本书纸版由华文出版社于 2010年12月出版

    作者授权湛庐文化(Cheers Publishing)作中国大陆(地区)电子

    版发行(限简体中文)

    版权所有·侵权必究

    书名：阿图医生(第2季)

    著者：(美)阿图·葛文德

    字数：164000

    电子书定价：21.6美元

    Better: A Surgeon’s Notes on Performance, Atul Gawande

    Copyright ? 2007 by Atul Gawande目录

    楔 子

    1. 洗手这回事

    2. “扫荡”行动

    3. 战场上的医生

    4. 医疗中的性骚扰

    5. 法庭上的医生

    6. 薪酬的奥秘

    7. 死刑室里的死亡之手

    8. 一个都不要放弃

    9. 产房里的故事

    10. 平庸的大多数

    11. 印度之行

    12. 走向优秀

    译者后记楔 子

    在医学院学习的最后一年，我曾经照料过一个病人。那是好几年

    前的事了，可直到现在我都无法忘记。当时我正轮岗到内科实习，高级

    住院医生分配了三个病人让我照管，其中有一个满脸皱纹、七十来岁的

    葡萄牙裔老太太，入院原因是“感觉不太舒服”。她说自己全身疼痛，总

    是觉得有气无力，还老咳嗽。她没有发烧，脉搏和血压也都正常，但化

    验结果显示，她的白细胞数异常地高。胸部X光片表明她可能是患了肺

    炎——只是可能而已。基于上述原因，内科医生将她收治住院，而后就

    交给我负责。我按照内科医生的吩咐，针对她患肺炎的可能性，开始为

    她注射一种抗生素。接下去的几天里，我每天都过去看她两次，检查她

    的各项生命体征，用听诊器听她的肺部声音，查看化验结果；然而每天

    都是老样子，咳嗽，没有发烧，就是感觉不舒服。我想，就这样一直给

    她注射抗生素吧，她会好起来的。

    一天早晨7点钟我巡房时，她抱怨说夜里失眠，并且整晚出汗。

    我们查看了她的各项数据，依然没有发烧，血压也正常，只是心率比以

    往稍稍快了一些，仅此而已。高级住院医生嘱咐我，要密切留意她的情

    况。我回答说没问题，暗自盘算着午饭前后再过来看看。然而，就在当

    天上午，高级住院医生却亲自去了两次。

    就是这个小小的举动，让我以后经常回想起来。这只是很小的一

    件事，但这细微的举动却体现出他的尽职尽责。早晨巡房的时候，他察

    觉到病人有些不对劲，就一直挂在心上。

    看病人可不是个两秒钟就能完成的事情。老太太住在医院的14

    楼，而我们早晨的例会、自助餐厅，还有医生的办公室等都在低层，医

    院的电梯又素来以龟速而臭名昭著。作为高级住院医生，他还要亲自主

    持一个教学会议。其实，他大可以等着护士发现问题后再来通知他——

    大多数医生都是这样做的，或者指派一位初级住院医生去探视那个病

    患。但他没有这么做，他选择亲自上楼去看。

    第一次去，他发现那个老太太发烧到38.9℃，于是加大了鼻腔插

    管的输氧量。第二次，他发现她的血压已经下降，有了休克的迹象，形

    势十分危急。于是，让护士把鼻腔插管换成了氧气面罩，并把她转移到

    了重症监护室。等我得知发生了什么事的时候，他已经采取了治疗措

    施，换用新的抗生素，进行静脉输液，利用药物来维持她的血压。由于他的亲自探视，老太太最终得以活命，而且康复进展非常顺利，再也不

    需要戴呼吸器了。24小时之后，她的热度退了下来，三天后就出院回家

    了。

    在某些领域，我们很容易就会失败，想达到精通和出众，到底要

    具备什么？那天，那位高级住院医生在我面前展示的不仅仅是专业能力

    ——掌握肺炎的一般发展规律，熟知恰当的治疗方法，更重要的是，洞

    悉具体的细节，在那个特定的时刻、利用特定的资源和可调配的人手，抓住时机并挽救了病人的生命。

    人们常常关注那些伟大的运动员，从他们身上寻找成功的秘诀。

    对于我们外科医生来说，运动员身上的确有一些长处值得学习，譬如毅

    力、勤奋地练习和实践、精益求精。不过，医学领域毕竟与运动场不

    同。当病人面临生命危险时，我们作出任何决断，发生任何疏失，从本

    质上来说都关乎人的生死存亡。大众对我们的殷切期望，也会让我们压

    力倍增。我们的任务是对抗疾病，运用科学让每一个人都尽可能活得长

    久、健康。但具体如何实现往往是不明确的。需要掌握的信息浩瀚无

    边，我们所知的又总是不够完备。另一方面，我们还必须在工作中体现

    人性化，态度和蔼，满怀关切。医疗工作之所以让人又爱又恨，就是因

    为我们的成败不仅关系到病人的生死，而且牵涉到众多复杂的层面。

    最近，我接手了一个乳腺癌患者，名叫弗吉尼娅·马格布，64

    岁，是一个英语教师。她的乳房里长了一个鹌鹑蛋大小的肿瘤，直径约

    1.9厘米。她权衡了各种选择，最终决定采取保守疗法，将肿瘤切除，保留乳房。

    手术并不困难，也没什么危险性，但手术小组仍然小心谨慎地对

    待每一个步骤。手术当天，进手术室之前，麻醉师反复核对马格布的医

    疗记录和用药记录，查看她的化验结果和心电图，确定她至少六个小时

    没有进食，并让她张开嘴，检查有没有可能脱落的牙齿或是忘记取出的

    假牙；一名护士核对了她的姓名标识，确保她就是手术对象，跟她本人

    核实药物过敏史，确认她在手术同意书上签过字，并确定她没有佩戴隐

    形眼镜和珠宝首饰；我用标签笔在肿块的位置作了一个记号，这样在手

    术时就不会搞错开刀部位。

    那天早上，在手术之前，为了在手术时将癌细胞彻底切除，我们

    在她乳房肿块周围注射了小剂量的放射性指示剂。到了下午两点，在手

    术室里，前一台手术已经完成，手术室彻底清洁干净，需要的设备也都

    已经就位。这时，我接到一个电话。

    “她的手术被推迟了。”一位负责调控手术室的女士这样告诉我。

    “为什么？”我问道。“术后恢复室①满了。因此有三个手术室没办法把病人送出来，所

    有后续手术都暂停，直到恢复室开放。”

    “好吧，没问题。”这种事情每隔一段时间就会发生一次，我们只

    好等着。然而，到了4点，马格布还没有被送进手术室，于是我打电话

    给调控室，想问问情况怎么样了。

    我被告知，恢复室已经开放了，但马格布的手术室被一个急诊科

    送来的大动脉瘤破裂的病人给占用了。工作人员将会设法给我们腾出另

    外一间。

    此时，马格布正躺在术前等候室里，我向她解释目前的状况，并

    表达了歉意。我告诉她，应该不会再等太久了。她倒是很乐观，跟我

    说，顺其自然吧。她努力想要睡着，好让时间过得快一点，可总是频繁

    醒来。每次她醒来的时候，情况都没有什么进展。

    6点的时候，我再次打电话过去，被告知已经腾出了一间手术

    室，不过现在的问题是没有护士。我们医院共有42间手术室，5点过

    后，值班的护士人数只够分配给17间，而现在，已经有23台手术在进行

    ——他已经强制性地要求6间手术室里的护士加班了，不能再让其他人

    这么做了。因此绝对不可能再插进来一个病人。

    “那么，照你估计，马格布要等到什么时候？”

    “也许她今天做不了手术了。”那边的负责人说。他指出，7点以

    后，值班的护士就只够9间手术室的了；而11点之后，顶多还剩下5间有

    护士。马格布不是唯一一个在等待做手术的病人。“她的手术很可能会

    被取消。”他说。

    取消？我们怎么能够把手术取消？!

