑血胆固醇、 糖↑

    吲哒帕胺 1 e . 25~2 .5 QD 血钾↓

    布美他尼 0 e . 5~4 BID, TID 血钾↓

    呋噻米 40~240 BID, TID 血钾↓

    阿米洛利 5~10 QD 血钾↑

    螺内酯 25~100 QD 血钾↑男性乳房发育

    氨苯蝶啶 25~100 QD 血钾↑

    (2)交感神经阻滞剂

    外周阻滞剂

    胍已啶 10~25 QD 体位性低血压、 腹泻

    利血平 0 e . 05~0 .25 QD 鼻充血、 镇静、 抑郁、 心动过缓、 消化性溃疡

    中枢性阻滞剂

    可乐定 0 e . 2~1 . 2 BID , TID 低血压

    甲基多巴 500~1000 BID 肝功损坏,免疫失调

    a-受体阻滞剂 体位性低血压

    多沙唑嗪 1~16 QD

    哌唑嗪 2~30 BID , TID

    特拉唑 1~20 QD

    β -受体阻滞剂 支气管痉挛、 心功能抑制

    普萘洛尔 30~90 BID, TID

    美托洛尔 50~100 QD

    阿替洛尔 12 .5~50 QD, BID

    倍他洛尔 5~20 QD

    比索洛尔 2 e . 5~10 QD| 48

    a、 β -受体阻滞剂 体位性低血压,支气管痉挛

    拉贝洛尔 200~600 BID

    阿罗洛尔 10~20 ×

    (3) 血管扩张药

    肼屈嗪 50~200 BID 狼疮综合征

    米诺地尔 5~100 QD 多毛症

    (4) 钙拮抗剂

    二氢吡啶类 水肿,头痛,潮红

    硝苯地平

    缓释片、 胶囊 10~20 BID

    控释片、 胶囊 30~120 QD

    尼群地平 20~60 BID, TID

    尼卡地平 60~90 BID

    尼索地平 20~60 QD

    缓释片 2 e . 5~20 QD

    氨氯地平 2 e . 5~10 QD

    拉西地平 4~6 QD

    非二氢吡啶类 心脏传导阻滞、 心功抑制

    地尔硫卓 90~360 TID

    缓释片、 胶囊 90~360 BID

    维拉帕米 90~180 TID 便秘

    缓释片 120~240 QD

    (5) 血管紧张素转换酶抑制剂 咳嗽、 血钾高、 血管性水肿

    卡托普利 25~150 TID ,BID

    依那普利 5~40 BID

    苯那普利 5~40 QD

    雷米普利 1 e . 25~20 QD

    福辛普利 10~40 QD, BID

    西拉普利 2 e . 5~5 QD ......

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