    我亲自下楼赶到调控室。一进门，就看见一位外科医生正站在那

    里，努力游说当班的麻醉师；另一个医生正冲着调控室主管大吼大叫。

    每个人都想要一间手术室，可没有足够的手术室供应。一位肺癌患者需

    要做癌细胞切除手术，另一个病人脖子里长了一个肿块需要检测。“我

    的手术很快。”一位医生争辩说。“我的病人不能再等了。”另一位说。

    尽管调控室允诺第二天给我们安排手术室，可我们谁也不愿意。每个人

    的日程表上都已经安排好了其他病人，如果今天的手术推迟到明天，那

    么预定明天手术的病人就得取消或被推迟。而且，谁又能保证明天不会

    继续出现这种混乱情况呢？

    我想争取为马格布做手术。她长了乳腺恶性肿瘤，那肿瘤必须拿

    出来。手术宜早不宜迟。8个小时之前注射进她体内的放射性指示剂正

    在逐渐失去效用，推迟手术意味着她必须再次接受注射，那么她所受的

    辐射量将会变成两倍，而这一切仅仅是因为找不到一间手术室。“对病

    人不公平。”我说道。然而，问题依然存在。

    当你成为一名医生，刚踏入这个行业，也许认为这份工作需要的

    不过就是谨慎的诊断、高超的技术，以及关怀他人的善心。但你很快会

    发现，事实并非如此。我们面临着似乎永无休止、花样百出的障碍，但

    是同时我们必须不断前进、改善和提高。

    这个世界躁动、无序、动荡不安，医学作为其中的一部分，不可

    能独善其身。更何况，医学界不过是由我们这样一群普通人组成而已。

    人类易受迷惑、身心脆弱、眼界狭隘的弱点，我们一个都不少。尽管如

    此，选择医生这个职业，就意味着我们要过负有责任的生活。那么，问

    题在于，接受这份责任之后，我们该怎样做好这个工作。

    弗吉尼娅·马格布躺在那里又等了两个小时，心神不安，饥肠辘

    辘。等候室里一扇窗户也没有，一片静谧，只有白色的灯光。时钟“滴

    答滴答”，时间一分一秒地过去。有时候，我会感觉自己面对的是一部

    庞大、复杂得无法想象的机器，它的齿轮从来都只按照自己的节奏运

    转，根本不理会他人的想法。我素来相信只要治病救人、多做努力，也

    许就能扭转他们的命运，但是，到了此刻，心中却充满了无能为力的懊

    恼。

    马格布问我当天晚上是否真的能做上手术。我回答说，可能性已

    经非常小了。但我无法说服自己把她送回病房，我请求她和我一起坚持

    等待。然后，就在快8点时，我的呼叫器上收到一条消息：“请把病人带

    到29号手术室。”后来我知道，有两名护士本来可以下班回家了，但是

    看到手术室里的人手严重不足，便自愿留下来加班。当我询问其中一位

    护士时，她迟疑了一下，说：“反正我今晚也没有其他重要安排。”看，当你做出努力的时候，你会发现自己并不是唯一一个愿意这么做的人。

    收到呼叫的11分钟之后，马格布躺在了手术台上，一支镇静剂注

    射进她的体内。肿瘤顺利取出。活检结果证明，癌细胞没有转移到淋巴

    结。手术成功了。我们收拾器具的时候，她平静地醒来。她凝视着上方

    的手术灯。

    “那灯看上去好像一颗颗闪亮的贝壳。”她说。

    ①患者麻醉后苏醒及恢复的场所。——译者注洗手这回事

    12月的某一天，我和传染病专家黛博拉·横江、微生物学家苏珊·马

    里诺一起在医院巡视。她俩在医院的感染防控组工作，专职任务就是杜

    绝医院内发生病菌感染和蔓延。这可不是个在人前闪耀光辉的工作，她

    们也都是非常朴实低调的人。横江45岁，说话低声细语，一笑就露出酒

    窝，上班老是穿着运动鞋。马里诺50多岁，天生内向，不爱讲话。尽管

    外表普普通通，但她们已经成功处理过多次危机，比如流感、军团病①

    和致命的细菌性脑膜炎，而且就在几个月前，还控制了疑似疯牛病的传

    播。当时一位病人的脑部检查结果显示他可能患了这种病，倘若传播出

    去，将会是一场噩梦，因为这种病不但无法治愈，会致人死命，而且其

    致病病毒无法通过常规高温消毒手段杀灭。也就是说，在检验结果出来

    之前，神经外科医生使用过的器械可能已经将疾病传染给了其他病人，幸好感染防控小组的人员及时追查到那些器械的去向，并实施了化学灭

    菌。此外，横江和马里诺还亲历过麻疹、瘟疫和兔热病②的防控战役。

    还有一次，她们发现一个聚会提供的一批草莓冰激凌引起了甲型肝炎的

    暴发，因而呼吁从全国范围内召回该品牌的草莓冰激凌。她们告诉我，最近在医院里肆虐的有轮状病毒、诺瓦克病毒、几种假单胞菌、具有超

    强耐药性的克雷伯氏菌，还有现代医院里无处不在的祸根：耐药性金黄

    色酿脓葡萄球菌和粪肠球菌(以上几种均为传染性病菌，它们经常引发

    肺炎、伤口感染和血流感染)。

    根据美国疾病预防控制中心的数据，每年有200万美国人在医院里

    被感染，其中更有9万人死于感染。横江说，在感染防控组的工作中，最困难的部分其实不是与各种各样的传染病对抗，也不是处理病患和员

    工中间有时会产生的恐慌情绪，而是敦促像我这样的临床医生按照要求

    去做一件事，这件事做好了，就能够有效遏制感染扩散，那就是——洗

    手。

    她们采取的措施可以说是细致入微。她们在外科楼层里到处张贴提

    醒海报；将原有的洗手池重新摆放位置，加装了一些新的，并且将其中

    一些改造成自动式；专门斥资5 000美元购买“预防手推车”，车中存放了

    一些方便携带、外观也很漂亮的小包，每个小包里，洗涤剂、手套、手

    术衣等用品一应俱全；对于执行效果最好的科室，还发放免费的电影票

    以示奖励。尽管如此，情况依然没有得到任何改善。统计数据表明，我们医院的医生和护士洗手的次数仅为应有的三分之一到一半，跟其他医

    院并无区别。我们与流鼻涕的病人握手，从伤口处剥除粘住的衣物，用

    听诊器紧贴汗湿的胸口，之后大部分人顶多只是把手往白大褂上蹭几

    下，然后继续该干啥干啥：看下一个病人，在病历上狂书，甚至直接抓

    取食物。

    让人尴尬的是，这种情况由来已久，一点也不稀奇。1847年，28岁

    的维也纳产科医生塞麦尔维斯曾提出一项著名的论断。他认为，医生们

    没有注意始终、彻底地保持双手清洁，因此造成产褥热的罪魁祸首正是

    他们自己。产褥热也叫做产后热，在塞麦尔维斯的时代，是导致产妇死

    亡的头号杀手。那时人们尚未认识到细菌是产褥热的病因，在产妇分娩

    后通过阴道传染至子宫。

    在塞麦尔维斯工作的医院里，每年有3 000名妇女生产，其中600多

    人都死于这种疾病，死亡率高达20%!相比之下，在家分娩的产妇的死

    亡率只有1%。塞麦尔维斯由此得出结论，是医生自己在病人之间传播

    疾病。于是，他下令在他的病房里，所有医生和护士在处理完一名患者

    后，都必须用指甲刷和氯溶液擦洗双手。结果，产妇死亡率立刻下降至

    1%。这原本是确凿无疑的证据，说明他的理论是正确的。然而，在其

    他地方，医生的行为习惯并没有改变。有些同僚甚至被他的言论激怒，在他们看来，医生绝不可能杀害自己的病人。最后，塞麦尔维斯非但没

    有得到人们的尊敬，反而被赶出了医院。

    这个故事流传到我们耳朵里的时候，是作为一个例证，旨在揭示当

    时医疗界的顽固和愚昧。不过，实际情况其实要复杂得多。造成那种结

    果的部分原因是，对产褥热这种疾病，摆在19世纪医生们面前的有各种

    不同的解释，似乎都各具说服力，比如，有人坚信医院空气中的有毒气

    体是致病原因。更何况，塞麦尔维斯本人行事古怪，他拒绝公开任何证

    据来支持他的理论，也不愿意在动物身上进行科学试验来证实自己。相

    反，每当有人要求他提供证据时，他都认为那是对自己的侮辱，总是满

    怀敌意地抨击对方。

    他曾经写信给一位对他的理论提出过质疑的维也纳大学的医学教

    授，他在信中说：“你，教授先生，一直以来就是这场大屠杀的同

    谋。”对一位维尔茨堡的同行，他写信说：“如果你，霍夫拉先生，在无

    法反驳我的学说的情况下，继续这样错误地教授学生，那么我敢在上帝

    和全世界面前断言，你就是一个凶手，你将会被称做医学界的尼禄(古

    罗马帝国的暴君)而遗臭万年，说‘产褥热’都是拜你所赐一点也不为

    过。”他自己的手下也反对他。丢了维也纳的职位以后，他又来到佩

    斯，在那里，他会站在洗手池边，严厉斥责每一个忘记擦洗双手的人。人们开始故意躲避他，有时甚至暗中破坏他定下的洗手制度。塞麦尔维

    斯的确是个天才，但也是个狂人，这注定他只能以失败告终。

    直到20年之后，约瑟夫·李斯特才在英国医学杂志《柳叶刀》上重

    新提出外科消毒的倡议，当然，他的阐述更为清晰，语气更令人信服，态度也更加谦恭。

    可惜，在“医生瘟疫”已经过去140年的今天，你还是不得不怀疑，是不是非得像塞麦尔维斯那样的狂人，才能改变洗手这件事的现状。想

    想横江、马里诺她们面临的挑战是怎样的吧。人身体的每一寸肌肤都有

    细菌存在，人手上每平方厘米的细菌总量从5 000到500万不等，头发、腋下和腹股沟的细菌数量更为密集。手部的深层皮肤的缝隙里藏匿了

    10%~20%的细菌，想要清除它们非常困难，即使擦洗和消毒也无济于

    事。最糟糕的地方非指甲缝莫属。因此，美国疾控中心最新颁布的指导

    方针要求，医护人员不许留指甲，并且不得佩戴人造指甲。

    普通肥皂最多只能起到中等程度的灭菌作用，其含有的去污剂成分

    能够去除不那么顽固的灰尘和污垢，连续洗涤15秒也仅能杀死少量的细

    菌。塞麦尔维斯就是发现普通肥皂的作用有限，所以才采用氯溶液来消

    毒。特制的抗菌肥皂含有洗必泰等化学成分，可以瓦解微生物膜和蛋白

    质。不过，即使选用了合适的肥皂，想要正确地洗手，也要遵循一个严

    格的程序：首先，必须摘下手表、戒指和其他珠宝首饰(这些物品最容

    易藏污纳垢)；然后，用热的自来水湿润双手，涂抹肥皂并使肥皂泡覆

    盖手部的所有表面，直到双臂的三分之一位置，肥皂泡的停留时间要根

    据生产厂商的建议(通常是15~30秒)；冲洗整整30秒；用干净的一次

    性毛巾彻底擦干，最后用擦手毛巾关闭水龙头。接触任何一名病患之

    后，都必须重复上述步骤。

    几乎没人能坚持上述流程。而且，好像根本不可能做到。每天早晨

    巡房，住院医生要在一小时以内检视20位病人。重症监护室的护士们通

    常也要接触差不多数量的患者。按规定，接触每位患者之后都必须洗

    手，这样一来，就算把每次洗手的时间控制在一分钟，医护人员也要花

    去三分之一的工作时间专门用来洗手。而且，如此频繁地洗手还会刺激

    皮肤，引起皮炎，这本身就会导致细菌数量增多。

    酒精凝胶的刺激性要比肥皂低，欧洲已经采用了将近20年，而在美

    国最近几年才开始普及起来。这种东西使用起来要省事得多，大约只需

    花15秒左右把凝胶擦遍整个手掌和手指，让它风干即可。给液器可以放

    置在病床边，取用起来也很方便，无需专门走到洗手池边。有趣的是，纯酒精的杀菌效果并不好，当酒精浓度在50%~95%时，能够更加有效地杀灭细菌。

    我们医院最近开始采用60%浓度的酒精凝胶，这可是横江花费了一

    年多的时间才让大家接受的。推广时遇到的第一个阻碍就是，人们害怕

    这东西会产生有害气体(其实没有)。后来，大家担心它对皮肤的刺激

    性强，横江他们提供了可靠的证据也无济于事。于是，又引进一种添加

    了芦荟的新产品，这次人们却抱怨气味不好闻，于是也遭到淘汰，又有

    谣言说凝胶这玩意儿会损害人的生育能力，因此一些护理人员拒绝使

    用。最终，感染防控组拿出证据，宣传酒精不会被人体吸收，医院的一

    位生殖科专家也认可了凝胶的安全性，谣言这才渐渐止歇。

    随着凝胶被普遍应用，遵守正确的手部清洁程序的医护人员比率大

    幅提高，由原先的大约40%上升到70%。可让人头痛的是，医院里的病

    菌感染率却一点也没下降。这说明70%的遵守率根本就不够，还是会给

    细菌传播提供充足的机会。事实上，耐药性葡萄球菌和粪肠球菌的感染

    率还在持续增长。每天，横江都会统计当日的记录表。前不久一天，我

    和她一起查看，发现医院700名病患中，63人被感染了MRSA(耐甲氧

    苯青霉素金黄色葡萄球菌)，另外22人身上发现有VRE(耐万古霉素肠

    球菌)。很不幸，与美国各家医院的感染率不相上下。

    超强耐药性细菌的感染率上升已经演变成全世界的噩梦。1988年，英国的一间肾脏透析室受到感染，VRE首次暴发性蔓延。到1990年，这

    种病菌走出英国国境，来到其他国家安家落户，在美国，每一千名重症

    监护室的病人当中，就有四个被感染。而到了1997年，重症监护病人遭

    遇感染的概率竟然上升到23%。一旦，或者干脆更恰当地说，当更具危

    险性的微生物(比如禽流感病毒，或是从未见过的、更致命的细菌)出

    现的时候，将会是怎样的情形？“那将是一场浩劫。”横江说。

    恐怕只有像塞麦尔维斯那样，对洗手这件事无比执著才行。目前，横江、马里诺和她们的同事已经着手在医院的各楼层随机抽查。她们事

    先没有通知就直接进入各个病房，检查是否有溢出的液体未经处理，卫

    生间有没有打扫，龙头是否滴水，凝胶给液器是不是空的，针盒是不是

    装得太满，手套和医用罩衣有没有储备充足等；她们还要看护士在处理

    病人伤口处的衣物和导尿管时是否戴了手套，因为这些东西都是感染的

    通道；当然了，她们也会留意观察大家在接触新的病人之前有没有把手

    洗干净。一旦发现问题，她们总是毫不犹豫地当面指出，不过语气尽量

    保持温和，“你是不是忘记用凝胶洗手了？”这是她们最常用的台词。慢

    慢地工作人员开始认识她们。有一回，我看到一名戴着手套、穿着罩衣

    的护士从一间病房走出来，手上拿着病人的病历(规定上要求脏手不可

    以碰触)，这时她看到马里诺，突然停下来，脱口而出：“我可没碰房间里任何东西!我是干净的!”

    她们讨厌这样工作，她们可不想成为抓捕感染的警察，这样子既无

    趣，也不一定有效。医院共有12层病房，每层都有4个不同的分区，学

    塞麦尔维斯那样，在洗手池边怒目而视？她们可做不到。而且，这样做

    她们还要冒着招惹同事极大反感的危险，就像塞麦尔维斯当年一样。可

    是，还有其他选择吗？

    我翻阅了《医院传染》和《感染控制和医院流行病学》，这两种都

    是业内最具权威性的杂志，但是我遗憾地发现，那些致力于改变现状的

    试验无一例外地以失败告终。人们最大的希望是找到一种肥皂或洗手

    液，能够保持皮肤无菌几小时，这样事情就简单了，对我们大家都好。

    只可惜这种东西还没发明出来呢。一位专家由此半开玩笑地提议，最好

    的办法也许是放弃洗手，大家都不去接触病人。

    遇到困难，我们总是期待出现毫不费力的解决办法，最好是通过一

    个简单的变化，就能把问题一笔勾销。不过往往都事与愿违。想获得成

    功，必须往正确的方向迈进一百步，虽然每一步都很短小，但一步接着

    一步，不能犯错，不能松懈，人人都得努力投入。做医生常常被认为是

    独立的脑力工作者。但其实，相比诊断出什么疑难病例，确保每个人都

    洗手这种事能够更多地促进医学发展。

    李斯特的倡议之后，人们越来越重视手术室里的消毒灭菌工作，但

    我们在医院病房里的表现却始终不尽如人意。两者的差别竟然如此巨

    大!在手术室里，没有人会认为清洗双手的遵守率达到90%就足够了。

    要是哪个医生或护士没有洗干净双手就接近手术台，我们都会惊骇不

    已。

    李斯特时代以来，在手术室中我们对自己的要求越来越高。现在，我们一定要穿戴无菌手套和手术服，戴口罩，戴帽子；我们在病人的皮

    肤上涂抹抗菌剂，在他们身体上盖消毒铺单；我们把手术器械放进高压

    蒸汽灭菌器里消毒，如果某些器械过于精密，不能高压灭菌，我们会选

    用化学灭菌法。

    为了消毒，我们对手术室里的一切细节进行彻底改进，甚至还在手

    术小组里专门设置一个岗位，叫做巡回护士。从本质上来讲，他的主要

    职责就是保证所有成员无菌。手术过程中，有时需要使用事先没有预料

    到的工具，每当有这种情况发生，手术组成员不能干站在那里，等着其

    中一人停下来、手臂消毒、把所需的东西从架子上取下来、清洗，然后

    再回来。于是诞生了巡回护士。巡回护士负责取来额外的纱布、棉球和

    器械，接听电话，做记录，并在需要的时候提供协助。这些工作可不只

    是让手术流程更加顺畅那么简单，这其实是在保障病人不被感染。他们

    的存在使每次手术的无菌性得到维持。造成传染病在医院里蔓延的原因不是无知，不是我们缺乏相关的技

    术知识，而是医护人员没有遵守规章，没有将技术知识正确地加以应

    用。让每个人都遵守规章很难。140年过去了，手术室里谨小慎微的精

    神为什么一直没能传播到那扇双层门之外？这还真是个谜。

    在手术中最细致认真的人，往往是在病房里最马虎的人。我很清楚

    这一点，因为我知道自己就是其中一员。我总是尝试着要求自己，在手

    术室外也要按照手术时一样，一丝不苟地洗手。要是我总是这么提醒自

    己，也许我会做得相当好，可是没过一会儿我就把它抛到了九霄云外。

    类似的事情几乎每天都会重演。我走进一位患者的病房，脑子里想着该

    怎么把手术的相关情况解释给他听，或者想到他的家人，也许他们正忧

    虑不安地站在那儿，或是想起某个住院医生刚刚讲给我听的小笑话，于

    是就完全忘记了要挤出一股凝胶到手上这回事，不管墙上贴了多少张提

    醒海报也白搭。有时候我的确记得要洗手，可还没等我找到给液器，病

    人就伸出手来想要跟我握手，我觉得要是不立即回应，那也太奇怪了，所以就赶紧握住他的手。有时我甚至想，去他的吧，我已经来晚了，得

    抓紧时间；而且只违反这一次，能有什么大不了的？

    几年前，前财政部部长、铝业巨头美国铝业公司的首席执行官保罗

    ·奥尼尔来到宾夕法尼亚州的匹兹堡，主持一个地区性医疗改革试点项

    目。他把解决医院感染的问题作为首要大事。为了证明问题可以解决，他安排一名年轻的工程师彼得·佩雷进驻匹兹堡退伍军人医院，到了一

    个设有40张床位的外科住院部。一位参与过那个项目的医生告诉我，彼

    得跟那里的员工会面的时候，没有问“你们为什么不洗手”，他问的

    是“你们没做到的原因是什么？”最常见的回答是“时间不够”。于是，他

    利用自己作为工程师的长处，开始着手对那些占用员工时间的事情加以

    改进。他设计出一个标准化供应体制，在病床边不但备有罩衣和手套，还有纱布、胶带和其他一切所需品，这样大家就不必为了寻找这些东西

    在病房内外来回奔走；听诊器最容易带来交叉感染，但他没有要求医护

    人员在检查两个病人之间清洁听诊器，而是在每间病房的墙上配备专用

    的听诊器。诸如此类，他开展实施了几十项简化性的变革，既减少了感

    染蔓延的概率，也降低了保持清洁的难度。换句话说，他让医院的每个

    病房都像手术室一样运作。此外，不管病人入院时有没有感染的迹象，一律为他们做鼻腔细胞培养，通过这种方式，工作人员就可以知道哪些

    病人携带有耐药性病菌，从而针对这些人预先采取更加严格的防范措

    施。该策略有时被称做“查杀”。实施这种策略之后，通过医院传染致死

    的MRSA病例从每个月四至六例减少到一年四至六例，感染率下降了将

    近90%。不过，尽管有一系列的鼓励措施和倡导，两年后，这家医院里只有

    一个科室坚持这些新做法。而且，在佩雷离开到别处去做另外的项目以

    后，原先那个科室也渐渐不再保持“查杀”了。奥尼尔失望地撤销了这个

    项目。情况没有从根本上得到改变。

    然而，关于变革的信念并没有熄灭。曾经协助佩雷的一名外科医生

    约翰·劳埃德仍在继续苦苦思索变革的方法。有一次，他碰巧看到一篇

    有关一项救助儿童计划的文章，在劳埃德看来，这个故事对匹兹堡有借

    鉴意义。这是一项以改善越南儿童营养不良状况为目的的反饥饿计划，发起人是塔夫斯大学的营养学家杰瑞·斯特尼和他的妻子莫妮卡。对那

    些存在营养不良问题的村庄，他们原本想从外部引入解决办法，但是一

    再遭遇失败，于是他们决定放弃这种策略。其实村民早已了解改善营养

    不良问题的方法，如怎么种植更富营养的作物，以什么方式喂养饥饿儿

    童更有效等，但大多数当地人就是不愿意仅凭不相干的人的说话而作出

    改变。于是，斯特尼夫妇开始集中精力，从他们自己人身上找寻解决办

    法。夫妇俩让一小组一小组的贫苦村民来提名，在他们当中，谁家的孩

    子喂养得最健壮。然后村民们去拜访那些母亲，亲眼看看她们是怎么做

    的。斯特尼夫妇把那些被推举出来的人称做“正向偏差”。

    革命性的扭转出现了。村民们发现，尽管一样贫穷，但是在他们当

    中，也有喂养得很好的儿童，而且那些母亲在各个方面都并未遵守当地

    人普遍持有的旧观念，而是采用一些“奇怪”的喂养方式。例如，即使孩

    子腹泻也要给他们喂食；让孩子每天少吃多餐，要好过一天吃一两顿大

    餐；在孩子的米饭里加些红薯叶，尽管它被看做是低等人才吃的食物。

    这些新方法传播开来，并在人们心中扎根。该计划还对成果进行评估，并在村里张贴出来供村民观看。两年内，斯特尼夫妇所到之处，每个村

    庄的营养不良率都下降了65% ~ 85%。

    正向偏差概念给劳埃德带来了启发，可以借助人们已有的能力，而

    非外部建议，来指示他们必须如何改变。到2005年3月，他和佩雷成功

    说服匹兹堡退伍军人医院的领导层，尝试用正向偏差法解决医院感染问

    题。劳埃德甚至还说服斯特尼夫妇也加入其中。他们与医院里各级别的

    相关人员一起，展开了一系列历时30分钟的小组讨论。参与讨论的包括

    餐饮服务人员、大楼管理员、护士、医生，甚至还有病人。每次会议，改革小组基本上都以此为开场白：“我们聚集在这里，是为了解决医院

    感染问题，至于如何解决这个问题，我们希望了解你们的意见。”没有

    人发出指令，也没有专家提出应当采取哪些措施。杰瑞·斯特尼说：“倘

    若我们灌输任何教条，结果一定会是，人们将不愿意尝试做任何改

    变。”大家争相表达各式各样的主意。有人指出哪些地方还没放置凝胶给

    液器，有人提供防止罩衣和手套供应不足的办法，还有人点到一些护士

    的姓名，说她们似乎总能做到清洗自己的双手，甚至还会教病人洗手。

    很多人说，这是第一次有人询问他们应该怎么做。

    以往的行为模式开始发生变化。40个新的给液器送到以后，员工们

    自行把它们放到合适的位置；从前要是看到医生忘了洗手，护士们是不

    会当面提出的，现在知道其他的护士会直接给医生提意见，她们也照

    做；有八位物理治疗师不愿意戴手套给病人做治疗，觉得看起来傻乎乎

    的，但另外两个同事劝他们说，戴个手套其实没什么大不了的。

    众人的建议并无特别新奇之处。斯特尼说：“第八组之后，就开始

    听到一遍又一遍重复的东西了。不过我们还是继续下去，即便之后的小

    组讨论一直是重复的东西。因为这是第一次有人听取他们的意见，他们

    也是第一次有机会为了自己而革新。”

    在医院网站和内部报刊上，改革小组把收集来的意见和医院里发生

    的每一点一滴的进步都毫无遗漏地公布出来，挨个部门张贴每月成果。

    当然，他们也实施细致的监督，例如，为每一位入院和出院病人进行鼻

    腔细胞培养。投入试验改革一年，整个医院的MRSA感染率就下降为

    零，要知道，已经有好多年没有取得这样显著的进展了。

    最近，罗伯特·伍德·约翰逊基金会和犹太医疗基金会投资数百万美

    元，要将这个方法应用到全国范围内另外10家医院。劳埃德提出警告

    说，匹兹堡获得的成效能不能持久还是个未知数，这里的成功是否能在

    全国其他地区如法炮制也是个未知数。但不管怎样，这确实是一个世纪

    以来最引人注目，也是最有效的解决办法。

    我跟着横江、马里诺一起巡视病房，走过一个普通病区时，我终于

    开始理解她们如何实施监控了。物理治疗师、护士、营养师、住院医生

    和实习生都在病房里来回奔走，有些人洗手很认真，有些人却做得不怎

    么样。横江指给我看，八间病房中有三间贴有醒目的黄色警告标识，因

    为里面的病人感染了MRSA或VRE。这时我才意识到，我的一个病人就

    住在这个楼层，而他的病房门上就有这么一个标识。

    那位病人62岁，入院将近三周了。他是从另一家医院转来的，由于

    手术失败，来的时候处于休克状态。我先给他做了紧急脾切除术，后来

    他止不住血，我又再次进行处理。他的腹部有一个伤口，因此不能进

    食，必须靠静脉滴注来摄取营养。不过他的情况有所好转。入院后三

    天，他从重症监护室转到了普通病房。入院时，为他做的鼻腔细胞培养

    显示其体内并无耐药性微生物。然而，入院10天后，培养结果发现

    MRSA和VRE全都变成了正值。几天后，他的体温升至38.9℃，血压开始下降，心率加速。他得了败血症。他的中心静脉导管——汲取营养的

    生命线——受到了感染，我们必须把它取出。

    我站在那儿，望着门上标识，思绪万千。我从来没想过让他感染的

    人也许就是我自己，但事实上有这种可能性。而且，不管怎样，一定是

    我们当中的某个人。

    ① 急性呼吸道传染病，因1976年美国费城召开退伍军人大会时暴发流行而得名。——编者注

    ② 由一种细菌引发，该细菌具有极强的传染性，危险性堪比生化恐怖武器。——作者注“扫荡”行动

    在词典里，勤奋被定义成“为完成某种事业而付出的持续、认真的

    努力”。这个定义过于简化，还蕴含了点残酷的味道。假如一个人将此

    作为其毕生的生活状态，那么他的生活似乎真的很狭隘，也太缺乏挑

    战。

    如果把勤奋理解为获得伟大成就的先决条件，那么对于任何一个承

    担高风险任务的人而言，它都是最困难的挑战之一，他的行为和表现必

    须到达极高的、几乎是无法企及的标准，方能称之为勤奋。然而，一些

    从事医疗工作的人们却做到了，他们的付出是普通人无法想象的，在印

    度根除脊髓灰质炎(俗称小儿麻痹症)的战役就是一个例证。

    首例病例是一名11个月大的小男孩，长着一头浓密的黑发，他妈妈

    总是喜欢把他的头发往前梳，这样一来，刘海儿就更能衬托出他圆圆的

    脸蛋。他们一家住在栋格珀德拉河流域一个名叫乌帕尔哈拉的村子，位

    于印度南部的卡纳塔克邦。村子三面都被山峰环绕，山上植被很少，怪

    石嶙峋。村子里没有自来水，而且经常停电。男孩的妈妈不识字，爸爸

    也只能看懂路标。他们都是农民，和三个孩子一起住在用茅草和泥土搭

    成的棚草屋里，只有一个房间。不过，孩子们还是被喂养得很健壮。每

    隔一阵子，他们全家就会出去旅行。

    2003年4月，一家人去北方旅行探亲。5月1日返回后没多久，男孩

    开始发烧，一阵阵痛苦地恶心呕吐。他的父母带他到邻近的诊所，医生

    给他打了一支消炎针。两天后，高烧退了，不过他还是无法挪动自己的

    两条腿。父母吓得慌了手脚，又带他去给那位医生看，医生诊断不出

    来，因此把他送到60多公里以外的贝拉里地区医院。日子一天天过去，无力的症状蔓延到男孩的全身，连呼吸也开始变得微弱而吃力，他只能

    一动不动地平躺在医院病床上。

    地区医院的一名医生按照突发性小儿麻痹症的标准规程，打电话到

    邦①首府班加罗尔，向那里的世界卫生组织的医疗监督官员汇报情况。

    接到电话的官员派人采集了男孩的粪便样本，并送往孟买的一个国家级

    化验室做细菌培养。6月24日，化验结果最终反馈回来。世界卫生组织

    驻新德里的一名年轻技术官员接到了电话：这是一例被确诊的脊髓灰质

    炎。这种病本来在印度南部已经灭绝，现在警报又重新拉响了。

    世界卫生组织早在将近20年前就开始投身这场战役，誓在全世界范

    围内消灭脊髓灰质炎。如果成功，应该算得上人类历史上最辉煌的一项

    成就。不过，也只是个大大的“如果”而已。国际组织喜欢发一些雄言壮

    志，要为这个星球扫除这样或那样的威胁，可惜几乎总以失败告终。这

    个世界地域如此广袤，又如此复杂多变，想要高高在上、让它俯首称臣

    恐怕很难。

    从过去到现在，为了消除一些疾病，人类已经作出了不小的努力。

    1909年，新成立的洛克菲勒基金会启动第一个全球性根除疾病的计划，他们在52个国家使用抗蠕虫药来消灭钩虫病②。结果无济于事。今天，仍然有十亿人，即地球总人口的六分之一，感染上钩虫病。此外，该基

    金会和美国军方联合发起的黄热病战役耗时17年，直到1932年，研究人

    员发现其病原除了人体，还有其他的宿主，例如蚊子，该计划遂被搁

    置。1955年，世界卫生组织和联合国儿童基金会发起一项消灭雅司病的

    计划。雅司病是一种传染性疾病，患者身上的皮肤会发脓溃烂，产生疼

    痛。工作人员筛查了61个国家的1.6亿人，用盘尼西林来治疗每一个发

    现的病例。12年之后，这种临床症状不明显的病菌仍在悄悄地蔓延，该

    计划只得取消。20世纪五六十年代，为了消灭疟疾，世界卫生组织和各

    国政府曾经投入了数十亿美元，时至今日，还是有三亿人饱受这种疾病

    的折磨。

    人类唯一一次成功的尝试是和天花的斗争。那场斗争规模巨大，跟

    脊髓灰质炎的战役不相上下，不过论及难度，毫无疑问要比后者低。天

    花发病时有明显的水泡和疱疹，易于迅速分辨。一旦病例出现，可以即

    刻派遣工作组为患者可能接触过的所有人实施免疫措施。通过这种策

    略，1979年天花被成功消灭。辨别脊髓灰质炎感染的难度则要大得多。

    在1 000个被感染的人当中，可能只有一个会麻痹瘫痪，其余人都只是

    表现出肠胃感冒的症状而已。而且，被感染者的症状减轻之后，传染性

    仍会持续好几个星期。同时，脊髓灰质炎也不容易确诊，取得粪便样

    本、送往化验室，直至正确化验出该病菌，整个过程通常要花好几个星

    期。在一个病例被确诊之前，恐怕已经有更多人受到了感染。因此，脊

    髓灰质炎的免疫范围要比天花的大很多。更何况，天花的预防接种只需

    一次，就能立即发挥保护作用，而脊髓灰质炎的疫苗服用一次未必生

    效，小孩腹泻时往往会把口服的疫苗直接排泄出去。所以，在四到六周

    内，必须重复进行一轮免疫接种。两者的区别就好比熄灭一支蜡烛的火

    焰和扑灭一场森林大火。

    尽管存在种种困难，脊髓灰质炎的战役还是取得了巨大的进展。西

    方国家实施了常规的预防接种，因此这种病并不多见。不过，直到20世纪80年代，该病在美国、加拿大和欧洲国家还时有出现，并在世界上的

    很多地区呈地域性爆发。1988年，超过35万人患麻痹性脊髓灰质炎，起

    码7 000人感染了病毒。然而到2001年，全世界总共只发现498例。目

    前，整个美洲、欧洲、西太平洋地区，以及非洲和亚洲的绝大部分地区

    都已未再发现。

    如此说来，脊髓灰质炎好像已经濒临灭绝。然而，自2001年以来的

    每一年，它都会在亚洲或非洲的某个国家突然暴发一次，病魔越过国

    界，似乎在向世人咆哮，威胁着卷土重来。2002年，印度成了暴发地，西部地区出现了1 600例。当年，全世界病例的五分之四都集中在那

    里。不过人们确信，疾病已经被隔离在西部城邦的少数地方。接着，就

    是2003年，居住在印度南部的一个男孩被确诊患上脊髓灰质炎，那是近

    三年来该地区的首个病例。要是疾病从那里蔓延开来，这场战役将会永

    无止境。

    6月25日，收到卡纳塔克脊髓灰质炎病例报告不足24小时，世界卫

    生组织新德里办事处的医生和技术官员桑尼尔·巴尔给世界卫生组织、联合国儿童基金会和印度政府的负责人都发了电子邮件。他的职责就是

    在最短时间内提供最初的情况评估。他在邮件中写道：“病例出现在卡

    纳塔克邦一直以来情况最恶劣的地区。”那里的卫生条件和常规免疫工

    作很落后，在很久以前就是脊髓灰质炎病例最集中的地方。“病毒在该

    区扎根传播的风险很高，只能采取迅速强力的措施进行大范围‘扫

    荡’。”“扫荡”是世界卫生组织内部的叫法，指的是对新发病例周围的所

    有可能染病的儿童实施免疫。如果在某个地区，通过常规免疫接种已经

    消灭脊髓灰质炎，但又突然出现新的感染病例，使得疾病有卷土重来的

    危险，那么就需要进行“扫荡”。为了确保目标人群全部得到接种，也为

    了降低招募志愿者的难度，战役要在三天内迅速结束。

    桑尼尔·巴尔在邮件中发了一张地图，上面标注了需要实施“扫

    荡”行动的区域，总面积为13平方公里。有一些夏季的假期和节日需要

    避开，所以政府官员选择7月27日开始第一轮的免疫接种。第二轮将在

    一个月后展开。

    35岁的得克萨斯人布赖恩·惠勒是世界卫生组织脊髓灰质炎计划印

    度地区的首席运营官，他为我介绍了整个行动的流程：“印度政府将负

    责招募医疗工作者和志愿者，并把他们编组。这些人要经过培训，学习

    如何接种疫苗。接下来会给他们安排交通工具，发放疫苗、一次性冷却

    装置和保持疫苗低温的冰袋。然后，他们会被分派到各处，给每一个五

    岁以下的儿童接种疫苗。如果接种疫苗的人数少于目标人群的

    90%(90%是制止疫情传播的必需比例)，行动就算失败。 ”我问他：“有多少人会参与这次行动？”

    他查了查预算表，说：“这个计划将会动用3.7万名接种人员和4万名

    医疗督导，租用2 000台汽车，提供18万只一次性疫苗，工作人员要挨

    家挨户给420万儿童接种。而时间是：3天。”

    脊髓灰质炎是一种几乎专门攻击儿童的疾病，超过80%的病例出现

    在五岁以下的儿童身上。其致病因子是一种肠道病毒，只有进入消化系

    统才能造成感染。一旦病毒侵入内脏，就会占据附近的淋巴结。病毒在

    淋巴结处迅速繁殖，使感染者产生发烧和肠胃不适的症状，然后从粪便

    排出。患者的排泄物可能污染衣物、洗浴设施和饮用水设备，疾病就通

    过这些途径传播出去。这种病毒在人体外可以存活长达60天。

    脊髓灰质炎病毒只会感染几种类型的神经细胞，不过只要感染，就

    会将细胞摧毁。在一些最可怕的病例中，病毒从血流扩散至脑部，摧毁

    那些主管呼吸和吞咽的细胞。为了存活，患者只能通过导管进食，由机

    器供氧。不过，最常受到病毒侵袭的神经细胞是脊髓的细胞，它们的功

    能是控制手臂、双腿和腹部肌肉。很多时候，由于遭到损毁的神经细胞

    过多，患者的肌肉功能完全丧失，四肢变得瘫软无力。

    1955年，第一种有效的脊髓灰质炎疫苗，即乔纳斯·索尔克疫苗，开始推行。这种疫苗是从被灭活的脊髓灰质炎病毒中提取的，推广前经

    过了人类历史上最大规模的临床试验， 44万名儿童接受了接种，另外

    21万名被注射的是无效对照剂，还有一百多万儿童作为未接种比对样

    本。五年后，艾伯特·萨宾发布了一项新疫苗的研究成果。他的疫苗是

    口服剂，接种起来比索尔克的针剂注射要简单，同样是活性疫苗，但新

    疫苗不仅能够给提高服用者的免疫力，还带有轻度的传染性，可以将免

    疫力传播给未服用的人。他曾在墨西哥托卢卡的一次免疫工作中使用过

    这种新疫苗，当时这座十几万人口的城市正在暴发脊髓灰质炎。仅仅四

    天，萨宾的工作小组就给当地80%的11岁以下儿童接种了疫苗，共计26

    000人，称得上是闪电行动。几周之内，脊髓灰质炎就从该城市消失殆

    尽。

    萨宾宣称，这种新疫苗可用来灭除整个国家，甚至全世界范围的脊

    髓灰质炎。不过，在当时的西方国家中，只有一位领导人认可了他的疫

    苗，那就是古巴领导人菲德尔·卡斯特罗。1962年，卡斯特罗的国防委

    员会组织了82 366个地区委员会，采用萨宾疫苗，在古巴全国挨家挨户

    地开展了为期一周的疫苗接种行动。到1963年，古巴境内只发现一例脊

    髓灰质炎。

    一直到1985年，泛美健康组织启动了一项在美洲扫除脊髓灰质炎的计划，萨宾这项了不起的发明才算是真正得以广泛应用。六年后，秘鲁

    匹其纳克城的两岁男孩路易斯·费尔明·泰诺里奥成了美洲最后一名脊髓

    灰质炎受害者。

    1988年，世界卫生组织受到该计划不断成功的激励，启动了在全世

    界范围内灭除脊髓灰质炎的战役。国际扶轮社许诺提供2.5亿美元给予

    支持，后来还额外投入了3.5亿美元；联合国儿童基金会同意负责在全

    世界组织疫苗的生产和分配；美国政府将这项计划作为疾控中心的核心

    工作之一，提供专家支持和相当数量的资金支持。

    行动的中心是“全国免疫日”——一个国家的所有五岁以下儿童一律

    要在规定的三天内接种疫苗。1997年的一周之内，中国、印度、不丹、孟加拉国、泰国、越南和缅甸的2.5亿儿童同时接种了疫苗。最终，全

    国免疫日惠及了全球五亿儿童，几乎是全世界人口的十分之一。通过这

    样的不懈努力，再加上可靠的侦察监督网络，世界卫生组织的这项计划

    已经将世界范围内脊髓灰质炎的病例减少到不足过去的1%。

    其实，世界卫生组织并没有任何职权来做这样的工作。它无权告诉

    各国政府要怎么做事，而且它没有雇用任何接种工作人员，也不负责分

    配任何疫苗。它只是一家设在日内瓦的小小的行政机构，每年由几百位

    来自世界各国的代表进行投票，投票结果决定接下来的工作内容，却没

    有涉及工作方法。在印度这个拥有十亿人口的国家，世界卫生组织雇用

    了250名医生，负责在全国各地监控脊髓灰质炎。这个组织一直以来累

    积下来的实用性资源就只有信息和技术专长而已。我百思不得其解，不

    明白仅凭这些怎么能够成事，于是亲自去了趟卡纳塔克。

    在三天的“扫荡”行动中，我跟着潘卡基·巴特纳格尔一起，走遍了

    卡纳塔克各个地区。潘卡基是国际卫生组织的一名儿科医生，40多岁年

    纪，有点胖胖的，为人亲切，很好相处，他的任务是监督整个行动是否

    正常运转。我们在新德里等候去南部的航班时，他告诉我说，这个工作

    可能很棘手。世界卫生组织为“扫荡”行动调拨了很多资金，儿童基金会

    提供疫苗，印度扶轮社印制了一些横幅，并负责当地的宣传。不过，这

    次行动实际的执行人是政府的卫生官员，他们要负责招募数以千计的接

    种工作者，并正确地培训，派往每家每户，这些政府官员可不受那些组

    织的管辖。

    我们搭乘飞机前往班加罗尔，接着连夜坐了八小时的火车到贝拉

    里。贝拉里是个人潮拥挤、尘土飞扬的城镇，但在当地而言，这里算得

    上是地区中心了。在一家怪里怪气的小旅馆(这里的生意以观光旅游为

    主)里，潘卡基和他的组员一起吃了早餐。要监督400万名儿童的接种

    工作，可是工作小组里一共只有四个人而已：三名年轻的医学官员和他自己，因为只有他们才会说叫做“卡纳达”的当地话。这几个医学官员吃

    完了早餐的黑绿豆饼和煎饼，然后点燃香烟(好像在印度，半数医生都

    会抽烟)。这时，潘卡基询问了一下情况。

    另外三人告诉他，自从第一例病例被发现以后，该区域又出现了四

    例确诊病例，其中一个也是乌帕尔哈拉村的孩子。还有四例疑似病例正

    在等待化验结果。这次“扫荡”行动共有13个目标地区，而这些病例中除

    了一例，全部出现在贝拉里地区。

    “那我们必须集中监察这个地区，”潘卡基说，“眼下，这里是世界

    上脊髓灰质炎传播最密集的地方。”另一名医学官员列举了一些有关这

    个地区的数字。他告诉潘卡基，贝拉里地区的人口数是2 965 459，共有

    542个村庄，9个市镇。52%的男性和74%的女性都不识字。在地区医院

    和卫生所工作的只有99名医生。他又转而在地图上指点着说，病例都集

    中在斯里古帕周围的村庄，呈三角形分布。斯里古帕距离这里大约65公

    里远，是个贫民窟遍布的小市镇。

    潘卡基分配了任务。他将负责监督乌帕尔哈拉村、出现确诊病例的

    斯里格热村和有疑似病例的两个市镇区，此外还有吉特拉杜尔加的一座

    矿场——它属于一家私人公司，接种工作人员可能很难被允许进入。他

    让另外三人负责其余村庄，并且要求他们在他之后对乌帕尔哈拉和市镇

    区再次进行加强性检查。于是大家分头行动。早晨八点半，我们俩已经

    上路了。

    我们事先租了一辆四轮驱动的丰田车，嚼着槟榔的司机沿着一条坑

    坑洼洼的路开了一个小时，才告诉我们车上的电池是坏的。他说，引擎

    什么时候熄火，我们就什么时候下去推车。潘卡基觉得这事十分滑稽。

    车窗外的大地被灼热的太阳炙烤着，群山都是沙漠般的棕褐色。那

    年一场雨也没下，只有少数有滴灌设备的田地能看得到绿色。我们花了

    两个小时，行进50多公里，才来到斯里格热。村子里到处都是挤挤挨挨

    的泥墙棚屋，窄窄的巷子里堆放着垃圾，到处都有灰头土脸的孩子们在

    玩耍。潘卡基让司机把车停在一群杂乱无章的住宅楼旁边。

    我们看到每个门上都用粉笔写了一个数字，一个P，还有一个日

    期。数字就是为房子编的号码。P代表着接种人员已经来过，找到住在

    里面的所有五岁以下儿童，并给他们接了种，就在日期标示的那天。潘

    卡基掏出一沓纸，大步走向其中一间棚屋。他问门口的年轻妇女有几个

    孩子住在这里。她回答说：“一个。”他要求看看那个孩子。女人找到孩

    子，潘卡基托起他的手，注意到他小指的指甲上有一个黑色的墨水印，接种人员就是通过这个来给已经服用过疫苗的孩子做标记。“田里还有

    其他孩子吗？有去亲戚家的孩子吗？”“没有。”女人回答。他又问她的小孩之前是否接种过疫苗，她说没有。“听说镇里出现脊髓灰质炎疫情

    了吗？”“听说过。”“在工作人员上门以前，听说有接种小分队要来

    吗？”“没有。”他对她表示感谢，把获得的信息都记在了一张表格上，然后才离开。

    走访了几户人家，潘卡基说，到目前为止，工作人员都完成了任

    务。不过让他头痛的是，村民们都不知道接种人员哪天会来。除了拉起

    横幅以外(我们进村的时候就看到好几条横幅挂在那儿)，工作人员还

    应该骑着装有扬声器的电动三轮车，播放录音带通知那些不识字的村

    民。要是没有事先告知，有些人会拒绝让敲门的工作人员进去。

    又转了几间棚屋，我们遇到一支接种小分队，其中一人是社会福利

    工作者，她穿着双拖鞋，身披蓝色纱丽，发间插着一朵花，另一个要年

    轻些，是个女大学生志愿者，头上也戴着一朵花，肩上背着储存疫苗的

    蓝色正方形低温箱。她们正站在一户棚屋前面，棚屋门上的标记不是

    P，而是X，因为这所房子里的女人说他们家有三个孩子，不过其中一

    个不在，所以没能接种。潘卡基让她们把低温箱打开，他检查了一下里

    面的冰袋，嗯，虽然天气很热，但冰袋还没有化开。他又看了看一个个

    独立的疫苗密封瓶，还很新鲜。每个小瓶上都有一个灰白相间的靶形标

    记，他问她们是否知道这代表什么，她们回答说代表疫苗仍然完

    好。“那么，疫苗过期的话，标记会变成什么样？”她们说：“里面的白

    色会变成灰色或黑色。”回答正确。潘卡基继续朝前走。

    我们来到村里最近发现病例的那家。得病的是个女孩，18个月大，很安静。她的母亲又怀孕了，还有一个三岁大的男孩也一直黏在身边。

    母亲把那个小女孩放下仰面平躺，好让我们为她检查。小女孩的两条腿

    都不会动，我能感觉到她的臀部、膝盖和脚踝都没有力量。她患病不过

    才四个星期，几乎可以肯定还带有传染性。

    潘卡基发现了三个到这家来玩的小孩。他检查了他们的手，都还没

    有服用疫苗。

    我们推了那辆四轮驱动车一阵子，终于到达了距离斯里格热村几公

    里远的初级卫生中心。这是一幢土褐色的混凝土建筑，未经粉刷，有三

    间房。中心的卫生官员在门口迎接我们。他大约40来岁，穿着熨烫过的

    宽松西裤和一件带纽扣的短袖衬衫，是当地唯一一个受过大学教育的

    人。看样子他非常期盼我们的到来。他给我们倒了茶，正准备闲聊几

    句，可是潘卡基直入正题，还没等落座就迫不及待地发问：“能给我看

    看你的基层计划吗？”他指的是由每个地方官员制定的以街区为单位的

    接种计划，这些计划对整个行动的统筹很关键。

    这位卫生官员的计划写在一叠破破烂烂的纸上，里面有用记号笔画的地图，还有铅笔画的表格。第一页写着他已经招募了22支两人小分

    队，每队要负责34 144人的接种工作。潘卡基：“你怎么知道你对人口的

    估计是准确的？”官员回答他已经到每家每户都调查过了。潘卡基又看

    着地图，在这个地区，各个村庄之间的距离都超过16公里。“你怎么给

    工作地点很远的接种人员派送疫苗？”官员说，用汽车。“那你们有多少

    辆车？”两辆。“是什么车？”一辆是救护车，还有一辆是租来的。“那检

    查员要怎么去实地考查？”官员迟疑了一下，把计划从头到尾翻了一

    遍。然后开始沉默。他不知道答案。

    潘卡基继续提问：“22个小分队每天需要大概100个冰袋，也就是说

    三天一共需要300个，为什么你的预算里只有150个？”官员解释说，他

    们每天连夜把冰袋冷冻起来，为第二天做准备，可还是不够。“在哪儿

    冷冻？”他指给潘卡基看那只大冰箱。潘卡基打开冰箱，把温度计拔出

    来，上面显示的温度高于冰点。官员解释说，那是因为没电了。“出现

    这种情况你有什么对策？”他说他有一部发电机。但是当潘卡基要求他

    带我们看看那部发电机时，他不得不承认那东西并不管用。

    从外表看，潘卡基并不属于威严的那一型。一头蓬乱、有点孩子气

    的浓密黑发，差不多是中分，有时候还不听话地竖起来；他把手机的来

    电铃声设置成詹姆斯·邦德“007”的主题曲；坐车的时候，他一见到猴子

    就指给我看；他爱讲笑话，喜欢脑袋往后仰着大笑。然而，实地考察的

    时候，他的举止变得严肃庄重，话也少了很多。他不会指出别人的回答

    正确与否，他让每个人都提心吊胆。我都有股冲动想要告诉那位医学官

    员，他做得已经很不错了，不过潘卡基好像打定主意不打算说点什么来

    打破僵局。

    斯里古帕有两例疑似病例出现，我们在一位本地医生的陪同下，在

    周边四处走走。这是个人口密集、比较城市化的镇子，镇上的房屋都是

    混凝土建造的，一幢挨着一幢，没有窗子，都是单坡屋顶，上面覆盖着

    锈迹斑斑的波纹状金属。大约有4.3万人居住在这里。水牛、摩托

    车、“咩咩”叫的山羊，还有卖水果的小贩占满了狭窄的街道，我们只得

    在当中挤来挤去。我注意到这里有电，电线从稀疏耸立着的电线杆上低

    垂下来，有些房子里传出电视的声音。

    我们发现，两例疑似病例同在一个小的穆斯林聚居地范围里，几个

    月前这个地方才刚刚冒出来。经过一家一家地询问，潘卡基了解到这里

    的孩子几乎都没接种过常规疫苗。有些家庭好像觉得我们形迹可疑，回

    答我们的提问时极为敷衍，一个字也不肯多说，或者干脆不理我们。

    我们还发现了一个接种人员漏掉的孩子。潘卡基担心还有其他孩子

    被藏了起来。就在前一年，穆斯林人当中流行着一种谣传，说印度政府在给他们穆斯林男孩接种的时候使用了不同的疫苗，服用后会丧失生育

    能力。后来政府通过实施一项教育计划，以及让穆斯林人更多地参与到

    免疫行动中来，谣言这才平复下来。不过怀有戒心的绝对还大有人在。

    之后，我们随一名本地医生和一支小分队走到一个名叫巴克昆迪的

    村子。我们来到一户人家，女主人身材娇小，容貌秀丽，脚趾上还带着

    指环，一个婴儿松松地捆在她的髋部。另一个约莫三岁的男孩站在旁

    边，直直地盯着我们这一小群人。两个孩子都没有接种，所以潘卡基问

    她：“是否可以允许我们给他们服用疫苗？”她毫不犹豫地说：“不

    行。”神色既不愤怒也不害怕。潘卡基问她知不知道附近已经出现了脊

    髓灰质炎的病例。她说知道。但她仍然不想让孩子服用疫苗。为什么？

    她不肯说。潘卡基说好吧，对占用她的时间表示抱歉，然后继续走向下

    一户。

    “就这样放弃了？”我问。

    “对。”他说。

    那个本地医生落在后面，我们回头的时候，看到他正冲着那位母亲

    大喊：“你是个蠢货吗？你的孩子会变成瘫子!他们会死的!”

    这是我唯一一次见到潘卡基发火。他走回去跟那个医生面对面。他

    问：“你干吗要大喊大叫？以前她至少还肯听我们说话，但现在怎么

    样？她一个字也不会再听了。”

    医生受到如此直接的指责，面子上十分难堪，于是反唇相讥：“她

    大字也不识一个!根本不知道什么东西对小孩儿好!”

    “那又怎么样？”潘卡基回答，“你大声嚷嚷也没用。要是在村民中

    间传开我们强迫他们服用疫苗，那就更遭了。”

    到现在为止，还没几个人拒绝服用，这就够好的了。他后来这样跟

    我说，一个恶意的流言就可能会破坏整个行动。

    从当地医生，到村民，再到走家串户的工作人员，人们经常提出同

    一个难以回答的问题：“为什么要搞这次行动？”大家需要干净的水，因

    为痢疾每年会夺去50万印度儿童的生命；需要更充足的食物，因为这个

    国家三岁以下的儿童中有半数都营养不良；需要有效的感染防控体制，这样就既能防止脊髓灰质炎，也能防止其他疾病流传；需要灌溉设备，这样出现个把旱季也不会让农户颗粒无收。人们需要的东西很多，为什

    么要在这种时候搞这样的计划？周围地区时不时暴发疟疾、肺结核，还

    有霍乱，可是几年来也没有什么大人物过来看一看。现在不过就是冒出

    一例脊髓灰质炎而已，就如此大动干戈，弄得好像连步兵团都要开进来

    了似的。究竟是为什么？

    对于这个问题，有一些现成的答案。其中之一就是，我们可以兼顾，可以一边扫除脊髓灰质炎，一边在其他方面投入更多努力。可是在

    现实中，二者是需要权衡的。举例来说，整整一周时间，卡纳塔克邦北

    部的医生们只能关闭初级卫生所，全力投入到脊髓灰质炎的防疫工作。

    潘卡基给出的理由似乎更具说服力一些：消除脊髓灰质炎这件事本

    身就很有意义。在一个村子里，我看到一位村民质问为什么政府和世界

    卫生组织不为他们解决营养不良的问题。潘卡基回答，他们能力所及的

    只有这么多。他接着又说：“再说，就算你吃不饱饭，通过我们的防疫

    行动让你不变成瘫痪也绝对没什么坏处吧。”

    不论你决心要解决哪一桩人类面临的难题，失明、癌症，乃至肾结

    石，几乎都可以套用这个说法。(“就算你吃不饱饭，不肾疼也绝对没

    什么坏处吧。”)此外，还有资金的问题。至此，这项计划在全世界范

    围内已经耗资30亿美元，平均每个病例600多美元。相比之下，印度政

    府2003年国民医疗健康总预算分摊到每个人头上只有四美元。一位官员

    告诉我，就算这项计划真的能够成功，要想彻底消除脊髓灰质炎，可能

    还要花费两亿美元。而这笔钱要是能够投资在建设符合规范的污水处理

    系统，抑或是改善基础医疗服务等方面，将来绝对有可能拯救更多的生

    命。

    况且，谁也不敢打包票说，消除脊髓灰质炎一定能成功。世界卫生

    组织已经把目标期限从2000年推后到2002年，后来又延迟到2005年，现

    在正准备再次推迟。最近这些年，疫情虽然没有大规模暴发，每年只有

    几百例，但一直此起彼伏，为了追击它们已经消耗了越来越多的经费，人们难免滋生出一些厌烦情绪。每年印度出生的儿童大约有2 400万，这些儿童就是新的潜在受害群体，相当于委内瑞拉的全国总人口。为了

    跟上形势变化，每年都必须策划一次大规模的行动，为所有五岁以下的

    儿童免疫接种。而事实是，我们无法对这些花费进行任何成本收益的计

    算，谁也不能保证目前的这些钱都被花在了刀刃上。

    尽管存在上述种种负面因素，该计划迄今为止已经预防了大约500

    万例脊髓灰质炎，这本身就是一个重大成就。虽然将这种疾病从世界上

    彻底扫除是一个宏伟、甚至也许有些不现实的志愿，不过仍不失为一个

    可行的任务，这也是一个文明社会能够做的、对人类未来有益的事情之

    一。对那些即将来到人世的孩子来说，天花的灭绝是永远的福祉，消灭

    脊髓灰质炎应该也具有同样的意义吧。

    但是，彻底消除意味着我们必须真正地找到并制服最后一例骨髓灰

    质炎。否则，几十万志愿者的辛勤耕耘、还有数十亿的金钱都将化为泡

    影，甚至更糟。倘若这次行动失败，整个灭除计划的理念就会受到质

    疑。

    伟大理想的背后是劳心劳力、单调乏味，而且充满变数的工作。认

    真谨慎地关注细节，再加上伟大的抱负，就能有所斩获。我们的行动有

    理有据，在一些条件比印度还要恶劣很多的国家里，比如孟加拉国、越

    南、卢旺达和津巴布韦，脊髓灰质炎都被灭绝了。安哥拉在内战期间消

    除了脊髓灰质炎；2002年，阿富汗尚处在战乱期间，坎大哈暴发脊髓灰

    质炎，世界卫生组织领导的“扫荡”行动成功地阻止了疫情的蔓延；2006

    年，该病在尼日利亚北部地区兴风作浪，并时不时越过边境到邻国捣

    乱，于是又一次的“扫荡”行动在那里展开。

    潘卡基告诉我，在印度，这样的“扫荡”行动已经有过好几次了。在

    拉贾斯坦邦的塔尔沙漠，人们骑着骆驼扫荡；在加尔克汉德邦丛林里的

    部落区，大家开着吉普车扫荡；在阿萨姆邦和梅加拉亚邦的洪泛区，工

    作人员乘坐汽艇扫荡；医务人员甚至还曾经坐着海军巡洋舰到孟加拉湾

    的偏远岛屿上扫荡。而这次，我们自己在三天内行进了大约1 600公

    里，走过了一个又一个城镇。

    潘卡基几乎一直在使用手机。根据他提供的信息，一旦有冰袋不够

    用的危险，邦官员可以从制冰厂安排运送给各小分队，万一某个地区的

    地方官员严重低估了需要接种的人数，还可以将“扫荡”延期一天。在巴

    尔昆迪村外6.5公里处，我们就突然见到一片流动工人居住的临时棚

    屋，这块区域在所有地图上都没有标注。我们为那些孩子检查的时候，却发现每个人的指甲上都有接种的墨水印。在其特拉杜尔加县，我们看

    到矿井都损毁了，不过邦官员早已安排好，让煤矿公司协助接种人员进

    入矿工居住区。经过一番搜寻，我们在各处发现几个孩子，他们也都服

    用过疫苗。

    “扫荡”结束时，联合国儿童基金会已经在13个地区配发了超过500

    万支新鲜的疫苗；电视、广播和地方报纸也都不断地宣传这项公众服务

    行动；印度扶轮会印制并派发了2.5万条横幅，6 000张海报，还有超过

    65万份传单。420万目标儿童中，有400万成功接种。“扫荡”行动成功!

    2005年，印度只出现了66例新发脊髓灰质炎。潘卡基和他的同事们

    相信，他们正在接近最终目标：在印度灭除这种疾病。而要是印度能成

    功，整个世界也许就有希望。

    毫无疑问，潘卡基和他的同事们肩负的任务依旧很沉重。潘卡基

    说，作为一名儿科医生，他曾经亲眼见过一千多个脊髓灰质炎患儿。开

    车经过村庄和城镇的时候，他只需看一眼就能分辨出哪个是脊髓灰质炎

    患者。于是，我开始意识到，他们无处不在：那个乞丐，瘦弱的双腿盘

    在身下，靠一辆木头手推车往前滚动；那个男人拖着腿在街上走路的样

    子好像拖着一截木棒；还有那个行人，一条萎缩的胳膊紧紧蜷曲在身侧。

    “扫荡”的第二天，我们来到了乌帕尔哈拉，这是卡纳塔克疫情最先

    暴发的地方。首个病例的患儿现在14个月大了，上半身很健康，几乎算

    得上是强壮，进行治疗之后的几天，他的呼吸就恢复正常了。不过当他

    的妈妈把他放到床上俯卧的时候，就能看出他的腿是萎缩的。护士教给

    这位妈妈一些练习操，让她给孩子做，因此他的左腿已经恢复了足够的

    力气，可以爬行，可右腿还是软绵绵地拖在身后。

    村子里的污水池是露天的，路上净是满身污泥的猪和脑袋压在蹄子

    上、像猫一样蜷着身体打盹的奶牛，我们绕过这些前行，找到在那个男

    孩之后染病的邻居女孩。她18个月大，大大的脸盘显得闷闷不乐，牙齿

    雪白雪白，头发又短又硬，耳朵上带着小小的金耳环，穿着件黄棕相间

    的格子花纹衣裳。她在妈妈的胳膊中扭动着身体，只是双腿垂荡在衣服

    外面。在阳光下，她的妈妈表情呆滞地站在我们面前，抱着她小儿麻痹

    的孩子。潘卡基轻轻地问她，孩子是否服用过疫苗——因为也许她拿到

    了疫苗，但并没有给孩子服用。那位母亲说，在女儿生病前的几周，一

    位医疗工作者曾来过这里发放疫苗。但她听见其他村民说有孩子服用这

    个东西以后发烧了，所以她拒绝给孩子服用。现在，她的神情里满是深

    切的悲伤。她盯着地面说，她不明白。

    随后，潘卡基继续往前，一家一家地检查接种人员的工作。全部检

    查完以后，我们离开了。往村外延伸的道路是条红色的土路，牛车在上

    面留下了一条条车辙，我们的车子就顺着这些车辙“嘎吱嘎吱”地前进。

    “如果脊髓灰质炎最终消灭了，你会做什么？”我问潘卡基。

    “嗯，麻疹还没消灭呢。”

    ① 印度的基本行政单位，类似于中国的省。——编者注

    ② 钩虫是一种肠道寄生虫，靠吸食人体内的血液为生。——编者注战场上的医生

    每周二，美国国防部都会在网上更新伊拉克和阿富汗战争中的美军

    伤亡情况。根据2006年12月8日公布的数据，在战斗中受伤的美军总数

    是26 586人。其中，2 662人死亡；10 839人重伤，虽然得以保全性命，但无法继续服役；13 085人轻伤，在72小时内返回战场。这些数字充分

    表明，眼下军队医疗人员要承担的救死扶伤的责任是自越南战争以来最

    繁重的，其压力也是最大的。

    2005年9月，美国在伊拉克的战死人数达到了2 000人的分界点，引

    起了全世界的关注。战死人数是衡量战争规模和危险性的一个标准，这

    就好比可以通过凶杀案犯案率评估一个社区暴力犯罪的规模和危险性一

    样，只不过两者都不能算是充分的指标。

    很少有人认识到，决定士兵生死的不光是敌人的武器是否先进，医

    疗体系也是极其重要的影响因素。举例来说，自20世纪60年代中期以

    来，美国的凶杀案死亡率已经降低到接近于零的程度。然而恶性伤人案

    件，特别是持枪伤人案在这期间上升到原来的三倍还多。死亡人数减少

    的关键原因之一就是医院提供了更好的外伤治疗——或许被枪射中的人

    比从前增多了，不过医生能够救活的人也更多。枪械伤人案的死亡率从

    1964年的16%降到了现在的5%。

    战场上也经历着相似的变化。虽然武器的火力增强了，不过致命性

    却降低了。美国独立战争期间，美国军人面对的是敌人的刺刀和单发步

    枪，伤兵的死亡率是42%；第二次世界大战中，敌军用手榴弹、炸弹、炮弹和机关枪攻击我们，伤兵的死亡率反而只有30%。而到了朝鲜战

    争，武器的杀伤力肯定更大，伤兵死亡率却降到了25%。

    不过，朝鲜战争后的半个世纪里，这个数字一直没有取得什么进

    展。越南战争中伤亡人数为153 303人，其中47 424人死亡，到1990—

    1991年的海湾战争，伤亡467人，其中147人死亡，伤员的死亡率始终保

    持在24%。拯救伤者的技术似乎还赶不上制造伤者的技术。

    军队迫切希望找到更有效的降低死亡率的方法。集中精力发明新的

    治疗方法和技术应该就是最具前景的途径了。20世纪的进步就是这样得

    来的：第一次世界大战中发明了新的麻醉剂和血管外科手术技术；第二

    次世界大战中研究出了更好的烧伤治疗办法、输血方法和盘尼西林；朝

    鲜战争期间，抗生素得以大规模应用。美国政府为各种各样的新研究投入了数亿美元，研究范围包括血浆代用品和冻干血浆(没有新鲜血液时

    可用来输血)、外伤伤口的基因治疗法、中止肺损伤的药物疗法以及监

    测传输战场上士兵生命指征的微型设备。

    不过，这些研究几乎都尚未成功，也没有在当下的伊拉克战争和阿

    富汗战争中发挥什么作用，可是伤员的死亡率的确出现了显著的、历史

    性的下降。虽然在现在的一些战争中，受伤士兵的人数比过去的美国独

    立战争、1812年美英战争和美西战争加起来还要多，比越南战争前四年

    的参战人数还要多，可死亡人数却实质性地减少了。受伤美国士兵的死

    亡率仅有10%。

    军队医疗团队是如何取得这样的成绩的？这很值得思考。海湾战争

    以来，并没有重要的新技术或疗法诞生。此外，医疗人才的供给也相当

    不足。2005年，这支在全世界范围内展开军事行动的美国军队中只有大

    约120名现役、200名后备役的普外科医生。能够派遣到战场上的最多只

    有30~50名普外科医生以及10~15名整形外科医生，他们要负责支援在伊

    拉克作战的13 000~15 000名美国士兵。而且，这些医生和他们的医疗小

    组自身也可能命丧战场。

    2004年秋天，我受邀参加“战时巡诊”，来到位于华盛顿的沃尔特·

    里德军事医疗中心，这才对战争伤亡的规模有了一些认识。每周四，那

    里的外科医生都要跟巴格达的战地医生召开电话会议，讨论华盛顿收到

    的美军伤亡报告。我到的那天，大家讨论的病例包括：一例枪伤、一例

    反坦克地雷炸伤、一例手榴弹炸伤、三例火箭推进榴弹炸伤、四例迫击

    炮炸伤、八例简易爆炸装置炸伤，以及七例无明显原因受伤。受伤的士

    兵全都不超过25岁。其中伤势最轻的士兵19岁，一颗地雷完全爆炸，炸

    穿他的面部和颈部。一个士兵失去了部分手臂，还有一个被大规模爆炸

    炸掉了整条右腿和膝盖以下的左腿，骨盆处还有一个开放性伤口。一个

    受到枪击的士兵伤在左肾和结肠，另一个伤在腋下，需要实施腋下动静

    脉再造手术。还有一个脾脏破损、头皮撕裂和彻底舌撕裂。这全都是十

    分严重可怕的伤势，然而，他们的性命都被救了回来。

    如果说问题的答案不在于新的技术，那似乎跟军队医生们的专业技

    能也没什么关系。42岁的乔治·皮珀斯是一位外科肿瘤专家，我在医院

    做外科实习生的时候，他是总住院医生。2001年10月，他率领他的外科

    小组进驻阿富汗，服役一段时间之后返回，随即又于2003年3月被派往

    伊拉克，跟随地面部队从科威特穿越沙漠进入巴格达。

    他曾就读于美国西点军校和约翰·霍普金斯大学医学院，在波士顿

    布莱汉姆女子医院外科住院部实习，后来又到休斯敦的安德森癌症中心

    做癌症外科研究员。当他最终完成职业训练以后，需要在军队服役18年。我本人和认识他的任何人都不曾听到他对此义务有过怨言。

    1998年，他被分配到沃尔特·里德军事医疗中心，他很快成为那里

    的外科肿瘤主治医生。皮珀斯以三件事闻名：镇定、聪明(在学习结束

    前，他就已经发表了17篇论文，都是关于乳腺癌疫苗方面的研究工作)

    以及在医生实习期间和妻子养育了五个孩子。外伤手术并不是他的特

    长，在被调配到战场之前，他从未见过枪伤，甚至从未见过任何跟伊拉

    克战场上相似的外伤。在沃尔特·里德中心，他的工作也是以乳腺手术

    为主。然而，在伊拉克，他和他的医疗小组却成功地拯救了那么多伤

    者，把死亡率降到了历史新低。

    “怎么可能做到的？”我问他，也问他的同事，每次见到曾在战地医

    疗小组工作过的人我都会这么问。根据他们的描述，我发现，他们一直

    在默默地努力做一些事情：从实践中总结方法，研究如何将已掌握的知

    识和技术更好地应用于实践。而我们这些民用医疗工作者在这方面做得

    并不怎么样，顶多称得上时好时坏。这些医生跟我谈到的其实都是一些

    简单的、几乎算是平庸的改进方法，却在战场上产生了巨大的作用。

    举例来说，其中一项改进方法跟防弹衣有关。防弹衣自20世纪70年

    代末就已经为人们所熟知，不是什么新发明。80年代初，城镇警察机关

    开始配备防弹衣，美国军队则是在海湾战争期间。一件约7.26公斤重的

    防弹衣可以保护一个人的身体核心部位，如心脏、肺和腹部器官免受爆

    炸和刺伤。但是战地医生们发现，受伤的士兵被送到医疗机构时身上都

    没有防弹衣。他们根本没穿!因此，上级下达命令，要求所有士兵始终

    穿着防弹衣，无论他们怎么抱怨防弹衣很热、很重或是很不舒服。当士

    兵们开始养成穿防弹衣的习惯，战场上的死亡率立刻就降了下来。

    与之类似，通过更加细致地研究运作系统，这些医生们还得出了另

    一个关键性的发现。军方伯顿研究所的外科医生罗纳德·贝拉米上校对

    越南战争的数据进行分析，发现利用直升机撤离可以节约运输伤兵到医

    院的时间，第二次世界大战中这个过程平均费时超过11个小时，而使用

    直升机可以将时间减少到一小时以内。如果伤兵能及时接受手术治疗，死亡率会降到3%，然而越南战争中，士兵的总体死亡率为24%，这是因

    为一小时以内把伤兵运送到手术地点还是不够快。民用医疗中有所谓

    的“黄金一小时”，即如果在一小时内开始治疗，绝大多数外伤患者都能

    被抢救过来。但是战场上的伤势、尤其是失血情况要严重得多，贝拉米

    提出，受伤的士兵只有“黄金五分钟”而已。有了防弹衣，可以稍稍延长

    一下救治时间。不过，近年来军队强调轻装、快速行进，他们的移动速

    度要比补给线和医疗队快得多，这样一来，把伤员撤离到医疗救治点就

    更加困难，也更加费时，直接导致他们面临伤势恶化甚至死亡的危险。于是，军队转而采取一种曾在第二次世界大战期间个别应用过的方

    法：前线外科手术小组。这些小组的规模很小，仅由20名成员组成：三

    名外科医生、一名整形外科医生、两个护理麻醉师、三个护士，再加上

    军医和其他协助人手。在伊拉克和阿富汗，他们乘坐六辆“悍马”军车尾

    随部队，直接上到战场。他们携带三顶可快速组装的轻型帐篷，将其相

    连可组成一间约0.58平方米大小的医疗室。对伤者实施即时抢救和手术

    的用品分别装在五个背囊里——重症监护背囊，外科手术背囊、麻醉背

    囊、普通外科背囊和整形外科背囊，里面有消毒器具、麻醉设备、药

    品、消毒铺单、白大褂、导管和一部可以用一滴血测量出血常规和血压

    的手持式设备。小组还带有一台小型超声波仪器、便携式监控器、转送

    专用呼吸机、可提供50%纯度氧气的氧气浓缩机、20袋输血袋，以及六

    台折叠担架。所有这些都是普通医疗设备。还有很多正常情况下很有帮

    助的仪器，诸如血管造影设备、X光设备等等，小组都不得不舍弃。

    (因此，整形外科医生不得不通过触摸来寻找骨折的位置。)但行军过

    程中，他们能够在一小时之内搭建出一个功能齐全的医院，里面设有两

    张手术台和四张配有呼吸机的术后恢复床位。

    皮珀斯率领的是第274前线外科手术小组，他们跟随部队一起，在

    入侵伊拉克期间行进了1 700多公里。小组先是辗转纳西里耶、纳杰夫

    和卡尔巴拉，接着一路进入南部沙漠，然后到北部的摩苏尔，最后抵达

    巴格达。根据医疗日志记载，在最初几个星期内，该小组共救治了132

    名美国伤员和74名伊拉克伤员(其中士兵22人，平民52人)。有些天过

    得很安宁，但其余时间都忙得喘不过气。有一天，在纳西里耶，他们收

    治了10名重伤员，其中一人右下肢被榴霰弹炸伤，一人的小肠和肝脏都

    中了枪， 一人胆囊、肝脏和横结肠中枪，一人颈部、胸口和后背都被

    榴霰弹击伤，一人直肠被枪打穿，还有两人四肢受枪伤。第二天，又有

    15名伤员送到。

    皮珀斯给我描述了新体系是如何彻底改变了他们救治伤员的方式。

    伤员一旦送来，他们就实施标准的进展性创伤生命维持规程，这也是所

    有非军事创伤治疗需要遵守的操作规范。由于穿透性伤口的比例很高

    ——战场上的伤员中，80%都是枪伤、榴霰弹伤或是爆炸伤，比起普通

    的创伤，他们需要进行救生手术处理的频率要高得多。由于物资供给有

    限，他们只能为伤员提供短时间的手术治疗，以及不超过六小时的术后

    重症特护。所以，小组成员把治疗重点放在控制损害，而不是最终修复

    上。他们用纱布垫包扎肝脏的伤口以止血，在出血的动脉里放入暂时性

    的塑胶管避免血液从破口处大量涌出，暂时性钉住穿孔的肠道，清洗伤

    口的污物，总之，采取一切必要措施来防止细菌感染和大量出血。他们尽量地把手术时间控制在两小时以内。稳定伤情之后，伤员往往还处在

    麻醉状态，戴着呼吸机，腹部伤口包扎着纱布、尚未缝合，肠道也没有

    连接好，血管还需修补，这时候立刻被转送到上一级的医疗单位接受治

    疗。

    他们的上级医疗单位是两家野战支援医院，分别处在4个方位。每

    家医院各有248个床位、6张手术台、一些专业手术设施，以及X光机和

    化验器材。它们也是流动医院，通过航空、拖车或轮船运输组件，24~48小时以内就能完全投入使用。即使到了这一级，治疗的目的也不

    一定是最终修复。伤员在这里停留的时间最长，为三天。需要更长时间

    才能实现救治的美军伤员会被转送到所谓的第四级医院，一家设在科威

    特，一家在西班牙的罗塔，不过最大的一家在德国的兰德斯图尔。那些

    预计需要接受30天以上治疗的伤员将被运送回国，主要是沃尔特·里德

    军事医疗中心或是得克萨斯州圣安东尼奥的布鲁克陆军医学中心。伊拉

    克俘虏和平民则留在野战医院等候康复。

    对于医生们来说，这套体系需要一段时间才能适应。起初，每一级

    的外科医生都想留住自己的病人，他们相信自己能够为病人提供最终治

    疗，或是不信任接下去的医生能够完成任务。(“不相信任何人”，这是

    我们每个人接受外科训练时都要学习的一句箴言，在职业生涯中全靠它

    来警示自己。)根据沃尔特·里德的数据统计，战争刚开始的几个月，那些伤势最为严重、很明显必须延长治疗时间并进行重症监护的伤员，平均要经过八天才能从战地抵达国内的医疗机构。可是随着医生们逐渐

    接受了新的理念，这个时间减少到不足四天(在越南战争时，要费时45

    天之久)。这套体系奏效了。

    我在华盛顿曾见到一名空军，2004年9月11日，他在巴拉德空军基

    地外面遭到迫击炮袭击，仅仅36小时后，他就躺到了沃尔特·里德的一

    张手术台上。当时他双侧大腿受创，腹部受伤，右手被榴霰弹击中，面

    部也受了伤，从战场上被送往附近位于巴拉德的第31野战医院。在那

    里，医生为他控制住了失血，开始静脉输液和输血，并实施了环状刀大

    腿截肢和初步的腹部手术，另外，因为发现了一段结肠破裂，还给他做

    了结肠造口术。他的腹部没有缝合，开口处缝了一块明显的塑胶覆盖

    物，衣服上贴了一张便条，详细说明了外科医生曾经做过些什么。接

    着，他被一支危重伤员运输队护送到兰德斯图尔。到了德国，军队外科

    医生判定他即使能够康复，也需要30天以上的时间。他们为他迅速实施

    了一些后续的抢救措施，进一步清洗伤口，随后送往沃尔特·里德。在

    那里，经过几周的重症监护和多次修复手术，他活了下来。这一系列的

    救治行动堪称史无前例，结果也空前成功。在之前的战争中，像这样的伤势是不可能救活的。

    不过，虽然死亡率很低，人员的代价依然巨大。那位空军战士的一

    条腿从膝盖上面被截去，还失去了另外的整条腿、右手和部分面部。像

    这样的情况怎么生存和活动还是个尚未解决的问题。由于腹部的伤势，他不能自行下床或坐上轮椅。只剩一只手，他也不能独立完成排泄。帮

    助伤势如此严重的人康复，是我们从未面临过的难题。要怎样做，才能

    让他们觉得生活有意义？我们才刚开始学习而已。

    2004年4月4日，在四名私人军事承包商在巴格达西面的法鲁加被杀

    害并戮尸示众之后，美军三个海军营发动了一轮猛烈进攻，要从盘踞在

    那里的1.5~2万名叛乱分子手中夺取该城市。经过五天的激烈交战，在

    伊拉克当局的抗议下，白宫命令部队撤退。七个月之后，11月9日，海

    军又展开了第二轮进攻。四个海军营和两个陆军机械化步兵营，共计约

    1.2万士兵，与藏匿在城里200座清真寺和5万幢建筑物内的狙击手和叛

    乱分子展开巷战。虽然收复该城实际上只用了大约一周，但后来战斗持

    续了好几个星期。在这两轮进攻法鲁加的战役中，美军伤亡人数超过1

    100人，叛乱分子的情况尚不明确。这么多伤员急需救治，而邻近地区

    只有不足20名外科医生，被派驻到伊拉克的神经外科医生总共也就两

    名。海军和陆军前线的外科手术小组收治了部分伤员，可是很快就不堪

    重负。剩下的伤员被时速200英里的黑鹰救援直升机直接送到各野战医

    院，其中一半都到了巴格达的第31野战医院。

    当时，迈克尔·墨菲正以一名后备役军人的身份在那里服役。他是

    一名血管病外科医生，来自北卡罗来纳州，曾和我一起在波士顿训练，2004年6月，与陆军后备队签约加入后备役。10月，他接到了从中央司

    令部打来的电话。“我离开达勒姆是在一个周日。一周后，我已经加入

    一支护卫队，佩戴M9手枪在伊拉克爱尔兰公路上行军，却止不住对自

    己身处的境况感到惶恐。”后来他这么告诉我。

    一抵达第31野战医院，手里的包还没来得及放下，他就被送进手术

    室抢救一名腹部被榴霰弹炸伤、失去双腿、一只手臂血流如注的士兵。

    墨菲以前从未见过如此严重的伤势。那些医生、护士和军医把他弄进来

    的时候好像是在搬动一只浑身湿漉漉的小狗崽。在那里，他体验到了从

    未有过的团队合作。他说：“刚开始，因为要不要切除伤员的某个器

    官，我会踌躇犹豫好久，短短两个星期过去，我居然觉得这是我做外科

    医生以来感觉最畅快的时候。”

    法鲁加的11月战役被军方命名为“鬼怪暴怒行动”，由于伤员众多，野战医院的工作人员承受了极大的压力，几近崩溃。墨菲说：“每隔两

    小时，就有一批伤员送来，5个，10个，有时甚至是15个。”野战医院的急诊室有25张床位，另有5张手术台，1个重症监护组，看起来似乎远远

    不足以应对当时的情况。可他们成功做到了。最重的伤员从一进来就由

    外科医生和急诊医生负责，轻伤员则交给家庭医生、儿科医生，甚至是

    眼科医生来稳定伤势，这时候不管什么专业，只要是医生都得上。

    手术室里的外科手术小组只为伤员实施损伤控制手术，然后就让他

    们离开手术台。美军伤员的情况一旦稳定，就会被撤离到兰德斯图尔。

    伊拉克人占伤员总数的三分之一，如果是平民或安全部队的士兵，就要

    留在野战医院，直到伊拉克当地医院有床位为止。倘若是叛乱分子，等

    他们的伤势恢复到一定程度，就会被送往监狱。墨菲说，最繁忙的时

    候，他和同事们曾连续工作48个小时，不定期会有几次不超过半小时的

    休息时间，他们会抓紧时间睡一会儿，然后接着再工作48小时。

    “鬼怪暴怒行动”的头六天里，就有609名美国士兵受伤。尽管如

    此，医疗团队还是把总体的死亡率控制在10%以内。在两次战役中受伤

    的1 100名士兵里，只有104人不治身亡。这是令人震惊的成就。唯有凭

    借难以想象的毅力和勤奋才有可能做到。就比如说，没有那份毅力和勤

    奋，外界根本无法得知有关法鲁加伤员的统计数据。医疗小组不顾混乱

    的环境和自身的疲惫，一丝不苟地填写描述伤员伤势和预后的日志。在

    第31野战医院，有三位高级医生负责收集数据，针对每一位伤员，都要

    录入超过75条信息，这样做是为了便于稍后对士兵受伤的规律以及治疗

    措施的有效性进行分析。墨菲回忆：“我们有一间小小的医生办公室，里面配备了两台电脑，我记得夜深人静的时候，有时甚至是清晨，还看

    到这些伙计在输入数据。”

    我们这些在国内工作的医生却很少做这样的跟踪监测工作。要是问

    一家典型的美国医院的外科医生，最近六个月外科手术的死亡率和并发

    症率是多少，恐怕对方根本回答不上来。没有哪家机构要求旗下的医生

    收集这些信息。我很想辩解说，医生们根本也没这个时间。可后来我想

    到了巴格达的医生们深夜里坐在电脑前的场景，他们知道分析的结果十

    分重要，所以他们废寝忘食地收集那些数据。他们深刻地了解，唯有像

    这样关注工作中的每一个细节，才能有机会做到更好。当然，如此关注

    细节的不是只有他们，还有为了在全世界消灭脊髓灰质炎而奋斗的世界

    卫生组织的医生们，以及努力杜绝医院内感染的匹兹堡退伍军人医院的

    工作者们。

    随着战争的继续，医疗小组不得不面对无数难以预料的困境。战争

    持续的时间远远超出预期，伤员的数量与日俱增，而且，伤情的特征也

    不断发生着变化。事实证明，那些熬夜输入的数据起到了至关重要的作

    用。例如，有外科医生分析外伤日志后，发现眼睛受伤的发生率很高。早前，上级已经下令让士兵们佩戴护目境，但他们显然是不愿意照做，因为发放的护目镜样式过于土气。一个士兵这么形容说：“戴上那玩意

    儿，看上去就像个佛罗里达的老农民。”于是，军事部门不得不追随时

    尚的潮流，给士兵们更换了外形更酷的威利牌防爆太阳镜。自此，眼伤

    的比率显著下降。

    军队医生还发现被自杀式炸弹、地雷和其他简易爆炸装置炸伤的伤

    员数量逐渐增加，而且这种伤势特别难治疗。简易爆炸装置往往会同时

    造成穿透伤、钝器伤和烧伤。榴霰弹里不但含有钉子、螺栓之类的金属

    物，还会有尘土、衣料，甚至袭击者的骨头。而遭到简易爆炸装置袭击

    以后，受害人身上的伤口虽然看似不起眼，但因为数量巨大，可能会使

    人流血过多而死。根据这些情况，军队更新了士兵急救箱里的物品，补

    充了应急绷带——一旦受伤，可以当做止血带缠在伤口上，并且用单只

    手就可以把它扯下来；还给士兵们发放了一种新型的绷带，内含一种能

    让血更快凝结的药物。接收到爆炸受害者后，外科手术小组会先用纱布

    包扎好所有的出血点，然后再开始实施腹部手术或其他治疗措施。而

    且，他们还开始把冲洗伤口作为固定程序，以确保彻底去除可能导致感

    染的残余物。

    不过，军队的医生们也不是每次都能找出解决办法。日志记录显

    示，还有很多问题至今都没获得满意的解答。譬如，在伊拉克战争早

    期，防弹衣对防止躯干受伤效果显著。可到了后期，外科医生们发现，简易爆炸装置给人造成的爆炸伤面积很大，向上可延伸入头盔、向内可

    穿透腋下的防弹衣。爆炸伤还造成数量空前的肢体损毁伤，也就是四肢

    的软组织、骨骼，往往还包括血管的损伤。这些伤害都极具破坏性，还

    有可能致命，对整形外科医生来说，要不要给伤员截肢是最困难的决

    定。军队外科医生过去总是参照普通外伤标准来作出选择。可是对手术

    结果的分析显示，那些标准并不适用于当下的战争环境。原因可能是这

    里的肢体损伤程度更高，还经常与其他器官的伤势一并发生，因此，虽

    然医生们的初衷是想尽力保住伤者的肢体，但结果往往会导致失血、坏

    疽和败血症，反而使他们的生命受到威胁。

    后期并发症也是一个巨大的难题。举个例子，外科医生们逐渐发现

    肺栓塞和下肢血栓的发生率高得惊人，这可能是因为肢体损伤非常严

    重，而且伤员此前经过长途运输造成的。数据显示，送到沃尔特·里德

    军事医疗中心的伤员中，有5%出现肺栓塞，其中两人因此死亡。对

    此，尚无明确可行的解决措施。伤员刚受伤不久，需要多方面的治疗，这时为了解决栓塞问题使用抗凝血剂恐怕是不明智的。

    另外，还有一个令人难以理解的现象。在伊拉克受伤的士兵中还传

    播着一种具有多重抗药性的鲍氏不动杆菌，而从阿富汗战场送回来的士兵当中似乎不存在这种情况。这种病菌的抗药性究竟是抗生素的使用造

    成的，还是已然存在于驻伊部队的群体之中，还是个未知数。不管是何

    种原因，2004年，沃尔特·里德接收到的442名伤员当中，有37人(即

    8.4%)感染了鲍氏不动杆菌，该比例较之前高出很多。细菌会感染士兵

    身上的伤口、假体①，而且至少还能再传染其他三名医院病患。后来，来自伊拉克的撤退伤员一到达，就会被隔离并监测是否携带病菌。沃尔

    特·里德也不得不投入更多的人力、物力，保证卫生工作人员更好地清

    洁双手。

    上述这些都还只是属于医学上的困难而已，战争形式的变化同样会

    带来其他一些亟待解决的困难。随着战争从最初的闪电性、高机动化的

    军事行动转化为更为持久的驻守行动，野战医院必须作出调整，将设施

    固定化。比如，在巴格达，医疗工作人员迁入了绿区的伊本·西那医

    院。调整之后，越来越多的伊拉克平民前来就诊，但是关于是否应当为

    他们提供医疗服务，上级并没有给出具体的指导方针。有些医院拒绝诊

    治平民，因为害怕有自杀式炸弹袭击者混迹其中；其他医院同意接诊伊

    拉克病人，但很快就发现人数太多，医院的资源根本无法承受，特别是

    小儿科，相关人手和医疗供给实在有限。

    医院要求额外增派人手，并补充各种物资。然而，由于军队的医疗

    需求提高，后方人手供应更加紧张。同时，医疗人员对签约服兵役的兴

    趣急转直下。根据军方的统计，2004年，除了墨菲以外，只有14名外科

    医生加入预备役，人手严重不足。当时，军队里的泌尿科医生、整形医

    生和心胸外科医生都被叫来承担部分普外科医生的工作。国防部宣称只

    要加强经济报酬方面的激励，就能吸引更多的医学专业人士。可惜这个

    策略没能成功。那份酬劳从来就没什么竞争力，再加上极有可能要离开

    家人到海外服役，以及工作本身的危险性质，根本不足以激起人们入伍

    的热情。到2005年，伊拉克和阿富汗战争持续的时间比美国参与第二次

    世界大战的时间还长。不仅如此，历史上任何一场未经过征兵的战争都

    不曾如此持久。缺乏新生力量的补充，国家军事外科手术团队要想保持

    出色的成绩是极度困难的。

    然而，他们做到了。到2006年末，医疗团队依然能够挽救90%的前

    线伤员的生命，这是令人难以置信的数字。军队医生们仍在不断改进治

    疗伤员的策略。他们专心致志地从实践中总结科学，而不是坐等新发明

    的出现；他们在极其艰苦的条件下表现出了英雄主义的个人牺牲精神。

    这就是他们成功的秘诀。

    这里特别有必要提到一位名叫马克·泰勒的外科医生。他本人曾获

    得军事装备人才奖学金，并进入乔治·华盛顿大学医学院学习。几年之后，为了履行奖学金规定的义务，他于2001年开始服役，在北卡罗来纳

    州的福特·布拉格·沃麦克陆军医疗中心担任普外科医生。和很多医生一

    样，他两次被派往伊拉克，第一次是从2003年2月到5月，第二次是从

    2003年8月到次年初，隶属第782前线外科手术小组。2004年3月20日，距离他返乡还有四天，在法鲁加城外，这位年仅41岁的外科医生走出营

    房想要给家人打一通电话，却不幸被一发榴弹击中。尽管队友竭尽全力

    抢救，还是没能挽救他的生命。这是在伊拉克战场上，第一次有医生付

    出如此沉痛的代价。

    ①一种替代人体某个肢体、器官或组织的医疗器械和导管。——译者注医疗中的性骚扰

    2001年，有一部以塔利班政权控制下的阿富汗为背景拍摄的影片，片名为《坎大哈》。当中有一幕构思巧妙、生动有趣的场景，是一位男

    医生被请去给一位女病人看病。他们之间被一块黑黑的毛毯样的屏障隔

    开。屏障后面，女人从头到脚都被长袍遮得严严实实。两个人都不直接

    跟对方讲话，由病人的儿子——看上去大概六岁的样子——充当传话

    筒。他跟医生说：“她觉得肚子疼。”

    “她有没有呕吐？”医生问。

    “你有没有呕吐？”男孩问。

    “没有。”女人回答。她的声音听得清清楚楚，但医生却好像没有听

    见一样等在那里。

    “没有。”男孩向医生转述。

    为了方便检查，屏障上开了一个5厘米大小的圆孔。医生对男孩

    说：“叫她站得近一点。”男孩照样传话。她把嘴巴对准开孔处，医生通

    过圆孔看了看口腔内部。他又说：“让她把眼睛对着洞口。”检查就这样

    进行着。很显然，这样做是为了符合庄重得体的要求。

    当我开始在外科看诊的时候，一点也不清楚给病人做检查应该遵守

    什么样的规范。关于这方面，美国没有明确的行为准则，人们对我们的

    预期很模糊，就连谈论这个话题也可能觉得十分冒昧。身体检查是非常

    隐私的事情，医生对待裸体的方式，尤其是男医生和女病人之间，不可

    避免地要牵涉到伦理和信任的问题。

    好像还没人找到理想的方法。一位伊拉克医生跟我谈起过他们国家

    的身体检查。他说，必要的时候，他会毫不犹豫地为女性病人做检查，但一般情况下，假如医生和病人是不同性别，就不能单独相处，否则一

    定会引起他人的怀疑，所以往往会有一位家庭成员陪同检查。女性患者

    不用脱去衣服或是换成体检用的长袍，而是每次只露出身体的一小部分

    即可。他说，检查女性患者时，他们很少会要求护士在一旁陪同。因为

    如果医生是女性，就没有必要请护士来；而要是男医生，一定会有家属

    在旁边，以防止有什么不体面的事情发生。

    据我遇到的一位委内瑞拉医生说，在他们那儿，女性患者在做乳房

    或盆腔检查时，不管医生是男性还是女性，都会找一位陪诊。那位医生说：“那样的话就不会产生误会。”不过，这位陪诊必须是医学专业人

    士。所以在检查的时候，病人家属会被请到检查室外面，并让一位女护

    士进去。倘若当时找不到陪诊，或是病人拒绝让陪诊陪同，检查就不会

    进行下去。

    一位来自基辅的乌克兰内科医生告诉我，她从未听说过什么陪诊。

    我还得跟她解释陪诊到底是做什么的。她说，她在医生办公室为病人看

    病的时候，都会要求病人的家属离开。病人和医生都穿着属于自己的制

    服，病人的是白色体检袍，医生是白色外套。双方始终以姓氏互相称

    呼。整个检查过程从头到尾不会有任何不恰当的举动。她相信，这些做

    法足以巩固病人的信任，并且可以避免病人对诊疗过程中医生的行为产

    生任何曲解。

    这么看来，医生们还是有一定的选择余地。

    2003年10月，我在办公室门口张贴出了自己的门诊时间表，很快第

    一位病人就上门来了。我意识到，这是我第一次真正与病人独处，没有

    主治医生坐在一旁指导，或随时准备进来指导；也没有行色匆匆的急诊

    室工作人员在布帘的另一边忙碌。只有一位病人和我。我想我们得坐下

    来，得交谈点什么；我得询问对方是为什么来到我这里看病，过去有什

    么身体问题，进行过哪些治疗，还要问他的家族史和社交情况。接着就

    到了检查的时间了。

    我必须承认，的确会出现一些不雅的情形。我对体检袍抱有一种本

    能的反感。在我们医院，有的体检袍是布质的，有的是纸质的，全都又

    薄又透，一点也不合身，好像设计出来就是为了让病人穿上以后既不能

    遮羞也不能避寒。于是我决定，为了能给我的病人保留一份尊严，就让

    他们穿着日常服饰进行检查。比如一个胆结石病人穿了一件衬衫，她解

    开下摆的扣子就可以做腹部检查，这办法很好。不过后来我遇到一位病

    人穿着紧身裤袜和连衣裙来看病，我记得当时我让她把裙子从下往上卷

    到脖子的位置，裤袜褪到膝盖处，可在这个过程中我们双方都很纳闷，见鬼，这到底是在干什么呢？!检查病人的乳房肿块时，理论上，只需

    被检查的女性解开乳罩，掀起或解开衬衫即可，可实际操作起来就是感

    觉怪怪的。就算只是检查脉搏也会有问题。检查股动脉脉搏的时候，病

    人的裤腿一般都卷不到那么高的位置，因为股动脉要在腹股沟那里才能

    触摸得到。那就只好把裤子褪到脚面上，可是，脱下外面的裤子，还

    有……还是算了吧。到最后，我还是开始让病人换上那该死的体检袍。

    但是，我叫男性患者穿体检袍的次数远不如女性患者那么多。我有

    一个朋友，她是个泌尿科医生，我问过她在做生殖器或直肠检查的时

    候， 会不会叫男性患者换上体检袍。她说：“不会，我们都只会让他们拉开裤链，把裤子脱下来。”

    至于是否找一位陪诊跟女性患者一起，我还没有一个确定的想法。

    我发现我给病人做盆腔检查的时候，总是会叫一名女医疗助理进来，但

    做乳房检查一般就不会。碰到直肠检查，有时候会叫，有时候又不叫，毫无章法可循。

    我调查了同事们的做法，答案五花八门。很多人说，只要是盆腔和

    直肠检查——“任何腰部以下的检查”，他们都会请陪诊参加，但乳房检

    查就很少；其他人在做乳房和盆腔检查的时候会叫陪诊到场，但直肠检

    查不会；还有一些人根本不请陪诊。确实，我跟一位妇产科医生议论这

    个事情的时候，他估计在他的科室里，大约一半的男性医生一般都不叫

    陪诊在场。他本人就很讨厌“陪诊”这个词，因为它意味着对医生的不信

    任，不过他提出，盆腔和乳房检查时可以叫上一位“助理”。但是，他补

    充道，在初次检查过后，他的病人几乎都认为助理没有必要在场。倘若

    病人喜欢自己的姐妹、男友，或者母亲在自己检查的时候留在身边，他

    也不会反对。不过万一双方出现争议，他可从不幻想陪护的病人家属会

    不指控他行为不端，因此，有时他会根据自己对病人的判断来决定是否

    有必要请一位护士来做见证人。

    我们的一位住院医生曾在伦敦接受过一个阶段的训练，回国后，对

    于在这里居然可以有多种选择而觉得十分奇怪。他对我说：“在英国，我绝不会在没有护士在场的情况下检查女性的腹部。结果到了这里的急

    诊室，需要给女病人检查直肠或观察腹股沟淋巴结时，我要求找一名护

    士来，他们却认为我疯了。他们跟我说，‘你就直接进去，做你该做的

    事。’在英国，如果你给病人、尤其是年轻女性做乳房或直肠检查，哪

    怕只是测一下股动脉脉搏，也一定要有陪诊在场，否则，你绝对就是个

    自找麻烦的傻瓜。根本无需多费周章，只需一个病人投诉，‘我来是为

    了看脚疼，可那个医生却开始对着我的腹股沟上下其手。’你就会以性

    骚扰的罪名被调查，连执照也会被暂时吊销。”

    英国制定的医疗检查准则十分严格。英国医学总会、皇家内科医生

    学会和皇家妇产科医生学会明确规定，病人接受任何一项“私密性检

    查”(与乳房、生殖器或直肠相关的检查)时，无论病人和医生各为何

    种性别，医生都必须主动提供适当性别的陪诊人。男性医生为女性患者

    做私密性检查时，陪诊人必须在场，且陪诊人应当是医疗团队中的女性

    成员，她的名字应当被记录在案。如果病人拒绝陪诊人的陪伴，而检查

    并非十分紧急，那就应当将检查推迟，直到有女性医生可以为病人检

    查。

    在美国，我们没有类似的指导方针，病人也并不清楚应该要求我们怎么做。当然，最起码的准则还是有的。美国联邦医药协会明文规定：

    出于医疗以外的目的碰触病人的胸部或生殖器就是性侵犯，是违法行

    为，应受处罚；与病人进行口腔接触、诱使病人当面手淫、用医疗服务

    换取性利益同属性侵犯之列；诸如向病人提出约会要求、批评病人的性

    取向、针对病人身体或着装发表任何跟性有关的评论，以及主动讨论自

    己的性经历或性幻想都是性方面的失当行为，这些行为虽然不涉及身体

    接触，但是同样被禁止。我不太记得有谁在医学院里教过我这些行为界

    限，但我乐意相信这些东西不需要教授(这些都是理所当然的)。

    对于那些行为规矩的医生来说，问题在于医学检查本身总有其不确

    定性。任何病人都可能会情不自禁地产生疑问，医生真的有必要碰触我

    那里吗？当医生询问病人的性史时，谁又能确定他的意图呢？给病人看

    病时，每个医学专业人士都曾经感到窘迫，或觉察到自己的思想偏离到

    不怎么对头的方向，这些事实说明，失当行为发生的可能性极大。

    一个用词、一个玩笑或一句闲谈就有可能改变诊疗时的气氛。有位

    外科医生告诉我，一个年轻患者对自己“奶子”上的肿块表示担心，但是

    当他以同样的用词作出回应时，患者却觉得非常生气，后来还投诉了

    他。我认识的一位妇女更换了她的妇科医生，就是因为医生在为她做盆

    腔检查时随口赞美了一下她身上的日晒线。

    当然，检查本身，即接触的方式和位置，是最有可能出问题的。只

    要患者开始怀疑医生的举动是否恰当，就一定能挑出茬子。那么，我们

    到底应该遵循什么样的惯例呢？

    制定更为严格、更为统一的专业准则可以带来很多益处。其一是可

    以保护患者免受伤害。联邦医药协会对医生们作出的处罚命令当中，有

    4%都与性过错有关。每200名医生中，就有1人在从业期间曾对病人犯

    有性失当过错，从而受到处罚，其中有些人竟然作出诸如在盆腔检查过

    程中与病人性交之类的无耻行径。绝大多数这类案件都发生在男医生和

    女患者之间，而且几乎都是在没有陪诊人在场的情况之下。在某个州，这类案件中大约有三分之一涉及医生与患者之间约会或发生性接触，另

    外三分之二属于性失当行为或不恰当碰触。

    制定更明确的准则对减少医生遭受错误指控也有帮助。假如病人对

    医生提出错误的指控，陪诊人便能为医生们提供有力的辩护。此外，患

    者的不恰当行为也可能得到避免。1994年的一项调查发现，72%的女性

    医学院学生和29%的男性医学院学生都曾经历过一次或多次患者实施的

    性骚扰行为，12%的女生遭遇过患者的强行性碰触。

    然而，说到底，要消除不正当行为和控告，硬性规定医生检查病人

    身体的方式似乎并不可取。不是因为问题发生的概率极小(至少数据表明是这样)，或是完全杜绝行为失当不可能实现(恐怕只有仿效塔利班

    国家的方式，才能完全避免漏洞)，而是得冒着对患者不利的风险，劝

    阻他们做全面彻底的身体检查，这才是麻烦所在。

    其实，考虑将医疗公约的准则严格化，最重要的理由就是为了促进

    患者和医生之间的信任和理解。最近医疗界兴起一种不拘礼仪的风潮，医生不穿白大褂，医患之间有时相互直呼其名，模糊了我们曾经遵守的

    行为界限。倘若连医生自己都把握不好检查室里的规范，那患者搞不清

    楚也绝对一点不稀奇，因而彼此产生误解就更无需大惊小怪了吧。我们

    丢弃了旧的传统，却没能找到适当的替代品。

    我的父亲是一位泌尿科医生，他对如何防止这类不确定状况做了认

    真的思考。他告诉我，刚开始，作为一个外来人，一个初来乍到、在俄

    亥俄州的南方小镇行医的印度移民，他觉得很缺少底气。没有现成的指

    导方针能让病人打消疑虑，相信他的所作所为符合一名泌尿科医生工作

    的常规程序。为了避免出现任何问题，他付出了艰苦的努力。

    从检查开始之前他就加倍小心了。看病时他总是打领带，穿白大

    褂，虽然跟患者往往是相识的，谈论私人事务(话题从阳痿到性事无所

    不包)的时候也不会避讳，但他总是严格地以医学用语来表述。如果一

    位女性患者必须换体检袍，他会在她脱衣服时离开房间。他特别注意在

    检查过程中为病人解释他下一步要做什么以及为什么要这样做。如果病

    人躺下来后，需要解开扣子或拉开拉链，他会很谨慎地不去帮忙。即使

    做腹部检查，他也会戴上手套。倘若病人是女性，或是年龄不到18岁，不管检查是否属于私密性质，他都会叫一名女性护士进来作为陪诊人。

    他的方法很有效。找他看病的人很多，却从未出现过任何流言飞

    语。随着我一天天长大，认识了很多他的病人，我发现他们看起来都绝

    对信任他。

    不过，我发现他的一些做法并不适合我。我的病人中，伤病部位在

    腰部以上和腰部以下的数量相当。给他们做常规腹部检查或是腋下肿大

    的淋巴结检查时，我觉得并不需要陪诊人在场。除非是做生殖器检查，不然我也不戴手套。不过，我还是努力效仿我父亲给病人看病时的那种

    谨慎的态度——言语礼貌、服装整洁、言语谦虚、检查准确。我进一步

    思量了他的做法，并作出一些调整。现在，除了盆腔检查外，为女性做

    乳房检查和直肠检查时我也会叫一位女性陪诊人在场。我会告诉患

    者：“如果您认为可以的话，我去叫贾尼斯过来，她可以做我们的陪

    诊。”

    在医疗检查中如此容易出现问题，这可真让人沮丧。你本是一名掌握医疗知识和技术的专业人士，从未料想过只是检查规范上的小问题就

    能将你挫败。不过事实证明，医生的社交素质与专业素质一样关键。随

    意和正式要怎样把握，含蓄和坦率要如何界定，怎么表现谦虚和自信，要表现到什么程度才好，这些事情与医疗技术同等重要。我们从事的是

    与疾病作斗争的工作，可并不是直接就跟基因或细胞互动，而是跟有血

    有肉的人打交道。正因为这样，医学才显得如此复杂多变、富有魅力。

    患者是否信任医生，医生是否能听到患者的诉说，能否得出正确的诊

    断，进行恰当的治疗，都取决于每次互动的开展。不过在这个领域，还

    没有滴水不漏的规则可以遵循。

    以陪诊措施为例。我有一个曼哈顿的朋友，30来岁，因为担心一颗

    痣去看皮肤科医生。医生60多岁，非常专业。医生提出要检查一下那颗

    痣，并且看看她身上还有没有其他痣存在，因此我的朋友换上了一件破

    旧的体检袍。然后，医生叫来了一位陪诊。这么做理论上是为了让我朋

    友感觉舒服和安全一点，但那位陪诊——一位女助手一直站在那儿看着

    医生检查我朋友的身体，这让她更觉得自己是在展览示众。

    “很尴尬，”我朋友说，“叫陪诊过来，就好像是在大声宣布，这是

    个高度严肃的场合。为了避免今后惹起双方各说各话的诉讼，这个护士

    就要一直在角落里站着，一句话也不说，啥事也不干。这让我感觉更加

    糟糕，气氛古怪得很，现场简直达到五级警戒状态。一次常规的医疗检

    查好像变成了希区柯克式的无声电影。”

    男性医生在为女性做私密检查的时候，陪诊在场究竟能否让女士感

    觉舒服一些？依我看来，有陪诊是利大于弊。不过我们都不知道效果具

    体是怎样的，也没人做过相关的研究。这证明我们本身就低估了医学上

    人与人交流的重要性和困难度。伦理、博弈、愤怒情绪、道德，等等，众多要素都可以在看似普通的医院检查室里集中体现出来。医患之间的

    关系是极其私人的，包含着承诺、信任和希望，正因为此，作为一名临

    床医生，工作的成绩不止跟诊断结果和统计数据有关，还必须行为正

    直。如何对病人做到行为正直？真的很难界定，有些时候甚至根本无法

    界定。是否引入陪诊？这就好比检查时你在病人身上发现一颗痣，你觉

    得有可能是恶性的，但转念一想，又觉得应该不是，你会再三考虑才作

    出诊断吗？当你尝试了几套治疗方案都以失败告终，你会继续坚持还是

    就此放弃？必须作出选择。没有永远正确的选择。不过，总有机会让我

    们作出更好的选择。法庭上的医生

    马萨诸塞州坎布里奇市米德尔塞克斯县高等法院，一个普通的星期

    一，52起刑事案件和147起民事案件在这里开庭审理。6A号法庭，丹尼

    尔·卡乔因犯有三起强奸案和三起性骚扰案正在受审；10B号法庭，大卫

    ·圣地亚哥因走私毒品以及非法持有枪械罪接受审判；7B号法庭正在举

    行米尼汉诉渥林格案的排期协商会议，这是一宗关于车辆追尾事故的民

    事索赔案。在隔壁的7A号法庭，肯尼斯·里德医生正在出庭接受聆讯，他被患者指控医疗失当。

    里德是一位皮肤科医生，从哈佛大学毕业后，他在这行从业长达21

    年，之前从未遭遇过这方面的起诉。这起控诉，主要是因为发生在大约

    10年前的两次办公室约诊和一通电话。芭芭拉·史丹利，一位58岁的女

    性，1996年夏天，由于左侧大腿上长了一片直径三厘米大小的黑色疣状

    小疙瘩，被她的内科医生介绍给里德。

    在办公室里，里德为她实施了局部麻醉，将小疙瘩的顶部刮下来进

    行活检。几天后病理分析报告出来了，根据诊断结果，几乎可以确定是

    恶性黑素瘤——一种皮肤癌。接下来的会面中，里德告诉史丹利，肿瘤

    组织必须彻底去除，而且除了病变区域，还需要多取下周围两厘米左右

    的健康皮肤。他担心癌细胞会转移，建议史丹利立即做手术，可她拒绝

    了。因为按照里德的方案，她腿上的皮肤切除伤口将达到七八厘米宽，她不相信自己有必要做一个对外观损伤如此之大的手术。她说自己有个

    朋友曾被误诊为癌症，结果被实施了一个不必要的手术。但是，里德仍

    然坚持自己的观点，讨论到最后，史丹利同意让里德取下她腿上剩余部

    分肉眼可以看见的瘤，大小仅一厘米多，拿去做第二次活检。里德也同

    意找另一位皮肤科专家来检验这些组织，以便提供参考意见。

    让里德没想到的是，新取下的组织样本里并没有癌细胞的存在。而

    且，第二位皮肤科专家华莱士·克拉克检验了第一个样本之后，下结论

    说原先癌症的诊断结果是错误的。他是黑素瘤方面的权威专家，他给出

    的报告上写着：“我怀疑这并不是黑素瘤，但也不能完全排除黑素瘤的

    可能性。”1996年9月中旬，里德和史丹利通了一次电话，就新结论进行

    了讨论。

    对于上述这些细节双方都给予了肯定，产生分歧是关于通电话过程

    中发生的事情。根据史丹利的说法，里德告诉她，她根本没有患黑素瘤——因为对于第一份活检样本，第二次诊断结论是“否定的”——因此不

    需要再做手术。但里德记忆中的谈话过程却并不是这样的。他的证词

    说：“我向芭芭拉指出，华莱士·克拉克医生认为这是一种名叫斯皮茨痣

    的良性病变，但他也不能百分之百地确定不是黑素瘤。我还向她解释，克拉克医生认为定期复查是很有必要的，但不需要进一步动手术。我还

    跟芭芭拉·史丹利说明，这个结论与我之前的病理检验报告有冲突，最

    保险的办法是允许我帮她再切除周围两厘米的皮肤。”但是此时，由于

    里德之前看似错误的诊断令史丹利大发雷霆，她说自己不愿意再动任何

    手术。“事情到了这个地步，我再次向芭芭拉·史丹利强调，至少她应该

    定期过来复查。”但也遭到了拒绝。事实上，后来她还写了一封言辞激

    烈的信，谴责他的治疗失误，并拒绝支付医疗费用。

    可是两年后，肿瘤再次出现。史丹利去看了另一位医生，这次的病

    理分析报告得出了明确的诊断结果：浸润性恶性黑素瘤。医生告诉她，在第一次发现时就应当做彻底切除的。最后，她不得不动了一场切除范

    围更广的手术，可是癌细胞已经扩散到腹股沟的淋巴结。之后，医生为

    她安排了为期一年的化疗。然而，才五个月，她的病情突然恶化，癌细

    胞转移到大脑和左侧肺部。一个疗程的放射疗法后，又过了几周，她去

    世了。

    在临终前，躺在病床上的芭芭拉在报纸上看到一个名叫巴里·兰的

    律师的整版广告，他是处理医疗事故官司的专家。她打电话过去，接到

    电话的当天，他就来到芭芭拉的病床边。芭芭拉说她想起诉肯尼斯·里

    德，兰接手了这个官司。六年后，兰代表芭芭拉·史丹利的子女，站在

    坎布里奇的法庭上，起诉了里德。

    医疗事故官司是每个医生最恐惧、最痛恨，但是无奈经常发生的事

    情。我本人尚未经历过真正的诉讼，不过我知道自己早晚也得有此一

    劫。在外科或产科这类高风险的科室，医生大约每六年就得遭遇一次诉

    讼。虽说官司打到最后，其中70%的案件，原告会撤诉或是医生胜诉，但辩护费用十分高昂，而且一旦医生败诉，陪审团裁定的赔偿金额平均

    高达50万美元。因此，普外科医生一年要支付3~30万美元不等的医疗事

    故保险金，数额大小取决于他们所在州的诉讼惯例，神经外科和产科医

    生还要在平均金额的基础上多支付50%。对大多数医生来说，这种体制

    是很不合理的。提供医学治疗是有难度的工作，各种错误都有可能发

    生，无论哪个医生也无法避免犯一些严重的错误。因此，官司败诉就要

    支付六位数的赔偿，对医生们来说算是最为恶毒的惩罚，对那些实际上

    并没有犯错的人而言尤其如此。

    似乎每个医生都有过不可思议的官司经历。我的母亲是小儿科医生，有一次她被人起诉，因为她曾给一个两个月大的健康婴孩做了一次

    例行检查，然而一周后，那孩子突发婴儿猝死综合症而死。虽然该病的

    典型特征就是发生时毫无预兆，婴孩的父母却指控她应该能够阻止婴儿

    的死亡。

    我的一个同事曾为一位妇女实施过手术，清除了胰腺的癌细胞，挽

    救了她的生命，结果几年后却被起诉，理由是患者的手臂开始持续性疼

    痛。令人难以置信的是，那位患者把疼痛归咎于术后恢复期间通过静脉

    注射的钾元素(术后补充钾元素是为了刺激人体肌肉的正常收缩)。

    我自己也经历过一次莫名其妙的诉讼。1990年，我还是个医学院学

    生，当时正站在拥挤的公车站台，一位上了年纪的老太太绊倒在我脚

    下，肩部骨折。我给她留了自己的宿舍电话，希望她能打电话告诉我她

    的情况怎么样。结果她把号码给了律师，当律师发现那电话号码是属于

    医学院时，就企图从医疗过失的角度指控我，说我在试着帮助老太太的

    时候没能诊断出她的肩部骨折。(一个法警在我上生理学课时给我发了

    传票。)事实很明显，我只是个入学刚一周的医学院新生，也没有对老

    太太采取过任何治疗措施，所以法院没有受理这宗官司。接着，律师又

    对我提出起诉，宣称我骑着自行车碾过他的委托人，要求赔偿50万美

    元。我根本没有自行车!但为了证实这一点，我花费了一年半的时间，还有1.5万美元的律师费。

    审理里德案件的法庭就是当初审理我的那间。当我认出这屋子时，浑身不禁一阵战栗。我知道，不是人人都明白医生的工作体制，因此我

    曾尝试客观地去理解医患之间的隔阂。开庭前，在法院的走廊里，我挨

    着芭芭拉的儿子厄尼·布劳坐下。他告诉我，经过六年之久酷刑一般的

    官司拉锯，他已经身心俱疲了。他在华盛顿州一家化学实验室工作，几

    年来所有的假期都花在这上面，还得动用积蓄来支付旅馆和航班费用，其中还有两次刚到这里就接到通知说审理日期延后。他说：“要不是母

    亲要我这么做，我也不会来这里。但她临终前提出了这样的要求。她很

    愤怒，就是因为里德，让她失去了本应更长久的生命。”看到里德被传

    召上庭，厄尼感觉心里很痛快。

    皮肤科医生仍然挺直腰杆坐在被告席上，听着兰连珠炮似的向他发

    问。他努力让自己不表现出慌乱。我的一个儿科整形医生朋友也曾经因

    为医疗过失吃过官司，他告诉我，在出庭前他的律师给过他一些有关出

    庭仪表的指南：绝对不能穿戴任何华丽或贵重的衣服；不要微笑、开玩

    笑或是皱眉；不能露出愤怒或不自然的神色，但也不能显得过于自信或

    不当回事。看样子，里德打定主意要面无表情。为了避免答话出现纰

    漏，他仔细分析每个问题里面的陷阱，可如此小心翼翼只会让他显得焦虑不安、神经兮兮。

    兰提问：“如果在扩散之前切除，黑素瘤是可以治愈的，您认不认

    同这个说法？”要是换了平时，病人问这个问题，他一定会毫不犹豫地

    予以肯定。但现在提出这个问题的人是律师，所以他没有把握地停顿了

    一下。

    “这是个假设性问题。”里德说。

    这一类回答最合兰的心意了。不过，里德最大的麻烦就是他没有将

    9月中旬与芭芭拉·史丹利的电话通话做记录。他无法提供任何证据来证

    实他单方面的陈述，而且，原告没有义务排除合理的怀疑(即被告犯有

    医疗过失)，关于这一点，兰已经多次提请陪审团注意。他只需让12位

    陪审员中的10位相信他所说的更具可能性即可。

    “您记录了8月31日你与芭芭拉·史丹利的一通电话，是这样吗？”兰

    提问。

    “是。”

    “您的助手记录了8月1日你与芭芭拉·史丹利的面谈，对不对？”

    “对。”

    “您记录了与克拉克医生的那通电话，对吗？”

    “对。”

    “您记录了9月6日与芭芭拉·史丹利的那通电话，当时你给她伤口的

    感染开了处方，是吗？”

    “是这样。”

    “这么说您做事非常认真，并且有把与患者之间的互动和通话记录

    下来的习惯，对吧？”

    “对。”

    兰开始把这些线索串联起来：“按照您当时的意见，芭芭拉·史丹利

    需要的恰恰就是再切除两厘米见方的皮肤，对吗？”

    “这是我给史丹利夫人的建议。”

    “但您并没有告诉霍克曼医生，也就是史丹利的内科医生，她需要

    做两厘米的皮肤切除，对吗？”

    “对。”

    “现在，您希望陪审团相信，您告诉过史丹利本人？”

    “我希望陪审团相信的是事实，而事实就是我的确告诉过芭芭拉·史

    丹利本人，她需要做两厘米的皮肤切除术。”

    兰提高了声音：“事实是你当初应该告诉芭芭拉·史丹利才对

    吧？”他就差没说里德作伪证了。

    “再说一遍，我的确告诉过芭芭拉·史丹利本人!”里德抗辩道，“但

    她拒绝了。”虽然兰竭尽全力地想激怒他，使他口不择言，但他还是在努力控制自己的愤怒情绪。

    “医生，在您整个职业生涯里，一共在文献上发表过多少篇文

    章？”兰又从另一个角度发问。

    “三篇。”里德说。

    兰扬起眉毛，站在那里惊讶地合不拢嘴足有五秒钟之久。“20年的

    时间，您发表了三篇文章？”

    “医生，您做了很多整形医学方面的研究，这大概是事实吧？”接着

    他又问。

    我不清楚陪审团是否听信了兰的含沙射影。他的讯问让我毛骨悚

    然。我不禁想象着，假如换作是我，对一些病例的治疗结果不理想，而

    又没有把每次的谈话结论一一记录在案，现在站在这里被迫为自己辩

    护，心中一定充满了惶恐和无助。

    兰60岁年纪，秃头，矮个，大嗓门儿。他在庭上不停地踱步，每逢

    里德提出抗议就翻白眼，态度中丝毫没有尊重和礼貌。他的形象简直就

    是医疗事故官司中律师的典型，当然，有一点除外：巴里·兰过去是个

    医生。这也是我来旁听这场审判的原因。

    他曾经当过23年的整形外科医生，事业相当成功，尤以儿科整形见

    长。他甚至担任过法庭上的专家证人。后来，他一转脸进了法学院，放

    弃自己的医疗工作，开展一项新的事业——控告医生。望着他，我心

    想，那个时候，他是不是对医生的责任萌生了与我们这些当局者不同的

    理解？

    我到兰的办公室去拜访他，他的办公室位于波士顿市区的金融中

    心，道富银行总部大楼的10楼。他热情地欢迎我，让我觉得自己不像是

    跟潜在的敌人谈话，更像是在跟同行聊天。我问他为什么会放弃医生的

    工作，而去当医疗过失诉讼的律师，是为了钱吗？

    听到我的猜想，他哈哈大笑。他说，从事法律工作就是“跟钱过不

    去”。刚开始，他也期盼过至少会得到一些回报。“我以为我能接到一些

    官司，要是情况顺利，医生们会很快提出和解，免得官司拖沓影响工

    作。但事实并非如此。我简直天真得不可思议。没有人在上庭之前提出

    和解。不管你的证据多么有力，他们总是认为自己是正确的。随着时间

    推移，患者情况也可能会发生变化。况且，即使官司胜诉了，如果是

    你，立刻作出赔偿或是拖到以后赔偿，你更愿意选择哪个？”

    他说，之所以进入律师行业，是因为他认为自己能够做得很好，也

    因为他觉得这样可以帮助人，还因为在医界工作了23年，他已经感到筋

    疲力尽了。“刚当上医生的时候，我的心态是，‘太棒了——今天可以做

    两台髋关节置换手术!’”他回忆道，“到了后来，就变成，‘唉，真烦——今天还有两台髋关节置换手术得做!’”

    当我跟兰的妻子珍妮特交谈的时候，她告诉我，当初她得知兰决定

    换职业的想法时，吓了个够呛。打从他们在纽约相识的那天起，(那时

    他们还都是雪城大学的学生呢!)他就一心一意地想着当医生。经过雪

    城大学医学院的学习，并参加费城天普大学的整形外科实习之后，兰在

    马萨诸塞州的新贝德福德做起了整形外科医生，业务相当繁忙，生活也

    过得充实而多姿多彩。即便他后来报名去南新英格兰法学院读夜校——

    那里距离他的办公室只有几个街区远，她也一点没有往那方面去想。照

    珍妮特的说法，兰是个“永远离不开学校”的人。有一年，他在一所地方

    学院读英国文学。还有一年，他去读了犹太教的课程；他上过飞行员课

    程，不久后还参加了飞行特技比赛。读法学院刚开始也只是为了消遣

    ——“只是读着好玩儿罢了。”他说。

    然而，学完课程，他通过了司法考试，并且拿到了律师执照。他被

    获准成为一名公设辩护人，时不时接手一些官司，为经济贫困的人辩

    护。那年他50岁。从事整形外科行当那么久，他已经积攒了足够的积

    蓄，对他而言，法律工作开始变得比医疗工作更具吸引力。1997年7

    月，他向大跌眼镜的医院负责人提出了辞职。“我的医生生涯就此结

    束。”他说。

    他认为自己的长处在于医疗方面的专业知识，因此想通过帮医生辩

    护作为他法律业务的起点。可是因为他没有经验，那些在医疗事故官司

    中担任被告辩护人的大型律师事务所不肯录用他，而且承保医疗事故的

    保险公司也不肯把案子交给他做。于是，他索性租了一间很小的办公

    室，自己成立工作室，专为医疗官司中的患者方代理诉讼。每个月他投

    入几千美元在地方电视台和报纸上打广告，声称自己“兼具律师和医生

    二者之长”。很快就有人打电话来了。

    新事业开展了五年，他接手的案件终于开始开庭审理。现在是他做

    医疗事故律师的第八年，至少有30起官司都赢得了庭外和解，另外8起

    也已经开庭审理，他打赢了其中大部分。就在里德案件开庭的前两周，他为一位委托人赢得了陪审团判决的40万美元的赔偿金。委托人是一名

    妇女，在胆囊手术中主胆管遭到损伤，需要额外接受几次修复手术。

    (兰抽取的酬劳超过那笔赔偿金总额的三分之一。根据马萨诸塞州的法

    律，原告得到的经济赔偿中，律师从前15万美元中抽取40%，第二个15

    万美元中抽取33.3%，接下来20万美元中抽取30%，超过50万美元的部

    分抽取20%。)兰手上还有至少60起官司在等候裁决。就算他曾经有过

    资金上的困难，那也都是过去的事儿了。

    兰说他每天接到10~12通电话，大部分都是患者或家属打来的，其中有些人是不打医疗事故官司的律师朋友们介绍来的。多数官司他都拒

    绝接手。他说自己想要打好的官司，一个好的官司必须得具备两个条件

    ——“第一，医生必须是有过失的。第二，医生必须造成了损害”。很多

    官司并不具备这两点。“有一回我接到一个家伙的电话。他说，‘我在急

    诊室里等了4个小时，别人都比我先得到治疗，而且我病得很厉害。’我

    说，‘那么结果怎么样呢？’‘没事儿。不过他们也不应该让我等上4个小

    时啊。’哦，这可真是荒唐。”

    有些时候，医生治疗患者时犯了过失是事实，但这过失没造成什么

    伤害。典型的情形是这样的：一位女士去医生那里检查她乳房里的肿

    块，医生告诉她不需要担心。她不放心，又去看了第二个医生，做了活

    检，得知患的是乳房癌。“因此她打电话给我，说想要告第一个医

    生。”兰说，“没错，第一个医生是疏忽大意了，但造成了什么损害吗？

    她最终还是得到了及时的诊断和治疗。没有任何损害。”

    我问他，到底损害要达到什么程度，才值得他付出时间和努力争取

    赔偿。“这是关键的部分。”他说。他打一宗官司的花费一般是四五万美

    元，所以他基本上不会接手诸如牙科之类的官司。“陪审团会因为我失

    去了一颗牙齿判给我5万美元吗？答案当然是不会。”损害越严重越好。

    有一位律师说过：“我在寻找一个电话号码。”——价值七位数的损害。

    另一个需要考虑的方面是原告会给陪审团留下怎样的印象。有些委

    托人的官司可能表面看来很值得接手，但兰总是站在陪审团的角度去看

    问题。“这个人的表达能力足够好吗？在其他人眼中，他会不会显得缺

    乏理智或举止古怪？事实的确如此，一些跟我交谈过的律师都很肯定地

    认为，在判决赔偿金的时候，起主导作用的不止是陪审团，委托人本身

    的性情也是关键因素之一。”

    弗农·格伦是南卡罗来纳州查尔斯顿市一位十分出色的辩护律师，他告诉我：“理想的客户是那种符合其所处阶层的社会、政治和文化样

    板的人。”他给我举了一个他经手的案件为例。南卡罗来纳州的列克星

    敦镇是一个社会风气保守、虔诚信奉基督教的地方，那个地方的陪审团

    对犯有医疗过失的律师普遍持反感态度。他的委托人是一个白人女性，也是一个基督教徒，30多岁，一个人带着三个小孩。由于一次医疗事

    故，她失去了自己的丈夫。她的丈夫原本是一个工作勤奋、正值壮年的

    卡车修理工，钟爱全美汽车比赛，还亲自动手扩建了他们的乡村小家。

    在做常规胆囊切除术时，医生弄破了他的一段肠道，却未能察觉。他出

    院回家以后，他的妻子几次打电话跟医生说，她丈夫的疼痛不断加剧，可医生只是告诉她给丈夫服用更多的止痛剂。最终，他因此而死亡。那

    位妻子能够清楚地表达自己，颇有风韵，但还不至于美貌到足以分散陪审团的注意力。她既没有表现出愤怒，也没有复仇心态，只是流露出显

    而易见的悲伤，让人忍不住想要伸出援手。假如这个家庭不说英语，假

    如那位丈夫有很长的精神病史、酗酒史，或者是个烟鬼，假如他们之前

    曾经惹过官司，或是有犯罪记录，格伦可能都不会接这宗官司。事实

    上，“她几乎完全符合完美客户的标准。”他说。开庭前一天，被告同意

    庭外和解，赔偿240万美元。

    在每周打来电话的60个人里，巴里·兰可能会跟进其中两个，着手

    审阅那些医疗记录，寻找治疗过失的有力证据。许多律师事务所都专门

    聘请护士或护理专家来初审资料，但兰全靠自己一个人收集所有记录，按时间排序，然后逐页阅读、细细研究。

    在法律上，“过失”这个词有其特殊定义，指一名医生违背了自己的

    医疗责任，不过我想知道兰对于这个词的定义是什么。他说，假如他发

    现在医疗过程中存在导致患者损伤的失误，而这个失误又是医生本来可

    以避免的，那么在他看来，那名医生就是犯有过失。

    对大部分医生来说，这是个恐怖的定义。我们会遇到很多疑难杂

    症，比如无法明确诊断结果，手术过程复杂精密等，都可能会导致本来

    也许可以避免的严重过失。我给兰列举了我的几名病人的情况。一个男

    人在腹腔镜肝脏手术后大出血，一位患者在甲状腺手术后永久性嗓音嘶

    哑，还有一位女性患有乳腺癌，可我在几个月后才诊断出来。这些都是

    疑难病例，但是过后回顾的时候，我觉得当时应该能够找出更好的治疗

    办法。他会对我提出指控吗？“要是我能够在陪审团面前证明你如何可

    能避免损伤，而且患者的损伤又很严重，我会立刻对你提出指控。”他

    说。那么，要是我在外科医生中享有良好声誉，治疗成果一贯优异，而

    且一向尽职尽责呢？“那没什么要紧。”他说。唯一重要的是我在被审议

    的病例中做了什么。他解释说，就跟开车一样的道理，我的驾驶记录可

    能本来完美无缺，但有一天我闯了红灯并撞倒了一个小孩，那就是犯了

    过失。

    兰坚持认为他并不是在讨伐医生。当他还是一名外科医生的时候，也经历过三次医疗失当的官司。有一次，一位年轻女性由于运动伤害导

    致膝盖软骨撕裂，他给她实施了关节内窥镜手术。几年后，她把他告上

    了法庭，因为她的膝盖得了关节炎!众所周知这是术后几乎无法避免的

    后遗症，然而保险公司不顾兰的反对，与患者达成庭外和解，偿付了大

    约5 000美元。因为这个数额比真正上庭打官司的花费要少，兰把这笔

    赔偿称之为“多此一举”。

    还有一次，一个从事手工劳动的人手腕受伤，引起三根手指麻木，他把兰告上法庭是因为兰为他做了尝试修复的手术后，反而加重了他的麻木，让他没办法工作。兰说他已经警告过那位患者手术风险很高。当

    他打开患者伤处的时候，发现主要的神经都被一个厚厚的伤疤包裹住，把它们弄出来是极其困难的。“就像把透明胶带从墙纸上剥下来一

    样，”他说，“肯定有一部分神经纤维要被扯断。”但保险公司不确定这

    个论据会不会在法庭上生效，于是以赔偿30万美元达成庭外和解。这两

    次的赔偿都是不应该的，兰像其他医生一样感觉十分恼火。

    不过，第三起官司却是因为明显的失误造成的，虽然事情已经过去

    了20年，他依然为此懊恼。他告诉我：“我本来可以做得更好一些。”病

    人是个60多岁的老人，兰打算为他做膝关节置换术。手术前几天，老人

    到他的办公室抱怨自己的小腿疼痛。当时兰考虑了深度静脉血栓

    (D.V.T.)——腿部有血液凝块的可能性，但他觉得可能性不大，就没

    有让病人作进一步检查。结果，那位病人的确有D.V.T.，两天后，血块

    移动位置，直达病人的肺部，病人因此死亡。兰的保险公司为和解这宗

    官司赔偿了大约40万美元。

    “假如我自己处在原告的立场上，会因为那个过失提出指控吗？”他

    说，“一定会。”

    被患者指控“让人窝火”，兰回忆起以前的感受时说，“感觉糟透

    了。没有哪个医生会故意伤害病人。”但他强调，即使在诉讼的当时，他还是保持达观的态度，“遭到指控，虽然可能让你从里到外都不爽，但你得明白，这也是做事情的成本。我的意思是说，每个人在一生中总

    会有失误的时候，不管你是医生、汽车修理工，还是个会计。可能出现

    失误，这就是你买保险的原因。比如你在家忘了关炉子，结果家里着火

    了，你就是犯了过失，但并不代表你是个罪犯。”在他看来，公众的要

    求是合理的，如果一个医生由于不规范的治疗或明显的错误给某人造成

    严重损害，那就应该为后果负上责任。

    在我眼中，兰行医时经历的三起官司就是有关医疗过失的一切纷争

    的缩影。三起诉讼之中，两起都是没有事实根据的，因为这类状况，让

    医疗系统在金钱和信心方面付出了不少代价，也就让我们不能不去思

    考。而另一起却牵涉到一个真正的错误，让病人付出了生命的代价。在

    这种情况下，医生们难道没有对患者和家属有所亏欠吗？

    比尔·富兰克林是我的朋友，他也是一个医生，在位于波士顿的马

    萨诸塞州总医院工作了四十多年。他是治疗严重的、危及生命的过敏性

    疾病的专家，同时也是一位父亲。

    有一年，他的儿子彼得打电话来说自己身体不舒服。当时彼得还是

    波士顿大学医学院二年级的学生，他说自己一直出汗、咳嗽，而且浑身

    疲倦。富兰克林叫儿子到他的办公室来做检查。他没找出明显的原因能够解释儿子的症状，所以让他去拍胸部X光。当天晚些时候，放射科同

    事打电话来告诉富兰克林：“我们遇到大麻烦了。”X光片显示，一个肿

    瘤占据了彼得的胸部，从中间向外推挤他的肺部。放射科专家从未见到

    过如此巨大的肿瘤。

    等富兰克林从打击中回过神来，他给身在家中的彼得和他年轻的妻

    子打了电话，把这个可怕的消息告诉他们。彼得夫妇育有两个孩子，一

    家四口生活在一幢小别墅里，当时正在重新装修厨房。出了这件事，他

    们的正常生活一下子被打乱了。彼得住进了医院，进一步的检查结果证

    实他患了霍奇金淋巴瘤。医院给他实施了高剂量的放射治疗，用加宽的

    光柱来包围他的胸部和颈部。彼得仍然决定继续上学。即使放射治疗麻

    痹了他的横膈膜，并损坏了他的左肺，使他无法正常呼吸，他还是坚持

    把治疗都安排在课余时间。

    然而肿瘤实在过于巨大，放射疗法起不到作用。肿瘤还在继续慢慢

    长大，扩散到彼得下腹部的两个淋巴结。医生们告诉他的父亲，这是他

    们见过的最严重的病例。彼得还需要做几个月的化疗，那将会让他身体

    更加虚弱，而且丧失生育能力，但他们都说，化疗应该能有作用。

    富兰克林想不通，为什么肿瘤会在大家的眼皮底下发展到如此地

    步。回想彼得过去的医疗史，他记起四年前他曾经在自己所在医院拔过

    智齿。当时彼得的手术是在全身麻醉的情况下进行的，并且还留院观察

    了一夜，那时候应该拍过胸片。富兰克林让一位放射科专家找出原来的

    片子再看一看。那位专家告诉他，从片子上看，当时那个团块就在，而

    且，原先那位负责审查彼得胸片的放射科专家也看到了。四年前的那份

    报告上写着：“建议对此做进一步鉴定。”但从没有人通知过富兰克林一

    家，而且口腔外科医生和外科住院医生都在彼得的病历上写着：X光片

    结果一切正常。

    如果当时肿瘤就得到诊治，彼得只需经过普通的放射疗法就可以痊

    愈，对身体的损害也会大大减少。而现在，就算能保得住性命，恐怕也

    不能完成医学院的学习了。比尔·富兰克林都快发疯了。这一切怎么可

    能发生？!他是医院的“自己人”，而不是其他不相干的人!彼得的妻子

    和孩子今后要怎么生活下去？

    还有成千上万的人遭遇过类似的情形，他们通过提起医疗诉讼来寻

    求解决方法。比尔·富兰克林不想这么做。与儿子的案情有牵连的人都

    是自己的同事和朋友，而且他一点也不热衷医疗事故诉讼。他自己就吃

    过这样的官司。他有一个患有严重哮喘的长期病号，一次病情严重发作

    时，他给那个病人施用类固醇以缓解她的呼吸。她的哮喘是好转了，不

    过高剂量的类固醇使病人陷入长时间的精神错乱，她必须入院治疗。诉

    讼时对方声称，考虑到类固醇的危险性，富兰克林给病人施用这种药就是过失行为，因此要为其后果负责。富兰克林当时愤慨不已，病人有生

    命危险，而他已经尽力为她做了最好的治疗。

    现在，为了彼得，他决定找院长谈谈。他要求院方展开一次小型调

    查，查明错误的根源，并制定措施防止类似情况再次发生；他还希望医

    院能为彼得的妻儿提供经济资助。院长却说他不能跟富兰克林讨论此

    事。院长说，他应该去找个律师。富兰克林想知道，是不是没有其他解

    决办法了？得到的答案是没有。

    这就是我们这些医学工作者做得不足的地方。当治疗过程中发生了

    不好的状况，患者和家属想知道这到底是必然发生的，还是由于严重错

    误造成的，他们可以向谁求助？大多数人当然首先想到去问当事的医

    生。如果医生犯的错误对患者造成了损害，出于职业道德，应该有责任

    将实情告知患者。但是假如他们不作回应，又如果他们担心吃官司胜过

    关心患者，或者倘若他们的解释不那么合理呢？人们会打电话给律师，往往只是想在律师的帮助下找出事实。

    “多数人都不确定来找我是为了什么目的，”南卡罗来纳州的辩护律

    师弗农·格伦这样告诉我，“患者一般都是听到护士们在窃窃私语，‘这太

    不对劲了，绝对不该发生的。’然后才决定来找我们律师。”患者家属会

    请他看一看那些医疗文件。如果损失或伤害严重，他会以专家的角度审

    阅那些文件。“很多时候——比你想象得要多，我们会跟他们说，‘这就

    是发生的事实。我们认为不能立案。’他们会说，‘好吧，至少我现在了

    解了事实。’”

    代理医疗事故官司的律师对治疗过程的评估绝对不是最公正、最专

    业的，但医学界也没有给予真正的转圜余地——因为我们医生一般都不

    愿意为自己的过错所导致的后果负上经济责任。事实上，很多医生勇于

    承认错误，不是因为别的，而是这么做也许会降低患者起诉的可能性。

    然而，当情况发生变化时，例如某个跟医生关系密切的人被医疗失

    误伤害，我们的看法似乎就转变了。在最近的一次全国调查中，医生和

    普通民众被要求就同一个案例作答：一位外科医生为一个手术中的70岁

    老人注射了一种抗生素，却没有注意到病人的病历上注明他对这种药过

    敏，注射之后才发现了这个错误。尽管医生尽全力抢救，病人还是死

    了。事情应该怎么处理？50%的普通民众认为当事医生应该被吊销执

    照，医生们几乎都持相反意见，不过55%的医生说他们会以医疗过失起

    诉当事医生。

    经过一系列思想斗争，比尔·富兰克林决定去找律师。律师朋友们

    警告他，如果事情不顺利，他可能要被迫离职。他热爱医院和自己的工作，而且彼得的口腔科医生是他的朋友。但他的儿子受到了伤害，而且

    儿子和他的小家庭遭受了那么多损失和痛苦，他们应当获得补偿。彼得

    本人却反对起诉。他担心打官司可能会使他的医生不满，那样的话他们

    就不会好好给他治疗。不过在父亲的劝说之下，他还是同意了。

    起初，富兰克林一家找不到律师愿意接手这个官司。实际的失误发

    生在四年前，超过了州法律规定的三年追诉期限。当时大多数州的法律

    都有规定，不允许就很久以前发生的行为提出民事索赔申请——尽管彼

    得获知错误的时候已经为时已晚。后来，他们找到一位年轻的辩护律师

    迈克尔·摩恩，他把这宗官司一路打到了麻省最高法院，并于1980年成

    功争取到法律条例的修正。富兰克林诉麻省总医院及其他人等一案开创

    了先例，自此之后，州法律规定起诉时限应当以发现伤害的时间为起点

    计算，而且这项规定一直沿袭至今。法律的修正让诉讼得以继续进行。

    1983年，这起官司在戴德镇开庭审理。60年前，就在同一幢法院大

    楼里，无政府主义者萨科和万泽蒂被宣判谋杀罪名成立。①彼得的母亲

    贝芙·富兰克林说：“审判时的情景我都记不清了——我不敢听。但我记

    得那个房间，也记得迈克尔·摩恩说的那些话，‘女士们，先生们，这位

    年轻人的胸膛里有一枚定时炸弹，而且已经有四年了!四年!医生们却

    什么也没有做。’为了听到这些话，我们已经等了那么久。”官司审理了

    四天。陪审团最终判定彼得胜诉，并判决赔偿60万美元。

    比尔·富兰克林说在那之后，他并未在医院里遭遇到其他人的抵

    触。同事们都很理解，彼得的医生也倾尽全力为他治疗。漫长的一年

    里，经过整整六个周期的化疗，到了年末，彼得胸部的淋巴结里还是有

    残余的癌细胞存在。医生们又给他实施了一种新的化学疗法，这种疗法

    严重削弱了他的免疫系统，他险些死于病毒性肺部感染。他住了几个星

    期医院，最后不得不向学校请假。受到病毒的影响，即使只是爬半层楼

    梯，他也会上气不接下气，而且足部神经灼痛。他的婚姻也慢慢瓦解

    了。面临灾难，人们要么紧密团结，要么劳燕分飞。这场灾难没能留住

    彼得的妻子。

    然而彼得活下来了。他终于从医学院毕业，并决定专攻放射学。让

    大家意外的是，他首选的几个实习单位都拒绝了他。彼得的系主任打电

    话给其中一个放射科的主任，询问他们拒绝彼得的原因。对方的回答

    是：“这家伙跟我们不是一路人!他居然起诉医生!”系主任把彼得的详

    细情况告诉对方，然后又问：“假如他是你的儿子，你会怎么做？”之后

    彼得就被接收了。他参加了波士顿大学的实习计划，实习结束后，院方

    请他留院工作，很快他就当上了一个部门的主任。他再婚了，现年58

    岁，是一名整形外科影像学专家。他留着一把大胡子，一头浓密的灰发，由于化疗的影响，他常年被肺部和肝部的不适困扰。2000年，他创

    办了一个远距离放射学小组，目前为全国150个放射科解读扫描结果。

    他还担任了一些职业运动队，如圣地亚哥闪电队和芝加哥熊队的特别顾

    问。

    他说，过去的痛苦经历促使他在工作中格外谨慎。他组建了一个审

    查委员会，专门查明和分析错误。不过，医疗过失保险是他的医疗小组

    的最大一笔支出。美国的医疗过失诉讼中，最常见的一类恰恰就是指控

    医生遗漏诊断或是耽搁治疗，也就是彼得曾经遭遇过的那种失误。我问

    彼得，他那场官司让这类索赔起诉的难度有所降低，作为当事人他有何

    感想。他一惊，半天没说话，思考着该怎么回答。

    “我认为医疗过失赔偿体系已经失控，”他终于开口说道，“我那点

    小小的经历根本不说明任何问题。整个体系充满了弊端。不过要是患者

    确实受到了损害，那就是事实，我想我们应该承担它。”这难道不是自

    相矛盾吗？他说，并不矛盾。真正矛盾的是赔偿体系。事实上，应该得

    到赔偿的人很少如愿。他自己的情况很不寻常，因为他的确得到了赔

    偿，但那也是经过了七年的斗争，之前所有的上诉无一不被驳回。与此

    同时，有太多不应该得到赔偿的人提出诉讼，骗取了巨额的金钱，并给

    相关医生带来极大的损失。在他看来，这个系统从根本上就有悖常理。

    医疗的核心存在着一个悖论：它发挥的作用非常好，但又永远都不

    够好。它给人们带来健康的体魄，如果没有医疗，人就不能享有这样的

    健康。20世纪50年代以来，心脏病的死亡率已经下降了约70%，中风的

    死亡风险也降低了80%以上，癌症患者的存活率如今达到了70%。取得

    这些进展，依靠的是药品和手术，以及最重要的因素——医生的诊断。

    医生的诊断可以救活病人，也同样可能损害病人。恰恰是因为我们已经

    获得了巨大的成功，所以一旦我们失败，人们就会质疑到底出了什么问

    题。

    作为一名外科医生，我在明年将要做大约350台手术，手术类型从

    绞窄性腹股沟斜疝修复术到甲状腺癌的切除不等。按照常理推断，大约

    2%，也就是6~8台手术的结果会不理想，病人可能出现大出血危及生

    命，或者我有可能损坏他或她的某一根重要神经，也有可能诊断错误。

    据说希波克拉底②曾经说过，我们有时候确实会把事情搞砸。对严

    重并发症的研究表明，一半的并发症通常是不可避免的，了解了这一

    点，出现类似状况时我也许能给自己找到一些安慰。然而，我也可能犯

    错导致病人出现另外一半本可以避免的并发症，而且我的错误可能会永

    远改变某个人的一生。社会公众也在想办法以足够的宽容来理解这些事

    情。犯了错的医生就是恶棍吗？不，按照这种逻辑，世界上就没有好人了。但导致患者受到伤害，就是我们的污点。

    我观看了很多场棒球比赛，发觉自己总是不由自主地思考三垒手的

    职责。一个赛季里，一名三垒手使对方出局的机会跟我要做的手术次数

    相当。最顶尖的球员，比如麦克·洛厄尔几乎次次都能成功，但即使是

    他，也有2%的概率漏球或是把球扔过一垒手的头顶。没有人能在整整

    一个赛季里不犯任何愚蠢的失误。球手一出现失误，球迷们就叫嚣奚

    落。要是他的失误使得自己的队伍输掉整场比赛，叫嚣就变成了怒吼。

    但是，想象一下，假如每次麦克·洛厄尔传球失误，你在意的某个

    人就会丢掉性命或健康受损，一次失误让一个老人必须被切开气管才能

    呼吸；另一次失误使一个年轻女性只能靠轮椅生活；还有一次失误令一

    个孩子大脑永久性受损。他的队友们还是会对他表示同情，但作为观

    众，有的人可能咆哮着冲进赛场想要洛厄尔的命，其他人也许看在他以

    往作出的贡献份上原谅他这一次的失败。不过，没人会再用从前的眼光

    看待他，也没人会乐意像失误没有发生过一样继续进行。我们希望他能

    表现出悲伤，希望他负起责任；另一方面，我们也希望受到伤害的人得

    到有意义的帮助。

    医疗行业的情形也是如此。事实证明，诉讼是一种特别不合理的解

    决方式，耗资巨大，冗长拖沓，把医患双方置于痛苦的对立局面，患者

    也很少能够得到实质性的帮助。因医疗过失受到伤害的美国家庭中，有

    98%都不会提出诉讼。律师们认为他们不是合格的原告，不愿帮这些人

    打官司，或者他们自己就先知难而退了。每年提出诉讼的5.5万人当

    中，大部分最后都败诉了。最终的结果是，平均下来，在100户应当得

    到赔偿的家庭里，只有不到1户真正得到了赔偿，其余的都一无所获

    ——没有得到帮助，甚至连道歉都没有听到一声。只有受害程度最严重

    的才得以为人所知。

    还有另外一种解决方式，最初是为了帮助被疫苗损伤的人而设计

    的。疫苗让数千万的儿童受益，但每年，平均一万名接种儿童之中，就

    有一名被疫苗的副作用伤害。从1980年到1986年，律师针对医生和疫苗

    生产商，向美国法院提出的伤害索赔金额超过35亿美元。当他们胜诉

    后，疫苗价格突然暴涨，一些生产商退出了这个行业。疫苗库存减少，出现短缺现象。于是国会插手干预。

    如今，美国的每支疫苗价格中含有0.75美分的附加费，大约占总成

    本的15%，政府用这些钱成立了一项基金，专门用来赔偿受到疫苗损害

    的儿童。这项计划不需花费精力去分辨哪些儿童是由于医生的失误受

    害，哪些是运气不佳才受到伤害。已知的疫苗副作用伤害种类已经由一

    个专家小组罗列出来，如果患者符合其中一项症状，基金就会给付赔偿金，用于治疗及其他方面的花费。如果患者还不满意，可以向法院提出

    诉讼。但很少有人这么做。1988年以来，该基金已经支付了总计15亿美

    元给受伤害的患者。由于这些成本是可以预知并且平均分配的，疫苗生

    产商们不仅回到了市场，而且还研制生产出新型的疫苗，包括肝炎疫

    苗、水痘疫苗和子宫颈癌疫苗等。该计划还将生产商的资料公之于众，被患者诉讼的厂家名称和理由都无一遗漏，要知道，通常情况下，医疗

    官司的法律决议其实都是不公开的。这套体系当然也有缺陷，但相比打

    官司来说，它帮助的人群要大得多了。

    上述疫苗赔偿体系在公平性和有效性方面确定很有效，但如果将之

    应用于更加广阔的范围，如医疗事故赔偿体系，则会因为案例数量过多

    而不堪重负。即使每个医生只损伤一名患者，而患者只需要一年的恢复

    期(这是非常乐观的假设 ......